ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK HIPOVELEMIK

DI RUAGAN ICU UPT. RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI TENGAH

ASRIANI

NIM : PO7120421004

PRECEPTOR RUANGAN PRECEPTOR INSTITUSI

POLTEKKES KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021-2022

FORMAT PENGKAJIAN
 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS
(di ruang intensive)

Nama Mahasiswa : Asriani

NIM : PO7120421004
Tempat praktik : RSUD UNDATA/ ICU
Tanggal : 11 April 2022

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : TN. T
Jenis kelamin : laki- laki
Tempat/tgl lahir : 15 Maret 1979
Golongan darah :O
Pendidikan terakhir : DIII
Agama : Kristen
Suku : Manado
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan :ASN
Alamat : JL.Abdul Rahman saleh NO.64 D
Tanggal Masuk RS :.2 April 2022.
No. Reg :.01046442
Tanggal Pengkajian :...11 April 2022
Diagnosa medik : Post laporatomi

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : NY. D
Umur : 42 TAHUN
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku : Manado
Hubungan dgn pasien : istri
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Abdul Rahman saleh

B. Alasan dirawat di ICU/ICVCU : pendarahan post oprasi

C. Keluhan Utama : nyeri pada bagaian perut

D. Riwayat Keluhan Utama : pada saat dilakuakan pengakajian pada tanggal
11 April 2022 jam 10.00 wita klien menagtakan nyeri pada bagian perut
post oprasi, nyeri dirasakan seperti tertusuk- tusuk degan skala nyeri 7
( sedang ) dan nyeri disarakan hilang timbul, dan pada abdomen kanan
klien terpasang dren 3 yaitu pada bagian hepar,empedu, dan abdomen

E. Keluhan saat pengkajian : Nyeri pada bagian perut

F. Pemeriksaan fisik (head to toe)

BB sebelum sakit : 70 Kg
BB saat sakit : 70 Kg
Tinggi badan :167 cm
Kesadaran : composmentis ( E3 V4 M5 )
KU : Baik
Tanda-tanda vital
TD : 130/70 Mmhg
N : 84x/m
RR : 19x/m
S : 37,5 ºc
Spo2 :99%

1. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut putih, tidak
terdapat ketombe, kulit kepala tidak kotor.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala, tidak ada
edema
2. Telinga
Inspeksi : Bentuk normal simetris antara kiri dan kanan, tidak
ada serumen, telinga tampak bersih, pendengaran baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid
3. Mata
Inspeksi : Bentuk normal simetris antara kiri dan kanan,
Konjungtiva berwarana kuning , sclera tidak ikterik,
pupil isokor, reflex terhadap cahaya normal, gerakan
bola mata normal, penglihatan normal
Palpasi : Tidak ada edema pada kantong mata, tidak ada nyeri
tekan pada palpebra
4. Hidung
Inspeksi : lubang hidung normal secret tidak ada , polip tidak ada
, penciuman normal, terpasang NGT
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada sinus
maxilaris dan sinus etmoidalis
5. Mulut
Inspeksi : Warna bibir pucat dan tampak kering , tidak ada
sianosis, tidak ada stomatitis, lidah tampak kotor, gigi
tampak kotor terdapat karies gigi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area mulut
6. Leher
Inspeksi : Bentuk leher normal, tidak ada edema, tidak ada
pembesaran vena jugularis, terpasang intravenous
jugular
Palpasi : Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
7. Dada (Jantung dan Paru-paru)
a) Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normochest, tidak ada jejas,
pengembamgan dada simetris, tidak ada
pernapasan cuping hidung tidak ada retraksi
dinding dada , RR 19x/m, terpasang elektroda
monitor.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Vocal fremitus simetris
antara kiri dan kanan
Perkusi : Bunyi napas sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler.
b) Jantung
Inspeksi : tidak nampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba dan terletak di ICS 5 mid
klavikula kiri
Perkusi : terdapat suara jantung pekak pada batas kiri
jantung ICS 2 batas atas kanan jantung ICS2 linea
sternalis kanan dan batas jantung
linea mit klivikula kiri ICS 5
Auskultasi : Terdengar suara jantung murni reguler (bunyi
jantung 1/S1 dan bunyi jantung 2/S2), tidak ada
bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada distensi,terdapat drain 3 pasang
yaitu
hepar,abdomen empedu.
Auskultasi : Bising usus normal 8x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut sebelah kanan dengan
sklah nyeri 7 namun tidak terdapat nyeri tekan pada
kuadran kanan atas,tidak terdapat nyeri takan pada
simpisi,
 Perkusi : terdapat bunyi timpani pada daera epigastrium dan
kuadran kanan
abdomen terdengar pekak
9. Genetalia
Inspeksi : terpasang keteter urin 100 cc
Palpasi :-

10. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Inspeksi : Bentuk tangan normal dan sama antara kiri dan
kanan, jari-jari tangan lengkap 10.
Palpasi : Kekuatan otot tangan 5/5 tidak terdapat nyeri
tekan ,akral teraba hangat, CRT < 2 detik
5 5

b) Ekstremitas bawah
Inspeksi : terdapat edema pada kedua kaki jari-jari kaki
lengkap 10
Palpasi : Kekuatan otot kaki 4/4, terdapat pitting edema
pada kedua ekstremitas bawah, pitting edema
positif

4 4
11. Kulit
Inspeksi : Kulit berwarna kuning , kulit kering, tidak ada tanda-tanda
alergi, tidak ada lesi
Palpasi : Turgor kulit menurun, akral teraba hangat, CRT < 2 detik

G. Pemeriksaan TTV
TD : 130/70 Mmhg
N : 84x/m
RR : 19x/m
S : 37,5 ºc
Spo2 :99%
 H. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

a. Hasil laboratorium
NO. RM : 01046442
Nama Pasien : TN T
Tanggal : 10 -04 -2022 09:29:16
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Hemoglobin ( HGB) 12.4 g/dl 14- 18
2 Leukosit ( WBC ) 14.3 ribu/ ul 4.0-11.0
3 Eritrosit ( RBC ) 4.24 juta/ ul 4.-5.1
4 Hematokrit ( HCT ) 36.3% 36.47
5 Trombosit ( PLT ) 136 ribu/ul 150-450
6 MCV 85.6 Fl 81- 99
7 MCH 29.2 Pg 27- 31
8 MCHC 34,2 g/dl 31-37
9 RDW- CP 17,3 % 11.5- 14.5
10 MPV 7,6 fl 6.5-9.5
HITUNG JENIS
leukosit
11 Basofil 0.7% 0-1
12 Eosinophil 0.2% 1-3
13 Neutrofil 82.7% 50-70
14 Limfosit 6.4% 20-40
15 Monosit 10.0% 2-8
16 NLR 12.92 cutoff < 3.13
17 ALC 915 Juta/l < 15 00
b. Haasil : laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 11/04/2022
Jenis pemeriksaan : kimia darah
Nama : Tn. T
Umur : 43 tahun
No Test Hasil Nilai rujukan
1 Ureum 175 mg/dl < 50
2 Kreatinin 4.69 mg / dl 0.6- 1.1
Fungsi hati
3 SGOT 3,49 u/l ≤ 45
4 SGPT 229 u/l ≤ 35

I. Program terapi
1. Keterolak 1V 3x1
2. Omeprazole 1V 1x1
 3. As. Treksamat IV 3x1
4. Meropenem IV 2x1
5. Parcetampol IV 3x1

J. Klasifikasi data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada 1. Klien tampak meringis
perut sebelah kanan 2. Terdapat nyeri tekan pada
2. Klien mengatakan nyeri seperti abdomen sebelah kanan
ditusuk – tusuk 3. Klien tampak pucat
3. Nyeri terasa hilang timbul 4. Klien tampak lemas
4. Skala nyeri 7 ( sedang ) 5. Klien nampak gelisah
5. Klien mengatakan lemas 6. TTV : TD : 120/70 mmHg
6. Klien mengatakan apakah dia N : 84 x/menit
bias sembuh R : 19 x/menit
7. Klien mengatakan takut S : 37,50C
melihat lukanya dan takut 7. SPO2 : 97%
untuk bergerk 8. GCS : E3 V4 M5
9. Kesadaran : composmentis
8. Klien mengatakan badanya 10. WBC : 14.3 g/dl
berwarna kuning 11. Terpasang 3 draine
12. Cairan draine warna merah

K. Analisa data (PES)

No Data Etiologi Masalah

1 Kekurangan volume cairan Risiko syok
( pendarahan )

2 DS : Agen pencedera Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri fisik( prosedur
pada perut sebelah kanan operasi )
- Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk – tusuk
- Nyeri terasa hilang timbul
- Skala nyeri 7 ( sedang )

DO :
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 7 (sedang)
- Nyeri tekan pada abdomen
sebelah kanan
- TTV : TD : 120/70 mmHg
No Data Etiologi Masalah
N : 84 x/menit
R : 19 x/menit
S : 37,50C
- SPO2 : 97%
- GCS : E3 V4 M5
- Kesadaran : composmentis
-
3 Kerusakan Resiko infeksi
Data subjektif integritas kulit

- Klien mengatakan apakah

dia bias sembuh
- Klien mengatakan takut
melihat lukanya dan takut
untuk bergerk
Data objektif
- Wbc : 14.3 g/dl

L. Diagnosa Keperawatan Min 3 Dx prioritas)

1. Risiko syok hipovolemi di tandai dengan kekurangan caiaran
( Pendarahan )

2. Nyeri akut berhubugan dengan agen pecedera fisik ( prosedur operasi )

- DS :
- Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
- Nyeri terasa hilang timbul
- Skala nyeri 7 ( sedang )

- DO :
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 7 (sedang)
- Nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan
- TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/menit
R : 19 x/menit
S : 37,50C
- SPO 2
: 97%
- GCS : E3 V4 M6
- Kesadaran : composmentis

3. Resiko infeksi berhubungan degan kerusakan integritas kulit

- DS
- Klien mengatakan apakah dia bias sembuh
- Klien mengatakan takut melihat lukanya dan takut untuk bergerak

- DO
- Wbc : 14.3 g/dl
 I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi
1 Risiko syok Setelah dilakukan internvensi Pencegahan syok
hypovolemic keperawatan selama 2 x 24 jam maka Observasi :
tingkat syok menurun dengan kriteria - Monitor status kardiopulmonal ( frekwensi, nadi,,frekwensi nafasTD,
Ditandai hasil : MAP
kekurangan -Kekuatan nadi meningkat ( 80-100 - Monitor status oksigen ( oksimetri )
volume x/ menit) - Monitor satus cairan ( CRT,turgor kulit )
cairan -Kesadaran komposmenti
(Pendarahan -Saturasi oksigen 95 -100 % Terapeutik :
) -Akral dingin menurun - Berikan oksigen untuk memperthankan saturasi O2 > 94 %
-Tekanan darah sistolik /diastolic - Pasang jalur intravena
membaik ( 90/70 mmHg – 130/90 - Pasang kateter untuk memantau produksi urine
mmHg )
Edukasi :
- Jelaskan penyebab syok / risiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan minum banyak asupan cairan oral

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian intra vena
Infus caiaran RL 20 tetes/menit

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri

berhubugan keperawatan selama 2x24 jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan agen
dengan kriteria hasil : nyeri
pecedera 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
fisik 2. Meringis menurun 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
( prosedur 3. Kesulitan tidur menurun Terapeutik
operasi ) 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
DS : 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Klien mengatakan 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
nyeri pada perut Edukasi
sebelah kanan 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Klien mengatakan 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri seperti ditusuk – Kolaborasi
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi
tusuk 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
- Nyeri terasa hilang
timbul
- Skala nyeri 7 ( sedang )

DO :
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 7 (sedang)
- Nyeri tekan pada
abdomen sebelah
kanan
- TTV : TD : 120/70
mmHg
N : 84 x/menit
R : 19 x/menit
S : 37,50C
- SPO 2
: 97%
- GCS : E3 V4 M6
- Kesadaran :
composmentis

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi

berhubungan keperawatan 2x24 jam, diharapkan
tingkat infeksi menurun dengan Observasi
degan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
kerteria hasil :
kerusakan 1. Kemerahan menurun
integritas 2. Nyeri menurun Terapeutik
kulit 3. Bengkak menurun 1. Berikan perawatan kulit pada area edema
4. Kultur area luka membaik 2. Cuci tagan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
DS 5. Kebersihan badan meningkat
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Klien mengatakan 2. ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
apakah dia bias
sembuh
- Klien mengatakan
takut melihat lukanya
dan takut untuk
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi

bergerk
DO
Wbc : 14.3 g/dl

II. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : senin 11/04/2022

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
1 Senin, Risiko syok hipovolemi ditandai 09.30 Pencegahan syok
11-04- 2022 dengan Observasi : Senin,
kekurangan caiaran (Pendarahan) - Memonitor status kardiopulmonal 11 – 04 -2022
Hasil : Jam 13.00
Mengukur tanda vital
TD : 120/70 mmHg S:
N : 84 x/menit - Klein mengatakan rasa lemas
R : 19 x/menit
S : 37,50C O
- Klien nampak lemas
09.35
- Namapak cemas
- Monitor status oksigen ( oksimetri ) - Nampak cairan draine warna
09.40 Hasil : merah, 150 cc
Mengukur saturasi O2
- Monitor satus cairan ( CRT,turgor kulit ) A:
Hasil : - Risiko syok hipovolemik belu
CRT < 12 detik teratasi
09.45 P:
Terapeutik : Intervensi dilanjutkan
- Memasang oksigen untuk memperthankan Pencegahan syok
saturasi O2 > 94 % Observasi :
Hasil : - Monitor status kardiopulmonal
Mempertahankan O2 nasal 4 liter/ menit ( frekwensi, nadi,,frekwensi
- Memasang jalur intravena nafasTD, MAP
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Hasil : - Monitor status oksigen ( oksimetri
Terpasang intravena jugular )
- Mempertahankan Pasang kateter - Monitor satus cairan ( CRT,turgor
Hasil : kulit )
10.00 Terpasang kateter, urine, warna kuning, 75 cc
Terapeutik :
Edukasi : - Berikan oksigen untuk
- Menjelaskan penyebab syok / risiko syok memperthankan saturasi O2 > 94
Hasil : %
Klien paham setelah dijelaskan - Pasang jalur intravena
- Menjelaskan tanda dan gejala awal syok - Pasang kateter untuk memantau
Hasil : produksi urine
Klien paham/mengerti setelah dijelaskan
- Menganjurkan minum banyak asupan cairan Edukasi :
oral - Jelaskan penyebab syok / risiko
Hasil : syok
Klien minum air putih yang hangat 100 cc - Jelaskan tanda dan gejala awal
Dan minum susu dibantu oleh keluarga ( istri syok
klien ) - Anjurkan minum banyak asupan
cairan oral
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian intra vena Kolaborasi :
Hasil : - Kolaborasi pemberian intra vena
Menganti infus cai ran RL 20 tetes/menit Infus caiaran RL 20 tetes/menit

2 Senin, Nyeri akut 10.00 Manajemen nyeri Senin 11/04/2022

11/04/2022 berhubugan Wita Senin 11/04/2022 jam 10.00 Pukul : 12: 30 wita
dengan agen Observasi S : Klien mengatakan nyeri pada
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, perut sebelah kanan dirasakan
pecedera fisik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri seperti tertusuk-tusuk, dan terasa
( prosedur hilang timbul
operasi ) Hasil : Nyeri perut sebelah kanan tersa tertusuk- O : - Klien tampak meringis
DS : tusuk hilang timbul. - Skala nyeri 7 (sedang)
- Klien mengatakan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri - Terdapat nyeri tekan pada
pada perut sebelah kanan 10.05 Hasil : skala nyeri 7 (sedang) perut sebelah kanan
- Klien mengatakan nyeri 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan A : Nyeri akut belum teratasi
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
seperti ditusuk – tusuk memperingan nyeri P : Lanjutkan intervensi
- Nyeri terasa hilang timbul 10.10 Hasil : saat bergerak menambah nyeri dan mereda Observasi
- Skala nyeri 7 ( sedang ) saat beristirahat 1. Identifikasi lokasi,
Terapeutik karakteristik, durasi,
DO : 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk frekuensi, kualitas, intensitas
- Klien tampak meringis mengurangi rasa nyeri nyeri
- Skala nyeri 7 (sedang) Hasil : Teknik relaksasi nafas dalam 2. Identifikasi skala nyeri
- Nyeri tekan pada abdomen 10.15
2. Kontrol lingkungan yang memperberat 3. Identifikasi faktor yang
sebelah kanan rasa nyeri memperberat dan
- TTV : TD : 120/70 mmHg Hasil : Klien merasa diruangan terlalu bising memperingan nyeri
N : 84 x/menit karena dari keluarga klien Terapeutik
R : 19 x/menit 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 1. Berikan teknik
S : 37,50C 10.20 Hasil : klien tidur siang 30 menit nonfarmakologis untuk
- SPO 2
: 97% Edukasi mengurangi rasa nyeri
- GCS : E3 V4 M6 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu 2. Kontrol lingkungan yang
- Kesadaran : composmentis nyeri memperberat rasa nyeri
Hasil : klien tampak mendengarkan Edukasi
penjelasan dengan baik 1. Jelaskan penyebab, periode
10.25 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk dan pemicu nyeri
mengurangi rasa nyeri 2. Ajarkan teknik
Hasil : klien mengikuti apa yang nonfarmakologis untuk
diajarkan mengurangi rasa nyeri
10.30 Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika 1. Kolaborasi pemberian
Hasil : keterolak 1 amp/ IV / 8 Jam analgetik, jika perlu

10.32
3 Senin Resiko infeksi 11.15 Pencegahan Infeksi
11/04/2022 berhubungan Pukul 11.15 Senin 11/04/2022
Observasi
degan kerusakan Pukul : 13. 00
2. Monitor tanda dan gejala infeksi local
integritas kulit dan sistemik
Hasil : terdpat kemerahan diare S. Klien mengatakan apakah dia
DS luka biasa sembuh
Terapeutik
- Klien mengatakan apakah - Klien mengatakan takut melihat
3. Berikan perawatan kulit pada area edema
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
11.20 Hasil : ganti verban / ganti plester
dia bias sembuh 4. Cuci tagan sebelum dan sesudah kontak lukanya dan takut untuk bergerak
- Klien mengatakan takut dengan pasien dan lingkungan pasien
melihat lukanya dan takut Hasil : agar mencegah terjadinya O : - luka tampak basah
untuk bergerk 11.25 infeksi
DO Edukasi -terdepat kemerahan diarea luka
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi A : resiko infeksibelum tertasi
Wbc : 14.3 g/dl
Hasil :
Petugas menjelaskan tanda dan P : lanjutkan intervensi
11.30 gejala infeksi pos oprasi Observasi
- Ruang kemerahan
- Demam 1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
- Rasa sakit Terapeutik
- Perih 2. Berikan perawatan kulit pada
area bedema
- Luka terasa panas
- Pembengkakan 3. Cuci tagan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
- Terbentuknya push lingkungan pasien
4. ajarkan cara mencuci tangan dengan Edukasi
benar 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
hasil : klien mengerti yang 2. ajarkan cara mencuci tangan
diajarkan oleh petugas dengan benar
11.35
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI : selasa 12/04/2022

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
1 selasa, Risiko syok hipovolemi ditandai 09.30 Pencegahan syok
12-04- 2022 dengan Observasi : Selasa ,
kekurangan caiaran (Pendarahan) - Memonitor status kardiopulmonal 14 – 04 -2022
Hasil : Jam 13.05 wita
Mengukur tanda vital
TD : 141/75 mmHg S:
N : 76 x/ menit - Klein mengatakan rasa lemas
R : 18 x / menit
MAP : 119 mmHg O
- Klien nampak lemas
09.35
- Monitor status oksigen ( oksimetri ) - Namapak cemas
Hasil : - Nampak cairan draine warna
09.40 Mengukur saturasi O2 merah, 130 cc
- Monitor satus cairan ( CRT,turgor kulit )
Hasil : A:
CRT < 12 detik - Risiko syok hipovolemik belum
teratasi
09.45 Terapeutik : P:
- Memasang oksigen untuk memperthankan Intervensi dilanjutkan
saturasi O2 > 94 % Pencegahan syok
Hasil : Observasi :
Mempertahankan O2 nasal 4 liter/ menit - Monitor status kardiopulmonal
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
- Memasang jalur intravena ( frekwensi, nadi,,frekwensi
Hasil : nafasTD, MAP
Terpasang intravena jugular - Monitor status oksigen ( oksimetri
- Mempertahankan Pasang kateter )
Hasil : - Monitor satus cairan ( CRT,turgor
Terpasang kateter, urine, warna kuning, 75 cc kulit )
10.00
Edukasi : Terapeutik :
- Menjelaskan penyebab syok / risiko syok - Berikan oksigen untuk
Hasil : memperthankan saturasi O2 > 94
Klien paham setelah dijelaskan %
- Menjelaskan tanda dan gejala awal syok - Pasang jalur intravena
Hasil : - Pasang kateter untuk memantau
Klien paham/mengerti setelah dijelaskan produksi urine
- Menganjurkan minum banyak asupan cairan
oral Edukasi :
Hasil : - Jelaskan penyebab syok / risiko
Klien minum air putih yang hangat 100 cc syok
Dan minum susu dibantu oleh keluarga ( istri - Jelaskan tanda dan gejala awal
klien ) syok
- Anjurkan minum banyak asupan
Kolaborasi : cairan oral
- Kolaborasi pemberian intra vena
Hasil : Kolaborasi :
Menganti infus cai ran RL 20 tetes/menit - Kolaborasi pemberian intra vena
Infus caiaran RL 20 tetes/menit

2 Selasa Nyeri akut 10.00 Manajemen nyeri Selasa 12/04/2022

12/04/2022 berhubugan Wita Senin 11/04/2022 jam 10.00 Pukul : 12: 30 wita
dengan agen Observasi S : Klien mengatakan nyeri pada
4. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, perut sebelah kanan dirasakan
pecedera fisik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri seperti tertusuk-tusuk, dan terasa
( prosedur hilang timbul
operasi ) Hasil : Nyeri perut sebelah kanan tersa tertusuk- O : - Klien tampak meringis
DS : tusuk hilang timbul. - Skala nyeri 6 (sedang)
- Klien mengatakan nyeri 5. Identifikasi skala nyeri - Terdapat nyeri tekan pada
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
pada perut sebelah kanan 10.05 Hasil : skala nyeri 6 (sedang) perut sebelah kanan
- Klien mengatakan nyeri 6. Identifikasi faktor yang memperberat dan A : Nyeri akut belum teratasi
seperti ditusuk – tusuk memperingan nyeri P : Lanjutkan intervensi
- Nyeri terasa hilang timbul 10.10 Hasil : saat bergerak menambah nyeri dan mereda Observasi
- Skala nyeri 6 ( sedang ) saat beristirahat 4. Identifikasi lokasi,
Terapeutik karakteristik, durasi,
DO : 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk frekuensi, kualitas, intensitas
- Klien tampak meringis mengurangi rasa nyeri nyeri
- Skala nyeri 7 (sedang) Hasil : Teknik relaksasi nafas dalam 5. Identifikasi skala nyeri
10.15
- Nyeri tekan pada abdomen 5. Kontrol lingkungan yang memperberat 6. Identifikasi faktor yang
sebelah kanan rasa nyeri memperberat dan
TTV : TD : 141/75 mmHg Hasil : Klien merasa diruangan terlalu bising memperingan nyeri
N : 76 x/ menit karena dari keluarga klien Terapeutik
R : 18 x / menit 6. Fasilitasi istirahat dan tidur 3. Berikan teknik
- SPO2 : 97% 10.20 Hasil : klien tidur siang 30 menit nonfarmakologis untuk
- GCS : E3 V4 M6 Edukasi mengurangi rasa nyeri
- Kesadaran : composmentis 3. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu 4. Kontrol lingkungan yang
nyeri memperberat rasa nyeri
Hasil : klien tampak mendengarkan Edukasi
penjelasan dengan baik 3. Jelaskan penyebab, periode
10.25 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk dan pemicu nyeri
mengurangi rasa nyeri 4. Ajarkan teknik
Hasil : klien mengikuti apa yang nonfarmakologis untuk
diajarkan mengurangi rasa nyeri
10.30 Kolaborasi Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian analgetik, jika 2. Kolaborasi pemberian
Hasil : keterolak 1 amp/ IV / 8 Jam analgetik, jika perlu

10.32
3 Selasa Resiko infeksi 11.15 Pencegahan Infeksi
12/04/2022 berhubungan Pukul 11.15 Selasa 12/04/2022
degan kerusakan Observasi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi local Pukul : 13. 00
integritas kulit dan sistemik
Hasil : terdpat kemerahan diare S. Klien mengatakan apakah dia
DS luka biasa sembuh
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Terapeutik
- Klien mengatakan apakah 5. Berikan perawatan kulit pada area edema - Klien mengatakan takut melihat
dia bias sembuh 11.20 Hasil : ganti verban / ganti plester lukanya dan takut untuk bergerak
- Klien mengatakan takut 6. Cuci tagan sebelum dan sesudah kontak
melihat lukanya dan takut dengan pasien dan lingkungan pasien O : - luka tampak basah
untuk bergerk Hasil : agar mencegah terjadinya
DO 11.25 infeksi -terdepat kemerahan diarea luka
Edukasi A : resiko infeksibelum tertasi
Wbc : 14.3 g/dl
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : P : lanjutkan intervensi
Petugas menjelaskan tanda dan Observasi
11.30 gejala infeksi pos oprasi
- Ruang kemerahan 4. Monitor tanda dan gejala
- Demam infeksi local dan sistemik
Terapeutik
- Rasa sakit 5. Berikan perawatan kulit pada
area bedema
- Perih
- Luka terasa panas 6. Cuci tagan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
- Pembengkakan lingkungan pasien
- Terbentuknya push Edukasi
6. ajarkan cara mencuci tangan dengan 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
benar 4. ajarkan cara mencuci tangan
hasil : klien mengerti yang dengan benar
diajarkan oleh petugas
11.35