Laporan Kasus Rawat Jalan
Laporan Kasus Rawat Jalan
Laporan Kasus Rawat Jalan
Oleh:
NI LUH MADE RUSYANI
NIM. P07131013006
No. RM : 00966854
Nama Pasien : N.L.S
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dalung Permai, Kuta Utara, Badung
Poliklinik : Geriatri
Diagnose : DM Tipe II+Dislipidemia+Hipertensi
Std I
Diet dan Bentuk Makanan : Diet DM 1500 kkal, Rendah Lemak
Rendah Garam dan Bentuk Makanan Biasa
Tanggal Pengamatan : 9 Mei 2016
II. Pengkajian Data dan Diagnose Gizi
Diagnose Gizi
Pengkajian Data Nilai Rujukan Identifikasi Masalah
PES
1. Antropometri Domain klinis:
BB : 72 kg BBI : (TB -100) x 0,9 Status gizi lebih Kelebihan BB/obesitas (P)
TB : 157 cm IMT = BB (kg) / TB (m)2 (IMT : 29,2 kg/m2) yang berkaitan dengan
BBI : 51.3 kg IMT Normal: 18,5 25 asupan makanan yang
IMT : 29.2 kg/m2 berlebih (E) yang ditandai
dengan IMT : 29.2 kg/m2
(S)
2. Biokimia
- Glukosa 2 jam PP : 146 mg/dL - Glukosa 2 jam PP : - Glukosa 2 jam PP : Domain klinis:
- LDL Cholesterol : 116 mg/dL 70.00 140.00 mg/dL Tinggi - Perubahan nilai lab
- Trigliserida : 215 mg/dL - LDL Cholesterol : 0 - LDL Cholesterol : yang terkait gizi (P) yang
- HbA 1c : 6.87% 100.00 mg/dL Tinggi berkaitan dengan
- Trigliserida : 0 - Trigliserida : Tinggi gangguan metabolisme
150.00 mg/dL - HbA 1c : Tinggi karbohidrat (E) yang
- HbA 1c : <6.5 % ditandai dengan Glukosa 2
jam PP (146 mg/dL), LDL
Cholesterol (116 mg/dL),
Trigliserida ( 215 mg/dL),
HbA 1c (6.87%) (S)
3. Klinik/Fisik
TD Baring : 130/80 mmHg nadi: 61x/menit, Ada gangguan fisik dan
TD Duduk : 144/72 mmHg nadi 61x/menit klinis yaitu tekanan
TD Berdiri : 160/88 mmHg nadi 84x/menit darah tinggi
Respirasi: 20x/menit
Suhu tubuh: 36,50C
4. Riwayat Gizi
Berdasarkan hasil wawancara, sebelum masuk rumah sakit, - Energi: 1525.87 kkal Tingkat konsumsi
frekuensi makan pasien yaitu 3 x makanan utama dan 2 x - Protein: 76.29 gr sebelum MRS:
selingan, ikan/daging/telur 1 porsi, lauk nabati seperti - Lemak: 33.9 gr - Energi: 94.51 %
tahu/tempe 1 porsi, sayur 1 porsi dan kadang-kadang - Karbohidrat: 228.89 (baik)
konsumsi buah. Pasien suka mengonsumsi makanan gr - Protein: 80.29%
gorengan seperti tahu isi dan pisang goreng, tidak memiliki (Perhitungan Dubois) (baik)
pantangan ataupun alergi. - Lemak: 167.26%
Recall: (baik)
07.00 WITA : Bubur (1 sendok nasi) - Karbohidrat:
Ayam sisit (1 sdm) 75.57% (kurang)
Telur ( butir )
Kacang (1 sdm)
09.00 WITA : Pepaya (1 ptg sdg)
12.00 WITA : Nasi (1 sendok nasi)
Sayur sop labu siam kacang panjang (labu
siam bh, kacang panjang 2 sdm)
Ayam kuah santan (1 ptg sdg)
Tahu goreng (1 ptg sdg)
15.00 WITA : Pisang rai (3 buah)
19.00 WITA : Nasi (1 sendok nasi)
Pepes ikan pindang (2 potong sdg)
Sayur bening bayam (1/2 mangkok)
Tahu goreng (1 ptg sdg)
Asupan pasien di rumah berdasarkan hasil recall:
- Energi: 1442.1 kkal
- Protein: 61.26 gram
- Lemak: 56.7 gr
- KH: 172.98 gr
5. Riwayat Individu
Pasien berumur 67 tahun, tidak bekerja dan hanya
beraktivitas dirumah. Pasien mengeluh sering pusing - Diabetes mellitus -
karena tekanan darah tinggi dan didiagnosa diabetes
melitus
III. Rencana Intervensi Gizi
Intervensi Gizi
1. Diet: DM III 1500 kkal,Rendah Lemak, Rendah Garam
2. Tujuan Diet:
- Mencapai status gizi yang optimal
- Nilai lab terkait gizi mencapai normal
- Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang
optimal
3. Prinsip Diet:
- Energi cukup
- Protein normal
- Lemak sedang
- Karbohidrat cukup
4. Syarat Diet:
- Energi = 1567.12 kkal
- Protein = 58.76 gr
- Lemak = 34.8 gr
- Karbohidrat = 254,6gr
- Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan tidak
diperbolehkan kecuali jumlahnya sedikit sebgai bumbu. Bila kadar
glukosa sudah terkendali, diperbolehkan mengkonsumsi gula murni
sampai 5% dari kebutuhan energy total
- Penggunaan gula alternative dalam jumlah terbatas
- Pasien yang mengalami hipertensi, asupan garam harus dikurangi
- Cukup vitamin dan mineral
5. Kebutuhan Zat Gizi:
- Energi:
Energi Basal : 25 kkal/kg BBI
: 25 kkal/kg 51.3 kg
: 1282.5 kkal
Faktor aktivitas = 30% x 1282.5 kkal
= 384.75 kkal
Faktor stress = 10% x 1282.5 kkal
= 128.25 kkal
Koreksi umur = 15% x 1282.5 kkal
= 192.38 kkal
TEE = Energi basal + Fa + Fs Ku
= 1282.5 + 384.75 + 128.25 192.38
= 1567.12 kkal
- Protein:
Protein = 15% x 1567.12 kkal
= 235.07/4
= 58.76 gr
- Lemak:
Lemak = 20% total energi
= 20% x 1567.12 kkal
= 313.4 kkal/9
= 34.8 gr
- KH:
KH = Keb. Energi Total (Keb. Protein + Keb. Lemak)
= 1567.12 kkal (235.07 + 313.4) kkal
= 1018.65 kkal
= 254.6 gr
6. Bentuk makanan dan frekuensi makan
Bentuk makanan yang diberikan adalah biasa (nasi). Diberikan makanan
biasa karena pasien tidak mengalami gangguan dalam proses pencernaan.
Frekuensi pemberian makanan adalah 3 x makanan utama dan 2 x snack.
Pemberian diet diberikan secara oral karena keadaan pasien masih dalam
keadaan sadar
IV. Edukasi Gizi dan Konseling Gizi
1. Tujuan:
Meningkatkan pemahaman tentang penyakit DM, Dislipidemia dan
Hipertensi serta perubahan perilaku pola makan pada pasien.
2. Tempat : Ruangan tunggu poliklinik geriatri
3. Hari/Tanggal : Senin, 9 Mei 2016
4. Waktu : 09.00 09.30 WITA
5. Media : Leaflet Diet DM
6. Metode : Konseling atau tanya jawab secara langsung
kepada pasien
7. Konten Materi : Diebetes Mellitus
DIABETES MELLITUS
Protein
Waktu Menu Bahan Makanan Berat Energi LEMAK HA Ca Fe Vit. A Vit. B1 Vit. C
Hewani Nabati
makan pagi Bubur Beras giling 25 90 0 1.7 0.175 19.725 1.5 0.2 0 0.03 0
Ayam sisit Ayam 50 151 9.1 0 12.5 0 7 0.75 405 0.04 0
Minyak kelapa sawit 2.5 22.55 0 0 2.5 0 0 0 1500 0 0
Telur rebus Telur ayam 25 40.5 3.2 0 2.875 0.175 13.5 0.675 225 0.025 0
Kacang goreng Kacang kapri 10 9.8 0 0.67 0.04 1.77 2.2 0.19 68 0.034 2.6
Minyak kelapa sawit 5 45.1 0 0 5 0 0 0 3000 0 0
Sub Total 358.95 12.3 2.37 23.09 21.67 24.2 1.815 5198 0.129 2.6
Snack pagi Pepaya Pepaya 100 46 0 0.5 0 12.2 23 1.7 365 0.04 78
Sub Total 46 0 0.5 0 12.2 23 1.7 365 0.04 78
Makan Siang Nasi Beras giling 75 270 0 5.1 0.525 59.175 4.5 0.6 0 0.09 0
Sayur sop labu siam Labu siam 75 19.5 0 0.45 0.075 5.025 10.5 0.375 15 0.015 13.5
Kacang panjang 25 11 0 0.675 0.075 1.95 12.25 0.175 83.75 0.0325 5.25
Ayam kuah santan Ayam 50 151 9.1 0 12.5 0 7 0.75 405 0.04 0
Santan peras, dengan air 10 12.2 0 0.2 1 0.76 2.5 0.01 0 0 0.2
Tahu goreng Tahu 50 34 0 3.9 2.3 0.8 62 0.4 0 0.03 0
Minyak kelapa sawit 5 45.1 0 0 5 0 0 0 3000 0 0
Sub Total 542.8 9.1 10.325 21.475 67.71 98.75 2.31 3503.75 0.2075 18.95
Snack Siang Pisang rai Tepung beras 20 72.8 0 1.4 0.1 16 1 0.16 0 0.024 0
Pisang raja 25 30 0 0.3 0.05 7.95 2.5 0.2 237.5 0.015 2.5
Kelapa tua, daging 5 17.95 0 0.17 1.735 0.7 1.05 0.1 0 0.005 0.1
Sub Total 120.75 0 1.87 1.885 24.65 4.55 0.46 237.5 0.044 2.6
Makan Malam Nasi Beras giling 50 180 0 3.4 0.35 39.45 3 0.4 0 0.06 0
Pepes ikan pindang Pindang banjar 50 78.5 14 0 2.1 0 25 0.5 75 0.05 0
Sayur bening bayam Bayam 100 36 0 3.5 0.5 6.5 267 3.9 6090 0.08 80
Tahu goreng Tahu 50 34 0 3.9 2.3 0.8 62 0.4 0 0.03 0
Minyak kelapa sawit 5 45.1 0 0 5 0 0 0 3000 0 0
Sub Total 373.6 14 10.8 10.25 46.75 357 5.2 9165 0.22 80
Total 1442.1 61.265 56.7 172.98 507.5 11.485 18469.3 0.6405 182.15
Contoh Menu Sehari Diabetes Mellitus 1500 kkal
Protein
Waktu Menu Bahan Makanan Berat Energi LEMAK HA Ca Fe Vit. A Vit. B1 Vit. C
Hewani Nabati
makan pagi Nasi Beras giling 50 180 0 3.4 0.35 39.45 3 0.4 0 0.06 0
Bakso ikan Ikan segar 50 56.5 8.5 0 2.25 0 10 0.5 75 0.025 0
Tepung terigu 10 36.5 0 0.89 0.13 7.73 1.6 0.12 0 0.012 0
Sop pelangi Wortel 50 21 0 0.6 0.15 4.65 19.5 0.4 6000 0.03 3
Buncis 25 8.75 0 0.6 0.05 1.925 16.25 0.275 157.5 0.02 4.75
Seledri 10 2 0 0.1 0.01 0.46 5 0.1 13 0.003 1.1
Tomat masak 25 5 0 0.25 0.075 1.05 1.25 0.125 375 0.015 10
Sub Total 309.75 8.5 5.84 3.015 55.265 56.6 1.92 6620.5 0.165 18.85
Snack Jus Buah Tomat masak 50 10 0 0.5 0.15 2.1 2.5 0.25 750 0.03 20
Wortel 50 21 0 0.6 0.15 4.65 19.5 0.4 6000 0.03 3
Sub Total 31 0 1.1 0.3 6.75 22 0.65 6750 0.06 23
Makan Siang Nasi Beras giling 75 270 0 5.1 0.525 59.175 4.5 0.6 0 0.09 0
Pepes ayam kemangi Ayam 50 151 9.1 0 12.5 0 7 0.75 405 0.04 0
Kemangi 10 8.6 0 0.4 0.05 0.89 4.5 0.2 500 0.008 5
Salsa tomat Tomat masak 70 14 0 0.7 0.21 2.94 3.5 0.35 1050 0.042 28
Papeda 20 12.2 0 0.04 0.02 7.96 1.4 0.62 0 0.056 0
Selada 10 1.5 0 0.12 0.02 0.29 2.2 0.05 54 0.004 0.8
Tempe Mendoan Tempe kedele murni 50 74.5 0 9.15 2 6.35 64.5 5 25 0.085 0
Minyak kelapa sawit 2.5 22.55 0 0 2.5 0 0 0 1500 0 0
Sub Total 554.35 9.1 15.51 17.825 77.605 87.6 7.57 3534 0.325 33.8
Snack Siang Pisang Rai Pisang raja 100 120 0 1.2 0.2 31.8 10 0.8 950 0.06 10
Tepung beras 20 72.8 0 1.4 0.1 16 1 0.16 0 0.024 0
Kelapa tua, daging 10 35.9 0 0.34 3.47 1.4 2.1 0.2 0 0.01 0.2
Sub Total 228.7 0 2.94 3.77 49.2 13.1 1.16 950 0.094 10.2
Makan MalamNasi Beras giling 50 180 0 3.4 0.35 39.45 3 0.4 0 0.06 0
Telur bumbu rujak Telur ayam 50 81 6.4 0 5.75 0.35 27 1.35 450 0.05 0
Minyak ikan 5 45.1 0 0 5 0 0 0 4000 0 0
Sayur bening ketimun Ketimun 50 6 0 0.35 0.85 1.35 5 0.15 0 0.015 4
Bayam 50 28 0 1.75 0.25 3.25 133.5 1.95 3045 0.04 40
Tim tahu Tahu 50 34 0 3.9 1.3 0.8 62 0.4 0 0.03 0
Seledri 5 1 0 0.05 0.005 0.23 2.5 0.05 6.5 0.0015 0.55
Apel 100 58 0 0.3 0.4 15.9 6 10.3 90 0.04 5
Sub Total 433.1 6.4 9.75 13.905 61.33 239 14.6 7591.5 0.2365 49.55
Total 1552.9 59.14 38.815 250.15 418.3 25.9 25446 0.8805 135.4
Perhitungan Energi dan Zat Gizi Menurut Du Bois