Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-310-D-10

50-310-D-10

Peeling au phnol
P Andr
P Evenou

Rsum. Le peeling au phnol est connu depuis longtemps. Cest un peeling profond qui ncessite une
bonne connaissance de la peau, de la cicatrisation et qui ne doit tre utilis que par des mdecins entrans.
Il est indiqu pour le traitement de lhliodermie svre, surtout chez des patients de phototype I, II ou III.
Ses rsultats sont spectaculaires et durables, au prix de suites opratoires lourdes.
Certains incidents et accidents doivent tre connus pour tre traits au mieux.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : peeling profond, exfoliation, rides, hliodermie, rajeunissement.

Introduction
Les peelings profonds ncessitent lutilisation de formulations
chimiques dont laction atteint le derme rticulaire.
Leur efficacit clinique est trs spectaculaire, au prix de suites
opratoires plus imposantes que celles des autres peelings.

Historique
Ds 1882, le dermatologue allemand Unna tudie les proprits du
phnol sur la peau. Ds 1903, Mackee, dermatologue anglais,
sintresse au phnol dans les cicatrices dacn et publie ses rsultats
en 1952 [25].
En France, pendant la grande guerre , le chirurgien Lagass
lutilise pour faire disparatre les traces de poudre sur le visage et
remarque leffet rajeunissant.
Sa fille Antoinette, infirmire, part pour les tats-Unis, Los
Angeles, avec sa formule secrte de phnol. Elle va y exercer comme
lay peeler de 1920 1930 sous le pseudonyme de Sarah Shaw. Elle
rencontre beaucoup de gens qui veulent connatre son secret quelle
confie Venner-Kellson et Arthur Grad. Quelques salons de lay
peeler sont clbres, dont The House of Renaissance [34, 35].

Miriam Maschek, une autre lay peeler ayant probablement appris

avec Antoinette, modifie la formule initiale et sinstalle en Floride
Miami. Elle rencontre alors un chirurgien, Ed Truppman, et lui
troque sa formule contre un lifting ! Truppman traite plus de
3 000 cas [36] quil publie en 1979.
Cest vraiment dans les annes 1960 que les mdecins vont
sintresser aux proprits du phnol avec les travaux de Baker
[7, 8, 9]
, chirurgien Miami, et Gordon, puis ceux de Litton [21, 22, 23].
Depuis, de grandes sries de patients traits sont publies,
essentiellement par les chirurgiens et les dermatologues amricains
[3, 12, 16, 18, 33, 34, 35]
.
En France, cette technique faisait peur et a t peu pratique,
particulirement parmi les dermatologues. Depuis une quinzaine
dannes, certains sy sont intresss et ont pu reconnatre lintrt
de ces techniques [5].

Pharmacope
Le phnol contient environ 99 % de C6H5OH (acide carbolique ou
acide phnique).
En 1834, il est obtenu par distillation du goudron de houille et il est
depuis synthtis partir du benzne.

Michael Gurdin, chirurgien plasticien amricain, utilise pendant

25 ans la formule de Venner-Kellson avec satisfaction.

Il se prsente sous forme de cristaux transparents lodeur

caractristique.

Urkov [37] en 1946, Brown [13] en 1960 et Aronsohn en 1970 publient

leur exprience de plusieurs milliers de cas avec la formule de
Venner-Kellson.

Il se dissout dans leau (1 g dans 15 mL), mais aussi dans lalcool,

lther, la glycrine et dans certaines huiles.

Grad, lui aussi lay peeler, va exercer pendant 55 ans Los Angeles.
Il modifie la formule de Venner-Kellson pour la rendre encore plus
active.

Pierre Andr : Ancien chef de clinique-assistant, attach lhpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchalde-Lattre-de-Tassigny, 94000 Crteil, France.
Philippe Evenou : Ancien interne des hpitaux de Paris, attach lhpital Saint-Louis, 1, avenue ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

Il fut longtemps utilis comme anesthsiant et antiseptique ( des

concentrations de 3 ou 4 %).
de fortes concentrations, il est trs irritant et entrane une
sensation violente de brlure, occasionnant un blanchiment de la
peau qui correspond une kratocoagulation.
Il est utilis pour traiter des douleurs rebelles (phnolisation de
ganglion), pour dtruire la matrice unguale dans la chirurgie de
longle incarn et en dentisterie comme anesthsiant.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Andr P et Evenou P. Peeling au phnol. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique,
50-310-D-10, 2001, 6 p.

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Peeling au phnol

Toxicit du phnol
Le phnol est un poison.
Aprs une prise orale de petite quantit, les premires
manifestations sont des nauses et des vomissements, puis apparat
un collapsus avec des troubles respiratoires et des manifestations
pileptiques. Le diagnostic peut tre fait devant des lsions buccales
ulcres et surtout une odeur caractristique des urines qui sont de
couleur gristre.
Si la dose est gale ou suprieure 15 g, la mort survient dans les
premires minutes par collapsus immdiat.
Le phnol est absorb rapidement travers la peau et peut donc
devenir toxique : larythmie cardiaque est la plus svre des
complications dues labsorption systmique. Elle est bien connue
depuis les travaux de Litton en 1973 [23] et de Truppman en 1979 [36].
Il peut survenir un bigminisme, des tachycardies auriculaires ou
ventriculaires, mme chez des patients sans antcdents cardiaques
et llectrocardiogramme de base normal.

Dermatologie esthtique

et Stone (communication lors du Symposium peeling, Cannes, 1995)

au moyen dtudes histologiques faites aprs biopsies de peau
humaine [34].
Le phnol atteint le derme rticulaire et ce dautant plus facilement
que lon met en place en fin dapplication un pansement plus ou
moins occlusif (sparadrap ou Microporey). Locclusion entrane une
humidification qui facilite la pntration du phnol.
De nombreuses tudes histologiques ont montr les modifications
dermopidermiques obtenues [6, 9, 13, 17, 19, 25, 27, 31, 32] :
juste aprs lapplication, on trouve des signes de ncrose sur toute
la hauteur de lpiderme et des signes datteinte du derme papillaire
et rticulaire des niveaux dpendants de la formule utilise ;
aprs 1 mois [25], lpiderme sest paissi, le derme superficiel
contient un nouveau collagne formant une bande paisse et
horizontale ;
aprs 1 an [6], il persiste une bande de collagne bien organis de
0,3 0,4 mm dpaisseur.

Cette toxicit est proportionnelle la surface traite, la dure de

lapplication et aussi la formulation utilise.

Stegman [31] pratique des biopsies espaces pour dmontrer quil

existe une synthse du collagne jusquau 120e jour.

Le phnol absorb est excrt 75 % par les reins et 25 % sont

mtaboliss en gaz carbonique et en eau. Le foie participe la
dtoxication en transformant le phnol en hydroquinone et en
pyrocatchol [20, 28].

Kligman [19] tudie les effets histologiques des annes aprs le

peeling pour retrouver des effets comparatifs entre peau traite et
peau non traite trs spectaculaires : les rsultats histologiques sont
encore prsents 20 ans plus tard.

Lapplication sur de petites zones (front, rgion priorale) na jamais

entran darythmie cardiaque. Llimination se faisant dans les
20 minutes, il faut attendre ce dlai entre chaque zone traiter pour
liminer ce risque.

Les mcanismes exacts daction dun peeling sur la peau ne sont pas
connus ; ils dpendent de la solution utilise et des altrations
causes lpiderme et au derme et passent par les phases de la
rparation des plaies, cest--dire par la cicatrisation. Les altrations
pidermiques entranent la libration de facteurs chmotactiques qui
recrutent les neutrophiles et les monocytes [14]. Les monocytes se
transforment en macrophages et scrtent des facteurs de croissance
pour initier le tissu de granulation. Une nouvelle substance
extracellulaire est produite par les fibroblastes avec une
noangiogense associe une reconstruction pidermique.

Lors dune application sur un visage entier, il faut vrifier les

fonctions rnale et hpatique ; il est galement prfrable de faire
avant lintervention une expansion volmique par du Ringer lactatet
(500 mL) et de placer une perfusion de srum glucos ou de srum
physiologique (1 000 mL) au cours de lintervention. Une
surveillance par cardiomonitoring est prfrable durant
lintervention et 30 minutes plus tard (lintervention dure environ
90 minutes).
Certaines formulations sont moins toxiques que dautres et
permettent dappliquer la solution plus rapidement sur un visage
entier, en liminant le risque de toxicit systmique. Dans tous les
cas, il ne faut prendre aucun risque et il vaut mieux rester patient
plutt que de faire prendre un ventuel risque la personne traite.
En cas de renversement de la solution sur la peau, il faut la
neutraliser avec du polythylne glycol, du glycrol ou de lhuile
dolive.

Mcanismes daction et aspects

histologiques
Les premiers rsultats ont t cliniques avec un effet trs net sur les
ridules, les rides et les stigmates de lhliodermie, chaque formule
se vantant dtre plus efficace et dentraner moins de complications
que les autres.

Au total, on assiste lapparition de nouvelles fibres de collagne,

parallles la surface, de type 1 et 3, avec recrutement de
fibroblastes actifs [11].

Diffrentes formulations
La plus connue est celle de Gordon et Baker (1961). Sa concentration
en phnol est de 48,5 %. Cest une formule qui doit tre prpare
chaque fois.
Celle de Litton (1962) a t beaucoup utilise. Sa concentration est
autour de 50 %. Elle est dlicate prparer mais elle reste stable de
longs mois.
Celle de Venner-Kellson, la concentration de 67 %, est moins
active ; celle de Truppman-Maschek est 53 % ; celle de Grad est
49,5 % ; celle de Soria est 44 % et semble dune grande efficacit.
Plus rcemment, Fintsi (Exoderm) a propos sa formule mais dont
la concentration des constituants reste secrte.

En fait, il faut savoir que le phnol pur 88 % (phnol liqufi) est

moins efficace que sil est dilu 48,5 % (formule de Baker) ou
67 % (Venner-Kellson). Le phnol 88 % est peine plus efficace
qu 25 % ; lefficacit est maximale pour des formules autour de
50 %.

Hetter propose plusieurs formules : il fait varier la fois la

concentration de phnol et celle dhuile de croton. Plus la quantit
dhuile de croton est leve et plus fort est le peeling. Il a donc sa
disposition les solutions very light, medium light, medium heavy, heavy
et heaviest qui lui permettent de sadapter au mieux aux patients et
aux zones traiter.

Lexplication donne part du principe que la ncrose de coagulation

des protines pidermiques entrane par le phnol est plus rapide
et totale avec le 88 %, ce qui empche la pntration en profondeur
en faisant comme un barrage. Plus il est dilu (entre 88 % et 35 %
environ), plus il pntre et plus il est dangereux. Cette constatation
a t dmontre par plusieurs tudes dont celle, rcente, de Rubin

travers notre exprience personnelle et les publications de la

littrature, il apparat que toutes les formules cites donnent de bons
rsultats, si elles sont bien utilises, par des oprateurs entrans
ces techniques et aux suites opratoires qui sont lourdes et pnibles
pour les patients et qui demandent une bonne connaissance de la
cicatrisation et des produits topiques dermatologiques.

Dermatologie esthtique

Peeling au phnol

Baker-Gordon
3 mL USP de phnol liquide
2 mL deau distille
3 gouttes dhuile de croton
8 gouttes de Septisolt
Litton
cristaux de phnol : 1 livre
eau distille : 8 mL
glycrine : 8 mL
liqufier puis
phnol liqufi : 4 onces
huile de croton : 1 mL
eau distille : 4 onces
stabilit de plusieurs mois
Venner-Kellson
Lysolt : 1 once
huile dolive : 0,5 once
eau distille : 1,5 once
huile de croton : 10 gouttes
complter avec des cristaux de phnol pour remplir 8 onces
la stabilit de la prparation est trs longue
Truppman-Maschek
mlanger 500 g de cristaux de phnol
ajouter 15 mL de glycrine anhydre
prendre 60 mL et ajouter
60 mL deau distille
7 gouttes dhuile de croton pour obtenir 120 mL
garder au rfrigrateur, stabilit trs longue
Grad
12 gouttes dhuile de croton
3 gouttes dhuile dolive
4 onces de cristaux de phnol fusionn (98 %)
4 onces deau distille
mlanger le tout dans un flacon de verre
garder la suspension 6 semaines avant de sen servir
stable pour plusieurs mois
Soria
phnol : 44 %
glycrine : une cuillre soupe
huile de croton : 14 gouttes
dimtylsulfoxide (DMSO) : 5 10 gouttes
eau distille : qsp 100 %
Hetter
formule medium light
16 gouttes de Septisolt
1 goutte dhuile de croton
4 mL de phnol 88 %
6 mL d eau
de ce mlange, on peut prendre 3 mL et y ajouter 6 mL
deau, 2 mL de phnol 88 % pour obtenir la formule
very light
formule heaviest
8 gouttes de Septisolt
3 gouttes dhuile de croton
3 ml de phnol 88 %
2 mL deau
cette formule est particulirement indique pour le
pourtour de la bouche
Une once correspond 28,35 g.
Une livre correspond 453,59 g.
Le Septisolt (hexachlorophne dans de lalcool) permet une
meilleure homognit ; lhuile de croton augmente labsorption
du phnol et augmente la raction inflammatoire.
USP : US pharmacope.

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Indications
Il sagit dun peeling profond : il faut donc lutiliser pour des rides
profondes.
Le phototype est important prendre en compte ; les phototypes IV,
V et VI sont risque dhyperpigmentation ractionnelle et ne sont
pas a priori de bonnes indications.
Il peut tre utilis de faon localise : rides pribuccales [5, 8], rides
prioculaires ou sur un visage entier.
Les fines cicatrices sont elles aussi amliores [25].
Linterrogatoire doit senqurir dventuels troubles de la
cicatrisation, dantcdents dherps labial, de lexistence dun
diabte, de maladies cardiovasculaires, de la prise concomitante de
mdicaments (photosensibilisants, anticoagulants, isotrtinone).
Comme avant tout acte de dermatologie esthtique, le mdecin se
doit dinformer compltement et clairement le patient du
droulement de lintervention, des suites opratoires et des risques
ventuels (obligation de remettre aux patients un devis).

Prparation au peeling
Classiquement, les auteurs ne prparaient pas la peau des patients.
Cependant, il semble prfrable de le faire dans les cas de phototype
mat, pour viter au maximum les risques dhyperpigmentation
ractionnelle.
Elle peut se faire de 2 4 semaines avant, en appliquant des produits
contenant de la vitamine A acide, des acides de fruits, de
lhydroquinone ou de lacide phytique et en demandant aux patients
dutiliser des protections solaires.

Technique du peeling
Lintervention est faite de prfrence le matin, ce qui vite aux
patients de souffrir la nuit, priode toujours plus angoissante. La
sensation de brlure dure en moyenne 6 heures.
La peau doit tre rase si ncessaire, libre de tout produit, puis
nettoye avec une solution antiseptique et dgraisse par de
lactone ou de lther.
Le patient est plac dans une salle bien ventile (pour liminer les
vapeurs de phnol), quipe dun ventilateur et lon aura eu soin de
dessiner sous le bord infrieur de la mandibule, en position semiassise, une ligne qui guide lapplication du phnol pour viter une
ventuelle ligne de dyschromie trop visible.
Une bonne hydratation du patient par du Ringer lactatet et la pose
dune perfusion de srum glucos pendant lintervention permettent
de prvenir lventuelle toxicit hpatornale de la formule de
phnol utilise.
La mise en place dun cardiomonitoring et dun oxymtre de pouls
est rassurante. Certains posent un patch de trinitrine et une sonde
nasale doxygne.
Cest un peeling douloureux qui ncessite une anesthsie.
Elle peut tre gnrale ou locale.
En cas danesthsie locale, il est prfrable de prparer le patient
avec des anxiolytiques (diazpam, bromazpam...) et/ou des
antalgiques (paractamol, buprnorphine...). Lanesthsie de la face
se fait par blocages tronculaires (supraorbitaire, sous-orbitaire,
mentonnier) et anesthsie locale des rgions jugales. La lignocane
ou la marcane peuvent tre utilises ; ladrnaline doit tre vite
pour rduire au maximum les troubles du rythme cardiaque.
Lapplication du produit pour un visage entier doit suivre certaines
rgles. Le visage est divis en six zones : front, joues, rgion
pribuccale, rgion prioculaire, nez. Chaque zone est traite
sparment et lon attend de 10 15 minutes avant de traiter la
suivante (pour permettre au phnol de sliminer). Lintervention
dure environ 90 minutes.
3

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Peeling au phnol
1 Phnol pribuccal (solution de Litton) : aspect caractristique du blanchiment.

Dermatologie esthtique

Aspect au troisime
jour aprs un peeling au
phnol full face .

2 Bandelettes pour peeling pribuccal.

Aspect au cinquime

jour.

Lapplication se fait avec un Coton-Tige en tendant la peau pour

dplier les rides, par des mouvements circulaires afin dobtenir un
blanchiment homogne (fig 1). Si les rides sont trs profondes (lvre
suprieure), on peut se servir du manche en bois du Coton-Tige
pour insister sur le fond de la ride. Il faut toujours rentrer dans la
chevelure pour estomper laction du peeling et traiter le lobe de
loreille. Si le sujet larmoie, il faut essuyer les larmes qui pourraient
diluer le produit et laisser une trace.
Ds que la zone est traite ou pour certains en fin dintervention, on
met en place des bandelettes prdcoupes de 1,5 4 cm de long, en
deux paisseurs, afin dobtenir un effet semi-occlusif (fig 2). Cette
occlusion, ralise laide de Microporey ou dun quivalent,
permet une meilleure pntration du phnol et augmente son
efficacit. Seule la zone prioculaire est laisse lair libre.
Certains ont essay de mettre de la vaseline titre occlusif [10], la
place des bandelettes, mais il semble que leffet ne soit pas
quivalent.
Ldme postopratoire tant important, on peut prescrire des
corticodes au cours de lintervention pour le faire diminuer.
Pendant les 48 premires heures, il est conseill de dormir en
position semi-assise et de salimenter avec des produits liquides en
saidant dune paille.
Le masque est retir aprs 48 heures : le plus souvent, il se dcolle
facilement, mais on peut auparavant faire transpirer le patient sous
une serviette de toilette pose sur la tte.
Laspect est alors affreux : le patient a les yeux gonfls et semiferms ; la peau est dmatie, suintante, avec de fines suffusions
hmorragiques (fig 3).
Cest ce moment que, classiquement, on saupoudre le visage, deux
ou trois fois par jour, avec de la poudre de thymol iod. Ce second
masque va rester en place pendant 8 10 jours, puis, en appliquant
de la vaseline, il va se ramollir et tomber, rvlant une nouvelle peau
rose vif.
Actuellement, la plupart des mdecins qui utilisent ce type de
peeling prfrent viter les crotes et appliquent, ds lablation des
4

bandelettes, un topique gras associ lutilisation dun antiseptique.

Ces soins postopratoires sont fondamentaux et conditionnent le
rsultat.
Nous utilisons des pulvrisations deau minrale, suivies dune
dsinfection la chlorhexidine aqueuse et de lapplication de
pommade grasse contenant de loxyde de zinc et de cuivre. Ce type
de soins permet dviter lapparition de crotes qui peuvent tre la
source de surinfection et qui ralentissent la cicatrisation (fig 4).
Lpidermisation est obtenue vers le dixime jour : ce stade, la
photoprotection doit tre intense pendant au moins 3 mois, mais le
maquillage est permis pour dissimuler les rougeurs qui persistent
en moyenne de 2 3 mois.
La patiente doit tre revue rgulirement au dbut et 3 mois, date
laquelle le rsultat est dfinitif.
Le rsultat est spectaculaire et peut persister plusieurs annes
comme lont bien dmontr lexprience clinique et les tudes
histologiques (fig 5, 6). Lexposition solaire peut se faire aprs 3 mois
et il est faux de dire que la peau ne peut plus bronzer.

Complications
Dans notre exprience, elles sont rares si les soins postopratoires
sont bien conduits ; nanmoins, elles sont possibles et il faut pouvoir
les reconnatre ds le dbut et les traiter le plus efficacement possible
[4, 26]
.

Peeling au phnol

Dermatologie esthtique

50-310-D-10

*
A

Phnol pribuccal (solution de Hetter).

A. Avant.
B. Aprs 6 mois.

*
B
6 Phnol full face (solution de Finzi) (clichs du Dr Vigneron).
A. Avant.
B. Aprs.

*
A
TROUBLES PIGMENTAIRES

Ce sont surtout les hyperpigmentations qui apparaissent vers le

vingtime jour. Plus frquentes chez les patientes de phototype
fonc, elles doivent tre vites par une photoprotection maximale
et prvenues par lutilisation de produits dpigmentants base
dhydroquinone et de corticodes. Si elles surviennent, le plus
souvent mme sans traitement, elles disparaissent avec le temps.

*
B
7

Squelles achromiques
tardives (solution de Baker).

Les hypopigmentations sont rares mais beaucoup plus inesthtiques,

surtout sur les peaux mates. Elles apparaissent plus tard, au bout de
quelques mois, et sont lies la toxicit du phnol sur les
mlanocytes (fig 7).
Quelques cas de dpigmentation totale ont t observs ; cest alors
que la peau ne peut plus bronzer et que le prjudice esthtique est
maximal.
Des hypo- et hyperpigmentations peuvent sassocier, avec un aspect
bigarr.

TROUBLES DE LA CICATRISATION

De simples anomalies texturales peuvent survenir avec des zones

granuleuses et atrophiques mais parfois apparaissent des cicatrices
hypertrophiques. Elles surviennent souvent sur un terrain
hrditaire mais sont favorises par des soins locaux mal adapts,
une surinfection et la prise, dans lanne prcdente, disotrtinone
[4, 12]
. Elles sont plus frquentes dans les sillons nasogniens.
Une rougeur intense peut faire craindre leur apparition et il vaut
mieux demble appliquer des corticodes locaux forts pour bloquer
la raction inflammatoire.

En cas de cicatrice hypertrophique franche, on peut saider de la

mise en place, pour la nuit, de plaque en gel de silicone en
association dventuelles infiltrations dun corticode retard.
Le laser colorant puls [1, 2] permet de rduire la fois la rougeur
mais aussi le caractre hypertrophique de la cicatrice, et ce ds la
deuxime sance 1 mois dintervalle.
Des cicatrices chlodes vraies ont t signales ; elles semblent trs
rares depuis la possibilit dutiliser ces nouveaux soins prcocement.
5

Peeling au phnol

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INFECTIONS

Elles sont rarissimes si la dsinfection propratoire est faite,

dautant que le phnol est bactricide. Elles peuvent survenir en
priode de cicatrisation, surtout sil existe des crotes (cest la raison
pour laquelle il faut viter la formation de crotes par des soins
locaux rpts et lutilisation de pommades).
Sur des visages entiers ont t dcrites des infections
Pseudomonas [33], un toxic shock syndrome [15, 24] ; sur les lvres, le
risque dherps est habituellement prvenu par la prise daciclovir
par voie orale pour 10 jours [29, 30].
ALLERGIES DE CONTACT

Elles sont en relation avec les produits utiliss comme soins locaux.
Elles peuvent se traduire par un rythme prurigineux et un petit

Dermatologie esthtique

suintement inhabituel ; il faut les voquer et savoir changer de

produit.

Conclusion
Le peeling au phnol est pratiqu depuis plusieurs dcennies par des
chirurgiens et des dermatologues. Il sagit du peeling le plus profond ;
ses rsultats cliniques sont actuellement reconnus.
En France, il est rest longtemps confidentiel parmi les dermatologues.
Utilis comme il se doit par des mains entranes, il offre cependant des
possibilits de rsultats particulirement spectaculaires.
Son application sur un visage entier nest pas souvent ncessaire et il
peut tre associ dautres peelings (surtout lacide trichloractique)
qui rclament moins de prcautions.
Son utilisation pour la zone pribuccale est trs intressante et sans
aucune toxicit.

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