Laporan Tahunan Kesjaor
Laporan Tahunan Kesjaor
Laporan Tahunan Kesjaor
2 Jumlah Desa/Kelurahan 8
3 Jumlah RW/RT 40
Praktek dokter 0
Praktek Bidan 0
5 Statistik Vital 0
Dokter Spesialis 0
Dokter Umum 1
Dokter Gigi 1
Perawat 16
Bidan 18
Farmasi 1
Kesehatan Masyarakat 6
Kesehatan Lingkungan 0
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19
Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber
No Tanggal Pelatihan/Pertemuan Pelaksana Pelatihan
sosialisasi pelatihan Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan
10
11
12
13
Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 18-59 Tahun)
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :
Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan) Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai)
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit pelayanannya, pada kolom yang sesuai)
Jenis Kelamin Paru Kronis/lainnya)
No Nama NIK Tanggal Lahir Alamat No. Hp
(L/P) Petugas pelayanan Puskesmas
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan Administrator Ada (sebutkan Tidak Ada Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Medis di Fasilitas Lainnya Tidak Bekerja BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
langsung dengan Pemerintahan komorbidnya) (centang) Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Pelayanan Kesehatan
masyarakat Bergerak
6 Asirudin L Medis
35 indiati.SKM P Medis
52 Maryuana.Kaboru.Amd.Keb P Medis
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan dan Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
petugas lainnya sebagai sasaran berperan dalam pelaksanaan imunisasi
imunisasi COVID-19 COVID-19
Nama Kode Jumlah nakes
No. Alamat No. telpon Jumlah atau petugas
Fasyankes Faskes
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Sasaran Usia 18-59 tahun Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik
Jumlah Penduduk Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun TOTAL Pekerjaan Komorbid Kepesertaan BPJS
Tahun
Peserta BPJS
Petugas pelayanan
Komorbid
Komorbid
Petugas Medis dan
BPJS PBI
publik yang
Non Medis di Administrator
L P Jumlah L P Jml L P Jml L P Jml L p Jml berhadapan Lainnya Tidak Bekerja
Fasilitas Pelayanan Pemerintahan
langsung dengan
Kesehatan masyarakat
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Catatan:
1
2
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pos Pelayanan Jumlah dan kondisi cold chain yang Rencana
Sesi Vaksinasi per Hari per Hari Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi Kebut. Logistik PPI tersedia) Pembiayaan
Sumber Pendanaan
Safety Box (2,5 L)
berfungsi baik
pemberian/IP
dan 2 kader)
dan 2 kader)
dan 2 kader)
Kebutuhan)
Tambahan
Form KIPI
Sasaran
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Desa A
Pusk B
Klinik X
Klinik Y
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS
:
:
:
TV program
Radio Program
Surat Kabar
Videotron
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial
Sosialisasi LS/LP
Sosialisasi Kader
Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Imunisasi COVID-19
Lainnya
Poster
Spanduk
Undangan
Media KIE
Buku Saku
Banners
Lainnya
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :
Waktu
No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT
PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi
Rencana Sumber
TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
JUMLAH biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
SASARAN JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN, (Y/T)
HELI AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)
JUMLAH