FORMAT PENGKAJIAN PROSES KEPERAWATAN

MATA KULIAH : METODOLOGI KEPERAWATAN

Dosen pengampuh : Ns.Endah Indarwati,M.Kep

Disusun oleh :

Devina Maharania Amalia Putri

(4338114401230080)
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN – HORIZON UNIVERSITY INDONESIA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA III
TAHUN 2024

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Pasien
Nama : Ny.I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : Diploma III
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tgl Masuk RS :-
No. Register :-
Diagnosa Medis :-
Tanggal Pengkajian : 28 february 2024

2. Penanggung Jawab
Nama Suami/Istri : Tn.A
Pendidikan : Sekolah Mengah Kejuruan
Alamat Rumah : Telukjambe Timur

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan meriang, pasien mengatakan batuk sudah 2 hari, pasien
mengatakan batuk pilek sudah 2 hari, pasien tampak lemas,badan pasien teraba
panas, pasien mengatakan panas sudah 1 harian,dilakukan pengukuran tanda tanda
vital , TD : 100/70 mmHg, N : 62x/menit, S : 39oC, RR : 19x/menit

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

 Pasien mengatakan panas pada saat malam hari, meriangan, pasien mengatakan
batuk pilek sudah 2 harian

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah di derita :
Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit dikarnakan sakit DBD
b. Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alegi makanan dan obat-obatan
c. Tindakan operatif yang pernah didapat :
Pasien mengatakan tidak pernah menjalani Tindakan operatif

C. Pola Kebiasaan/ADL

Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

(sebelum sakit) (saat dirawat)
Pola Nutrisi Makan : pasien mengatakan Makan :
3x/hari Minum :
Minum : minum kurang lebih
2 liter air mineral
Pola Eliminasi BAK : pasien mengatakan BAK :
5x/hari BAB :
BAB : pasien mengatakan
1x/hari
Pola Istirahat & Tidur Tidur Siang : 2 jam Tidur Siang :
Tidur Malam : 7 jam (dari Tidur Malam :
jam 21:00-04:00)
Personal Hygiene Mandi : 2x/hari Mandi :
Sikat Gigi : 3x/hari Sikat Gigi :
Cuci Rambut : 1x/3hari Cuci Rambut :
Gunting Kuku : 1x/minggu Gunting Kuku :
Ganti Baju : 3x/hari Ganti Baju :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalem keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular ataup pun keturunan.
(seperti : Asma, Hipertensi,Diabetes,TBC, Hepatitis)
E. Riwayat Tumbuh Kembang (tugas perkembangan sesuai usia pasien)
pasien masuk keusia dewasa lanjut Dimana pasien berperan sebagai istri dan ibu dari
anak-anaknya.semenjak sakit, pasien tidak bisa menjalankan perannya dengan baik
sebagai istri dan ibu.

F. Riwayat Psikososial Spiritual

Pasien sering melakukan kegiatan, seperti sholat 5 waktu,pada saat sakitpun masih
menjalankan sholat 5 waktu.
G. Riwayat Seksualitas (gender role and identity role)
Pasien berperan sebagaimana waniita , dan memakai pakaian yang sesuai dengan
gendernya

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. Penampilan : Pasien tampak lemas
c. TTV : TD : 100/70mmHg, Suhu : 39oC , Nadi : 62 x/mt,
RR : 19 x/mt
d. BB : sebelum sakit 50kg, saat ini 50kg
e. TB :156cm
 2. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien
 : Meninggal

: Tinggal serumah

3. Integumen
 Inspeksi :
 Warna kulit kuning langsat
 Tidak ada bekas luka
 Palpasi :
 Turgor kulit normal
 Kulit lembab
 Tidak ada edema
4. Kuku
 Inspeksi :
 Warna kulit pink
 Tidak ada clubbing
 Palpasi :
 Capillary refil normal 3dtk
5. Rambut
 Inspeksi
 Rambut berwarna hitam
 Palpasi
 Tekstur rambut halus
6. Kepala dan wajah
 inspeksi
 Kepala berbentuk bulat
 Kepala simetris
 Ukuran kepala : 53 cm
  Kulit kepala bersih
 Wajah oval
 Warna kulit wajah kuning langsat dan tidak ada jerawat
 Palpasi
 Tidak ada benjolan
 Tidak nyeri tekan
7. Mata
 Inspeksi
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
 Warna iris : coklat
 Pupil isokor
 Kelopak mata ada bulu mata
 Bisa membuka kelopak mata
8. Telinga
 Inspeksi
 Ukuran kuping kanan dan kiri simetris
 Tiada ada lesi
 Pendengaran normal
 Palpasi
 Tidak ada massa
 Tidak ada nyeri tekan
9. Hidung
 Inspeksi
 Bentuk hidung simetris
 Terdapat secret
 Penciuman normal
 Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan

10. Mulut
 Inspeksi
 Bibir pucat
 Tidak ada ulkus
 Gigi putih
  Lidah berwarna merah muda sedikit bercorak putih
 Tonsil berwarna merah
11. Leher
 Inspeksi
 Leher berwarna kuning langsat
 Tidak ada bekas lesi
 Palpasi
 Tidak ada massa
 Tidak ada benjolan tiroid
 Tidak ada nyeri tekan

12. Thorax dan paru-paru

 Inspeksi
 Pergerakana dada simetris
 Warna kulit putih
 Tidak ada lesi
 Palpasi
 tidak ada nyeri tekan
 perkursi
 bersuara sonor
 auskultasi
 bersuara rhonci

13. Jantung
 auskultasi
 berbunyi (lup-dup)

14. Mamae dan aksila

 Inspeksi
 Kulit dibagian mamae berwarna putih
 Sedikit ada bekas luka di bagian papilla
 Mamae kanan kiri simetris
 Dibagian aksila ada sedikit rambut
 Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dibagian mamae
  Tidan ada benjolan
 Di bagian aksila tidak ada nyeri tekan
15. Abdomen
 Inspeksi
 Berwarna putih
 Tidak ada lesi
 Bentuk abdomen kanan dan kiri simetris
 Tidak ada umbilicus
 Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa
 Perkusi
 bunyi tympani
 Auskultasi
 Terdengar suara bising usus 15x/menit
16. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
 Inspeksi
 Bentuk/Panjang kanan dan kiri simetris
 Jari lengkap
 Tidak ada lesi
 Palpasi
 Tidak ada massa
 Tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas bawah
 Inspeksi
 Kaki kanan dan kiri simetris,sama Panjang
 Jari lengkap
 Tidak ada lesi
 Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa

5 5
5 5
 17. Genitalia
 Pasien mengatakan tidak ada keluhan di bagian genetalia dan anus

I. Pemeriksaan Penunjang (ambil hasil yang terdekat dengan tanggal pengkajian)

1. Laboratorium : .................................................................................................
2. Rontgent : .................................................................................................
3. Lainnya : .................................................................................................

J. Riwayat Pengobatan
1. Obat : ....................................................................
2. Infus : ....................................................................

K. Analisa Data
Tabel 2.1 Analisa data hasil Pengkajian pada Tn/Ny ............ (....thn) dengan ......
di Ruang ........ RSUD Karawang

Data Penyebab Masalah

Data Subyektif : Karna aktivitas Hipertermia b.d
- Pasien mengatakan berlebihan aktivitas
merian berlebih
- pasien mengatakan (D.0130)
panas sudah 1
harian

Data Obyektif :
- badan pasien
teraba panas
- pasien tampaj
lemas
- hasil pemeriksaan
TTV :
TD : 100/70mmHg,
 Suhu : 39oC ,
Nadi : 62 x/mt,
RR : 19x/menit

Data Subyektif Karna adanya Bersihan jalan

penumpukan secret
- Pasien mengatakan nafas tidak
batuk pilek sudah 2 efektif b.d
hari penumpukan
- pasien tampak lemas secret (D.0001)

Data Obyektif :
- dilakukan
pemeriksaan fisik
dibagian thorax
terdengar suara rhonci
(seperti ada
penumpukan spuntu)

- dilakukan
pemeriksaan TTV :
TD : 100/70mmHg,
Suhu : 39oC ,
Nadi : 62 x/mt,
RR : 19x/menit

Data Subyektif :

Data Obyektif :