RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS HT EMERGENCY+HIPERGLIKEMI
DI RUANG IGD RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

DISUSUN OLEH :

VELANI ANALAN NAJAH

P133742019109

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANATERAPAN JURUSAN KEPERAWATANSEMARANG
2020
 RESUME KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HR EMERGENCY+HIPERGLIKEMI DI RUANG IGD RSWN

Nama mahasiswa :Velani Analan Najah

Tanggal Pengkajian : 4 Februari 2020 Jam : 14.45 WIB
Ruang/RS : IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 66 tahun
Alamat : Demak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tanggal masuk : 4 Februari 2020
Diagnosa medis : Hipertensi emergency hiperglikemi
No. register : 410169
Cara masuk : Pasien datang ke RS diantar oleh
anaknya
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Demak
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak
B. Primary Survey
a. Airway
Tidak terdapat sumbatan, lidah tidak jatuh ke belakang, suara napas bersih,
tidak mengalami kesulitan bernapas, tidak terdengar suara napas tambahan.
b. Breathing
Frekuensi napas 22 kali/menit, tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu
pernapasan, klien juga tidak mengalami kesulitan saat bernapas,
pengembangan dada normal simetris, bunyi nafas vesikuler, irama nafas
teratur.
c. Circulation
TD : 210/121 mmHg, nadi 100 kali/menit, irama nadi regular, mukosa bibir
tidak mengalami sianosis, capillary refill time ≤ 3 detik, turgor kulit baik,
terdapat nekrotik bagian kaki kanan pasien letak diibu jari.
d. Disability
Tingkat kesadaran composmentis, nilai GCS 15 (E₄M₆V₅), pupil isokor,
respon cahaya baik (positif).
e. Exposure
Pasien tidak mengalami jejas pada tubuh yang lain, terdapat nekrotik bagian
kaki kanan pasien letak diibu jari.

C. Secondary Survey
a. Riwayat SAMPLE
1) Sign & symtom : Pasien mengatakan keluhan saat ini kaki
terasa lemas, lemah, kaku dan gebibel untuk berjalan, pasien juga
mengatakan seharian pasien susah tidur karena memikirkan
penyakitnya yang tidak sembuh-sembiuh.
2) Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi
terhadap jenis obat dan makan, minum.
3) Medication : Pasien mengatakan selama ini
mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan rumah sakit saat dia kontrol
 yaitu obat hipertensi dan gula (aspilet, metformin, glimperid, sansulin,
lantus solontras)
4) Past illness : Pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit seperti hipertensi, diabetes militus untuk penyakit yang lain
tidak ada seperti jantung, ginjal, TB paru, Hepatitis dan lain-lain.
5) Environment : Pasien mengatakan lingkungan dirumahnya
saat ini tidak mendukung karena pasien tidak ada yang menjaga pola
makan dan minum pasien, keluarga hanya cuman menyarankan tetapi
untuk memantau pasien jarang karena pasien kebiasaan makan dan
minum yang manis-manis.
6) Last meal : pasien mengatakan untuk makan setiap
harinya masih menggunakan nasi putih dengan porsi yang banyak dan
untuk minum pasien suka dengan teh anget manis setiap pagi pasien
harus minum teh anget manis, sebelum dimasuk dirumah sakit pasien
makan dengan porsi 3 centong pada 4 jam yang lalu.
b. Keluhan
Pasien mengeluh bagian kaki terasa lemas, lemah, kaku dan gedibel jika
dibuat jalan.
c. TTV
Tekanan darah : 210/121mmHg
Nadi : 100 x/menit
Frek. Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36.7 oC SpO2 : 100%
d. TB dan BB TB :155 cm, BB : 65 kg, IMT : 27 kg/m2
e.
D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Wongsonegoro Semarang
pada tangal Rabu, 4/3/2020 pukul 14.45 WIB diantar oleh anaknya dan
cucunya menggunakan mobil, saat dikaji . sebelumnya Selama 3 hari pasien
mengalami keluhan yang sama semakin hari tidak ada perubahan anaknya
langsung membawa Ny.s kerumah sakit Instalasi Gawat Darurat
 Wongsonegoro Semarang, saat itu pasien mengeluh kaki terasa lemas,
lemah, kaku dan gebibel untuk berjalan, pasien juga mengatakan seharian
pasien susah tidur karena memikirkan penyakitnya yang tidak sembuh-
sembuh TD 210/121 mMhg, Nadi 100 x/menit, RR 22 x/menit, suhu 36,7.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Saat dikaji pasien mengatakan sebelum terkena hipertensi dan DM
pada tahun 2014 pasien memeriksakan di prolanis disekitar daerahnya,
setelah mengetahui tekanan darahnya tinggi dan gula darahnya tinggi pasien
disarankan untuk periksa lebih lanjut untuk dilakukan pengontrolan rutin
dirumah sakit pelita anugrah.Ny. S tidak memiliki riwayat, asma, jantung,
maupun penyakit menular lainnya. Pasien mempunyai riwayat melakukan
operasi pada tahun 2017. Riwayat pengobatan pasien rutin seperti obat (obat
metformin 500 mg sesudah makan 3x1 peroral, obat aspilet 75 mg sesudah
makan 1x1 peroral, obat lantus solostras 1x16 unit waktu malam, obat
sansulin 1x18 unit waktu malam, obat glimperid 2 mg 2x1 peroral). Pasien
rutin kontrol 1 bulan sekali.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan kedua orang tuanya sudah meninggal, pasien
mengatakan suaminya meninggal karena sakit jantung sekarang Ny. S
tinggal di rumah bersama 2 anaknya dan cucunya, tidak ada riwayat dari
keturunan.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala dan rambut
Pertumbuhan rambut merata, rambut pendek bersih serta tidak lepek, tidak
berketombe, rambut tipis, rambut berwarna hitam keputih (uban), tidak
terdapat benjolan massa ataupun lesi pada kepala.
2) Hidung
Tidak Terpasang nasal kanule, tidak terdapat nafas cuping hidung, bersih
tidak ada penumpukan secret, tidak ada polip, tidak ada perdarahan dari
hidung.
3) Telinga
 Simetris, bersih tidak ada pemunpukan serumen, tidak ada lesi serta tidak
memakai alat bantu dengar, tidak ada perdarahan dari telinga.
4) Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan
penglihatan, tidak menggunakan kaca mata.
5) Mulut
Tidak terdapat sianosis, mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis,
kemaampuan bicara lancar.
6) Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat distensi jugularis, tidak ada nyeri tekan pada
trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran tonsil,
tidak ada fraktur cervical.
7) Dada :
a. Jantung :
Inspeksi : normal
Perkusi : terdengar suara pekak
Palpasi : teraba ictus cordis di IC V-VI
Auskultasi : BJ I – II reguler
b. Paru-paru :
Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan
Palpasi : taktil fremitus normal
Perkusi : terdengar suara sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar suara vesicular
c. Abdomen :
Inspeksi : tidak ada kelaianan, abdomen satu
Palpasi : tidak tedapat benjolan, tidak terdapat asites, tidak terdapat
nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara tympani
Auskultasi : terdengar suara bising usu 6 x/menit
8) Genetalia : pasien berjenis perempuan, tidak ada gangguan pada
genetalia, pasien tidak terpasang kateter.
Ekstrmitas
  Atas
Tangan kanan : Tidak ada luka pada tangan pasien, tangan kanan kiri
pasien dapat digerakkan, capille refill kurang dari 2 detik, tidak terpasang
infus, tidak ada udema, tonus otot baik kuat melawan tekanan, tidak ada
tremor. Tangan kiri : Tidak ada luka pada tangan pasien, tangan kanan kiri
pasien dapat digerakkan, capille refill kurang dari 2 detik, terpasang infus
RL 20 tpm 500ml, tidak ada udema, tonus otot baik kuat melawan
tekanan, tidak ada tremor.
 Bawah
Kaki kanan : tidak ada udema pada kaki, akral hangat, ada luka nekrotik
bagian kaki kanan ibu jari sekitar 4 cm, tonus otot baik mampu
menggerakan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan sedang, tidak ada antrofi. Kaki kiri : tidak ada udema pada kaki,
akral hangat, tidak ada luka sekitar 4 cm, tonus otot baik mampu
menggerakan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan sedang, tidak ada antrofi.
Kekuatan Otot
5 5
4 4
Keterangan : jadi kekuatan ekstremitas atas nilai 5 sedangkan ekstremitas
bawah nilai 4.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG (pada tanggal 4/3/2020)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Calsium 1.19 mmol/L 1.00-1.15
CKMB 16 u/L 0-24
Creatinin 0,5 mg/dl 0.5-0.8
Gula darah 477 mg/dl 7.0-110
Sewaktu
HB 14.0 g/dl 11.7-15.5
HCT 39.60 % 35-47
Kalium 3.30 mmol/L 3.50-5.0
Natrium 130.0 mmol/L 135.0-147.0
Trombosit 30.1 /uL 150-400
Ureum 25.1 mg/d 170-430
Leokosit 91 /uL 36-110
G. HASIL GULA DARAH SEWAKTU (pada tanggal 4/3/2020)
 Pemeriksaan Waktu Hasil Nilai Rujukan Satuan
GDS 14.45 423 70-110 mg/dl
GDS 16.00 231 70-110 mg/dl
H. PEMERIKSAAN EKG
Pemeriksaan Hasil
Normal sinus rhythm, st dan t wave abnormality,
EKG (pada tanggal
consider, inferolateral ischemia, prolonget QT,
4/3/2020)
abnormal ECG
I.
J. TERAPI (pada tanggal 4/3/2020)

Nama obat Dosis Melalui Efek samping

Infus Range 500ml 20 tpm Selang infus Nyeri dada, batuk, bersin-
Laktat bersin, ruam.
Amplodipin 10 mg 1x1 Per Oral Detak jantung berdebar,
mual, berkeringat,
mengantuk.
Miniaspi 80 mg 1x1 Per Oral Mual, muntah, pusing,
gatal-gatal, sulit bernapas.
Candesartan 16 mg 1x1 Per Oral Pusinh, lemas, diare,
mual, sakit maag.
Humolog Kwipen Sliding per 6 jam Intracutan Mual, mengantuk, lemah,
tremor, lapar, bingung.
K. ANALISA DATA

Tanggal/
Data Fokus Masalah Keperawatan
Jam
4 Februari DS : Ketidakefektifan perfusi
2020 Pasien mengatakan bahwa kakinya terasa jaringan perifer b.d diabetes
lemas, lemah, kaku dan gedibel saat militus
Jam 14.45 berjalan.
DO :
TD 210/121 mMhg, nadi 100 x/menit, RR
22 x/menit, suhu 36,6 , Spo2 100 % ,
Terdapat luka nekrotik ± 4 cm, Luka
tampak kotor , kekuatan otot 5 5 4 4, GDS
Sewaktu pada tanggal 4/3/2020 423 mg/dl

4 Februari DS : Resiko ketidakseimbangan

2020 Pasien mengatakan memikirkan kadar glukosa darah b.d pola
 penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh, hidup
Jam 14.45 pasien mengatakan kalau minum dan
makan masih suka yang manis-manis,
kalau pagi masih minum teh anget manis.
DO :
GDS Sewaktu pada tanggal 4/3/2020 423
mg/dl, pasien tampak kawatir dan cemas,
pasien tampak belum mengetahui tentang
makanan yang harus dijaga.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d diabetes militus
2. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah b.d pola hidup

M. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi

4 Februari Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kondisi luka pasien,
2020 Jam perfusi jaringan keperawatan selama di ruang keluhan pasien, monitor
14.45 perifer b.d diabetes IGD diharapkan masalah tanda tanda vital.
militus ketidakefektifan perfusi 2. Kaji secara komperhensig
jaringan perifer dapat diatasi sirkulasi perifer.
dengan kriteria hasil : 3. Evaluasi nadi perifer dan
- Tekanan sytole dan diastole edema .
dalam rentag normal 4. Monitor warna kulit dan
- Tidak ada peningkatan TIK, temperatur.
Menunjukan perhatian 5. Posisikan pasien
konsentrasi dan orientasi, senyaman mungkin.
peningkatan gula darah Tinjau ulang kadar
tidak ada. glukosa darah.
4 Februari Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau kadar gula darah
2020 Jam ketidakseimbangan keperawatan selama di ruang 2. Pantau tanda dan gejala
14.45 kadar glukosa IGD diharapkan masalah hiperglikemi
darah b.d pola resiko ketidakseimbangan 3. Kelola insulin sesuai
 hidup kadar glukosa darah dapat advis dokter , tinjau
diatasi dengan kriteria hasil : ukang kadar gula darah,
- Peningkatan urin outpout 4. Edukasi tengtang
tidak ada. Tidak ada penyakit diabet militus
peningkatan glukosa darah, 5. beri cairan IV sesuai
pasien mengerti tentang advis dokter
diabetes militus

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Dx Implementasi Respon TTD
Rabu, 4 1,2 1. Mengkaji kondisi pasien DS :
Februari Pasien mengatakan bahwa kakinya
2020 mengalami lemas, lemah, kaku dan
Jam 14.45 gedibel.
DO :
Pasien tampak cemas dan kawtir.
1,2 2. Memonitoring tanda-tanda DS : pasien mengatakan bersedia untuk
vital dilakukan pemeriksaan fisik.
DO : TD 210/121 mMhg, Nadi 100
x/menit, RR 22 x/menit, suhu 36,7
1 3. Melakukan pengkajian DS : pasien mengatakan bersedia untuk
secaara komperhensif tentang dilakukan pemeriksaan.
sirkulasi perifer, warna kulit DO : terdapat luka nekrotik bagian kaki
kanan pada daerah ibu jari, CTR <3
detik, warna kulit tampak pucat , terdapat
pus.
1,2 4. Melakukan pengecekan kadar DS : Pasien mengatakan menerima
gula darah sewaktu tindakan yang dilakukan. DO : GDS S
423 mg/dl, pasein tampak koperatif.
5. Melakukan tindakan DS : Pasien mengatakan bersedia DO :
pemeriksaan EKG hasil dari EKG tidak ada gangguan ,
normal sinus rhytm, alat EKG.
2 6. Melakukan pemasangan infus DS : Pasien mengatakan menerima
pada pasien dilakukan pemasangan infus DO : Saat
pemasangan pasien tampak menahan
nyeri atau kesakitan, alat aboked nomer
22, set infus , cairan infus RL 500ml 20
tpm, tournuqet, plaster dll.
1 7. Pemberian obat oral DS : Pasien mengatakan akan segera
antihipertensi. minum obat. DO : pasien tampak minum
obat tanpa da kendala, amplodipin 10 mg
1x1, miniaspi 80 mg 1x1, candesartan 16
mg 1x1
1,2 8. Melakukan injeksi bagian SC DS :- DO : Melakukan injeksi obat
obat insulin. humalog kwipen. Bagian lengan melalui
SC .
2 9. Memberikan edukasi kepada DS Pasien dan keluarga mengatakan
pasien dan keluarga mengenai paham saat dijelaskan, DO : Pasien
penyakitnya tentang pola tampak memperhatikan saat melakukan
makan, menjaga kestabilan edukasi, pasien dan keluarga tampak
gula darah, manajemen stress. koperatif, pasien dan keluarga tampak
aktif bertanya.
1,2 10. Mengkaji keluhan atau DS : Pasien mengatkan masih terasa
kondisi pasien setlah diberika lemas bagian kaki. DO : Pasien tampak
tindakan terbaring lemas.
1,2 11. Memonitoring tanda-tanda DS : pasien mengatakan bersedia untuk
vital dan mengecek gula dilakukan pemeriksaan fisik.
darah pasien DO : TD 183/90 mMhg, Nadi 99
x/menit, RR 21 x/menit, suhu 36, gds
231 mg/dl
2 12. Membersihkan luka pada DS : Paisen mengatkan bersedia
 bagian kaki kanan ibu jari dilakukan perawatan luka DO : Luka
dibersihkan dengan menggunakan NaCl
0.9%, kassa steril, Luka tampak bersih .

O. EVALUASI

Tanggal Diagnosa SOAP TTD

Rabu, 4 Ketidakefektifan perfusi S :

Februari jaringan perifer b.d Pasien mengatakan masih terasa kaki nya lemas,
2020 diabetes militus lemah , kaku dan gebibel.
O:
Jam 17.00 TD 183/90 mMhg, Nadi 99 x/menit, RR 21
x/menit, suhu 36, gds 231 mg/dl, pasien tampak
keadaan umumnya baik.
A : Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer b.d diabetes militus belum teratasi .
P : Lanjutkan intervensi (Monitoring tekanan
darah, nadi, RR, suhu, GDS sewaktu)

Rabu, 4 Resiko S:
Februari ketidakseimbangan Pasien dan keluarga pasien tampak paham dan
2020 kadar glukosa darah b.d mengerti saat dilakukan edukasi
Jam 17.00 pola hidup O:
Pasien dan keluarga tampak bertanya mengenai
pola makan yang baik
Pasien tampak koperatif , gds 231 mg/dl
A : Masalah resiko ketidakseimbangan kadar
glukosa darah b.d pola hidup teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi (pantau tanda-tanda
hiperglikemi yang memburuk, tinjauan ulang
GDS )