DAFTAR TILIK PAP

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit menetapkan regulasi

Pelayanan dan tentang Pelayanan dan Asuhan
a
Asuhan yang Pasien (PAP) yang meliputi poin a
seragam diberikan - e dalam gambaran umum.
PAP 1 untuk semua pasien
sesuai peraturan
perundang-
undangan

Asuhan yang seragam dan

terintegrasi diberikan kepada
b
setiap pasien meliputi poin a) –
e) dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah melakukan

pelayanan dan asuhan yang
a
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.

Rumah sakit telah menetapkan

kewenangan pemberian instruksi
b oleh PPA yang kompeten, tata
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.

Permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik
Proses pelayanan c imajing harus disertai indikasi
dan asuhan pasien klinis apabila meminta hasilnya
yang terintegrasi berupa interpretasi.
PAP 1.1
serta terkoordinasi
telah dilakukan Prosedur dan tindakan telah
sesuai instruksi dilakukan sesuai instruksi dan
PPA yang memberikan instruksi,
Pemberian
d alasan dilakukan prosedur atau
Pelayanan
tindakan serta hasilnya telah
untuk Semua
didokumentasikan di dalam
Pasien
rekam medis pasien.
 Pelayanan
untuk Semua
Pasien

Pasien yang menjalani tindakan

invasif/berisiko di rawat jalan
e telah dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam
medis.

PPA telah membuat rencana

asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai pasien
a
rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala, direvisi atau
b dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA.

Instruksi berdasarkan rencana

Rencana asuhan
asuhan dibuat oleh PPA yang
individual setiap
PAP 1.2 c kompeten dan berwenang,
pasien dibuat dan
dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan
didokumentasikan di CPPT.

Rencana asuhan pasien dibuat

d dengan membuat sasaran yang
terukur dan di dokumentasikan.

DPJP telah melakukan

evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
e
terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.

Pimpinan rumah sakit telah

melaksanakan tanggung
jawabnya untuk memberikan
a pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit
menetapkan pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko
PAP 2 tinggi sesuai dengan
kemampuan,
sumber daya dan
sarana prasarana
yang dimiliki.
 Rumah sakit
menetapkan pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko Rumah sakit telah memberikan
PAP 2 tinggi sesuai dengan pelayanan pada pasien risiko
kemampuan, tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sumber daya dan yang telah diidentifikasi
b
sarana prasarana berdasarkan populasi yaitu pasien
yang dimiliki. anak, pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan

Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko tambahan
c
yang dapat mempengaruhi pasien
dan pelayanan risiko tinggi

Rumah sakit telah menetapkan

regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
a
sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana
prasarana nya
Rumah sakit
memberikan
pelayanan geriatri Rumah sakit telah menetapkan
rawat jalan, rawat tim terpadu geriatri dan telah
PAP 2.1 b
inap akut dan rawat menyelenggarakan pelayanan
inap kronis sesuai sesuai tingkat jenis layanan
dengan tingkat jenis
pelayanan Rumah sakit telah melaksanakan
c proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri

Ada pelaporan penyelenggaraan

d
pelayanan geriatri di rumah sakit

Ada program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
a
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service).

Rumah Sakit Rumah sakit telah memberikan

melakukan promosi edukasi sebagai bagian dari
dan edukasi sebagai Pelayanan Kesehatan Warga
Pelayanan b Lanjut usia di Masyarakat
bagian dari
Pasien Risiko Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Pelayanan
Tinggi dan Based Community Geriatric
Kesehatan Warga
Penyediaan PAP 2.2 Service).
Lanjut usia di
Pelayanan
Masyarakat Berbasis
Risiko Tinggi
Rumah Sakit
(Hospital Based
Community Geriatric
Service).
 bagian dari
Pasien Risiko
Pelayanan
Tinggi dan
Kesehatan Warga
Penyediaan PAP 2.2
Lanjut usia di
Pelayanan
Masyarakat Berbasis
Risiko Tinggi
Rumah Sakit
(Hospital Based Rumah sakit telah melaksanakan
Community Geriatric kegiatan sesuai program dan
Service). c tersedia leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-
lainnya).

Rumah sakit telah melakukan

evaluasi dan membuat laporan
d
kegiatan pelayanan secara
berkala.

Rumah sakit telah menerapkan

Rumah sakit proses pengenalan perubahan
menerapkan proses kondisi pasien yang memburuk
a
pengenalan (EWS) dan
PAP 2.3
perubahan kondisi mendokumentasikannya di dalam
pasien yang rekam medik pasien.
memburuk.
Rumah sakit memiliki bukti PPA
b
dilatih menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang
tersedia dan diberikan selama 24
a
jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit.

Peralatan medis untuk resusitasi

dan obat untuk bantuan hidup
b dasar dan lanjut terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi
Pelayanan resusitasi pasien.
PAP 2.4 tersedia di seluruh
area rumah sakit. Di seluruh area rumah sakit,
bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti
c
jantung-paru dan bantuan hidup
lanjut diberikan kurang dari 5
menit.

Staf diberi pelatihan pelayanan

d bantuan hidup dasar/lanjut sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.

Rumah sakit menerapkan

a penyelenggaraan pelayanan
darah.
Pelayanan darah
Panduan klinis dan prosedur
dan produk darah
disusun dan diterapkan untuk
dilaksanakan sesuai b
pelayanan darah serta produk
PAP 2.5 dengan panduan
darah.
klinis serta prosedur
yang ditetapkan
rumah sakit.
 Pelayanan darah
dan produk darah
dilaksanakan sesuai
PAP 2.5 dengan panduan
klinis serta prosedur
yang ditetapkan
rumah sakit. Staf yang kompeten
c bertanggungjawab terhadap
pelayanan darah di rumah sakit.

Berbagai pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk
a kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan
disediakan tepat waktu.

Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi
pemberian makanan dalam
b
rekam medis pasien yang
Rumah sakit didasarkan pada status gizi dan
memberikan kebutuhan pasien.
Pemberian makanan untuk
Makanan pasien rawat inap
PAP 3
dan Terapi dan terapi nutrisi
Nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko Untuk makanan yang disediakan
nutrisional keluarga, edukasi diberikan
mengenai batasan-batasan diet
c
pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah
kontaminasi.

Memiliki bukti pemberian terapi

gizi terintegrasi (rencana,
d
pemberian dan evaluasi) pada
pasien risiko gizi.

Pemantauan dan evaluasi terapi

e
gizi dicatat di rekam medis pasien

Rumah sakit memiliki proses

untuk melakukan skrining,
a pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
 Informasi mengenai kemungkinan
adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada
b pasien yang menerima terapi/
prosedur/ pemeriksaan terencana
yang sudah dapat diprediksi
Pasien mendapatkan menimbulkan rasa nyeri.
Pengelolaan
PAP 4 pengelolaan nyeri
Nyeri
yang efektif
Pasien dan keluarga
mendapatkan edukasi mengenai
c pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut

Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara
d
melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.

Rumah sakit menerapkan

pengkajian pasien menjelang
akhir kehidupan dan dapat
a
dilakukan pengkajian ulang
sampai pasien yang memasuki
Rumah sakit
fase akhir kehidupannya.
memberikan asuhan
pasien menjelang
akhir kehidupan
dengan
Pelayanan memperhatikan Asuhan menjelang akhir
Menjelang kebutuhan pasien kehidupan ditujukan terhadap
PAP 5
Akhir dan keluarga, b kebutuhan psikososial, emosional,
Kehidupan mengoptimalkan kultural dan spiritual pasien dan
kenyamanan dan keluarganya.
martabat pasien,
serta
mendokumentasikan
dalam rekam medis.
Pasien dan keluarga dilibatkan
c dalam pengambilan keputusan
asuhan.
DAFTAR TILIK PAP

METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN

Peraturan tentang Pelayanan dan
Asuhan Pasien (PAP) meliputi :

a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi
PK (D) Manajemen dan penyediaan pelayanan risiko
tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi
nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir
hayat.

Dokumen Rekam Medis pelayanan

PL Unit Kerja seragam dan terintegrsi

Dokumentasi Rekam Medis

PL Unit layanan
Pelayanan Terintegrasi

Peraturan tentang penetapan

kewenangan pemberian instruksi
PK (D) Manajemen oleh PPA yang kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK

Dokumen form permintaan

Unit Kerja Lab dan
PL pemeriksaan laboratorium dan
Radiolgi
diagnostik imajing ada indikasi klinis

Dokumen rekam medis memuat

PL Unit Kerja
pelaksanaan Prosedur dan tindakan
 Dokumen Rekam Medis pengkajian
PL Unit Kerja Rajal Pasien yang menjalani tindakan
invasif / berisiko

Dokumen rekam medis memuat

rencana asuhan untuk setiap pasien
PL Unit kerja, PPA
dalam waktu 24 jam berdasarkan
hasil pengkajian awal.

Dokumen rekam medis memuat

PL Unit Kerja, PPA evaluasi berkala rencana asuhan
pasien

Dokumen rekam medis memuat

instruksi berdasarkan rencana
PL Unit kerja, PPA
asuhan untuk setiap pasien yang
dibuat oleh PPA dan SPK RKK

Dokumen rekam medis memuat

PL Unit Kerja rencana asuhan pasien dengan
sasaran yang terukur

Dokumen rekam medis memuat

PL Unit kerja, DPJP evaluasi/ review berkala dan
verifikasi harian yang dilakukan DPJP

Peraturan tentang penetapan pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko
PK (D) Manajemen tinggi sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.

Dokumen rekam medis memuat bukti

Unit Layanan :
PL pelayanan pada pasien berisiko
Rajal , ranap
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
 Dokumen rekam medis memuat
Unit layanan :
PL pelayanan pasien anak, pasien
Rajal , Ranap
dewasa, dan pasien geriatri

Peraturan tentang Identifikasi risiko

PK (D) Manajemen tambahan yang mempengaruhi
pasien dan pelayanan risiko tinggi

Peraturan tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit
PK (D) Managemen
sesuai dengan kemampuan , sumber
daya, sarana prasarana.

Peraturan tentang penetapan Tim

PK (D) Manajemen terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
layanan.

Dokumen pelaksanaan pemantauan

Unit Kerja: Rajal,
PL dan evaluasi kegiatan pelayanan
Ranap
geriatri

Dokumen pelaporan
Unit Kerja: Rajal,
PL penyelenggaraan pelayanan geriatri
Ranap
di rumah sakit

Peraturan tentang program PKRS

terkait Pelayanan Kesehatan Warga
PK (D) Managemen Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).

Tim PKRS, Tim Dokumentasi kegiatan pemberian

PL
Geriatri Edukasi bagi masyarakat lansia

Penggalian Informasi kegiatan

PI Warga lanjut usia pemberian edukasi bagi warga lanjut
usia
 Ada kegiatan promosi dan edukasi
bagi warga lansia sesuai program ,
PL Tim Geriatri
dan ada alat bantu kegiatan berupa
leaflet, brosur, poster, dll.

Penjelasan tentang pelalsanaan

PP Tim PKRS
kegiatan sesuai program

Tim Geriatri, Tim Dokumentasi evaluasi dan laporan

PL
PKRS kegiatan pelayananl.

Peraturan tentang penerapan EWS di

PK (D) Manajemen rumah sakit dan dokumen rekam
medik yang memuat EWS
Penjelasan tentang p eraturan
penerapan EWS di rumah sakit dan
PP Unit Kerja, PPA
dokumen rekam medik yang memuat
EWS
Dokumentasi pelaksanaan pelatihan
PL PPA
penggunaan EWS
Peraturan tentang pelayanan
resusitasi yang tersedia dan
PK (D) Manajemen
diberikan selama 24 jam setiap hari
di seluruh area rumah sakit.

a) Dokumen berupa Daftar peralatan

medis dan obat-obatan untuk
PL Unit Kerja resusitasi
b) peralatan dan obat-obatan sesuai
dengan Daftar

Peragaan BHD dan Bantuan hidup

PC Tim Code Blue
lanjut

PL Managemen Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD

Peraturan tentang penyelenggaraan

PK (D) Manajemen
pelayanan darah.

Peraturan berupa Panduan Klinis dan

PK (D) Manajemen prosesur pelayanan darah dan
produk darah.
 Peraturan tentang penetapan
penanggung jawab pelayanan darah
PK (D) Manajemen / Lab
disertai Uraian Tugas dan Wewenang
(UTW) dan / atau SPK dan RKK

Peraturan tentang pelayanan gizi

disertai dengan pilihan makanan atau
terapi nutrisi yang sesuai untuk
PK (D) Manajemen
kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat
waktu.
Dokumen berupa daftar pilihan
makanan atau terapi nutrisi yang
PL Unit Kerja Gizi sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien, dan disediakan
tepat waktu.

Dokumen rekam medis memuat

Instruksi pemberian makanan
PL Unit Kerja, PPA
berdasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien

Peraturan tentang batasan makanan

PK (D) Manajemen
yang disediakan keluarga.

Dokumen rekam medis memuat bukti

edukasi tentang batasan diet pasien
PL Unit Kerja
dan makanan yang dibawa keluarga
dan penyimpanannya

Penggalian informasi pada pasien

atau keluarga mengenai batasan diet
PI Pasien/ keluarga
pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.

Dokumen rekam medis memuat

PL PPA pemberian terapi gizi terintegrasi
pada pasien risiko gizi

Dokumen rekam medis memuat

PL PPA
pemantauan dan evaluasi terapi gizi

Peraturan tentang nyeri meliputi

Dokumen
proses skrining, pengkajian, dan tata
PK (D) Peraturan/
laksana nyeri, meliputi point a) - e)
Kebijakan
pada maksud dan tujuan.
 Dokumen rekam medis memuat
pemberian edukasi mengenai
kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan
PL Unit Kerja, PPA
kepada pasien yang menerima
terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

Dokumen rekam medis memuat

edukasi mengenai pengelolaan nyeri
PL Unit Kerja, PPA
sesuai latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.

Penggalian Informasi terkait

Pasien & /
PI pemberian edukasi pengelolaan
Keluarga pasien
nyeri.

Dokumen bukti pelatihan cara

PL Unit kerja,PPA melakukan edukasi bagi pengelolaan
nyeri.

Dokumen rekam medis memuat

pengkajian pasien menjelang akhir
PL Unit Kerja, PPA kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang
memasuki fase akhir kehidupannya.

Dokumen rekam medis memuat

asuhan pasien terminal meliputi
PP Unit Kerja, PPA
pemenuhan kebutuhan psikososial,
emosional , kultural dan spiritual

Penggalian informasi terkait asuhan

pasien terminal meliputi pemenuhan
PI Keluarga pasien
kebutuhan psikososial, emosional ,
kultural dan spiritual

Dokumen rekam medis memuat

PL Unit Kerja, PPA persetujuan pengambilan
keputusan / persetujuan tindakan.

Pasien & / Penggalian informasi terkait

PI
Keluarga pasien pengambilan keputusan
SKOR