Contoh Format Surat

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Puskesmas Nomor. 05 Telp. ( 0231) 320 423
Kode Pos 45611
Nomor : 441. / -Puskesmas Sumber,04 Agustus 2016

Lampiran :
Perihal : Sosialisasi kebugaran Kepada
Jemaah Haji Yth .Bapak/Ibu.............
di Tempat
Sehubungan dengan akan di adakan sosialisasi kebugaran jamaah haji yang

bertujuan untuk mengetahui kebugaran jasmani jemaah haji dengan ini kami
mengundang Bapak /Ibu untuk acara pada,
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pentingnya kegiatan di atas,kami mohon kepada bapak/ ibu untuk dapat hadir
dalam kegiatan tersebut.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
SUMBER, 22 april 2016
Kepala UPT Puskesmas Watubelah
Dr.Joice Untari M.HKes

NIP. 195903251989032001
dr
g.
D
E
V
Y
FL
O
R
A
R.
M
DINAS KESEHATAN
Jalan Puskesmas Nomor. 05 Telp. ( 0231) 320 423
Kode Pos 45611
JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN INDERA PENDENGARAN
SISWA/SISWI SMP/MTS
BULAN AGUSTUS 2016
NO HARI,TANGGAL NAMA SEKOLAH JAM PETUGAS

1 JUMAT SMP BINA UMAH 08.00- HJ.RATNA
05-08-2016 SELESAI ARIEF AB
2 SABTU MTS ASHOLAH 08.00- HJ.RATNA
3 SENIN MTS ISLAMIYAH 08.00- HJ.RATNA
4 JUMAT SMP SYAHIDA 08.00- HJ.RATNA
5 SABTU MTS ASHIDIQIYAH 08.00- HJ.RATNA
Dr.Joice Untari M.HKeS.

NIP.195903251989032001
KECAMATAN SUMBER
Jalan Sunan Malik Nomor. 02 Telp. ( 0231) 321 494
Kabupaten Sumber Kode Pos 45611
Sumber, 25 Nopember 2015
Nomor : 005 / - Kecamatan Kepada

Lampiran : - Yth . 1. Lurah
Perihal : Undangan 2. Ketua PKK
Lokakarya Mini ( Lokmin ) 3. Kader Posyandu (1 org/Posyandu)
Tk. Kecamatan Sewilayah kerja UPT Puskesmas
Watubelah
di-
Tempat
Sehubungan akan diadakannya evaluasi cakupan program kesehatan

Semester 2 ( Juni s/d Nopember 2015 ) di wilayah kerja UPT Puskesmas
Watubelah, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir dalam acara
Lokakarya mini ( Lokmin ) tingkat kecamatan, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 30 Nopember 2015
Waktu : 08.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Pertemuan Kecamatan Sumber
Jl. Sunan Malik No 2
Kec. Sumber Kabupaten Cirebon
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Camat Sumber
Carsono, AP.MM
Pembina
NIP. 19740114 199412 1 001
d
r
g
.
D
E
V
Y
F
L
O
R
A
Jl. Tangkil Gede No 05 Kel. Watubelah Kec. Sumber Kab. Cirebon
Telp. 0231-320423 email pkmwatubelah@yahoo.co.id
Nomor : 440 / - Puskesmas Sumber, 24 April 2015

Lampiran : -
Perihal : Undangan Kepada
Lokakarya Mini Bulanan Yth . Karyawan & Karyawati
( Lokbul ) Tk. Puskesmas UPT Puskesmas Watubelah
di-
Tempat

dan sosialisasi tentang informasi kesehatan yang ada di wilayah kerja UPT
Puskesmas Watubelah, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu karyawan / i
yang berada di lingkup UPT Puskesmas Watubelah untuk hadir dalam acara
Lokakarya mini bulanan ( Lokbul ), yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 27 April 2015
Tempat : Aula Pertemuan UPT Puskesmas Watubelah
Jalan Tangkil Gede No 05 Kel. Watubelah,
Kelapa UPT Puskesmas Watubelah
Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON 326
19910
UPT PUSKESMAS WATUBELAH 32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
Sumber, 6 Juni 2015
Nomor : 440 / - Puskesmas Kepada

Lampiran : - Yth . Karyawan & Karyawati
Perihal : Undangan UPT Puskesmas Watubelah
Lokakarya Mini Bulanan di-
( Lokbul ) Tk. Puskesmas Tempat

Hari : Senin
Tanggal : 8 Juni 2015

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
Sumber, 5 Mei 2015

Lampiran : - Yth . Ketua Yayasan
Perihal : Pemberitahuan KBIH AN-NASHER
Sosialisasi tentang kebugaran di-
Jasmani bagi calon jemaah haji Tempat
Dalam rangka meningkatkan kesehatan dan kebugaran bagi calon

jemaah haji yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Watubelah, dan
mengingat pentingnya acara tersebut maka akan diadakannya sosialisasi
dan pemeriksaan tensi darah, TB, BB bagi calon jemaah haji, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 09 Mei 2015
Waktu : 08.00WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Pertemuan KBIH AN-NASHER
Kel. Kaliwadas, Kec. Sumber Kabupaten Cirebon

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
Nomor : 443.2 / - Puskesmas Sumber, 2 Mei 2015

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Kepada
Pemeriksaan Penyakit Kusta di Yth .Lurah :
Masyarakat ( Rapid Village 1. Kelurahan Watubelah
Survey / RVS ) 2. Kelurahan Pasalakan
di-
Tempat
Sehubungan masih ditemukannya kasus penyakit menular kusta yang ada di wilayah
kerja UPT Puskesmas Watubelah khusunya daerah intervensi ( Kelurahan
Watubelah & Pasalakan ), maka dengan ini kami bermaksud akan mengadakan
pemeriksanaan kepada masyarakat yang ada sekitar Kelurahan Watubelah dan
Pasalakan tersebut. Mengingat pentingnya kegiatan tersebut maka kami mohon
kerjasama nya pada acara tersebut yang akan dilaksanakan pada : ( Jadwal
kegiatan Terlampir )
Hari : -
Tanggal : -
Waktu : -
Tempat : -

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
Jadwal Kegiatan Pemeriksaan Penyakit Kusta ( RVS ) FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
No Kelurahan Tgl Pelaksanaan Team Pemeriksa Ket
1. dr. Kartika Sari
2. Elin D
3. Dwi E
4. Rina F
5. Harry T
1 Watubelah 9 Mei 2015 6. Thohir
7. Arif A
8. Khotiah
9. Juju J
10. Eni W
1. dr. Kartika Sari

2. Elin D
3. Dwi E
4. Rina F
5. Harry T
2 Pasalakan 5 Mei 2015
6. Thohir
7. Arif A
8. Khotiah
9. Juju J
10. Eni W

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
Sumber, 18 Mei 2015

Lampiran : - Yth . Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan 1. SMK Budi Tresna
Penyuluhan ABAT / HIV AIDS 2. SMA Ash Sidiqiyyah
di Sekolah di-
Tempat
Dalam rangka mengurangi angka penyakit menular seks bebas yang ada di kalangan
remaja atau anak sekolah, maka dengan ini kami bermaksud untuk
memberikan pendidikan tentang penyakit menular akibat seks bebas melalui
kegiatan penyuluhan tentang ABAT ( Aku Bangga Aku Tau ) tentang penyakit
HIV AIDS. Mengingat pentingnya kegiatan tersebut maka kami mohon
kerjasama nya pada acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
( Jadwal kegiatan terlampir )

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
Jadwal Kegiatan Penyuluhan ABAT ( HIV / AIDS ) di Sekolah
Tgl & Waktu

No Nama Sekolah Petugas Ket
Pelaksanaan
19 Mei 2015
SMK Budi Tresna Harry Toni R & Elin D
1 Pukul : 08. 30
Watubelah
Wib s/d Selesai
20 Mei 2015
2 SMA Ash Sidiqiyyah Pukul : 08.30 Harry Toni R & Elin D
Wib s/d Selesai

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
DINAS KESEHATAN
Telp. 0231-320423 email : pkmwatubelah@yahoo.co.id
Sumber, 25 Mei 2015

Lampiran : - Yth . Lurah di wil. kerja Pusk
Perihal : Sosialisasi Program Jaminan Watubelah
Kesehatan Nasional ( JKN ) di-
Tk. Puskesmas Tempat
Menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan ( Permenkes No : 28

tahun 2014 tentang pelaksaan program Jaminan Kesehatan Nasional / JKN )
atau yang lebih di kenal dengan BPJS , maka dengan ini kami bermaksud
untuk mensosialisikan tentang sistem pelayanaan Jaminan Kesehatan Nasional
( JKN ) .Mengingat pentingnya kegiatan tersebut maka kami mohon kerjasama
nya pada acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 30Mei 2015
Tempat : Aula Pertemuan Puskesmas Watubelah
Kel. Watubelah, Kec. Sumber Kabupaten Cirebon

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
Telp. 0231-320423 email : pkmwatubelah@yahoo.co.id
FORMULIR PENDATAAN TENAGA PENGELOLA OBAT
1. Tenaga Teknis Kefarmasian

Nama : Yusnizar
STRTTK : 19680722/STRTTK-32/1987/24074
SIK ( Puskesmas ) :-
NPWP : 49.265.706.9 426.000
2. Tenaga Teknis Kefarmasian

Nama : Khusbaniah, Amd. Farm
STRTTK : 19860306/STRTTK-32/2007/21193
SIK ( Puskesmas ) :-
NPWP : 70.675.577.4 426.000
Watubelah, 27 Mei 2015

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
DINAS KESEHATAN
Sumber, 8 Juli 2015


Hari : Rabu
Tanggal : 8 Juli 2015

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
DINAS KESEHATAN
Sumber, 10 Agustus 2015

Lampiran : - Yth . Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengadaan Barang Belanja Kabupaten Cirebon
Modal & Barang Habis Pakai di-
bersumber dana dari JKN Tempat
Tahun anggaran 2015
Bersama ini kami memohon pengajuan pengadaan kebutuhan barang habis pakai (
obat & BMHP ) dan Barang Belanja Modal yang dibutuhkan di UPT
Puskesmas Watubelah tahun 2015 bersumber dari anggaran JKN ( Jaminan
Kesehatan Nasional ).
Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perkenannya
kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
DINAS KESEHATAN

Perihal : Pemohonan Pengadaan Alat Kabupaten Cirebon
Kesehatan Bersumber Dana di-
JKN Tahun 2015 Tempat
Dalam upaya lebih meningkatkan pelaynaan kesehatan kepada

masyarakat dan memenuhi standar kebutuhan alat kesehatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pengadaan alat kesehatan bersumber Dana JKN Tahun 2015.Adapun
rinciannya sebagai berikut :
Jml
No Nama BMHP Harga Jumlah Total
Kebutuhan
Alat AlatKedokteran
1
Umum
- tensimeter 1 Rp. 1.200.000,- Rp. 1.200.000,-
-Tensimeter Lapangan 1 Rp. 181.000,- Rp. 181.000,-
-Stetosscop 2 Rp. 203.500,- Rp. 407.000,-
-Lampu Tindakan 1 Rp. 2.561.000,- Rp. 2.561.000,-
-Meja Instrument 1 Rp. 4.526.300,- Rp. 4.526.300,-
-Kursi Roda 1 Rp. 2.628.100,- Rp. 2.628.100,-
-Timbangan dg TB 1 Rp. 5.149.760,- Rp. 5.149.760,-
-Lemari Instrument 1 Rp. 5.183.300,- Rp. 5.183.300,-
-Timbangan Bayi 1 Rp. 3.872.000,- Rp. 3.872.000,-
-Timbangan 1 Rp. 1.851.000,- Rp. 1.851.000,-
Jumlah Rp. 27.559.460,-
2 Alat Alat Kedokteran

Kebidanan
- Dopler 1 Rp. 3.150.000,- Rp. 3.150.000,-
- Stetoskop 3 Rp. 203.500,- Rp. 203.500,-

Lanjutan
Jml
No Nama BMHP Harga Jumlah Total
Kebutuhan
2 Alat Alat Kedokteran
Kebidanan
- Lampu tindakan 1 Rp. 2.561.000,- Rp. 2.561.000,-
- Timbangan Bayi 1 Rp. 3.872.000,- Rp. 3.872.000,-
- Tensimeter 1 Rp.1.200.000,- Rp.1.200.000,-
- Meja Periksa 2 Rp. 5.548.400,- Rp. 11.096.800,-
Jumlah Rp. 22.490.300,-
3 Alat-Alat Kedokteran Gigi
- Kaca Mulut 1 Rp. 324.5000,- Rp. 324.5000,-
- Dental Pincet 1 Rp. 55.000,- Rp. 55.000,-
- Diagnostik Set 1 Rp. 369.000,- Rp. 369.000,-
- Tang anak set 1 Rp. 763.000,- Rp. 763.000,-
- Tang Dewasa Set 1 Rp. 1.308.000,- Rp. 1.308.000,-
- Mikromoteor Low 2 Rp. 6.475.000,- Rp. 12.950.000,-
- Mikromotor Higat 2 Rp. 5.548.400,- Rp. 5.500.000
Jumlah Rp. 21.269.500,-
4 Alat Alat Laboratorium
- Glukometer 1 Rp. 460.000,- Rp. 460.000,-

- HB Meter 1 Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000,-
- Glukometer Plus 1 Rp. 806.000,- Rp. 806.000,-
Jumlah Rp. 2,266.000,-
Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perkenannya kami ucapkan

terimakasih.

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32

Lampiran : - Yth . Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan .
Sosialisasi tentang kebugaran di-
Jasmani bagi Siswa Sekolah Tempat
Dasar ( SD )
Dalam rangka meningkatkan kesehatan dan kebugaran bagi Siswa

Sekolah Dasar yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Watubelah, dan
mengingat pentingnya acara tersebut maka kami akan mengundang Bapak /
Ibu / khususnya guru Pedidikan Jasmani dan Olahraga dalam acara sosialisasi /
Penyuluhan tentang Kegiatan Pengukuran Kebugaran bagi Siswa Sekolah
Dasar yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 31 Agustus 2015
Kel. Watubelah No 5, Kec. Sumber Kabupaten Cirebon

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DINAS KESEHATAN
Sumber, 15 Sept 2015


Hari : Rabu
Tanggal : 16 September 2015

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
DINAS KESEHATAN
Sumber, 26 Maret 2016
Nomor : 441.5 / - Puskesmas Kepada

Lampiran : 1 Lembar Yth . Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan 1. SDN I Watubelah
Pelaksanaan Tes kebugaran 2. SDN 2 Watubelah
Jasmani bagi Siswa Sekolah di-
Dasar ( SD ) Tempat
Menindaklanjuti dari kesepakatan sebagai hasil rapat pertemuan

sosialisasi kebugaran bagi anak Sekolah Dasar ( SD ) , maka dengan ini kami
team dari petugas kebugaran jasmani UPT Puskesmas Watubelah akan
melaksanakan kegiatan Tes Kebugaran Jasmani bagi siswa Sekolah Dasar ( SD
) dengan sasaran kelas IV dengan jenis tes Lari 1000m, yang akan
dilaksanakan pada ( Jadwal Terlampir )
Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.
Dr. Joice Untari, M.HKes

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN TES KEBUGARAN JASMANI
SEKOLAH DASAR KELAS 4
DI WILAYAHKERJA UPT PUSKESMAS WATUBELAH
TAHUN 2016
Hari,Tanggal
No Nama Sekolah Pukul Tempat Team Ket
pelaksanaan
Waktu dan
Team Tempat dapat
SDN 1 Lapangan KNPI Selasa,29 Maret Kesorga UPT berubah sesuai
1 07. 00 Wib
Watubelah Watubelah 2016 Pusk. dengan kesiapan
Watubelah guru dan Siswa
tiap sekolah
Team
SDN 2 Lapangan SDN 4 Rabu, 30 Maret Kesorga UPT
2 07. 00 Wib
Watubelah Kenanga 2016 Pusk.
Watubelah

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
DINAS KESEHATAN
Sumber, 25 September 2015

Lampiran : - Yth . Lurah
Perihal : Pemberitahuan .
Pelaksanaan Pertemuan di-
Refreshig Kader Poyandu Tempat
Dalam rangka meningkatkan kualitas pengetahuan dan ketrampilan

kader posyandu dalam memberikan pelayanan kesehatan di masyarakat, maka
dengan ini kami bermaksud akan mengadakan pertemuan refreshing kader
posyandu , mengingat pentingnya acara tersebut oleh karena itu kami
mengundang perwakilan 1 ( satu ) orang kader dari masing masing
posyandu untuk hadir dalam acara yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 29 September 2015
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Jl. Puskesmas no 05 Kec. Sumber Kab. Cirebon

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
DINAS KESEHATAN
Sumber, 7 Oktober 2015


Hari : Kamis
Tanggal : 8 Oktober 2015

NIP. 19700218 199002 2 001
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
DINAS KESEHATAN
Sumber, 7 Oktober 2015


dan sosialisasi poa BOK & JKN serta tentang informasi kesehatan yang ada di
wilayah kerja UPT Puskesmas Watubelah, dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu karyawan / i yang berada di lingkup UPT Puskesmas Watubelah
untuk hadir dalam acara Lokakarya mini bulanan ( Lokbul ), yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 8 Oktober 2015

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DINAS KESEHATAN
Sumber, 4 Desember 2015

Lampiran : - Yth . .
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan di-
PMTCT - VCT Tempat
Dalam rangka meningkatkan upaya pencegahan penularan kasus

HIV/ AIDS dari ibu ke bayi dan mengingat masih ditemukannya kasus HIV /
AIDS di masyarakat Kabupaten Cirebon, maka dengan ini kami bermaksud
akan melaksanakan kegiatan PMTCT - VCT ( Prevention Mother To Child
HIV Transmission Voluntary Conseling and Test ) yaitu dengan mengambil
sampling darah pada ibu hamil dan konseling( VCT ) dengan sasaran
sejumlah 100 orang ibu hamil beserta Suami yang ada di wilayah kerja UPT
Puskesmas Watubelah, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 8 Desember 2015
Tempat : PONED Puskesmas Watubelah
Jalan Tangkil Gede No 5, Kel. Watubelah
Demikian pemberitahuan dari kami atas perhatian dan kerjasamanya

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
DINAS KESEHATAN
Sumber, 26 Nopember 2015

Lampiran : - Yth . .
Perihal : Sosialisasi Maklumat Pelaya- di-
yanan Pusk.Poned Watubelah Tempat
Dalam rangka upaya menurunkan AKI dan AKB, telah ditetapkan

berbagai upaya yang bisa dilakukan salah satu hal yang diupayakan adalah
pengadaan Puskesmas dengan PONED ( Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar ). Puskesmas Poned diharapkan mampu menjadi rujukan
antara sebelum rumah sakit untuk mengatasi kegawatdaruratan yang terjadi
pada ibu hamil, melahirkan & nifas, untuk kelancaran pelayanan pada
Puskesmas Poned dengan ini kami akan mensosialisasikan Maklumat Poned
dengan mengundang Saudara ( Kepala Puskesmas dg menghadirkan Lurah/
Kuwu & Bikor ) untuk hadir dalam acara tersebut, yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Senin
Tanggal : 30 Nopember 2015
Waktu : 08.30WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Pertemuan Kecamatan Sumber
Jalan Sunan Malik No.2
Demikian pemberitahuan dari kami atas perhatian dan kerjasamanya

NIP. 19700218 199002 2 001
Tembusan Surat :
1. Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

2. Arsip drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
DINAS KESEHATAN

Perihal : Undangan UPT Puskesmas & Poned Watubelah
Sosialisasi Teknis di-
Pelaksanaan PIN Polio Th Tempat
2016 Tk. Puskesmas
Sehubungan akan diadakannya sosialisasi tentang pelaksanaan

teknis PIN Polio Th 2016, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu karyawan /
i yang berada di lingkup UPT Puskesmas & Poned Watubelah untuk hadir
dalam acara Lokakarya mini lintas program ( linprog ), yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 5 Maret 2016
dr. JOICE UNTARI, M.HKes

NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
DINAS KESEHATAN
Sumber, 30 Januari 2015

Perihal : Permohonan Narasumber Kabupaten Cirebon
di-
Tempat
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan informasi kesehatan bagi

petugas di UPT puskesmas Watubelah untuk pelayanan di masyarakat dengan
ini kami bermaksud mengajukan permohonan tenaga narasumber dalam
rangka sosialisasi program program kesehatan dalam acara pertemuan
bulanan program kesehatan Puskesmas Watubelah , yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Senin
Tanggal : 2 Februari 2015
Hj. Sarep Ratminingsih SKM, S.ST,MH

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN

di-
Tempat

pada :
Hari : Selasa

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN

di-
Tempat

pada :
Hari : Selasa

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN
Sumber, 2 Februari 2015

di-
Tempat

pada :
Hari : Jumat

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN

di-
Tempat

pada :
Hari : Rabu

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN

di-
Tempat

pada :
Hari : Kamis

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN
Sumber, 27 Juni 2015

di-
Tempat

pada :
Hari : Senin

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN

di-
Tempat

pada :
Hari : Rabu

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN

di-
Tempat

pada :
Hari : Selasa

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN

di-
Tempat

pada :
Hari : Jumat

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN

di-
Tempat

pada :
Hari : Kamis

NIP. 19700218 199002 2 001
drg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2
006
rg.
DEVY
FLOR
A R.
MKM
NIP.
1963
0326
1991
03 2
DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Undangan Kepada
Koordinasi Lintas Program Yth . Karyawan & Karyawati
Puskesmas UPT Puskesmas Watubelah
di-
Tempat
Dalam rangka meningkatkan koordinasi lintas program untuk

meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas watubelah, maka dengan ini kami
mengundang kepada bapak / ibu karyawan dan karyawati sebagai penanggung
jawab dan pelaksana program untuk hadir dalam acara rapat koordinasi lintas
program,yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / - Puskesmas Sumber, 12 Januari 2016

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pendampingan Kepada
Akreditasi di Puskesmas Yth . Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Cirebon
di-
Tempat
Dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di Puskesmas Watubelah, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk dilaksanakan pendampingan akreditasi
puskesmas dari Tim pendamping akreditasi Dinas Kesehatan Kab. Cirebon.
Demikian permohonan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
DINAS KESEHATAN

Lampiran : -
Perihal : Izin Penelitian Kepada
Yth . Ketua Yayasan STIKes Cirebon
di T e m p a t
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon, nomor :

800/303 Dinkes /2016 tentang izin penelitian kepada :
Nama : Farhan Wildan
Nim : 4201.0110.A.043
Untuk Melaksanakan penelitian di UPT Puskesmas Watubelah dalam rangka
penyusunan Skripsi pada program studi S1 Keperawatan STikes Cirebon dengan
judul Hubungan pola Asuh dengan Status Gizi Toddler di UPT Puskesmas
Watubelah.
Demikian keterangan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Tembusan Kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Sumber, 25 April 2016

Lampiran : - Yth . ..
Perihal : Pelaksanaan Tes Kebugaran di-
Kesehatan bagi Calon Jemaah Haji Tempat
Dalam rangka meningkatkan kesehatan dan kebugaran bagi calon

jemaah haji yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Watubelah, dan
mengingat pentingnya acara tersebut maka akan diadakannya pelaksanaan Tes
Kebugaran Kesehatan Calon Jemaah haji yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tempat : Lapangan lari Kel. Watubelah Depan Asrama
Haji Watubelah Kel. Watubelah Kec. Sumber, Kab.
Cirebon
Tembusan Kepada :

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Sumber, 9 Mei 2016
Nomor : / - Puskesmas Kepada

Lampiran : 1 lembar Yth . Ketua Forum Desa Siaga
Perihal : Pembinaan Desa Siaga Aktif Kelurahan :
( SMD ) 1. Watubelah
2. Pasalakan
3. Kaliwadas
di-
Tempat
Dalam rangka meningkatkan kualitas kinerja dan Strata Desa Siaga Aktif yang ada
di wilayah kerja Puskesmas Watubelah, maka dengan ini kami akan
mengadakan pertemuan dan evaluasi kepada Ketua Forum dan anggota Desa
Siaga Aktif yang akan dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditentukan (
jadwal terlampir ). Untuk itu kami mohon kepada ketua forum agar
menghadirkan anggota beserta tokoh masyarakat ( kader / RT ) maksimal 10-
15 orang.
Tembusan Kepada :

2. Lurah
DINAS KESEHATAN
JADWAL PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
Tanggal
No Kelurahan Waktu Tempat Keterangan
pembinaan
Kelurahan Jadwal dapat

Pukul 10.00
/ Aula berubah
1 Watubelah 16 Mei 2016 WIB
Desa sesuai
s/d Selesai
Siaga dengan
Pukul 10.00 Kelurahan kesepakatan
WIB / Aula ketua forum
2 Pasalakan 24 Mei 2016
s/d Selesai Desa dan anggota
Siaga Desa Siaga
Pukul 10.00 Kelurahan
WIB / Aula
3 Kaliwadas 17 Mei 2016
s/d Selesai Desa
Siaga
Note : Untuk Perubahan jadwal mohon konfirmasi dengan kontak person : 085224477912 an. Elin
Dwiyanthi ,Terima kasih.
DINAS KESEHATAN
Sumber, 20 Mei 2016
Nomor :441 / 118 - Puskesmas Kepada

Lampiran : Yth . 1. Direktur SPBU Watubelah
Perihal : Pembinaan Kesehatan Kerja 2. Direktur SPBE Watubelah
( Pendataan Sasaran / Pekerja ) 3. Owner 115 Katering
di-
Tempat
Dalam rangka meningkatkan kesehatan pada pekerja khususnya yang

berada di wilayah kerja Puskesmas Watubelah, maka dengan ini akan diadakan
pembinaan ( pendataan sasaran pada pekerja ) yang menjadi sasaran untuk
program kesehatan kerja di Puskesmas Watubelah, yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 21 Mei 2016
Waktu : 09.00 wib
Tempat : di tempat Kerja Masing Masing
( SPBU Watubelah, SPBE Watubelah, Owner
115Katering )
Tembusan Kepada :

DINAS KESEHATAN
Hal : Usulan Kenaikan Pangkat Sumber, 23 Mei 2016

An. Dr. Henny Andriasari
Kepada
Yth .Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Cirebon
di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR :800/..PKM/2016
Dengan ini saya mengusulkan kenaikan pangkat kepada pegawai yang berada dilingkup
kerja Puskesmas Watubelah periode Oktober 2016, adalah sebagai berikut :
Diusulkan
Pangkat Kenaikan
No Nama Nip/ Pangkat & Gol Jabatan
Sebelumnya Pangkat
19830503 200902 2 009

Dokter
1. Dr. Henny Andriasari Penata Muda TK I / III c III / c III / d
Muda
Demikian surat pengantar ini dibuat agar digunakan sebaik- baiknya, atas kerjasamanya

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
d
r
g
.
D
E
V
Y
F
L
O
R
A
DINAS KESEHATAN
Sumber, 30 Mei 2016
Nomor : / - Puskesmas Kepada

Lampiran : Yth . Kepala Sekolah SDN 1
Perihal : Undangan Tukmudal
di-
Tempat
Menindaklanjuti surat undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Cirebon nomor 005/2322/ YF pada tanggal 24 Mei 2016 tentang akan
dilaksanakannnya pertemuan sosialisasi tes kebugaran bagi siswa sekolah
dasar bagi guru penjasor, maka dengan ini kami menganjurkan kepada Bapak /
Ibu Kepala Sekolah agar mengirimkan 1 ( satu ) orang Guru Penjasor untuk
menghadiri acara tersebut pada :
Hari : Rabu
Waktu : 08.00 wib s/d Selesai
Tempat : Aula I Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Jl. Sunan Muria no 6 Sumber telp . 0231 - 320273
Demi kelancaran kegiatan tersebut agar membawa Surat Tugas, foto
copy NPWP.
Demikian, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tembusan Kepada :

2. Arsip
Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
d
r
g
.
D
E
V
Y
F
L
O
R
A
R
.
M
K
DINAS KESEHATAN
Sumber, 2 Juni 2016
Nomor : 029 / 132 - Puskesmas Kepada

Perihal : Permohonan DUM Kabupaten Cirebon
Kendaraan Roda Dua di-
Tempat
Sehubungan dengan kendaraan sudah tidak layak untuk dipakai kegiatan

Puskesmas setiap hari, maka dengan ini kami mengajukan DUM pada
kendaraan dengan jenis kendaraan roda yaitu :
1. Honda Astrea Star C 86 CUB
Demikiansurat permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
d
r
g
.
D
E
V
Y
F
L
O
R
A
R
.
M
K
M
NIP. 19630326 199103
2 006
r
g
.
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 3 lembar Yth .Lurah Kaliwadas
Perihal : Umpan Balik Kegiatan di-
pembinaan Desa Siaga Tempat
Menindaklanjuti hasil pembinaan Desa Siaga aktif dan pelaksanaan SMD (

Survey Mawas Diri ) yang dilaksanakan pada Bulan Mei 2016 yang lalu
yang dilaksanakan di 3 ( tiga ) Kelurahan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Watubelah, maka kami lampirkan hasil pembinaan
tersebut, atas segala hasil yang ada mohon tindak lanjut untuk
intervensi selanjutnya dari pimpinan / penanggungjawab / ketua Forum
Desa Siaga.
Demikiansurat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
d
r
g
.
D
E
V
Y
F
L
O
R
A
R
.
M
K
M
NIP. 19630326 199103
Lampiran Surat Nomor :
Perihal : Hasil Pembinaan Desa Siaga
Hasil Pembinaan Desa Siaga Aktif di Kelurahan Kaliwadas

1. Standart Pentahapan Desa Siaga Aktif
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529/Menkes/ SK/X/2010
Tentang
Pedoman Pengembangan Desa / Kelurahan Siaga Aktif
Pentahapan Desa / Kelurahan Siaga Aktif

No Kriteria
Pratama Madya Purnama Mandiri
Ada, tempat Berjalan, tetapi

Forum Desa Siaga/ Berjalan setiap Berjalan
1 belum belum rutin
Kelurahan triwulan setiap bulan
berjalan setiap triwulan
Sudah ada Sudah ada 9

KPM/ Kader Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8
2 minimal 2 orang atau
Kesehatan orang orang
orang lebih
Kemudahan akses
3 Ya Ya Ya Ya
pelayanan Dasar
Posyandu ya, Posyandu & Posyandu & 3 Posyandu & 4

Posyandu & UKBM
4 UKBM lainya 2UKBM lainya UKBM lainnya UKBM lainnya
Lainya
tidak aktif aktif aktif Aktif
Dukungan dana
Sudah ada Sudah ada
untuk kegiatan Sudah ada
dana dari dana dari
kesehatan di Desa Sudah ada dana dana Dari
pemerintah Pemerintah
dan kelurahan : dari pemerintah pemerintah
Desa / Desa/
5 a. Pemerintah Desa/ Kelurahan Desa/
Kelurahan kelurahan
Desa / serta 2 Sumber Kelurahan
serta belum serta serta
Kelurahan dana lainnya serta sumber
ada sumber satu sumber
b. Masyarakat dana lainya
dana lainnya dana lainnya
c. Dunia Usaha
Ada peran Ada peran
Peran Serta serta aktif Ada peran aktif Ada peran aktif aktif
Masyarakat dan masyarakat masyarakat masyarakat dan masyarakat
6
organisasi dan tidak ada dan peran aktif peran aktif 2 dan peran
kemasyarakatan peran aktif satu ormas Ormas aktif lebih dari
ormas 2 ormas
Peraturan Kepala
Desab / Lurah atau Ada, belum Ada, sudah Ada, Sudah
7 Belum ada
peraturan Bupati / direalisasikan direalisasikan direalisasikan
Walikota
Pembinaan
Pembinaan Pembinaan
PHBS kurang Pembinaan
PHBS kurang PHBS minimal
Pembinaan PHBS dari 20% PHBS minimal
8 dari 20 % 70 % rumah
di rumah Tangga rumah 40% rumah
rumah tangga tangga yang
tangga yang tangga yang ada
yang ada ada
ada
2. Hasil Pembinaan Desa Siaga Aktif di Kelurahan Kaliwadas
Pentahapan Desa / Kelurahan Siaga Aktif

No Kelurahan
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Kaliwadas

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
d
r
g
.
D
E
V
Y
F
L
O
R
A
R
.
M
K
M
NIP. 19630326 199103
2 006
r
g
.
D
E
V
Y
F
L
O
R
A
R
.
M
K
M
N
DINAS KESEHATAN


Bulanan serta tentang informasi kesehatan yang ada di wilayah kerja
UPT Puskesmas Watubelah, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
karyawan / i yang berada di lingkup UPT Puskesmas Watubelah untuk
hadir dalam acara Lokakarya mini bulanan ( Lokbul ), yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - Yth .Lurah Tukmudal
Perihal : Undangan
Sosialisasi Program di-
promosi Kesehatan ( Tempat
Promkes )
Sehubungan akan diadakannya sosialisasi rencan kerja program promosi

kesehatan Puskesmas watubelah tahun 2016, maka dengan ini kami
mengundang masyarakat dan para tokoh masyarakat untuk menghadiri
acara tersebtu yang akan diselenggarakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : Maret 2016
Tempat : Posbindu Dukujaya Kel. Tukmudal blok desa lama
( Rumah Bu Dedeh )
terima kasih.

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 3 lembar Yth . Lurah Se Wilayah Kerja
Perihal : Sosialisasi Visi & Puskesmas Watubelah
Misi,Program pelayanan di-
Puskesmas Watubelah Tempat
Sehubungan dengan adanya perubahan tentang visi dan misi Puskesmas

watubelah tentang pelayanan yang ada di Puskesmas, maka dengan
ini kami bermaksud untuk mensosialisasikan tentang visi, misi dan
program pelayanan yang berada di Puskesmas Watubelah kepada
masyarakat melalui Kelurahan yang menjadi wilayah kerja Puskesmas
Watubelah.
terima kasih.

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
Lampiran Surat
nomor :
Visi Puskesmas Watubelah
Menjadi Puskesmas yang bermutu melalui pelayanan yang santun dan professional
dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Misi Puskesmas Watubelah
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang ramah ,nyaman, terjangkau,

rasional & memasyarakat
2. Mewujdkan prilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS ) pada semua tatanan
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
4. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia
5. Meningkatkan Angka Usia Harapan Hidup ( UHH )
Motto
SERASI ( Senyum, Ramah, Santun, Inovatif )
Tata Nilai
1. Profesional : memiliki kompetensi dan kemampuan dalam

memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik
2. Ramah : memiliki sikap yang sopan santun kepada seluruh
masyarakat dan rekan kerja
3. Inisiatip & Inovatif : memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri
dengan ide kreatif serta memberi terobosan bagi peningkatan mutu
pelayanan kesehatan
4. Akuntabel : memberi pelayanan kesehatan sesuai pedoman &
standart pelayanan yang ditetapkan dapat diukur &
dipertanggungjawabkan
1. Jenis Jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas Watubelah:
Pelayanan puskesmas terdiri dari:
Rawat jalan/kunjungan
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan urine
Pemeriksaan USG
Perawatan luka tanpa jahitan
Perawatan luka dengan jahitan
Perawatan luka dengan jahitan lebih dari 5 jahitan
khitanan
incisi abses
pertolongan persalinan normal
pertolongan persalinan dengan penyulit
tindik daun telinga
pemasangan atau pencabutan IUD
pemasangan atau pencabutan implant
pembersihan karang gigi per rahang
pencabutan gigi anak
pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi
pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi
incisi dan drainage abses
kuretase soket
jahitan, penjahitan
penambalan sementara
penambalan permanen
konsultasi Ibu hamil dari KIA ke BP Gigi
Pemeriksaan kesehatan (keuring) :
bepergian ke luar negeri untuk bekerja
keperluan persyaratan melanjutkan sekolah
keperluan persyaratan melamar pekerjaan
pemeriksaan kesehatan calon pengantin
keperluan ibadah haji (pertama)
visum et repertum (pemeriksaan luar)
2. Jenis Jenis Pelayanan Program Kesehatan yang ada di Puskesmas

Watubelah :
a. Program Upaya Promosi Kesehatan
1) Penyuluhan Kelompok Dalam dan Luar gedung
2) Pemberdayaan Masyarakat melalui UKBM ( Posyandu & Desa
Siaga )
3) Survey PHBS di 5 Tatanan
b. Program Upaya Kesehatan keluarga ( Kesga )
1) Pelayanan Kesehatan Ibu hamil & Nifas
2) Pertolongan Persalinan
3) Pelayanan Kesehatan anak
4) Pelayanan Program Keluarga berencana
5) Pelayanan USG
c. Program Upaya Kesehatan Lingkungan
1) Pembinaan TPM ( tempat Pengelolaan Makanan & Minuman )
2) Pembinaan Sarana Air bersih
3) Pembinaan Jamban keluarga
4) Pembinaan Jajanan anak Sekolah
5) Kegiatan klinik Sanitasi
d. Program Upaya Pemberantasan Penyakit menular
1) Program imunisasi : calon pengantin, Ibu hamil, bayi dan anak
sekolah dasar
2) Sistem Surveilance penyakit menular
3) Cakupan Pelayanan pada pasien berpenyakit menular : TB,
Diare, Kusta, Ispa Pnemonia ( Batuk Sesak )
e. Program Upaya Gizi
1) Survey Kadarzi ( keluarga sadar gizi )
2) Meningkatkan peran serta masyarakat melalui balita yang
ditimbang
3) Distribusi kapsul Vit A pada bayi, balita dan ibu nifas ( bersalin )
4) Cakupan Pemberian Asi ekslusif pada ibu bersalin
5) MPASI ( makan pendamping air susu ibu )
6) Pelayanan pada balita gizi buruk
f. Program upaya pengembangan
1) Kesehatan anak sekolah
2) Kesehatan usia lanjut
3) Kesehatan indra penglihatan dan Pendengaran
4) Kesehatan gigi dan mulut
5) Kesehatan Jiwa
6) Kesehatan olah raga
7) Keperawatan kesehatan masyarakat
8) Kesehatan kerja

Pembina
NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
DINAS KESEHATAN
Sumber, 11 Juli 2016

Lampiran : 1 Lembar Yth .Lurah
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan di-
Musyawarah Masyarakat Tempat
Desa ( MMD )
Menindaklanjuti hasil pelaksanaan SMD ( Survey Mawas Diri ) yang

dilaksanakan pada Bulan Mei 2016 yang lalu yang dilaksanakan di 3 (
tiga ) Kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Watubelah (
Kelurahan Watubelah, Pasalakan , Kaliwadas ) dilakukan pada
sampling 100 kk,maka dengan ini kami mengundang bapak / ibu
sebagai perwakilan dari masyarakat untuk menghadiri pertemuan MMD
guna membahas permasalahan kesehatan yang ada dimasyarakat
berdasarkan hasil survey tersebut dan bersama sama menyusun
rencana tindak lanjutnya. ( peserta terdiri dari : Lurah, kader dan
wakil masyarakat / RT, ketua desa siaga , peserta sejumlah 20 Org
dan jadwal Pelaksanaan terlampir ).
Demikiansurat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA ( MMD )
No Kelurahan Waktu Pelaksanaan Keterangan
Senin,25 Juli 2016 Tempat Pelaksanaan di

1 Watubelah Pukul : 08.00 s/d Aula Pertemuan
Selesai Kelurahan
Kamis, 28 Juli 2016

2 Pasalakan Pukul : 08.00 s/d
Selesai
Jumat, 15 Juli 2016,

3 Kaliwadas Pukul : 08. 00 s/d
Selesai
Note : untuk saran dan Kritik Hub :081261796243 Puskesmas Watubelah

DINAS KESEHATAN
Sumber, 20 Juli 2016


Bulanan serta tentang informasi kesehatan yang ada di wilayah kerja
UPT Puskesmas Watubelah, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
karyawan / i yang berada di lingkup UPT Puskesmas Watubelah untuk
hadir dalam acara Lokakarya mini bulanan ( Lokbul ), yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
terima kasih.

NIP. 19590325 198903 2 001
drg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP. 19630326 199103 2 006
rg.
DEVY
FLORA
R.
MKM
NIP.
19630
326
19910
32
006rg.
DEVY

Contoh Format Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Nomor : 441. / -Puskesmas Sumber,04 Agustus 2016

Sehubungan dengan akan di adakan sosialisasi kebugaran jamaah haji yang

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

SUMBER, 22 april 2016

Kepala UPT Puskesmas Watubelah

Dr.Joice Untari M.HKes

JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN INDERA PENDENGARAN

BULAN AGUSTUS 2016

NO HARI,TANGGAL NAMA SEKOLAH JAM PETUGAS

Kepala UPT Puskesmas Watubelah

Dr.Joice Untari M.HKeS.

Sumber, 25 Nopember 2015

Nomor : 005 / - Kecamatan Kepada

Sehubungan akan diadakannya evaluasi cakupan program kesehatan

Nomor : 440 / - Puskesmas Sumber, 24 April 2015

Sehubungan akan diadakannya evaluasi cakupan program kesehatan

Kelapa UPT Puskesmas Watubelah

Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

Sumber, 6 Juni 2015

Nomor : 440 / - Puskesmas Kepada

Sehubungan akan diadakannya evaluasi cakupan program kesehatan

Kelapa UPT Puskesmas Watubelah

Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

Sumber, 5 Mei 2015

Nomor : 440 / - Puskesmas Kepada

Dalam rangka meningkatkan kesehatan dan kebugaran bagi calon

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kelapa UPT Puskesmas Watubelah

Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

Nomor : 443.2 / - Puskesmas Sumber, 2 Mei 2015

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kelapa UPT Puskesmas Watubelah

Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

1. dr. Kartika Sari

Kelapa UPT Puskesmas Watubelah

Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

Sumber, 18 Mei 2015

Nomor : 443 / - Puskesmas Kepada

Kelapa UPT Puskesmas Watubelah

Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

Jadwal Kegiatan Penyuluhan ABAT ( HIV / AIDS ) di Sekolah

Tgl & Waktu

Kelapa UPT Puskesmas Watubelah

Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

Sumber, 25 Mei 2015

Nomor : 412 / - Puskesmas Kepada

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan ( Permenkes No : 28

Kelapa UPT Puskesmas Watubelah

Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

FORMULIR PENDATAAN TENAGA PENGELOLA OBAT

1. Tenaga Teknis Kefarmasian

2. Tenaga Teknis Kefarmasian

Watubelah, 27 Mei 2015

Kelapa UPT Puskesmas Watubelah

Hj. SAREP RATMININGSIH, SKM,S.ST,MH

Sumber, 8 Juli 2015

Nomor : 440 / - Puskesmas Kepada

Sehubungan akan diadakannya evaluasi cakupan program kesehatan