PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP
TATAKARYA
Jl.Raya Tatakarya No.712 Kode Pos
34581

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TATAKARYA

NOMOR : 445/ /P.61101/14-LU/ 2017

TENTANG

TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS RAWAT INAP TATAKARYA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TATAKARYA,

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan kegitan menejemen Puskesmas

menerbitkan berbagai surat kedinasan baik sebagai regulasi
internal maupun surat hubungan kerja kedinasan lainnya;

b. bahwa dalam rangka pelaksanaan tata tertib adminstrasi dan

pelaksanaan kegiata Puskesmas Rawat Inap Tatakarya perlu
menetapkan beberapa ketentuan yang akan
menjadi acuan dalam pembuatan naskah dinas dalam setiap
kegiatan;
c. bahwa untuk menindaklanjuti huruf a dan b maka perlu
menetapkan tata naskah dinas melalui Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Rawat Inap Tatakarya.
Mengingat : 1. Peraturan Bupati Lampung Utara Nomor 37 Tahun 2015
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lampung Utara
2. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 5 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Perangkat Daerah;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerinah Daerah;
 4 .Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, KlinikPratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Memperhati : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

kan Fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP ),Direktorat
Jendral Bina Upaya Kesehatan,Direktorat Bina Upaya
Keshatan Dasar Tahun 2015

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP TATAKARYA

TENTANG TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS RAWAT INAP
TATAKARYA
PERTAMA : Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum dan naskah
dinas surat di Puskesmas Rawat Inap Tatakarya ditetapkan
sebagaimana tercantum pada lampiran surat keputusan ini;

KEDUA : Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 80 gram,

warna putih, ukuran A4 (210 x 297 mm);

KETIGA : Penggunaan warna tinta dan jenis huruf naskah dinas adalah
tinta warna hitam, huruf Bookman Old Style, ukuran font size 11
dan spasi pengetikan 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Untuk
pengetikan pada tabel dan form pada naskah dinas ukuran font
menyesuaikan sesuai kebutuhan;
KEEMPAT : Kop naskah dinas mencantumkan logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Lampung Utara sebelah kiri, logo Puskesmas sebelah
kanan, ukuran huruf nama Pemerintah Daerah dan Dinas
Kesehatan font size 14, adapun nama Puskesmas font size 18;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Semuli Raya

pada tanggal 10 Februari 2016
 KEPALA UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP SEMULI RAYA,

Dr. MAY MADIHAH

Penata Tingkat I
NIP : 19770528 200604 2 004

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

UPTD SEMULI RAYA KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : 445/ / P.51201/14-LU/2017
TANGGAL : 10 FEBRUARI 2016
TENTANG TATA NASKAH DINAS UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP SEMULI RAYA

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, KOP SURAT DINAS,

BENTUK STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) DAN
KERANGKA ACUHAN KERJA (KAK)

1. BENTUK KOP SURAT DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
SEMULI RAYA
Jl. . No. 1 , kode pos, ' (0724) 21, Fax., e-mail
2. BENTUK SURAT BIASA

KOP SURAT DINAS UPTD

Semuli Raya, ...tgl bln thn

Kepada
Nomor : . Yth.
Lampiran : . ....
Hal : . di

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP SEMULI RAYA,

N A M A (LENGKAP)
Pangkat
NIP : ..
3. BENTUK UNDANGAN

KOP SURAT DINAS UPTD

Semuli Raya, ...tgl bln thn

Kepada
Nomor : . Yth.
Lampiran : . ....
Hal : Undangan di

..

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Acara :

..

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP SEMULI RAYA,

N A M A (LENGKAP)
Pangkat
 NIP : ..

Catatan :
1. ..
2. ..
4. BENTUK DAN SUSUNAN SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
SEMULI RAYA
Jl. . No. 1 , kode pos, ' (0724) 21, Fax., e-mail

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SEMULI RAYA

NOMOR :

TENTANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SEMULI RAYA,

Menimbang : a. bahwa ..................

..............................................;

b. bahwa ...................
..............................................;
c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang ..;

2. Peraturan Pemerintah ......................................................;

3. Peraturan Menteri Kesehatan ...........................................;

4. dan seterusnya.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SEMULI

RAYA TENTANG ..

PERTAMA :

KEDUA :

KETIGA ..
KETIGA :

KEEMPAT :

Ditetapkan di Semuli Raya

pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP SEMULI RAYA,

N A M A (lengkap)
Pangkat
NIP : ...
5. BENTUK DAN SUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Format SPO sebagai berikut :

Judul SPO.
No. Ditetapkan oleh:
: Ka. Puskesmas
Dokumen
Rawat Inap Semuli Raya
No. Revisi : 0
Tanggal
: tgl /bl/th
Terbit (tanda tangan)

SOP Nama (lengkap)

NIP.012345671234561234

Halaman : hal. /total hal.

UPTD
PUSKESMAS
RAWAT INAP
SEMULI RAYA

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Unit Terkait

7. Diagram Alir

Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

1.

2.

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas
dan logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/
langkah- langkah, unit terkait, diagram alir, boleh tidak diberi kotak/ tabel.

Petujuk Pengisian SPO

a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SPO, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak logo Kabupaten
Lampung Utara dan nama Puskesmas, kotak SOP dan judul SOP, nomor
dokumen, nomor revisi dan halaman.
Judul SOP : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas.
Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angka nol (0) untuk dokumen
baru angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
SOP tersebut. yaitu : nomor halaman /jumlah halaman SOP.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP.
Kotak ditetapkan oleh Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas, nama jelas dan NIP.

b. Isi SOP :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan
terkait.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja
tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
 Isi SPO beracam- macam untuk itu dari keenam isi SOP wajib dimasukan
kedalam format, namun apabila ada yang akan menambahkan
dipersilahkan, contoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain.

c. Diagram Alir/ bagan alir ( Flow Chart ) :

Diagram alir/bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman

langkah-langkah prosedur kerja/pelayanan. Diagram alir dicantumkan
dalam SOP sesuai kebutuhan. Diagram alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :
?

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan : .?

.?
o Akhir kegiatan :

? Ya
o Keputusan :

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : .?

.?
o Arsip :
6. BENTUK DAN SUSUNAN KERANGKA ACUHAN KERJA (KAK)

Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan

Umum dan Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-
kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian
kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga Tercapainya
tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Upaya Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Schedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
h. Rencana Anggaran
i. Monitoring Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Petunjuk Penulisan

a. Pendahuluan
Penjelasan dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

b. Latar Belakang
Latar belakang yang dimaksud adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-
data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.

d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
pelaksanaan kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan
 upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara Melaksanakan Kegiatan (Metoda)

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran/Target
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran upaya/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria SMART yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Sasaran harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa
menetapkan sebagai suatu sasaran Pengurangan kematian misalnya
akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : menurunkan atau meningkatkan
terhadap nilai sasaran sebelumnya.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Sasaran untuk kegiatan jangka pendek, seperti kegiatan peningkatan
kapasitas sumber daya kesehatan, sasaran yang dimaksud adalah
keluaran kegiatan (output yang diharapkan).

g. Schedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

 Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama waktu tergantung rencana
upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
upaya/kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5
tahun. Schedul (jadwal) dapat dibuat time table (contoh tabel di bawah ini)

Jadwal Pelaksanan Kegiatan ..

Waktu (Bulan)
No Kegiatan Tempat
J F M A M J J A S O N D

h. Rencana Anggaran
Rencana anggaran menjelaskan rincian bianya diperlukan menurut jenis
pengeluaran, total biaya dan sumber biaya.

i. Monitoring Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Monitoring pelaksanaan kegiatan yang dimaksud adalah evaluasi dari
jadwal kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi (monitoring) setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/
kegiatan secara keseluruhan. Tulis jadwal monitoring dan tentukan
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

Pelaporan yang dimaksud adalah bagaimana membuat laporan

monitoring pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Tetapkan bentuk laporan monitoring dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana

melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu

(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.

Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara

menyeluruh. Evaluasi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
 Mengetahui Semuli Raya, (tgl KAK diterbitkan)

KEPALA UPTD PUSKESMAS Penanggung Jawab Kegiatan/

RAWAT INAP SEMULI RAYA, Pelaksana Teknis Program ..,

(cap dan tanda tangan) (tanda tangan)

N A M A (lengkap) N A M A (lengkap)
Pangkat Pangkat
NIP : ... NIP : ...

KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP SEMULI RAYA,

Dr. MAY MADIHAH

Penata Tingkat I
NIP : 19770528 200604 2 004