Resume Katarak Traumatik
Resume Katarak Traumatik
Resume Katarak Traumatik
S
DI RUANG THT/MATA RSUD ULIN
BANJARMASIN
Disusun Oleh:
Agung Wicaksono
11194692110090
Mengetahui,
Program Studi Profesi Ners RSUD Ulin Banjarmasin
Preseptor Akademik (PA) Preseptor Klinik (PK)
I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa 16
November 2021
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 15 November 2021
Diagnosa Medis : OD Glukoma
Nomor Rekam Medik : xxxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Saudara
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: pasien Od trauma orbital
: Meninggal
: Tinggal serumah
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah
TB: -
BB: -
2. Kulit
Wajah normal, turgor kulit kembali ≤ 2 detik, tidak terdapat lesi, warna
kulit sawo matang.
9. Abdomen
Inspeksi: Perut normal, tidak terdapat luka
Auskultasi: Peristaltik usus normal 16 x/menit
Perkusi: Terdengar bunyi tympani pada lambung
Palpasi: Hepatomegali (-) dan tidak terdapat nyeri tekan pada
abdomen
2. Personal hygiene
Di Rumah : Pasien mandi 3x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.
Di RS : Pasien mandi 2x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.
3. Nutrisi
Di Rumah :Kebiasaan makan pasien 3x/hari dengan menu sayur dan
lauk-pauk, tidak ada alergi makan yang diderita pasien.
Di RS :Makan 3x/hari, minum 6-7 gelas/hari .
4. Eliminasi
Di Rumah : Pasien mengatakan BAB normal 1x sehari, BAK 3-5x sehari
Di RS : Pasien mengatakan BAB normal 1x sehari, BAK 5x sehari
5. Seksualitas
Pasien belum menikah.
6. Psikososial
Psiko :Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang
karena akan dilakukan operasi pengangkatan bola mata sebelah
kanan karena adanya benda logam di dalam mata.
Sosial :Pasien memiliki hubungan baik dengan tenaga medis dirumah
sakit, keluarga dan sesame pasien yang lain
7. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien selalu berdoa agar diberikan
kesembuhan dari penyakit yang dideritanya.
E. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 3 November 2021
Hasil Pemeriksaan:
Tampak densitas logam terproyeksi orbital kanan
Tak tampak bone destruction
Lain2 tak tampak kelainan
F. Data Fokus
Data Subjektif:
- Pasien mengeluh nyeri pada mata sebelah kanan
P : saat diam dan beraktivitas
Q : Seperti berdenyut-denyut
R : Mata sebelah kanan
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
Data Objektive:
- Pasien tampak meringis
- Penglihatan gelap mata sebelah kanan
- Kelopak mata sebelah kanan bengkak warna biru
- kornea warnanya keruh ada robekan sebelah kanan
- lensa keruh, bengkak pada seclera
- tampak densitas logam terproyeksi orbital kanan
- VOS: 0
- VOD: 6/6
G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)
No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
Obat (Isi) Pemberian
1. Gentamycin 3x/Hari Oles Gentamicin Salep (antibiotik) Indikasi: infeksi pada kulit Iritasi
sulfate Kontraindikasi: hipersensitif, infusiensi ginjal Kemerahan
gatal
2. Cendo tropin 2x/hari tetes Atropin Antilinergik Indikasi: menghilangkan rasa nyeri akibat Mata merah
pembengkakan dan peradangan pada mata Penglihatan kabur
Kontraindikasi: penderita glaukoma, Produksi air mata menurun
hipersensitivitas
3. Cendo xitrol 3x/hari tetes Dexametaso Antiinflamasi Indikasi: peradangan pada mata, infeksi Alergi
n Neomycin bakteri Peningkatan tekanan
sulphate Kontraindikasi: hipersensitif, infeksi jamur intraokular
dan sistematik, glaukoma pembentukan katarak
polymyxin B subkapsular posterior
sulphate
4. Dibekasin 0,5 injeksi Dibekacin Antibiotik Indikasi: infeksi kulit,jaringan lunak Otoksisitas
cc/hari sulfat 50 mg Kontraindikasi: kerusakan hati
gangguan pencernaan
II. Analisa Data
2. Nyeri akut b.d aen Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen Nyeri (I. 08238)
pencedera fisik (trauma Tujuan jangka panjang:
Observasi :
tajam pada mata) Untuk mengurangi nyeri pada pasien
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Tujuan jangka pendek:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Identifikasi skala nyeri
selama 1 x 8 Jam, Nyeri klien membaik,
3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri
dengan kriteria hasil:
Teraupetik:
1. Kemampuan menggunakan
1. Berikan teknik nonfarmakologis
tekniknon-farmakologis dari skala 2
2. Fasilitasi istirahatn dan tidur
meingkat menjadi skala 5
Edukasi :
2. Dukungan orang terdekat dari skala 2 1. Jelaskan penyebab , periode, dan pemicu
cukup menurun meningkat skala 5 nyeri
3. Keluhan nyeri dari skala 1(meningkat) 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
menjadi skala 4 cukup menurun Kolaborsi:
4. Penggunaan analgesic dri skala 1 Kolaborasi pemberian analgetik
(meningkat) menjadi skala 5
(menurun)
IV. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. Jumat, 5 I Observasi
November 1. Memeriksa status sensori dan kenyamanan
2021 Pasien mengatakn nyeri pada mata sebelah kanan
P : saat diam dan beraktivitas
Q: Seperti berdenyut-denyut
R: Mata sebelah kanan
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
Terapeutik
1. Membatasi stimulus lingkungan
Pencahayaan pada lingkungan pasien baik
Edulkasi
1. Mengajarkan cara meminimalisasi stimulus
Mengajarkan pasien mengatur cahaya
Kolaborasi
Berkolaborasi dalam meminimalkan prosedur/ tindakan
2. Jumat, 5 II Observasi :
November 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri:
2021 Pasien mengatakn nyeri pada mata sebelah kanan
P : saat diam dan beraktivitas
Q : Seperti berdenyut-denyut
R : Mata sebelah kanan
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri:
Skala nyeri 3 (1-10)
Teraupetik:
1. Memberikan teknik nonfarmakologis:
(Pasien diajarkan teknik relaksasi dan distraki untuk mengurangi nyeri)
Edukasi :
1. Menjelaskan penyebab nyeri :
(Pasien dijelaskan bahwa penyebab nyerinya akibat adanya benda masuk kemata)
Kolaborsi:
1. Berkolaborasi pemberian analgetik:
(Pasien diberikan obat tetes mata Cindo tropin 2x1 1%)
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)
1. Jumat, 5 November 2021 09.00 Gangguan persepsi S:
WITA sensori: pengelihatan b.d - Pasien masih mengeluh nyeri pada mata
V. E
P : saat diam dan beraktivitas v
Q : Seperti berdenyut-denyut al
u
R : Mata sebelah kanan a
S : 3 (sedang) si
T : Hilang timbul
O:
- Tampak densitas logam terproyeksi orbital kanan
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Observasi
- Periksa status sensori dan kenyamanan
Terapeutik
- Diskusikan tingkat terhadap beban sensori
- Batasi stimulus lingkungan
Edukasi
- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/ tindakan
I:
Observasi
- Memeriksa status sensori dan kenyamanan
Pasien mengatakn nyeri pada mata sebelah kanan post operasi
P : saat diam dan beraktivitas
Q: Seperti berdenyut-denyut
R: Mata sebelah kanan