Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Arief

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


Form KP4

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BENGKULU


ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. MAYJEND. S. PARMAN NO. 7 BENGKULU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH PROVINSI BENGKULU
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : RAMADHANI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Arief Setiawan, S.Pd
2. NIP. NPWP : 198705022011011004/1834765666120002
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata muda Tingkat 1/ III b
4. T.M.T. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2017
5. Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu Selatan, 2 Mei 1987
6. Jenis Kelamin : Laki - laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap
9. Jalan : Jl. Pemangku Basri No 36 Gang Mupakat
a. RT/RW/RK : 010/004
b. Desa/Kelurahan : Tanjung Mulia
c. Kecamatan : Pasar Manna
d. Kota : Bengkulu Selatan
e. No. Telp/HP : 082377100087
f. E-mai : ariefselali875@gmail.com
g. No. Rekening : 0040204022084
10. Pendidikan :S1
11. Agama : Islam
12. T.M.T CPNS & PNS : 01-01-2011/ 01-05-2012
13. Jenis Kepegawaian : PNS Provinsi Bengkulu
14. Status Kepegawaian : Aktif
15. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No 30 tahun 2015
a.Gaji Pokok : Rp. 2.898.700
b.Besar Penghasilan : Rp. 3.001.300
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
17. Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang
18. S.K Terakhir yang dimiliki : III b
19. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 03 Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 00 Bulan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp………………………….. perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp………………………….. Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tempat Tanggal Pekerjaan/ NIP / Ket (AK,AT,AA,


No Nama Istri / Suami / Anak
Lahir Lahir Perkawinan Sekolah/Sudah/Belum MDDG dan TMDDG

1.
2.
3.
4.
dst

Mengetahui Bengkulu, 31 Januari 2019


Kepala SMAN 10 Bengkulu Utara Pegawai yang bersangkutan

( Imam Waluyo, S.Pd ) ( Arief Setiawan, S.Pd )


NIP. 197007142000031010 NIP. 198705022011011004
Keterangan :
AK : Anak kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat

Anda mungkin juga menyukai