DP3 Puskesmas
DP3 Puskesmas
DP3 Puskesmas
DINAS KESEHATAN
Jalan : Imam Bonjol Telepon .353152
I. YANG DINILAI :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/gol.ruang :
d. Jabatan /Pekerjaan :
II. PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/gol.ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Unit Organisasi :
III. PENILAIAN
a. Kesetiaan :
b. Prestasi :
c. Tanggung Jawab :
d. Ketaatan :
e. Kejujuran :
f. Kerjasama :
g. Prakarsa :
h. Kepemimpinan :
i. Jumlah :
j. Nilai rata-rata :
IV. CATATAN ABSEN
Selama tahun berjalan sejak tanggal s/d
yang bersangkutan tidak hadir dengan alas an :
Ijin : . Hari
Sakit : . Hari
Cuti : . Hari
Dengan tanpa alasan : .. Hari
Ambon, ..
Pejabat Penilai
NIP