Blangko Rujukan Internal Klinik Sanitasi
Blangko Rujukan Internal Klinik Sanitasi
Blangko Rujukan Internal Klinik Sanitasi
(..........................) (..........................)
(..........................) (..........................)
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal :
Pemeriksa :
No. RM :
Alamat :
Unit Asal :
Unit Tujuan :
Diagnosa :
Diare 1 Diare
Malaria 2 Malaria
DBD 3 DBD
Penyakit Kulit 4 Penyakit Kulit
Kecacingan 5 Kecacingan
ISPA 6 ISPA
TB Paru 7 TB Paru
Keracunan Makanan 8 Keracunan Makanan
Keracunan Pestisida/bahan kimia 9 Keracunan Pestisida/bahan kimia
Flu burung 10 Flu burung
Chikungunya 11 Chikungunya
Filariasis 12 Filariasis
Lingkari sesuai diagnosa * Lingkari sesuai diagnosa
Pemeriksa Pemeriksa
(..........................) (..........................)
(..........................) (..........................)
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal : Tanggal :
Pemeriksa : Pemeriksa :
No. RM : No. RM :
Alamat : Alamat :
Unit Asal : Unit Asal :
Unit Tujuan : Unit Tujuan :
Diagnosa : Diagnosa :
1 Diare 1 Diare
2 Malaria 2 Malaria
3 DBD 3 DBD
4 Penyakit Kulit 4 Penyakit Kulit
5 Kecacingan 5 Kecacingan
6 ISPA 6 ISPA
7 TB Paru 7 TB Paru
8 Keracunan Makanan 8 Keracunan Makanan
9 Keracunan Pestisida/bahan kimia 9 Keracunan Pestisida/bahan kimia
10 Flu burung 10 Flu burung
11 Chikungunya 11 Chikungunya
12 Filariasis 12 Filariasis
* Lingkari sesuai diagnosa * Lingkari sesuai diagnosa
Pemeriksa Pemeriksa
(..........................) (..........................)
(..........................) (..........................)
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJ
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Ds. Surowhrejo, Kec. Butuh, Kab, Purworejo, KP: 5426
JENIS KELAMIN
NO HARI / TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT P/K
L P
H KABUPATEN PURWOREJO
ESMAS SRUWOHREJO
rejo, Kec. Butuh, Kab, Purworejo, KP: 54264
LEMBAR SARAN/REKOMENDASI
ALAMAT
NO NAMA MASALAH TERAPI/SARAN KETERANGAN
PASIEN/KLIEN
TANGGAL : ........................
PETUGAS KLINIK SANITASI
(.......................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Ds. Surowhrejo, Kec. Butuh, Kab, Purworejo, KP: 54264
BULAN : ..................................
TAHUN : ....................................
JUMLAH PASIEN JUMLAH K
TOTAL KUNJUNGAN KUNJUNGAN MELAKSANAKAN KUNJUNGAN
NO NAMA DESA KUNJUNGAN KLINIK DESA SARAN KLINIK
SANITASI SANITASI
JUMLAH TOTAL
URWOREJO
WOHREJO
worejo, KP: 54264
SANITASI
JUMLAH KLIEN
KUNJUNGAN MELAKSANAKAN
KETERANGAN
DESA SARAN
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DIN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKE
Alamat: Ds. Sruwohrejo, Kec. Butuh, Kab. Purworejo, KP- 54264 Alamat: Ds. Sruwohrejo, Kec. Butuh, Kab. Purworejo, KP- 54264 Alamat: Ds. Sruwohrejo
Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini: Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini: Dengan ini kami menghadapk
No. RM : .................................... No. RM : .................................... No. RM :
Nama : .................................... Nama : .................................... Nama :
Umur : .................................... Umur : .................................... Umur :
Alamat : .................................... Alamat : .................................... Alamat :
Diagnosa : .................................... Diagnosa : .................................... Diagnosa :
Mohon tata laksana berikutnya. Mohon tata laksana berikutnya. Mohon tata laksana berikutn
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Demikian atas perhatiannya k
(................................) (................................)
Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini: Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini: Dengan ini kami menghadapk
No. RM : .................................... No. RM : .................................... No. RM :
Nama : .................................... Nama : .................................... Nama :
Umur : .................................... Umur : .................................... Umur :
Alamat : .................................... Alamat : .................................... Alamat :
Diagnosa : .................................... Diagnosa : .................................... Diagnosa :
Mohon tata laksana berikutnya. Mohon tata laksana berikutnya. Mohon tata laksana berikutn
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Demikian atas perhatiannya k
(................................) (................................)
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Ds. Sruwohrejo, Kec. Butuh, Kab. Purworejo, KP- 54264
..............................................
di Ruang.................................
Sruwohrejo, ..............................2019
Pengirim
Ruang ...............................
(................................)
..............................................
di Ruang.................................
Sruwohrejo, ..............................2019
Pengirim
Ruang ...............................
(................................)