SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Jamri PT Djena, A.Md.Kep
Nip : 19780527 200312 1 008
Tempat/tanggal Lahir : Taluan,27 Mei 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III.a
Pada Instansi/Dep./Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 04 Bulan
Di Gaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019
: Rp. 3,139,400
Alamat : Desa Momunu Rt.003/Rw.002
No.Rekening : 201-02.05.02758-3 ( BPD Sulteng )
No.KTP : 7205012705780001
NPWP : 74.816.166,8-834.000
No. Karpeg : M040089
No.Hp : 081341417222
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp.-
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda Rp -
d. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal
No Istri/Suamiu/Anak Pekerjaan/Sekolah Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan
1 Suarni S.Hadu 10-12-1986 11-02-2000 URT Istri
2 Selvia J.Djena 10-04-2001 - Kuliah Anak
3 Zulkifli J. Djena 13-05-2004 - Sekolah Anak
4 Selva J.Djena 11-07-2014 - Sekolah Anak
5 Zulfikar J. Djena 23-04-2019 - - Anak

e. Jumlah Anak Seluruhnya termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji 4 Orang
Keterangan ini saya buat sesunggunhnya dan apabila tidak benar ( Palsu ) yang bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pujimulyo, April 2021

Kepala UPT. Puskesmas Pujimulyo Yang Menerangkan

Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep Jamri PT.Djena, A.Md.Kep

Nip.19830822 200502 1 001 Nip.19780527 200312 1 008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Veronika L.Onie, A.Md.Kep
Nip : 19680201 198803 2 011
Tempat/tanggal Lahir : Panggal, 01 Februari 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural : Perawat Penyelia
Pangkat/Golongan : Penata Tkt.I/III.d
Pada Instansi/Dep./Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan :
Di Gaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019
: Rp.
Alamat : Desa lamadong 2
No.Rekening : 2010205027208
No.KTP : 7205014102680001
NPWP : 16.383.088.8-834.000
No. Karpeg : G253323
No.Hp : 082188503993
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp -
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda Rp -
d. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal
No Istri/Suamiu/Anak Pekerjaan/Sekolah Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan

1 Tamrin S Lasuma 22/03/1970 17/05/1990 Wiraswasta Suami

2 Finatriana Ts. Lasuma 18/09/2000 - Kuliah Anak

3 Florantina Ts. Alsuma 28/12/2006 - Sekolah Anak

e. Jumlah Anak Seluruhnya termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji 2 Orang
Keterangan ini saya buat sesunggunhnya dan apabila tidak benar ( Palsu ) yang bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pujimulyo, April 2021

Kepala UPT. Puskesmas Pujimulyo Yang Menerangkan

Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep Veronika L.Onie, A.Md.Kep

Nip.19830822 200502 1 001 Nip.196802011988032011

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Rahmawati
Nip : 19770404 200312 2 007
Tempat/tanggal Lahir : Toli-Toli,04-04-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural : Bidan Mahir
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III.a
Pada Instansi/Dep./Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 04 Bulan
Di Gaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019
: Rp.2.868.700
Alamat : Kel.Kulango RT.002/RW.001
No.Rekening : 2010205024426
No.KTP : 7205064404770003
NPWP : 16.383.084.7-834.000
No. Karpeg : M040077
No.Hp : 082196456152
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp -
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda Rp -
d. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Istri/Suamiu/Anak Tanggal
No Pekerjaan/Sekolah Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan
1 Yunus 03-07-1977 16-05-1998 Wiraswasta Suami
2 Pujirahayu Y.Mentemas 14-12-1998 - Sekolah Anak
3 Muhammad Agung 08-05-2000 - Wiraswasta Menikah
Moh Rizki Aditya
4 08-06-2005 - Sekolah Anak
Y.Mentemas
Adelia Pratiwi
5 15-06-2008 - Sekolah Anak
Y.Mentemas
6 Angga Prayoga 25-10-2009 - Sekolah Anak

e. Jumlah Anak Seluruhnya termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji 5 Orang
Keterangan ini saya buat sesunggunhnya dan apabila tidak benar ( Palsu ) yang bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Pujimulyo, April 2021
Kepala UPT. Puskesmas Pujimulyo Yang Menerangkan

Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep Rahmawati

Nip.19830822 200502 1 001 Nip.197704042003122007

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
 Nama yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Isnaini, A.Md.Keb
Nip : 19870706 201705 2 004
Tempat/tanggal Lahir : Pinrang, 06 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural : Bidan
Pangkat/Golongan : Pengatur/ II.c
Pada Instansi/Dep./Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 0 Bulan
Di Gaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019
: Rp. 2.605.800
Alamat : Desa Pomayagon Kec.Momunu.Kab.Buol
No.Rekening : 2010201067943
No.KTP : 7315044607870002
NPWP : 76.954.884.3-834.000
No. Karpeg : A.04044374
No.Hp : 082293408334
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp.-
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda Rp -
d. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal
No Istri/Suamiu/Anak Pekerjaan/Sekolah Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan

1 Samaun S.Pesona 03-04-1989 13-04-1989 Petani Suami

2 Nur Hafiza Ramadani 20-06-2016 - - Anak

3 Nur Azura Marzia 26-07-2018 - - Anak

e. Jumlah Anak Seluruhnya termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji 2 Orang
Keterangan ini saya buat sesunggunhnya dan apabila tidak benar ( Palsu ) yang bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pujimulyo, April 2021

Kepala UPT. Puskesmas Pujimulyo Yang Menerangkan

Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep Isnaini, A.Md.Keb

Nip.19830822 200502 1 001 Nip.19870706 201705 2 004

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
 Nama yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Samsiah Bte Abidin, A.Md.Keb
Nip : 19890613 201705 2 005
Tempat/tanggal Lahir : Keningau, 13 Juni 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural : Bidan
Pangkat/Golongan : Pengatur/ II.c
Pada Instansi/Dep./Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 0 Bulan
Di Gaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019
: Rp. 2.605.800
Alamat : Desa Pujimulyo Rt.002 Rw.003 Kec.Momunu
No.Rekening : 2010201111015
No.KTP : 7315015306890001
NPWP : 76.943.751.8-834.000
No. Karpeg : A04044372
No.Hp : 082349474039
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp -
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda Rp -
d. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal
No Istri/Suamiu/Anak Pekerjaan/Sekolah Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan

1 Muslimin 30-06-1989 03-11-2012 Petani Suami

2 Nurul Farhan.M 09-04-2014 - - Anak

Anindiya Fauliya
3 19-05-2018 - - Anak
Ramadani

e. Jumlah Anak Seluruhnya termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji 2 Orang
Keterangan ini saya buat sesunggunhnya dan apabila tidak benar ( Palsu ) yang bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pujimulyo, April 2021

Kepala UPT. Puskesmas Pujimulyo Yang Menerangkan

Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep Samsiah Bte Abidin, A.Md.Keb

Nip.19830822 200502 1 001 Nip. 19890613 201705 2 005

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
 Nama yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Irna, A.Md.Keb
Nip : 19890802 201705 2 004
Tempat/tanggal Lahir : Langnga, 02 Agustus 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural : Bidan
Pangkat/Golongan : Pengatur/ II.c
Pada Instansi/Dep./Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 0 Bulan
Di Gaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019
: Rp. 2.605.800
Alamat : Jl.Trans Momunu Desa Taluan
No.Rekening : 2010201111030
No.KTP : 7315014208890001
NPWP : 76.944.199.9-834.000
No. Karpeg : A04044369
No.Hp : 085314440444
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp -
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda Rp -
d. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal
No Istri/Suamiu/Anak Pekerjaan/Sekolah Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan

1 Marwan Saputra 29-03-1993 05-12-2017 Kepolisian RI( Polri) Suami

2 Lutfi Putra Pratama 07-06-2018 - - Anak

e. Jumlah Anak Seluruhnya termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji 1 Orang
Keterangan ini saya buat sesunggunhnya dan apabila tidak benar ( Palsu ) yang bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pujimulyo, April 2021

Kepala UPT. Puskesmas Pujimulyo Yang Menerangkan

Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep Irna, A.Md.Keb

Nip.19830822 200502 1 001 Nip. 19890802 201705 2 004

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
 Nama yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Isma Dewi Yani, A.Md.Keb
Nip : 19881228 201101 2 008
Tempat/tanggal Lahir : Lembasada, 28 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural : Bidan Mahir
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III.a
Pada Instansi/Dep./Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 0 Bulan
Di Gaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019
: Rp.2.920.100
Alamat : Desa Lamadong 1 Kec.Momunu Kab.Buol
No.Rekening :
No.KTP : 7271046812880002
NPWP : 97.138.235.3.834.000
No. Karpeg : Q212677
No.Hp : 085298460771
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp -
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda Rp -
d. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal
No Istri/Suamiu/Anak Pekerjaan/Sekolah Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan

1 Risman S. Taulama 25-07-1988 17-05-2012 Wiraswata Suami

e. Jumlah Anak Seluruhnya termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji 1 Orang
Keterangan ini saya buat sesunggunhnya dan apabila tidak benar ( Palsu ) yang bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pujimulyo, April 2021

Kepala UPT. Puskesmas Pujimulyo Yang Menerangkan

Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep

Nip.19830822 200502 1 001

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep
Tempat/tanggal Lahir : Toli-Toli, 22 Agustus 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural : Perawat Penyelia
Pangkat/Golongan : Penata Tkt.I/ III.d
Pada Instansi/Dep./Lembaga: Pemerintah Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 02 Bulan
Di Gaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019
: Rp.3.518.100
Alamat : Kel.Leok II, RT.007 RW.004
No.Rekening : 2010205024294
No.KTP : 7205062208830001
NIK : 7205062301080058
No. Karpeg : M143503
No.Hp : 085231434680
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Dengan menerangkan penghasilan sebesar Rp -
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda Rp -
d. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
Nama Tanggal
No Istri/Suamiu/Anak Pekerjaan/Sekolah Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan
1 Susiawati Abdullah 04-05-1983 29-05-2004 Wiraswasta Istri
2 Ubaidillah 31-03-2005 - Sekolah Anak
3 Asy Syifa 15-03-2007 - Sekolah Anak
4 Nadiyah 25-08-2009 - Sekolah Anak
5 Furqon 26-03-2013 - Sekolah Anak
6 Ahmad Farhan 21-07-2015 - - Anak
e. Jumlah Anak Seluruhnya termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji 5 Orang
Keterangan ini saya buat sesunggunhnya dan apabila tidak benar ( Palsu ) yang bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Pujimulyo, April 2021
Kepala Dinas Kesehatan PP dan KB Yang Menerangkan
Kabupaten Buol

Muh. Rizal Naukoko, S.Si,Apt, M.Kes Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep
Nip.19690603 200112 1 002 Nip.19830822 200502 1 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
 Nama yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Ardi, AMG
Nip : 198903102011011002
Tempat/tanggal Lahir : Pajeko, 10 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural/Fungsional: Fungsional Pelaksana
Pangkat/Golongan : Pengatur Tkt 1 /IId
Pada Instansi/Dep./Lembaga : Pemerintah Kabupaten Buol
Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 0 Bulan
Di Gaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019
: Rp. 2.801.500
Alamat : Desa Pajeko Kec. Momunu Kab. Buol
No.Rekening : 211 0205003115
No.KTP : 7205011003890001
NPWP : 16.434.768.4-834.000
No. Karpeg : Q 212726
No.Hp : 085240169494
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp -
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda Rp -
d. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
N Nama Istri/Suami/Anak Tanggal
Pekerjaan/Sekolah Ket
o Tanggungan Kelahiran Perkawinan

1 Citra Dewi Moputi,AMG 15-04-1988 26-06-2011 URT Istri

2 Ardinda Khayirunnisa 12-06-2013 - - Anak

3 Zilka Khaliqa Zalin 06-08-2017 Anak

e. Jumlah Anak Seluruhnya 2 (dua) Orang termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji 0
Orang
Keterangan ini saya buat sesunggunhnya dan apabila tidak benar ( Palsu ) yang bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pujimulyo, April 2021

Kepala UPT. Puskesmas Pujimulyo Yang Menerangkan

Tun Sri Wira Rahmat, A.Md.Kep Ardi, AMG

Nip.19830822 200502 1 001 Nip. 198903102011011002