ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ratih Anggraini

NPM : 1614901110169
Hari/Tanggal : senin, 23 Januari 2017
Ruangan : ruang orthopedi

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 Tahun
Alamat : desa bukit batu rindu
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : belum menikah
Agama : hindu
Suku/Bangsa : Banjar, dayak
Tanggal Masuk RS : 19/01/2017
Tanggal Pengkajian : 23/01/2017
Diagnosa Medis : Fraktur dislokasi vertebra
No. RM : 1-23-84-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa bukit batu rindu
Hubungan dengan klien : orang tua klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada pinggang dan menajalar keseluruh punggu. Klien
tampak meringis menahan sakit, klien tampak lemas berbaring ditempat tidur.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan nyeri pada punggung post KLLD 5 hari sebelum masuk rumah
sakit, klien mengalami kecelakaan ditabrak dari belakang oleh mobil dan masuk
ke kolong mobil dan terseret sejauh ± 20 M, klien dibawa ke RS sampit
kemudian dirujuk ke palangkaraya selama 4 hari dan kemudian rujuk ke RS ulin
dan dirawat diruang orthopedic pada tanggal 19 januari 2017

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat di RS palangkaraya karena kecelakaan pada 6
tahun yang lalu. klien mengatakan tidak ada penyakit yang pernah diderita
sebelumnya.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit keturunan atau menular.
 GENOGRAM

Ket :

: Laki-laki
: Perempuan
: tinggal satu rumah
: pasien
: Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemah, tampak terbaring ditempat tidur
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 N : 72 R : 28 T : 36,5 0C
Tingkat kesadaran komposmentis GCS : E4 V5 M6

2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih, warna sawo matang, kulit tampak kering,
terdapat lesi/luka pada kulit, akral teraba hangat, turgor kulit kembali dalam <2
detik T : 36,5 0C.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, kulit kepala cukup bersih, tidak
terdapat lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, arteri karotis teraba, pergerakan leher normal.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata simetris, gerakan mata normal, konjungtiva tidak tampak anemis

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung klien normal, tidak ada pengeluaran sekret pada hidung, tidak ada
polip / peradangan pada hidung, fungsi penciuman klien normal. Tidak ada
terpasang oksigen.

6. Pendengaran dan telinga

Daun telinga klien normal, pendengaran klien normal, tidak ada serumen yang
keluar dari telinga, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Bentuk telinga kanan dan telinga kiri klien simteris, tidak ada peradangan dan
perdarahan.
7. Mulut dan gigi
Keadaan mulut cukup bersih, membran mukosa bibir klien tampak lembab, tidak
ada lesi pada mulut dan lidah, tidak ada stomatitis pada mukosa bibir dan lidah,
klien tidak ada gangguan menelan.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi : Klien tampak lemah, tampak berbaring di tempat tidur, struktur dada
simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan, tidak terpasang alat bantu
pernapasan, nafas regular dengan frekuensi nafas 19 x/m, tidak terdapat cuping
hidung, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan pada
tenggorokan.
Palpasi : pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang paru

Perkusi : semua lapang paru terdengar suara sonor

Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler

9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal, tidak
terdapat benjolan, warna kulit normal

Palpasi : tidak adanya masa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak
terdapat adanya asites

Perkusi : bunyi timpani

Auskultasi : peristaltik usus 12x per menit

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, klien tidak menggunakan kateter, tidak ada
kelainan pada anatomi reproduksi, tidak ada keluhan pada sistem reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Terdapat fraktur pada tulang belakang
Skala kekuatan otot
Keterangan : 0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total

5555 5555
5555 5555
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di Rumah : klien dapat melakukan aktivitas sendiri, jarang tidur siang, dan tidur
malam ± 6-8 jam / hari.

Di RS : klien melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga seperti makan, memakai

baju.
Skala aktivitas 2 (aktivitas klien dibantu oleh keluarga / orang lain dan perlu
pengawasan).
Keterangan :
0 : mampu merawat diri secara penuh
1 : memerlukan pengawasan alat
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain serta peralatan
4 : ketergantungan penuh

2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap hari, klien
memperhatikan kebersihan.

Di RS : klien dibantu keluarga dalam menjaga kebersihan klien

3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi 2-3x/hari dan minum ± 5-
6 gelas perhari, porsi dihabiskan

Di RS : klien diberikan makan 3x/sehari oleh RS sesuai diet yang ditentukan oleh
RS yaitu NB (nasi biasa). Porsi makan selalu dihabiskan sedikit-sedikit.

4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada
keluhan saat BAB dan BAK.

Di RS : klien menggunakan kateter. Klien mengatakan tidak ada BAB > 2

minggu.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien belum menikah.

6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional yang
baik, hubungan klien dengan keluarga baik, tampak suami dan anak klien selalu
menemani klien saat berada di RS. Hubungan klien dan keluarga dengan dokter
dan perawat juga baik selama di RS, klien dapat bersikap kooperatif dalam
tindakan keperawatan yang dilakukan kepada klien, klien dapat diajak bekerja
sama dalam proses keperawatan dan pengobatan.

7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien hanya berbaring ditempat tidur karena
mengalami fraktur tulang belakang.
E. DATA FOKUS
Data subyektif : Klien mengatakan nyeri pada pinggang dan menajalar keseluruh
punggu. Klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak lemas berbaring
ditempat tidur.

Look : terlihat banyak lesi di area vertebra, juga ada luka yang dibalut kassa. Serta
klien terpasang TLSO (thorakal lumbal sacral)

Feel : klien merasakan nyeri di punggung dengan skala 5 (sedang) (1-10), rasa sakit
seperti ditusuk-tusuk, kadang hilang timbul

Move : kekuatan ekstremitas atas maupun bawah normal 5 (dapat melawan tekanan
maksimal)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Ct scan : 23 Januari 2017
Hasil : fraktur kompresi VTh 11 dengan spondylolisis

2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Januari 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GULA DARAH
GLUKOSA darah puasa 120* 70-105 Mg/dl
ELEKTROLIT
natrium 137 135-146 mmol/I
kalium 4.0 3.4-5.4 mmol/I
chlorida 102* 95-100 Mmol/I

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

No Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
1 Ceftriaxone Ceftriaxone antibiotik Indikasi : 2x1 gr injeksi
Tanggal 23- Na 1 g cephalospor infeksi saluran napas, infeksi THT,
25/01/2017 in infeksi saluran kemih, sepsis,
meningitis, infeksi tulang, sendi dan
jaringan lunak, infeksi intra
abdominal dll.

Kontra indikasi :
- Hipersensitif terhadap antibiotik
cephalosporin.
- Neonatus

2 Gentamisine Tiap gram antibiotik Indikasi: 2x1 inj

(23- salep golongan Untuk pengobatan infeksi kulit
25/01/2017 mengandung aminoglikosi primer maupun sekunder seperti
gentamisina da impetigo kontagiosa, ektima,
sulfatsetara furunkulosis. pioderma, psoriasis
dengan dan macam-macam dermatitis
gentamisina 1 lainnya
mg.
Kontra Indikasi:
Alergi terhadap gentamisina.

3 Ranitidin Tablet golongan indikasi ranitidin: 2x1 inj

(23- Ranitidin 150 antihistamin Mengobati ulkus lambung dan
25/01/2017 mg Tablet disebut H2- duodenum Melindungi lambung
Ranitidin 300 antagonis. dan duodenum agar tidak sampai
mg Sirup: teradi ulkus Mengobati masalah
Setiap 10 mL, yang disebabkan oleh asam pada
mengandung kerongkongan, contohnya pada
168 mg GERD Mencegah tukak lambung
ranitidine agar tidak berdarah Digunakan
hydrochloride sebelum operasi bedah, supaya
(setara dengan asam datang tidak tinggi selama
150 mg pasien tidak sadar. Mengobati
ranitidine Sindrom Zollinger-Ellison
anhidrat basa (Tingginya kadar hormon gastrin
bebas per 10 yang menyebabkan lambung
mL larutan memproduksi terlalu banyak asam).
oral). Mengobati sakit maag beserta
gejala-gejala yang ditimbulkannya.

Kontaindikasi:
Ranitidin harus digunakan dengan
hati-hati pada: Lansia Ibu hamil Ibu
menyusui Kanker lambung
Penyakit ginjal Mengonsumsi obat
non-steroid anti-inflamasi Sakit
paru paru Diabetes Masalah dengan
sistem kekebalan tubuh Porfiria
akut (gangguan metabolisme
langka) Ranitidin tidak boleh
digunakan pada orang yang alergi
terhadap ranitidin atau salah satu
komponen lain dari obat
4 Tramadol  Setia Obat keras Indikasi: 2 x1 inj
(23- p TRAMADOL diindikasikan untuk
25/01/2017 tablet/kapsul mengobati dan mencegah nyeri
mengandun yang sedang hingga berat, seperti
g 25mg tersebut di bawah ini: - Nyeri akut
Tramadol dan kronik yang berat. - Nyeri
HCl pasca bedah.
 Setia
p Kontra Indikasi:
tablet/kapsul - Keracunan akut oleh alkohol,
mengandun hipnotik, analgesik atau obat-obat
g 50mg yang mempengaruhi SSP lainnya. -
Tramadol Penderita yang mendapat
HCl pengobatan penghambat monoamin
 Setia oksidase (MAO). - Penderita yang
p ml cairan hipersensitif terhadap
injeksi TRAMADOL.
mengandun
g 50mg
Tramadol
HCl
 Setia
p ml cairan
drop
mengandun
g 100mg
Tramadol
HCl
 Setia
p 1 suppost
mengandun
g 100mg
Tramadol
HCl

5 Mecobalami MECOBALA tergolong Indikasi : 2x1 inj

n (23- MIN 250 μg obat Neuropati perifer dan anemia
25/01/2017 Kapsul neurotropik megaloblastik yang disebabkan
Tiap kapsul defisiensi vitamin B12
mengandung
Mecobalamin Kontra indikasi :
250 μg Pasien yang hipersensitif terhadap
Mecobalamin.
MECOBALA
MlN 500 μg
Kapsul
Tiap kapsul
mengandung
Mecobalamin
500 μg

MECOBALA
MlN 500 μg
Injeksi
Tiap ml
mengandung
Mecobalamin
500 μg

6 Methylpredn Methylprednis Methylpredn Indikasi : 2x1 inj

isolone (23- olone 125 mg isolone Kegunaan methylprednisolone
24/01.2017 termasuk adalah untuk pengobatan kondisi-
 jenis obat kondisi berikut :
Tiap vial kortikosteroi  Seperti glukokortikoid lainnya,
mengandung: d atau yang methylprednisolone adalah obat
lebih dikenal yang digunakan sebagai obat anti
Metilprednisol dengan inflamasi (radang), kondisi alergi,
on natrium istilah penyakit endokrin, gangguan
suksinat setara steroid hematologik, dan sindrom
dengan nefrotik.
 Obat ini juga sangat umum
digunakan dalam pengobatan
Metilprednisol
arthritis (rematik) dan pengobatan
on 125 mg
jangka pendek peradangan
bronkial atau bronkitis akut
Methylprednis karena berbagai penyakit saluran
olone 500 mg pernafasan.
 Pada terapi penyakit autoimun,
Tiap vial misalnya lupus eritematosus
mengandung: sistemik pada periode akut dan
terapi jangka panjang, anemia
Metilprednisol hemolitik dan eritoblastopenia.
on natrium  Obat ini juga digunakan sebagai
suksinat setara pengobatan multiple sclerosis,
dengan cedera tulang belakang
Metilprednisol nonpenetrating, sindrom steven
on 500 mg johnson, dermatitis eksfoliatif,
psoriasis, radang mata akut dan
kronik, leukimia limfositik kronik
dan akut, insufiensi korteks
adrenal, trombositopenia purpura
pada orang dewasa, dan neuritis
vestibular.
 Manfaat methylprednisolone
untuk sakit kulit diantaranya
adalah untuk mengobati penyakit-
penyakit seperti eksim endogen
(dermatitis atopik dan
neurodermatitis), eksim kontak,
eksim degeneratif, eksim
dishidrotik, eksim vulgar, dan
eksim pada anak-anak.

Kontra indikasi :
Pada pasien yang mengalami
infeksi jamur sistemik dan sangat
sensitive atau hipersensitivitas
terhadap bahan kandungan obat
methylprednisolone. Selain itu juga
tidak dibolehkan memberikan obat
methylprednisolone dalam jangka
waktu yang lama kepada pasien
dengan ulkus duodenum dan
peptikum, osteoporosis berat,
penderita dengan riwayat penyakit
jiwa, dan herpes. Pasien yang
sedang diimunisasi dan bayi yang
lahir premature juga tidak boleh
diberikan methylprednisolone.

7 Lansoprazol Tiap kapsul proton pump Indikasi : 2x1 inj

e (24- mengandung inhibitor Sebagai obat yang menghambat
25/01/2017 Lansoprazole sekresi asam lambung lansoprazole
pellet yang dapat digunakan untuk: Pengobatan
setara dengan jangka pendek penderita dengan
Lansoprazole tukak duodenal. Pengobatan jangka
 30 mg. pendek penderita dengan tukak
lambung. Pengobatan penderita
dengan tukak lambung dan tukak
duodenum yang tidak memiliki
respon terhadap pemberian obat –
obat antagonis reseptor H2.
Pengobatan penderita refluks
esofagitis erosif / ulceratif yang
didiagnosa setelah pemeriksaan
endoskopi.

Kontraindikasi :
Obat Lansoprazole tidak boleh
digunakan pada penderita yang
telah diketahui mempunyai riwayat
hipersensitif terhadap komponen
lansoprazole.

10 Asam Tranexamid Obat keras Indikasi : 3x1 inj

tranexamat acid 500 mg/5 - Fibrinolisis local seperti :
(24- ml epistaksis, prostatektomi,
25/01/2017 konisasi serviks
- Edema angioneurotik herediter
- Perdarahan abnormal sesudah
operasi
- Perdarahan sesudah operasi gigi
pada penderita hemophilia

Kontra indikasi :
- Penderita perdarahan subaraknoid
dan penderita dengan riwayat
tromboembolik
- Penderita dengan kelainan pada
penglihatan warna
- Penderita yang hipersensitif
terhadap asam traneksamat

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 23 Januari DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
2017 / 10.00 klien mengatakan nyeri pada
pinggang menjalar ke punggung
kriteria nyeri :
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada pinggang sampai
ke punggung
S : skala nyeri 6 (sedang ) (1-10)
T : Hilang timbul

DO :
- k/u lemah, kesadaran
komposmentis, GCS : E4 V5
M6, klien tampak sesekali
meringis menahan sakit.
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 92 x/menit
R : 28 x/menit T : 36,5 0C
 2. DO : klien mengatakan tidak Kerusakan Hambatan
mampu menggerakkan integritas struktur mobilitas fisik
punggung untuk duduk tulang

DO:
Klien tampak lemah, klien
tampak hanya berbaring
ditempat tidur, tampak klien
hanya menggerakkan tangan dan
kakinya saja.
menggunakan skala aktifitas 3
(memerlukan bantuan,
pengawasan, serta bimbingan)

Skala kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Nyeri b.d agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Keperawatan Intervention
1. I nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji lokasi, 1. Mengetahui
berhubungan tindakan karakteristik, atau
dengan agen keperawatan selama frekuensi, menentukan
cedera fisik 1 x 20 menit kualitas, tingkat nyeri dan
diharapkan : nyeri dan keparahan
Nyeri berkurang / penyebab nyeri
terkontrol
kriteria hasil : 2. Kaji dampak 2. Dengan
1. klien mengatakan nyeri terhadap mengetahui
nyeri berkurang kualitas hidup dampak nyeri
2. skala nyeri (0-1) (missal tidur) dapat
3. klien tampak dilakukan
rileks tindakan
4. klien dapat mengurangi
mengontrol nyeri nyeri
5. klien mampu
menggunakan
teknik non-
 farmakologik 3. Lakukan 3. Mengontrol /
manajemen mengurngi
nyeri, distraksi nyeri
relaksasi napas
dalam

4. Kolaborasi 4. Mengurangi
dengan tim nyeri secara
medis farmakologi

2 II Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Menentukan

mobilitas fisik tindakan umum rencana
b.d kerusakan keperawatan selama selanjutnya
integritas tulang 1 x 30 menit
diharapakan 2. Kaji penyebab 2. Mengetahui
mobilisasi terpenuhi hambatan penyebab
criteria hasil : mobilitas hambatan
1. Klien mampu mobilitas fisik
melakukan
aktivitas secara 3. Kaji skala 3. Seberapa bisa
mandiri (0-1) aktifitas klien
2. Skala otot melakukan
meningkat 5 aktivitas
3. Klien tampak
rileks 4. Latih klien 4. Membantu
untuk latihan mengurangi
ROM (latihan sendi yang
gerak sendi kaku
aktif atau pasif

5. Anjurkan 5. Untuk
keluarga mempercepat
melatih ROM kesembuhan

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: selasa/24 Januari 2017

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindaka Daignosa
n NANDA
1 06.00 I 1. Kaji lokasi, Perawat mampu mengkaji
karakteristik, frekuensi, keadaan umum klien
kualitas, tingkat nyeri
dan penyebab nyeri
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri pada pinggang
sampai ke punggung
S : skala nyeri 6 (sedang )
(1-10)
T : Hilang timbul

TTV :
TD :120/70 mmHg
N : 76 x/menit
 T : 36,3 0C
R : 20 x/menit
2. Kaji dampak nyeri Perawat mampu mengkaji
terhadap kualitas hidup dampak nyeri yang dialami klien
(missal tidur)
Jika nyeri klien tidak
dapat tidur, gelisah

3. melakukan manajemen Klien memperhatikan dan

nyeri, distraksi relaksasi mengikuti apa yang di anjurkan
napas dalam perawat
- relaksasi napas dalam
yaitu menghirup udara
melalui hidung, tahan
22 detik kemudian
hembuskan melalui
mulut.
- Melakukan distraksi
seperti berbicara dengan
keluarga
- Melakukan masase pada
area luka

4. Kolaborasi dengan tim Pemberian obat anti nyeri

medis membantu mengurangi rasa
- Memberikan obat sakit yang dialami klien
analgesic

2 07.00 II 1. Kaji keadaan umum Perawat mampu mengkaji

k/u tampak lemah, keadaan umum klien
berbaring ditempat tidur
keadaan komposmentis
GCS E4V5M6
TTV :
TD :120/70 mmHg
N : 76 x/menit
T : 36,3 0C
R : 20 x/menit

2. Kaji penyebab Perawat mampu mengkaji

hambatan mobilitas penyebab hambatan mobilitas
Penyebab nyeri timbul klien
jika digerakkan terlalu
sering

3. Kaji skala aktifitas Perawat mampu mengetahui

Skala aktivitas 3 perkembagan skala aktivitas
(memerlukan bantuan, klien
pengawasan, serta
bimbingan)
Klien di bantu keluarga
jika makan

4. Latih klien untuk Membantu memperbaiki

latihan ROM (latihan mobilisasi yang terganggu
gerak sendi aktif
maupun pasif)
Keluarga
 memperhatikan cara
latihan ROM aktif dan
pasif

5. Anjurkan keluarga Dapat melatih ROM kepada

melatih ROM klien dengan mandiri
Keluarga masih belum
banyak memahami cara
ROM

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Rabu, 25 Januari 2017

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 09.30 I Klien Sesekali klien Masalah belum Intervensi
mengatakan tampak teratasi dailanjutkan
nyeri mulai meringis 1. Kaji
berkurang menahan lokasi,
P : nyeri saat nyeri, Klien karakteris
bergerak tampak tik,
Q : nyeri bermain game frekuensi,
seperti kualitas,
ditusuk-tusuk tingkat
R : nyeri TTV : nyeri dan
pada TD :100/80 penyebab
pinggang mmHg nyeri
sampai ke N : 60 x/menit
punggung T : 36,7 0C 2. Lakukan
S : skala R : 22 x/menit manajem
nyeri 5 en nyeri,
(sedang ) (1- distraksi
10) relaksasi
T : Hilang napas
timbul dalam
3. Kolabora
si dengan
tim medis

2 10.00 II Klien Klien tampak Masalah belum Intervensi

mengatakan berbaring di tertasi dilanjutkan
masih susah tempat tidur, 1. Kaji
menggerakka tampak keadaan
n pinggang keluarga umum
membantu 2. Kaji
klien bergerak penyebab
dan makan hambatan
mobilitas
3. Kaji
skala
aktifitas
4. Latih
klien
untuk
latihan
ROM
(latihan
 gerak
sendi)
5. Anjurkan
keluarga
melatih
ROM

Hari /Tanggal: kamis, 26 Januari 2017

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 10.00 I Klien Sesekali klien Masalah teratasi Intervensi
mengatakan tampak sebagian dailanjutkan
nyeri meringis 1. lokasi,
berkurang menahan karakteris
P : Nyeri saat nyeri, tik,
bergerak Klien tampak frekuensi,
Q : nyeri bermain game kualitas,
seperti tingkat
ditusuk-tusuk nyeri dan
R : nyeri TTV : penyebab
pada kaki TD :110/70 nyeri
kiri sampai mmHg
ke tangan N : 88 x/menit 2. Lakukan
dan T : 36 0C manajem
punggung R : 21 x/menit en nyeri,
S : skala distraksi
nyeri 4 relaksasi
(sedang ) (1- napas
10) dalam
T : Hilang
timbul 3. Kolabora
si dengan
tim medis
2 10.30 II Klien Klien tampak Masalah teratasi Intervensi
mengatakan berbaring di sebagian dilanjutkan
masih sedikit tempat tidur, 1. Kaji
susah tampak keadaan
menggerakka keluarga umum
n membantu 2. Kaji
punggungnya klien bergerak skala
dan makan aktifitas
3. Latih
TTV : klien
TD :110/70 untuk
mmHg latihan
N : 88 x/menit ROM
0
T : 36 C (latihan
R : 21 x/menit gerak
sendi)
4. Anjurkan
keluarga
melatih
ROM

Hari /Tanggal: jum`at, 27 Januari 2017

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 15.00 I Klien Sesekali klien Masalah teratasi Intervensi
mengatakan tampak sebagian dailanjutkan
nyeri meringis 1. lokasi,
berkurang menahan nyeri karakteris
P : Nyeri saat Klien tampak tik,
bergerak bermain game frekuensi,
Q : nyeri kualitas,
seperti TTV : tingkat
ditusuk-tusuk TD :110/80 nyeri dan
R : nyeri mmHg penyebab
pada kaki N : 92 x/menit nyeri
kiri sampai T : 38,2 0C
ke tangan R : 21 x/menit 2. Lakukan
dan manajem
punggung en nyeri,
S : skala distraksi
nyeri 3 relaksasi
(sedang ) (1- napas
10) dalam
T : Hilang
timbul 3. Kolabora
si dengan
tim medis

2 10.30 II Klien Klien tampak Masalah teratasi Intervensi

mengatakan berbaring di sebagian dilanjutkan
mulai bisa tempat tidur, 1. Kaji
menggerakka tampak keadaan
n keluarga umum
punggungnya membantu 2. Kaji
, klien dapat klien bergerak skala
duduk dan dan makan, aktifitas
berjalan ke tampak klien 3. Latih
WC berjalan ke klien
WC untuk
latihan
TTV : ROM
TD :110/80 (latihan
mmHg gerak
N : 92 x/menit sendi)
T : 38,2 0C 4. Anjurkan
R : 21 x/menit keluarga
melatih
ROM

Banjarmasin, Januari 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(..............................................) (..............................................)