DATA PERUSAHAAN

Nomor Surat Permohonan : -SP-Dok.Adm-JJ-2012 No.SPH 9-SPH-JJ-III-2017

Tanggal Surat : Jakarta, 24 Maret 2017 Jakarta, 24 Maret 2017

Nama Perusahaan : CV. JESELINDO JAYA

Alamat Perusahaan : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8 Lt. Dasar
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
Telepon Perusahaan : 021 - 42883060, 70 / email jeselindo_jaya@yahoo.co.id
Nomor Fax : 021 - 42889993
AKTE PENDIRIAN
Akte Pendirian : 01
Tgl 05 Desember 2007
Nama Notaris Bambang Sularso, SH
Pengesahan : Pengadilan Negeri
Nomor : 08/PMH/2014
Tanggal : 21 Januari 2014
AKTE PERUBAHAN
Akte Perubahan : Widodo Budidarmo, S.H., M.Kn
Nomor : 115
Tanggal : 23 Desember 2013
SERTIFIKAT FISIK
Nomor Sertifikat : 0159601 Arsitektur 0159600
Tanggal Sertifikat : 20 Oktober 2014 20 Oktober 2014
Masa Berlaku : 19 Oktober 2017 19 Oktober 2017
Asosiasi/Lembaga pemberi SB : GAPEKSINDO Jakarta Pusat. GAPEKSINDO Jakarta Pusat.
SIUJK SIUP
Nomor : 1.900262.3173.2.131
Tanggal : 06 November 2014
Masa berlaku : 19 Oktober 2017
Instansi Pemberi ijin : Plt. Walikota Kota Administrasi Jakarta Pusat
NPWP
Nomor NPWP : 02.593.763.2-027.000
PAJAK TAHUNAN 2015
Pajak Tahunan : S-05018644/PPWBIDR/WPJ.06/KP.0503/2016 PPh Badan
Tanggal 25 April 2016
PAJAK BULANAN
Pajak Bulanan : Desember 2016
Nomor S-01005329/PPN1111/WPJ.06/KP.0503/2017 S-01005313/PPH2114/WPJ.06/KP
Tanggal 19 Januari 2017 19 Januari 2017
Pajak Bulanan : Januari 2017
Nomor S-01013460/PPN1111/WPJ.06/KP.0503/2017 S-01013456/PPH2114/WPJ.06/KP
Tanggal 20 Februari 2017 20 Februari 2017
Pajak Bulanan : Februari 2017
Nomor S-/PPN1111/WPJ.06/KP.0503/2017 S-/PPH2114/WPJ.06/KP.0503/201
Tanggal Maret 2017 Maret 2017
SUSUNAN DIREKTUR
1 Nama Direktur : Minar Riyantini BR. S 0813.1808.4437
Jabatan : Direktris
Nomor KTP : 3275034212830029 Siajam, 02 Desember 1983
Persentase Saham : 0% 0 0 15000
Alamatt : Telaga Mas Blok K 6 No. 03 Harapan Baru
Bekasi Utara
2 Nama Direktur :
Jabatan :
Nomor KTP :
Persentase Saham : 0 0 15000
Alamatt :

SUSUNAN KOMISARIS
1 Nama Komisaris : Uly Artha Sinaga
Jabatan : Komanditer
Nomor KTP : 3275035007870023
Persentase Saham : 0% 0 0 15000
Alamatt : Komp DKI Blok R-IV/28, Pondok Kelapa
Jakarta Timur
2 Nama Komisaris :
Jabatan :
Nomor KTP :
Persentase Saham : 0 0 15000
Alamatt :
 S PTA
1 Nama Tenaga Ahli :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
:
Telepon :
Pendidikan Terakhir
Jurusan
Tahun Lulus

DUKUNGAN BANK
Nomor Surat Dukungan :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
:

DOMISILI
Nomor : 1164/5.16.1/31.71.03.1007/-758/2015
Tanggal : 27 Januari 2015
 24 Maret 2017

o_jaya@yahoo.co.id

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Nomor : 01 Tanggal
Bambang Sularso, SH; dan Akte Perubahan Nomor : 115 Tanggal 23 Desember 2013 dari Notaris Widodo Budidarmo, S.H., M

Sipil

260,000
SINDO Jakarta Pusat. 354,000
94,000

FISKAL

5313/PPH2114/WPJ.06/KP.0503/2017 S-01005310/PPH25/WPJ.06/KP.0503/2017
19 Januari 2017

3456/PPH2114/WPJ.06/KP.0503/2017 S-01013457/PPH25/WPJ.06/KP.0503/2017
20 Februari 2017

2114/WPJ.06/KP.0503/2017 S-/PPH25/WPJ.06/KP.0503/2017
Maret 2017
Akte Pendirian Nomor : 01 Tanggal 05 Desember 2007 dari Notaris
ri Notaris Widodo Budidarmo, S.H., M.Kn.
 SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)
SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

1. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

SKK = KK - Jumlah Nilai Paket Kegiatan yang sedang dikerjakan
= Rp. 540,000,000.00 -
= Rp. 540,000,000.00
KEMAMPUAN KEUANGAN
KK = Fp X MK
= 6 X Rp. 90,000,000.00
= Rp. 540,000,000.00

Fp = Faktor Perputaran Modal, menurut Kualifikasi Perusahaan (lihat tabel)

MK = Modal Kerja

MODAL KERJA
MK = Fl x KB
= 0,3 X Rp. 300,000,000.00
= Rp. 90,000,000.00
Fl = Faktor Likuidasi, menurut Kualifikasi Perusahaan (lihat tabel)
KB = Kekayaan Bersih

Untuk penyedia jasa Usaha Kecil Fl = 0.3 Fp = 6 Kp = 5

2. SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

SKP = KP - (jumlah paket yang sedang dikerjakan)
Untuk penyedia jasa Usaha Kecil KP = 5
SKP = 5 - 0
= 5

PERNYATAAN
Apabila kelak dikemudian hari ternyata kami mengisi dan memberikan keterangan palsu mengenai DATA
PERUSAHAAN tersebut diatas tidak benar, maka kami bersedia menanggung resiko dan akibatnya.

Pangkalpinang, 11 agustus 2017

CV. JESELINDO JAYA
Minar Riyantini BR. S
Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Minar Riyantini BR. S

Jabatan : Direktris

Bertindak untuk dan atas nama : CV. JESELINDO JAYA

Alamat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8 Lt. Dasar
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat

Telepon / Fax : 021 - 42883060, 70 / 021 - 42889993

Email : jeselindo_jaya@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Nomor :
01 Tanggal 05 Desember 2007 dari Notaris Bambang Sularso, SH; dan Akte Perubahan Nomor : 115 Tanggal
23 Desember 2013 dari Notaris Widodo Budidarmo, S.H., M.Kn.

2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7 Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. JESELINDO JAYA

2. Status :
Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8 Lt. Dasar
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
No. Telepon : 021 - 42883060, 70 /
No. Fax : 021 - 42889993
E-Mail : jeselindo_jaya@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha : 1.900262.3173.2.131 Tanggal, 06 November 2014

2. Masa berlaku izin usaha : 19 Oktober 2017

3. Instansi pemberi izin usaha : Plt. Walikota Kota Administrasi Jakarta Pusat

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin Usaha : - Tanggal, -

2. Masa berlaku iJin usaha : -

3. Instansi pemberi ijin usaha : -

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akte : 01
b. Tanggal : 05 Desember 2007
c. Nama Notaris : Bambang Sularso, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : 115
b. Tanggal : 23 Desember 2013
c. Nama Notaris : Widodo Budidarmo, S.H., M.Kn
E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 Uly Artha Sinaga 3275035007870023 Komanditer

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 Minar Riyantini BR. S 3275034212830029 Direktris

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )

No. Nama No.KTP Alamat Persentase

1. Minar Riyantini BR. S 3275034212830029 Telaga Mas Blok K 6 No. 03 Harapan -

Baru
Bekasi Utara

2 Uly Artha Sinaga 3275035007870023 Komp DKI Blok R-IV/28, Pondok -

Kelapa
Jakarta Timur

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.593.763.2-027.000

2. Bukti Pelunasan Pajak : S-05018644/PPWBIDR/WPJ.06/KP.0503/2016

Tahun Terakhir 25 April 2016
Nomor/Tanggal

3.
:
3. Surat Keterangan Fiskal : -
 3 Neraca Perusahaan Per Tanggal 31 Desember Tahun 2016

AKTIVA
I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek
Kas dan Bank : Rp. 336,523 Hutang Usaha : Rp.
Piutang Usaha : Rp. - Hutang Bank : Rp.
Persediaan Barang : Rp. - Hutang Pajak : Rp.
Biaya dibayar dimuka : Rp. 138,615 Hutang Lainnya : Rp.
Pek. Dalam Proses : Rp. - Jumlah ( d )
Jumlah ( a ) Rp. 475,138

II. Aktiva Tetap

Peralatan dan Mesin : Rp. 10,700 V. Utang Jangka Panjang (e)
Inventaris : Rp. 34,950
Gedung-gedung : Rp. -
Akumulasi Penyusustan : Rp. (1,338) VI. Kekayaan Bersih (a+b+c) - (d+e)
Jumlah ( b ) Rp. 44,312 Modal Setor : Rp.
Laba Tahun Berjalan : Rp.
Laba Tahun Berjalan : Rp.
III. Aktiva Lainnya ( c ) : Rp. Rp. 245,937

Jumlah Rp. 765,387 Jumlah

Piutang jangka pendek ( sampai dengan enam bulan ) = Rp. -

Piutang jangka panjang ( lebih dari enam bulan ) = Rp. -
Jumlah = Rp. -
Pangkalpinang, 11 agustus 2017
CV. JESELINDO JAYA
Direktur Utama/Penanggung Jawab
Perusahaan

Minar Riyantini BR. S

Direktris
 (dalam ribuan rupiah)
PASIVA

-
-
-
-
Rp. -

Rp. -

Rp. 765,387
200,000
-
565,387

Rp. 765,387

Pangkalpinang, 11 agustus 2017

CV. JESELINDO JAYA
Direktur Utama/Penanggung Jawab
Perusahaan

Meterai
6000

Minar Riyantini BR. S

Direktris
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja

No Nama Tgl/Bln/Thn.lahir Profesi/Keahlian
Pendidikan pekerjaan (tahun)
1 2 3 4 5 6 7

S I TEKNIK Ahli Teknik Bangunan Gedung

1 Hendra Tambun,ST 9-Jun-78 Pimpinan Lapangan 10
SIPIL - Madya

Juru Ukur Kuantitas Bangunan

2 Minar Riyantini BR.S 2-Dec-83 DIII Tenaga Teknis 5
Gedung

Pelaksana Bangunan
3 Piator P 23-Apr-72 STM Kepala Pelaksana 5
Gedung/Pekerjaan Gedung

4 Thio aguaresta 23-Aug-94 SMA Logistik 5 Logistik

5 Erol H S 1-Feb-87 SMK Drafter 5 Juru Gambar/Draftman - Sipil

6 Gunawan 4-Jun-61 SMA Administrasi 5 Administrasi

 Tahun
Sertifikat/Ijazah
8

2016/2004

2014/2005

2016/1991

2012

2015/2006

1982
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas atau Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Jenis
No Jumlah Output pada Merk dan type Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan/Dukungan
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truk 1 4 - 6 Ton Hino 2005 90 Pkpinang BPKB

2 Pick Up 1 1 Ton Toyota 2011 90 Pkpinang STNK
3 Genset 1 5000 Watt Firman 2015 90 Pkpinang Nota
4 Water Pass 1 18" Jason 2015 90 Pkpinang Nota
5 WaterTorn 2 2000 Ltr Penguin 2015 90 Pkpinang Nota

Page 17
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/PPK Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Paket
No Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Alamat/ Nilai
Pekerjaan Nama No / Tanggal Kontrak
No.Telepon
1 2 4 5 6 7 8 9
1 Penambahan Bangunan Bangunan Gedung / Jasa Balai Besar KIPM BBKIPM Jakarta I Gedung Karantina Nomor 1,284,862,000.00 12-Dec-15
Desiminasi Pelaksanaan untuk Jakarta I Soekarno Pertanian Bandara
Konstruksi Bangunan Hatta Suekarno Hatta 14/Pokja-BBKIPM JKT
Gedung Lainnya I/VIII/2015

Tanggal

14-Aug-15

2 Pekerjaan Pembangunan Bangunan Gedung / Jasa Kec. Tapos Depok Drs. H. Supiyanto, Jl. Bouleverd Raya Nomor 644,300,000.00 26-Dec-16
Gedung KUA Kec. Tapos Pelaksanaan untuk Pejabat Pembuat Kota Kembang -
Kota Depok Konstruksi Bangunan Komitmen Kantor Tirtajaya Kota B-
Gedung Lainnya Kementerian Agama Depok 6079/KK.10.22/5/KS.01.1/1
Depok Kementerian 0/2016
Agama RI
Tanggal

13-Oct-16

3 Rehabilitasi Bangunan Bangunan Gedung / Jasa Komplek Depsos Pasar Panti Sosial Karya Depsos Pasar Rebo Nomor 847,935,000.00 5-Oct-15
aula Serbanguna Panti Pelaksanaan untuk Rebo Wanita Mulya jaya Jkt Jkt Timur
Sosial Konstruksi Bangunan
Gedung 803/PSKW-1/PL.01/6/2016

Tanggal

8-Jun-15
ipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir)

Tanggal Selesai Menurut

B.A Serah Terima

10
12-Dec-15

5-Dec-16

5-Oct-15
J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/PPK Kontrak Progres Terakhir

Nama Paket Sub Bidang
No Lokasi Alamat / No. Nomor / Kontrak (rencana)
Pekerjaan Pekerjaan Nama Nilai ( Rp.)
Telepon Tanggal %
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TIDAK ADA
 Progres Terakhir
Prestasi Kerja (%)

10

TIDAK ADA
 Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 0373/SKDKB/TNA/VIII/CS/2017/1511

Tanggal :

Nama Bank : DKI Cabang Tanah Abang

Nilai : Rp 50,000,000.00
Lima Puluh Juta Rupiah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pangkalpinang, 11 agustus 2017

CV. JESELINDO JAYA

Meterai
6000

Minar Riyantini BR. S

Direktris
 NERACA PERUSAHAAN
PER 31 DESEMBER 2016
CV. JESELINDO JAYA

AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek
Kas dan Bank : Rp. 336,523 Hutang Usaha : Rp.
Piutang Usaha : Rp. - Hutang Pajak : Rp.
Persediaan Barang : Rp. - Hutang Lainnya : Rp.
Biaya dibayar dimuka : Rp. 138,615 : Rp.
Pek. Dalam Proses : Rp. - Jumlah ( d )
Jumlah ( a ) Rp. 475,138

II. Aktiva Tetap V. Utang Jangka Panjang (e)

Peralatan dan Mesin : Rp. 10,700
Inventaris : Rp. 34,950
Gedung-gedung : Rp. -
Akumulasi Penyusustan : Rp. (1,338) VI. Kekayaan Bersih (a+b+c) - (d+e)
Jumlah ( b ) Rp. 44,312 Modal Setor : Rp.
Laba Tahun Berjalan : Rp.
Laba Tahun Berjalan : Rp.
III. Aktiva Lainnya ( c ) : Rp. Rp. 245,937 : Rp.

Jumlah Rp. 765,387 Jumlah

Piutang jangka pendek ( sampai dengan enam bulan ) = Rp. -

Piutang jangka panjang ( lebih dari enam bulan ) = Rp. -
Jumlah = Rp. -
Pangkalpinang, 11 agustus 2017
CV. JESELINDO JAYA
Direktur Utama/Penanggung Jawab
Perusahaan

Minar Riyantini BR. S

Direktris
RACA PERUSAHAAN
ER 31 DESEMBER 2016
CV. JESELINDO JAYA
(dalam ribuan rupiah)

-
-
-
-
Rp. -

Rp. -

Rp. 765,387
200,000
-
565,387
-

Rp. 765,387

Pangkalpinang, 11 agustus 2017

CV. JESELINDO JAYA
Direktur Utama/Penanggung Jawab
Perusahaan

Meterai
6000

Minar Riyantini BR. S

Direktris
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Minar Riyantini BR. S

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama : CV. JESELINDO JAYA
Alamat : Ruko Mega Grosir Cempaka Mas Blok D No. 8 Lt. Dasar
Jl. Letjen Suprapto, Jakarta Pusat
Telepon/Fax : 021 - 42883060, 70 / 021 - 42889993
Email : jeselindo_jaya@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha perusahaan saya
tidak masuk dalam Daftar Hitam Perusahaan didalam suatu instansi.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pangkalpinang, 11 agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan
CV. JESELINDO JAYA

Meterai
6000

Minar Riyantini BR. S

Direktris