Proposition d’un protocole de prise en charge

bucco-dentaire des enfants de moins de 15 ans atteints

de cancer au CHU de Dijon
Laureen Castano

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Laureen Castano. Proposition d’un protocole de prise en charge bucco-dentaire des enfants de moins de
15 ans atteints de cancer au CHU de Dijon. Médecine humaine et pathologie. 2016. �dumas-03079774�

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 UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND I
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE

Année 2016 Thèse n°

THESE

Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE-DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 16 novembre 2016

par

Laureen CASTANO
(Née le 12 juin 1991)
__________________________

PROPOSITION D’UN PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE

BUCCO-DENTAIRE DES ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS
ATTEINTS DE CANCER AU CHU DE DIJON
__________________________

JURY:
Président : M. Laurent DEVOIZE, Professeur des Universités
Assesseurs : Mme Valérie ROGER-LEROI, Professeur des Universités
M. Hervé BESSE, Maître de conférences des Universités
M. Corentin SONDAZ, Docteur en Chirurgie Dentaire
M. Anthony FOURNIER, Assistant hospitalo-universitaire
UNIVERSITE  D'AUVERGNE-­‐CLERMONT  1  
       FACULTE  DE  CHIRURGIE  DENTAIRE  
               63000  CLERMONT-­‐FERRAND  
 
Président  de  l'Université           :     Monsieur  le  Professeur  Alain  ESCHALIER  
Directeur  Général  Des  Services         :   Madame  Myriam  ESQUIROL  
 
DOYEN  DE  LA  FACULTE  DE  CHIRURGIE  DENTAIRE   :         Madame  Stéphanie  TUBERT-­‐JEANNIN  
              Professeur  des  Universités    
 
                                   Assesseurs           :   Monsieur  Pierre-­‐Yves  COUSSON  
Maître  de  Conférences  des  Universités  
 
              Madame  Martine  HENNEQUIN  
Professeur  des  Universités    
 
              Monsieur  Emmanuel  NICOLAS      
              Professeur  des  Universités  
 
              Madame  Valérie  ROGER-­‐LEROI  
              Professeur  des  Universités  
 
LISTE  DES  PROFESSEURS  
 
Professeurs  des  Universités  Emérites  :      
  Madame  Martine  BAUDET-­‐POMMEL  
Monsieur  Jean-­‐Claude  BOREL        
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Professeurs  des  Universités  -­‐  Praticiens  hospitaliers  :      
  Monsieur  Pascal  AUROY         -­‐  Prothèses  
Monsieur  Radhouane  DALLEL         -­‐  Sciences  Anatomiques  
Monsieur  Laurent  DEVOIZE           -­‐  Pathologie  et  Thérapeutique  Dentaires  
Madame  Sophie  DOMEJEAN         -­‐  Odontologie  Conservatrice,  Endodontie  
  Madame  Martine  HENNEQUIN         -­‐  Odontologie  Conservatrice,  Endodontie  
  Monsieur  Emmanuel  NICOLAS         -­‐  Prothèses  
Monsieur  Thierry  ORLIAGUET         -­‐  Sciences  Biologiques  
  Madame  Valérie  ROGER-­‐LEROI         -­‐  Sciences  Biologiques  
  Madame  Stéphanie  TUBERT-­‐JEANNIN       -­‐  Prévention,  Epidémiologie  
  Monsieur  Jean-­‐Luc  VEYRUNE         -­‐  Prothèses  
 
Maîtres  de  Conférences  des  Universités  -­‐  Praticiens  hospitaliers  :  
  Madame  Marion  BESSADET         -­‐  Prothèses  
Monsieur  Hervé  BESSE         -­‐  Pédodontie    
  Monsieur  Christian  CHAMBAS         -­‐  Orthopédie  Dento-­‐Faciale  
  Monsieur  Didier  COMPAGNON         -­‐  Prothèses  
  Monsieur  Pierre-­‐Yves  COUSSON       -­‐  Odontologie  Conservatrice-­‐Endodontie  
  Monsieur  Nicolas  DECERLE         -­‐  Odontologie  Conservatrice-­‐Endodontie  
  Monsieur  Christophe  DESCHAUMES       -­‐  Pathologie  et  Thérapeutique  Dentaires  
  Monsieur  Jean-­‐Christophe  DUBOIS       -­‐  Prothèses  
  Madame  Christelle  RICHARD         -­‐  Pédodontie  
  Mademoiselle  Céline  MELIN         -­‐  Sciences  Anatomiques  
  Madame  Estelle  MACHAT         -­‐  Prévention,  Epidémiologie    
  Monsieur  Paul  PIONCHON         -­‐  Sciences  Anatomiques  
  Monsieur  Dominique  ROUX         -­‐  Odontologie  Conservatrice,  Endodontie  
 
Professeur    des  Universités      
  Monsieur  Alain  ARTOLA         -­‐  Neurosciences  
 
Maîtres  de  Conférences  des  Universités      
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Professeur  Certifié  :  
  Mademoiselle  Gaëlle  DUCOS         -­‐  Anglais  
 
Maître  de  Conférences    des  Universités  Associés  :      
  Monsieur  Pierre-­‐Yves  WEILBACHER       -­‐  Sciences  de  Gestion  
  Madame  Anne  DEPREUX         -­‐  Informatique  et  Pédagogie  
Monsieur  Jean-­‐Yves  DUBOIS         -­‐  Sciences  Biologiques      
 REMERCIEMENTS

 
 
 
A Monsieur le Professeur Laurent DEVOIZE,
Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites en présidant le jury de cette thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde estime et de ma sincère admiration.

A Madame le Professeur Valérie ROGER-LEROI,

Vous me faites l’honneur de participer au jury de cette thèse, veuillez trouver ici l’expression
de mon plus grand respect. Votre écoute et votre gentillesse sont acquiescées par
l’ensemble des étudiants et je tiens particulièrement à vous remercier pour cela.

A Monsieur le Docteur Hervé BESSE,

Vous me faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de mes sincères
remerciements et de mon profond respect. Vous avoir comme professeur lors de mes
vacations de pédodontie fut un grand plaisir, je vous témoigne ici toute ma considération
ainsi que ma sincère admiration.

A Monsieur le Docteur Corentin SONDAZ,

Pour m’avoir proposé ce sujet de thèse, d’avoir accepté de le diriger et de m’avoir fait
confiance pour le mener à bien. Je te remercie d’avoir partagé cette épreuve avec moi et de
m’avoir aidé tout au long de ce travail. Pour ta gentillesse, ta disponibilité et ton soutien, tu
trouveras ici l’expression de ma plus profonde reconnaissance.

A Monsieur le Docteur Anthony FOURNIER,

Je te remercie d’avoir accepté de co-diriger ce travail. Je tiens aussi à te remercier pour ton
soutien, ta disponibilité et ton investissement lors de mes vacations de pédodontie et plus
généralement lors de mes études. J’ai beaucoup appris à tes côtés et je te témoigne ma
sincère considération.
 A tous mes autres enseignants et au personnel de Clermont-Ferrand,
Je tiens à vous remercier pour tout ce que vous m’avez transmis.

A Raphaël BEAU,
Ces quelques mois passés dans ton cabinet ont été des plus enrichissants. Merci pour tout
ce que tu as fait pour moi, pour tout ce que tu m’as appris… Merci aussi pour ta générosité,
ta sympathie, ta patience et ta bienveillance à mon égard. Ce fut un réel plaisir de travailler à
tes côtés.

  4  
 A mes parents,
Pour votre amour inconditionnel, votre confiance, votre écoute et votre soutien tout au long
de mes études… Merci à tous les deux d’avoir été des parents aussi bienveillants, tolérants
et présents…! Je vous aime infiniment.

A mon frère et ma sœur,

Mes deux plus fidèles soutiens... Notre trio inséparable est ma plus grande fierté. Merci du
fond du cœur pour l’amour que vous me portez chaque jour… Ne doutez jamais du mien, il
est infini. Puisse la vie nous rendre encore plus proche et nous unir davantage… Vous êtes
mes piliers de vie.

A Mathieu,
Mon deuxième frère… Merci pour ta bonne humeur, présence et drôlerie en toutes
circonstances !

A ma famille,
Pour votre amour et votre soutien, je vous remercie d’avoir été là toutes ces années durant.

A Audrey,
Ma sœur de cœur. Nous avons tout partagé ensemble, que ce soit les périodes de doutes,
les petites peines mais aussi et surtout nos grands bonheurs… Tu es mon alliée depuis les
années lycée et je ne te remercierai jamais assez d’être toujours là, tellement bienveillante à
mon égard. Tu as bouleversé ma vie… L’amour que je te porte est sans limite.

A Bérangère,
Mon amie de toujours, tu es une des plus belles rencontres de ma vie… Je te remercie
infiniment pour ta fidélité, ton soutien et ton amour… Et je te serais à jamais reconnaissante
d’avoir fait de moi la plus comblée des tatas, la plus heureuse des marraines. Je vous aime
tant Sienna et toi. Mes rayons de soleil niçois.

A Sophie,
Mon compagnon de vie, mon binôme et mon inséparable depuis notre premier jour de
rentrée Clermontoise. Tu as été mon équilibre toutes ses années durant, ma confidente et
ma plus fidèle complice. Merci d’avoir rendu ma vie plus douce, plus sereine et plus facile.
Merci de m’avoir fait grandir. Tu es la famille que j’ai choisie et je te porte un amour infini.

  5  
 A Pauline,
Parce que rien n’aurait été possible sans toi. MERCI mon dragon ! D’avoir été mon premier
soutien, présente et disponible en toutes circonstances… Pour ton aide précieuse, ta
bienveillance et ton immense générosité… Je te dois beaucoup et je n’oublierais jamais tout
ce que tu as fait pour moi. Je t’admire énormément.

A Cyrielle et Garance,
En souvenirs de toutes ces années partagées et de notre complicité qui demeure encore
intacte… Les moments passés ensemble sont rares mais ils me sont très précieux. Merci à
vous d’être toujours présentes.

A mes copains de promo,

Camille, c’est avec toi que j’ai partagé mes premiers pas au centre de soins et je n’oublierai
jamais tout ce que nous avons vécu ensemble : nos fous-rires, nos doutes, nos galères, nos
moments difficiles, nos révisions, nos soirées, nos après-midis à refaire le monde, nos lubies
licornesques… Tu es tellement précieuse à mes yeux, je sais que l’avenir ne fera que
consolider l’amitié qui nous unie.

Monach, ma partenaire Dijonnaise… Pour ton excentricité, ta naïveté, ta générosité et ton

originalité… Merci de faire partie de ma vie et de l’embellir chaque jour en y ajoutant des
anecdotes aussi improbables les unes que les autres. Tu m’as ouvert l’esprit et m’as appris
la liberté. Je crois même que c’est toi l’idole de mon monde !

Kekette, mon petit marin préféré, la plus attachiante de mes amies… Merci du fond du cœur
pour ton soutien et tes drôleries en tout genre. Je n’oublierais jamais ton amitié si fidèle et
bienveillante. Et vive la Touraine ! (Ca c’est cadeau…).

Pepito, jordi et PAC, en souvenirs de ces franches parties de rigolades et soirées aussi
folles et improbables les unes que les autres. Merci à tous les trois d’avoir rendu ces années
si drôles…

Maud et Lucie, en souvenirs de nos soirées karaoké, Time’s Up et Pictionary… J’aurais

aimé vous connaître davantage toutes les deux, vous êtes de vraies belles personnes.

  6  
 A tous ceux qui ont participés de près ou de loin à toutes ces belles années de partage et de
rires… Edo, Awel, Sacco (the best binomial ever), Baba, Max, Sousou, Hélène, Guillaume
et les autres…

A mes copains Dijonnais,

Mes compagnons de galères du service Odontologie du CHU de Dijon. Je n’oublierai jamais

ces moments passés à vos côtés, notre entraide, nos après-midis Monopoly, nos soirées
crêpes et sushis (le combo gagnant)… Vous avez rendu ce stage tellement fun. C’est grâce
à notre équipe de choc que nous n’avons pas fait « couler la baraque ».

Mention spéciale pour Julie, mon grand coup de cœur. Tu es unique… Vive le CrossFit !

A tous ceux présents dans la salle, ce fameux mercredi 16 novembre 2016…

  7  
Table des matières

INTRODUCTION .................................................................................................................................. 10
PARTIE 1 : Conséquences des thérapeutiques antinéoplasiques sur la sphère
orale chez l’enfant de moins de 15 ans ................................................................. 11
1.1 Conséquences à court terme ................................................................................. 11
1.1.1 Les mucites ......................................................................................................... 11
1.1.2 Les pathologies infectieuses ............................................................................... 12
1.1.2.1 Les infections bactériennes ....................................................................................... 12
1.1.2.2 Les infections virales ................................................................................................. 13
1.1.2.2.1 Famille des Herpesviridae .................................................................................. 13
1.1.2.2.2 Autres virus ........................................................................................................ 15
1.1.2.3 Les infections fongiques ............................................................................................ 15
1.1.3 Les pathologies vasculaires ................................................................................ 17
1.2 Conséquences à long terme .................................................................................. 17
1.2.1 Développement et maturation des tissus dentaires ............................................ 17
1.2.2 Les pathologies salivaires ................................................................................... 18
1.2.3 La pathologie carieuse ........................................................................................ 20
1.2.4 Les pathologies musculaires et articulaires ........................................................ 21
1.2.5 Les pathologies osseuses ................................................................................... 22
1.2.6 Croissance cranio-faciale .................................................................................... 23
PARTIE 2 : Prise en charge bucco-dentaire actuelle des enfants hospitalisés en
oncologie pédiatrique au C.H.U de Dijon .............................................................. 25
PARTIE 3 : Proposition d’un protocole de prise en charge bucco-dentaire ..... 26
3.1 Matériel et méthode................................................................................................. 26
3.2 Prise en charge avant le début du traitement antinéoplasique .......................... 27
3.2.1 Evaluation initiale ................................................................................................ 27
3.2.1.1 Antécédents médicaux et dentaires .......................................................................... 27
3.2.1.2 Examen clinique dentaire .......................................................................................... 28
3.2.1.3 Bilans radiologiques .................................................................................................. 29
3.2.2 Statut hématologique .......................................................................................... 30
3.2.3 Soins ................................................................................................................... 32
3.2.3.1 Soins dentaires non chirurgicaux .............................................................................. 33
3.2.3.1.1 Soins conservateurs ........................................................................................... 33
3.2.3.1.2 Soins endodontiques .......................................................................................... 33
3.2.3.2 Soins chirurgicaux ..................................................................................................... 34
3.2.3.3 Soins parodontaux .................................................................................................... 36
3.2.3.4 Orthodontie ............................................................................................................... 37
3.2.4 Prévention ........................................................................................................... 38
3.2.4.1 Hygiène bucco-dentaire ............................................................................................ 38
3.2.4.2 Nutrition ..................................................................................................................... 39
3.2.4.3 Fluor .......................................................................................................................... 40
3.3 Prise en charge pendant le traitement antinéoplasique ...................................... 41
3.3.1 Hygiène bucco-dentaire ...................................................................................... 41
3.3.2 Soins dentaires ................................................................................................... 42
3.3.3 Gestion des complications bucco-dentaires des traitements antinéoplasiques .. 44
3.3.3.1 Mucites ...................................................................................................................... 44
3.3.3.2 Infections des muqueuses orales .............................................................................. 45
3.3.3.2.1 Infections bactériennes ...................................................................................... 45
3.3.3.2.2 Infections virales ................................................................................................ 45
3.3.3.2.3 Infections fongiques ........................................................................................... 46
3.3.3.3 Saignements oraux ................................................................................................... 48
3.3.3.4 Xérostomie ................................................................................................................ 49
3.3.3.5 Trismus...................................................................................................................... 50

  8  
 3.4 Prise en charge après le traitement antinéoplasique .......................................... 51
3.4.1 La prophylaxie ..................................................................................................... 51
3.4.2 Le suivi bucco-dentaire ....................................................................................... 52
3.4.3 Les actes dentaires ............................................................................................. 53
3.4.4 Le suivi des séquelles ......................................................................................... 53
3.5 Résumé du protocole.............................................................................................. 54
CONCLUSION ...................................................................................................................................... 58
ANNEXES ............................................................................................................................................ 59
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................. 68

Table des illustrations

Tableau 1 – Caractérisation des mucites buccopharyngées selon l'OMS (1979) .................. 12

Tableau 2 - Conséquences des thérapeutiques antinéoplasiques sur les tissus dentaires ... 18
Tableau 3 - Critères d'évaluation de la xérostomie ................................................................ 20
Tableau 4 - Valeurs chiffrées des polynucléaires neutrophiles et des plaquettes sanguines 30
Tableau 5 - Valeur des polynucléaires neutrophiles et conduite à tenir ................................. 31
Tableau 6 - Numération plaquettaire et conduite à tenir ........................................................ 31
Tableau 7 - Recommandations pour les actes invasifs et non invasifs (AFSSAPS, 2011) .... 32
Tableau 8 - Schémas d'administration préconisés pour l'antibiothérapie prophylactique
(AFSSAPS, 2011) .......................................................................................................... 32
Tableau 9 - Evaluation du risque hémorragique en fonction des actes ................................. 35
Tableau 10 - Utilisation du fluor contenu dans le dentifrice chez l'enfant (AFSSAPS, 2008) 40
Tableau 11 - Thérapeutiques fluorées complémentaires en fonction de l'âge du patient
(AFSSAPS,2008) ........................................................................................................... 41
Tableau 12 - Posologie de l'Aciclovir, traitement curatif de l'Herpès. (HAS, 2001) ................ 46
Tableau 13 - Posologie des principaux traitements de la candidose orale chez l'enfant.
(VIDAL) ........................................................................................................................... 47
Tableau 14 - Facteurs de risques des hémorragies buccales ............................................... 48
Tableau 15 - Conduites à tenir face aux hémorragies buccales ............................................ 48

Illustration 1 - Stomatite herpétique ....................................................................................... 14

Illustration 2 - Erosions post-vésiculeuses au cours d'une varicelle ...................................... 14
Illustration 3 - Syndrome pieds-mains-bouche ....................................................................... 15
Illustration 4 - Herpangine (atteinte buccale) ......................................................................... 15
Illustration 5 - Le muguet ........................................................................................................ 16
Illustration 6 - La candidose érythémateuse .......................................................................... 16
Illustration 7 - La perlèche ...................................................................................................... 16
Illustration 8 - TheraBite® Jaw Motion Rehabilitation System ............................................... 50

  9  
INTRODUCTION

En France, environ 1700 nouveaux cas de cancer sont recensés chaque année, touchant un
enfant de moins de 15 ans sur 500. Bien que son incidence se soit stabilisée au cours de
ces dernières décennies et que son taux de guérison soit passé en trente ans de 25% à 80%
(grâce notamment à la précocité actuelle du diagnostic et de la prise en charge), le cancer
s’impose comme principale cause de décès chez ces enfants. [1]
 
Trois thérapeutiques sont utilisées chez l’enfant: la chimiothérapie cytotoxique, la
radiothérapie (aussi bien corporelle totale que localisée) ainsi que la transplantation de
moelle osseuse (qui associe dans le conditionnement une radiothérapie et une
chimiothérapie cytotoxique). La toxicité de ces agents antinéoplasiques à court et à long-
terme sur la sphère orale est reconnue, altérant la qualité de vie et le confort de l’enfant
durant le traitement. C’est pourquoi, il est nécessaire, pour l'équipe soignante, de prendre en
compte la santé orale.  
 
La prise en charge des enfants hospitalisés en oncologie pédiatrique implique une équipe
pluridisciplinaire, parmi lesquels, le chirurgien-dentiste doit avoir un rôle important. Il doit en
effet, prévenir, traiter et stabiliser les complications orales des thérapeutiques
antinéoplasiques. Ceci implique la bonne compréhension des étiologies et facteurs de
risques, pouvant altérer la santé orale au cours de ces traitements.  
 
A l’heure actuelle, il n’existe que peu de protocoles de prise en charge de la santé orale de
l’enfant atteint d’un cancer, hospitalisé en oncologie pédiatrique. Le Centre Hospitalo-
Universitaire de Dijon ne présente pas de protocole clair concernant cette prise en charge.
L’objet de cette thèse est, après une brève revue des complications connues, de proposer
un protocole qui guidera la prise en charge des enfants hospitalisés en oncologie
pédiatrique. Ce protocole se décomposera en trois phases: pré-thérapeutique, pendant la
thérapeutique et post-thérapeutique. La prise en charge étant à adapter en fonction de ces
différentes phases.  

  10  
PARTIE 1 : Conséquences des thérapeutiques antinéoplasiques sur la
sphère orale chez l’enfant de moins de 15 ans
 
[Annexe 1]
 
Un poster résumé de ces conséquences est disponible :
- sur : https://drive.google.com/drive/folders/0B6k6aY_UQdtFMk9kMGZkTllQV1E
- en téléchargeant l’application Unitag gratuite et en scannant le QR code ci-dessous
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1 Conséquences à court terme
1.1.1 Les mucites
[2][3][4][5][6][7][8][9][10]

La mucite est la complication aigue des thérapeutiques antinéoplasiques la plus

fréquente. Elle peut résulter directement de l’action des agents cytotoxiques de la
chimiothérapie et des rayonnements ionisants de la radiothérapie sur les cellules constituant
la muqueuse buccale.
Un phénomène inflammatoire local (traumatismes muqueux, infections virales,
infections fongiques ou bactériennes), associé à la neutropénie engendrée par la
chimiothérapie, peut également provoquer l’apparition d’une mucite, aussi appelée chimio-
mucite.
La sévérité des symptômes dépend des traitements utilisés, mais aussi de la
sensibilité individuelle, propre à chaque patient. Les mucites peuvent être responsables de
troubles de l’alimentation graves, essentiellement liés aux douleurs qu’elles provoquent.

  11  
 En 1979, l’OMS les a caractérisées selon quatre grades de sévérité :

Grade 0 Alimentation solide Pas de douleur Muqueuse normale

Grade 1 Alimentation normale Douleur modérée Enanthème

Grade 2 Alimentation solide encore possible Douleur Enanthème, ulcérations
non confluentes
Grade 3 Alimentation liquide Douleur Enanthème diffus,
ulcérations confluentes
Grade 4 Aphagie, alimentation parentérale ou Douleur sévère Ulcérations confluentes
entérale/sonde

Tableau 1 – Caractérisation des mucites buccopharyngées selon l'OMS (1979)

1.1.2 Les pathologies infectieuses

[7][10]

Par définition, l’infection désigne l’invasion d’un organisme vivant par des micro-
organismes pathogènes pouvant être de nature fungique, bactérienne ou virale.

L’incidence des infections est augmentée chez les patients immuno-déprimés traités
par thérapeutiques antinéoplasiques, elles sont une cause majeure de morbidité et de
mortalité. Il est donc important d’exécuter un examen clinique oral minutieux afin de détecter
toute source d’infection potentielle ou tout foyer infectieux avéré chronique ou aigu. La
recherche de foyers infectieux bucco-dentaires ne doit pas se limiter aux lésions muqueuses,
elle doit inclure également l’identification des lésions infectieuses parodontales et dentaires.

1.1.2.1 Les infections bactériennes

[2][9][10][11][12][13][14]

Bien que les infections bactériennes puissent être d’origine dentaire ou situées à la
surface de la muqueuse buccale, ce sont tout de même les tissus gingivaux qui sont le site le
plus fréquemment touché. En l’absence de traitements, l’infection bactérienne locale peut
devenir systémique et être responsable d’épisodes fébriles aux conséquences gravissimes,
d’autant plus que les thérapeutiques antinéoplasiques sont responsables d’une
immunodépression. Afin de maximiser l’efficacité de l’antibiothérapie, l’identification des
germes par des tests bactériens est souvent pratiquée.

  12  
Les agents infectieux en cause sont multiples : [4]
-­‐ Les germes Gram – (comme le Pseudomonas aeruginosa) se développent surtout
pendant les aplasies et provoquent des abcès et des nécroses muqueuses et
osseuses. Leur développement est gravissime s’il n’est pas contrôlé par une
antibiothérapie spécifique.
-­‐ Les germes Gram + (comme les Streptococcus mutans et Staphylococcus aureus qui
sont les bactéries les plus largement retrouvées) provoquent des lésions
polymorphes souvent surinfectées par du Candida sp. ou des virus appartenant à la
famille des Herpesviridae.

1.1.2.2 Les infections virales

[2][4][5][7][9][14][15][16][17][18]

1.1.2.2.1 Famille des Herpesviridae

Les virus de la famille des Herpesviridae (HHV : Human Herpes Virus) sont les plus
fréquemment retrouvés chez les patients traités par thérapeutiques antinéoplasiques. On
estime que 15 à 50% des malades traités par chimiothérapie cytotoxique sont atteints d’une
infection virale provoquée par un de ces virus. Parmi eux, les virus HHV-1 (HSV-1 ou Herpes
Simplex Virus 1), HHV-3 (VZV : Virus de la Varicelle et du Zona), HHV-4 (EBV : Epstein-Barr
Virus), HHV-5 (CMV : Cytomegalovirus) sont les plus majoritairement retrouvés dans la
sphère orale, le plus fréquent d’entre eux étant le HHV-1. Etant donné la faible fréquence de
HHV-4 et HHV-5, et le peu de manifestations orales visibles, ils ne seront pas abordés.

Ø Le virus HSV-1 (HHV-1) : [17]

La primo-infection qui est asymptomatique dans 90% des cas, peut être responsable
d’une gingivo-stomatite herpétique dans les 10% restants.  
Les signes cliniques sont dominés par :
o Douleurs
o Dysphagie
o Hyper-sialorrhée
o Fièvre
o Adénopathies cervicales
o La présence de lésions muqueuses caractéristiques: ulcérations post-
vésiculeuses, confluentes, polycycliques principalement localisées sur le
palais, les gencives, la langue, la face interne des joues et l’oropharynx.

  13  
 Suite à la primo-infection, l’enfant peut présenter des récurrences. Lors de ces dernières,
les lésions seront moindres et plus localisées, la fièvre sera absente, et les douleurs seront
atténuées en comparaison avec la primo-infection. L’apparition des lésions muqueuses ou
cutanées sera précédée d’une phase de prodromes caractérisée par des brûlures ou prurit.
En l’absence de traitement, ces récurrences pourront diffuser et être responsables
d’atteintes oculaires, cérébrales, pulmonaires ou digestives.

Illustration 1 - Stomatite herpétique [11]

Ø Le VZV ou HHV-3 : [18]

La primo-infection au VZV est responsable de la varicelle, les signes cliniques sont dominés
par :
o Fièvre
o Céphalées
o Eventuellement douleurs abdominales pendant 24 à 48h
o Apparition d’éruptions vésiculeuses en nombre très variable (de 10 à 2000)
disséminées sur tout le corps, y compris dans la cavité buccale.
La varicelle engendre des complications dans 3% des cas, principalement des surinfections
cutanées bactériennes chez le jeune enfant ainsi que des atteintes pulmonaires,
neurologiques ou hépatiques.
Les récurrences du virus VZV mèneront à un zona chez le sujet âgé essentiellement, mais
elles peuvent aussi être retrouvées en cas d’immunodépression.

  14  
Illustration 2 - Erosions post-vésiculeuses au
cours d'une varicelle [11]
 1.1.2.2.2 Autres virus

D’autres virus présentant des signes endo-buccaux, peuvent être plus fréquemment
retrouvés chez les patients immuno-déprimés en comparaison avec un sujet sain. Ils restent
cependant beaucoup moins fréquents que ceux de la famille des Herpesviridae.  
 
Ø Le virus Coxsackie A16, (syndrome Pieds-mains-bouche) :
éruption de papules puis vésicules laissant place ensuite à des ulcérations siégeant
essentiellement sur la langue, le palais, les lèvres et la muqueuse jugale. Des lésions
similaires cutanées sont retrouvées sur les pieds et les mains.

Ø Les virus Coxsackie A4, 10, 5, 6, 2, 3 , responsables de l’Herpangine, se déclarant

cliniquement par un érythème du voile du palais ponctué de vésicules à contenu clair
disséminées sur le pilier antérieur des amygdales.

Illustration 3 - Syndrome pieds- Illustration 4 - Herpangine (atteinte buccale)

mains-bouche [11] [11]

1.1.2.3 Les infections fongiques

[2][7][9][10][11][19]

Chez les patients neutropéniques ce sont les espèces du genre Candida albicans qui
sont majoritairement responsables du plus grand nombre d'infections fongiques, plus
communément appelées candidoses oro-pharyngées.

  15  
 Les candidoses ont trois grandes formes cliniques :

Ø La forme aiguë qui est le muguet (appelé aussi Candidose aiguë

pseudomembraneuse)
o Localisation : langue, face interne des joues
o Signes : larges plaques blanchâtres confluentes sur un fond érythémateux
o Diagnostic : possibilité de détacher les plaques de la précelle

Ø Les perlèches ou chéilites angulaires

o Localisation : zone rétro-commissurale (perlèche)
o Signes : plaque épaisse et blanchâtre sur fond érythémateux érosif
o Diagnostic : ne se détache pas de la précelle

Ø La forme chronique érythémateuse, ou atteinte inflammatoire atrophique des

muqueuses
o Localisation : multifocales
o Signes : muqueuse luisante, rouge et inflammatoire
o Diagnostic : zones érythémateuses diffuses dans la cavité buccale

Illustration 5 - Le muguet [19] Illustration 6 - La candidose Illustration 7 - La perlèche [19]

érythémateuse [19]

Le patient atteint d’une candidose oro-pharyngée se plaint régulièrement d’une

sensation de brûlure et de troubles de la déglutition.
Un diagnostic précoce et une prise en charge rapide sont essentiels car une candidose peut
évoluer rapidement en une infection systémique chez les patients immunodéprimés, avec
des taux de mortalité très élevés.

  16  
 1.1.3 Les pathologies vasculaires
[2][4][5][7][8][9][10][20]

Les complications vasculaires buccales sont dominées par les hémorragies

spontanées ou provoquées et/ou prolongées. Elles sont fréquentes chez les patients atteints
de cancers, il est estimé qu’elles touchent 6 à 42% des patients. [10]

Les hémorragies buccales peuvent être dues à la pathologie cancéreuse (ex: cancers
hématologiques) en elle-même, mais peuvent également être la conséquence d’une
thérapeutique antinéoplasique de type chimiothérapie cytotoxique.
 
La fréquence et l’intensité des hémorragies buccales sont influencées par le niveau
d’hygiène bucco-dentaire souvent compromis par les mucites douloureuses. Un défaut
d’hygiène engendre une accumulation de plaque, entretenant l’inflammation gingivale,
augmentant ainsi le risque hémorragique. De plus, la fréquence et l’intensité des
hémorragies buccales sont aussi augmentées par la thrombopénie. Elles pourront
notamment être spontanées lorsque la numération plaquettaire est inférieure à 50 000/mm3

Les principaux sièges d’hémorragies spontanées sont :

- les tissus gingivaux
- les lèvres
- la langue

1.2 Conséquences à long terme

1.2.1 Développement et maturation des tissus dentaires
[1][6][7][8][9][10]

Le développement dentaire commence à 4 mois in utero et se poursuit jusqu’au

début de l’adolescence lorsque les racines et les couronnes seront complètement édifiées.
Ainsi, les enfants qui ont reçu une thérapie anti-cancéreuse pendant la période d’élaboration
dentaire présentent un risque majeur d’anomalies de développement. [7]

  17  
Les principaux facteurs influençant la sévérité des anomalies de développement et de
maturation sont :
Ø le stade de développement dentaire (plus les dents sont immatures plus les
anomalies seront importantes)
Ø dans le cas d’une chimiothérapie :
o les types de molécules utilisées
o la durée du traitement
Ø dans le cas d’une radiothérapie :
o le champ d’irradiation
o la dose de rayonnement émise (des malformations dentaires ont été
rapportées même avec des doses aussi faible que 4 Gy).

Les anomalies retrouvées sont les suivantes : [Annexe 2]

Anomalies Anomalies de Anomalies de Effet sur l’éruption Effet sur la pulpe

morphologiques structures nombres et le ligament
alvéolo-dentaire
- nanisme corono- - amélogénèse - agénésies - précocité - rétrécissement
radiculaire imparfaite - dents d’éruption canalaire
- microdontie - dentinogénèse surnuméraires - retard d’éruption - nécrose pulpaire
- racines courtes, imparfaite (odontomes) - élargissement
fines ou courbées - dyschromies desmontal
- fermeture apicale
prématurée
-taurodontisme

Tableau 2 - Conséquences des thérapeutiques antinéoplasiques sur les tissus dentaires

1.2.2 Les pathologies salivaires

[6][7][8][21][22][23][24]

La principale conséquence salivaire des thérapeutiques antinéoplasiques est la

xérostomie, elle sera principalement retrouvée suite à une radiothérapie mais aussi lors
d’une chimiothérapie de manière plus transitoire.  
 
Par définition, la xérostomie est une sécheresse excessive de la bouche due à une
production insuffisante de salive (hyposialie) et parfois même à une absence de salive
(asialie). En d’autres termes, la xérostomie est synonyme de « bouche sèche ».  

  18  
 Nous parlons de xérostomie dès lors que le flux salivaire est diminué de 25% de sa
valeur initiale. [22] En l’absence de stimulation, la valeur moyenne du flux salivaire est de 0,3
ml/min (il peut être multiplié par dix après une stimulation). [23]  

La xérostomie ne se manifeste pas uniquement par une diminution du flux salivaire, elle
se caractérise également par des altérations salivaires qualitatives :
- Epaisseur augmentée
- Viscosité augmentée
- pH diminué (altération du pouvoir tampon salivaire qui neutralisait les acides)
- Altération de la composition salivaire (ex : diminution du taux d’immunoglobulines A
sécrétoires qui ont un rôle important dans le système immunitaire)

Les conséquences d’une xérostomie chronique seront essentiellement dominées par une
augmentation de l’incidence et/ou de l’intensité : [22]
- des lésions carieuses notamment cervicales ou « caries post-radiques »
- des pathologies parodontales
- des infections candidosiques

La xérostomie peut aussi bien être aiguë (dans les 3 mois suivant la radiothérapie) que
tardive, ainsi que temporaire ou chronique. [22] Elle sera transitoire et d’intensité moindre
dans le cadre d’une chimiothérapie cytotoxique, alors qu’elle sera plus chronique et
d’intensité plus forte lors d’une radiothérapie. Ainsi, seul l’impact de la radiothérapie sur les
glandes salivaires sera traité.

Les premières altérations du flux salivaire peuvent être observées dès la première
semaine suivant la première séance de radiothérapie. Elles ont lieu essentiellement lorsque
la dose de rayons ionisants distribuée est ≥ 15 Gy. La diminution du flux salivaire peut
atteindre 90%. [22]

Son intensité et sa chronicité seront fonction:

- du dosage des rayons ionisants
- du volume total de tissus irradiés ou champ d’irradiation
- du nombre de séances de radiothérapie

  19  
 Les critères d’évaluation du degré de sévérité de la xérostomie sont les suivants : [22]

Degré de sévérité Critères Flux salivaire

0 Aucun symptôme
1 Symptomatique (salive épaisse ou Non stimulé > 0,2 ml/min
sécheresse), sans altération
significative de la nutrition
2 Symptomatique et diminution Non stimulé entre 0,1 et 0,2 ml/min
significative de la nutrition par voie
orale
3 Symptômes empêchant une Non stimulé < 0,1 ml/min
alimentation orale (indication de
gastrostomie)

Tableau 3 - Critères d'évaluation de la xérostomie

De plus ; la xérostomie peut provoquer : [24]

-­‐ une dysgueusie
-­‐ une dysphagie
-­‐ des douleurs ou sensations de brûlures
-­‐ une dysphonie
-­‐ des troubles de la mastication
-­‐ une dégradation de l’état dentaire

Ainsi, l’état physique et psychique des patients est altéré, l’impact sur la qualité de vie est
conséquent et des difficultés concernant l’élocution, la mastication et la déglutition sont
nettement présentes. [24]

1.2.3 La pathologie carieuse

[6][10][21][25][26]

L’incidence carieuse a tendance à augmenter pendant la période de traitement du

cancer chez les enfants, déjà en raison de leur âge, mais aussi par l’association de plusieurs
facteurs impliqués dans l’étiologie de la carie.

Chez les jeunes patients atteints de cancer, des compléments nutritionnels riches en
carbohydrates , tel que le saccharose, peuvent être prescrits pour limiter l’amaigrissement et
l’affaiblissement du patient pendant les thérapeutiques antinéoplasiques. Ils seront

  20  
fréquemment combinés à des traitements médicamenteux riches en carbohydrates (comme
le Nystatine© par exemple). [10] Une forte consommation de carbohydrates a été identifiée
comme un facteur de risque de la pathologie carieuse. On peut donc fréquemment constater
une augmentation de l’incidence de la pathologie carieuse lors des thérapeutiques
antinéoplasiques.

La xérostomie est également responsable d’une augmentation de l’incidence

carieuse. En effet, la diminution du flux salivaire engendre une limitation des capacités
d’auto-nettoyage par la salive, mais aussi la diminution de tous les éléments protecteurs
salivaires (IgAs, protéines antimicrobiennes et substances tampons notamment diminuant
ainsi la capacité de la salive à neutraliser les acides responsables de déminéralisations
dentaires).

Par ailleurs, il a été démontré que les enfants traités par chimiothérapie cytotoxiques
et radiothérapie présentaient dans leur salive un plus grand nombre de bactéries de type
Streptococcus mutans et Lactobacillus acidophilus que les enfants sains. Ces bactéries
tiennent un rôle important dans la formation des caries dentaires. En effet, en métabolisant
les glucides contenus dans les aliments, elles produisent alors des acides responsables de
la déminéralisation des tissus dentaires et donc des lésions carieuses. [25]
De plus, c’est dans la plaque dentaire que se trouvent les Streptococcus mutans et les
Lactobacillus acidophilus ; or, chez les enfants atteints de cancer l’indice de plaque est
supérieur à celui des enfants sains car l’hygiène bucco-dentaire se dégrade lors des
thérapeutiques antinéoplasiques en raison des mucites douloureuses, du trismus et de
l’inflammation gingivale entretenue par la plaque. Un maintien de l’hygiène bucco-dentaire à
un niveau satisfaisant est donc compromis, favorisant d’autant plus l’accumulation de plaque
et de tartre et donc l’élévation du risque carieux.

1.2.4 Les pathologies musculaires et articulaires

[5][6][7][10][27]

Les enfants ayant reçu une radiothérapie cervico-faciale peuvent développer un

trismus étant donné la fibrose musculaire progressive associée à une hypo-vascularisation
provoquée par les rayonnements ionisants.

  21  
Les facteurs influençant le trismus sont les suivants : [10]
-­‐ l'étendue de l'invasion tumorale
-­‐ les interventions chirurgicales (favorisant l’apparition de brides cicatricielles)
-­‐ la dose et le champ du rayonnement
-­‐ le nombre de séances de radiothérapie

L’apparition d’un trismus se fait de manière progressive, le premier signe clinique

objectivable est la contraction des muscles masticatoires. [27] La fibrose réelle apparaît 3 à 6
mois après la radiothérapie et peut entraîner une limitation d’ouverture buccale permanente.
[6]

Un trismus sévère peut être responsable de véritables altérations des fonctions orales,
de l’impossibilité de réaliser une bonne hygiène bucco-dentaire ainsi que des soins
dentaires.

1.2.5 Les pathologies osseuses

[6][7][21][28]

Selon Berkowitz et al [7], l’ostéo radionécrose est une des complications majeures de
la radiothérapie, mais son apparition est très rare chez l’enfant. Il n’y a pas encore eu de cas
rapportés et d’articles publiés concernant les sujets jeunes.

La radiothérapie induit des changements au niveau des tissus osseux : [6]

-­‐ une hypovascularisation
-­‐ une hypoxie cellulaire
-­‐ une diminution du nombre de cellules (perte d’ostéoblastes et ostéoclastes)

Ces trois altérations du tissu osseux vont mener à une fragilisation de l’os qui sera ainsi
plus susceptible de développer une nécrose.

Les critères de diagnostic de l’ostéo radionécrose (ORN) sont les suivants : [21]
-­‐ la présence d’une ou plusieurs ulcérations au niveau du procès alvéolaire, avec ou
sans exposition de l’os maxillaire ou mandibulaire
-­‐ l’os exposé présente un aspect nécrotique
-­‐ la présence d’une ulcération après une avulsion dentaire ou spontanée
-­‐ l’absence de guérison sur une période d’au moins 6 semaines

  22  
 Les ORN sont principalement observées à la mandibule qui est uniquement vascularisée
par l’artère alvéolaire inférieure (hormis dans la région mentonnière, par l’artère sous-
mentale) contrairement au maxillaire qui a une vascularisation plus dense et anastomosée.
La plupart du temps, l’ORN post-radiothérapeutique survient tardivement, au moins 10 mois
après la fin de la thérapeutique, et peut se déclencher soit à la suite d’une avulsion dentaire
soit spontanément. [28]

1.2.6 Croissance cranio-faciale

[2][7][8][9][10][16][29][30][31][32]

La radiothérapie cervico-faciale est la seule thérapeutique antinéoplasique qui génère

des troubles de la croissance osseuse. En effet, les rayonnements ionisants vont atteindre
les centres de croissances cartilagineuses et ainsi retarder leur développement : [29]
-­‐ une dose de 10 Gy ralentit ou arrête temporairement la croissance
-­‐ une dose comprise entre 10 et 20 Gy peut retarder la croissance avec un déficit final
-­‐ une dose supérieure à 20 Gy risque un arrêt définitif du cartilage de croissance (ce
risque avoisine 100% si la dose est supérieure à 30 Gy).

En plus de la dose de rayonnements ionisants, d’autres facteurs peuvent intervenir sur

les altérations de développement des bases osseuses:
- l’altération du développement dentaire
- l’âge du patient lors de l’initiation de la radiothérapie
- les champs d’irradiation

La croissance de la mandibule est plus sensible aux radiations ionisantes que celle du
maxillaire. En effet, les rayons vont directement atteindre le cartilage condylien qui
déterminera la hauteur de la branche montante. Au maxillaire, on retiendra surtout une
atteinte des sutures.

Les micrognathies et les rétrognathies mandibulaires ou maxillaires peuvent être

responsables de malocclusions squelettiques et dentaires ainsi que de véritables asymétries
du visage. [7]
De plus, les dysmorphoses faciales peuvent avoir des retentissements sur l’état psychique
du patient. En effet, l’altération de l’apparence esthétique du visage peut provoquer un

  23  
isolement social et un repli sur soi par exemple, d’autant que les corrections de ces
séquelles ne seront envisagées qu’à l’âge adulte.

  24  
PARTIE 2 : Prise en charge bucco-dentaire actuelle des enfants
hospitalisés en oncologie pédiatrique au C.H.U de Dijon
 
Au Centre Hospitalo-Universitaire François Mitterrand de Dijon, il n’existe à l’heure
actuelle aucun protocole clairement établi concernant la prise en charge bucco-dentaire des
enfants atteints de cancers. Les enfants sont sporadiquement convoqués à une consultation
dentaire au service d’odontologie avant l’initiation de la thérapeutique choisie.

Cette consultation est réalisée par des externes de TCC (Troisième Cycle court =
6ème année), souvent peu informés sur la prise en charge spécifique d’enfants atteints de
cancers, sous la supervision d’un interne de chirurgie orale ou médecine bucco-dentaire.
L’objectif de cette consultation est de réaliser une recherche de foyers infectieux bucco-
dentaires par un examen clinique muqueux et dentaire ainsi qu’un examen radiologique par
cliché panoramique. Le compte-rendu de cette consultation est ensuite enregistré dans le
logiciel « DxCare » utilisé par le CHU de Dijon pour répertorier les dossiers médicaux, afin
de faciliter la communication inter-services.
La consultation s’effectue fréquemment peu de temps avant l’initiation de la thérapeutique
antinéoplasique, ne permettant pas ainsi de réaliser les soins nécessaires dans les délais
imposés par les recommandations de bonnes pratiques (exemple: les extractions dentaires
doivent être faites à J-15). Le plan de traitement établi en fonction de l’examen clinique et
radiologique, ne peut parfois être réalisé dans sa totalité; cependant, dans la majorité des
cas, les soins nécessaires sont peu nombreux. Les soins sont réalisés par des internes ou
des externes du service d’odontologie, des explications sur les risques bucco-dentaires liés
aux différents types de traitements antinéoplasiques sont données au patient. Une éducation
et motivation à l’hygiène bucco-dentaire sont dispensées à la fois à l’enfant et à ses parents.

Lorsqu’un patient en cours de traitement souffre de complications bucco-dentaires, le

service d’oncologie pédiatrique se mettra directement en relation avec le service
d’odontologie. Un interne du service se chargera de la prise en charge bucco-dentaire des
patients présentant des complications. La numération de la formule sanguine et leucocytaire
ainsi que le niveau de risque infectieux seront pris en compte afin de déterminer l’urgence de
la prise en charge.

Concernant la prise en charge des complications à long-terme, elle dépendra

essentiellement du bon-vouloir des jeunes patients (et de leurs parents), qui seront redirigés
vers un praticien extérieur à l’établissement hospitalo-universitaire.

  25  
PARTIE 3 : Proposition d’un protocole de prise en charge bucco-
dentaire
 
3.1 Matériel et méthode
 
L’objectif de ce travail est d’établir une proposition de protocole de prise en charge
bucco-dentaire des enfants de moins de 15 ans, atteints d’un cancer, traités au CHU de
Dijon.

Afin de rédiger ce protocole, une recherche bibliographique a été réalisée sur la base
de données PubMed ainsi que dans la base de données SUDOC. Cette recherche a
débutée en Décembre 2015 pour se terminer en Septembre 2016.

L’équation de recherche bibliographique sur la base de donnée PubMed associe les termes
MeSH suivants :
- child
- neoplasms
- oral health

Le terme MeSH « Disease Management », qui inclut la prise en charge des répercussions
d’une maladie ou d’un traitement, na pas été utilisé. En effet, utilisé en association avec les
précédents termes, il n’a pas permis d’aboutir à une recherche fructueuse.

L’équation de recherche retenue fût la suivante: ("Child"[Mesh] AND "Neoplasms"[Mesh])

AND "Oral Health »[Mesh]).

Pour élaborer le protocole, ont été inclus les articles respectant les critères suivants :
- publication après 1990
- rédaction en français ou en anglais
- études de type descriptive relatant de la santé orale des enfants hospitalisés en
oncologie pédiatrique
- protocoles de prise en charge

Ont été exclus les articles présentant au moins un de ces critères :

- publication avant 1990

  26  
 - rédaction en une autre langue que français ou anglais
- études analytiques
- lettres à l’éditeur, opinions

Certains articles ont pu être inclus en utilisant les suggestions de la rubrique « articles
similaires » de la base de données PubMed ou à la lecture de la bibliographie des études
retenues. De plus, au vue de la vaste étendue du sujet abordé, d’autres recherches sur la
base de donnée PubMed ont été réalisés sur des sujets plus précis tels que la xérostomie
(MeSH = Xerostomia), les traitements orthodontiques (MeSH = Orthodontic treatment) ou les
mucites (MeSH = Mucositis).

Afin d’adapter les différentes idées des protocoles lus aux recommandations françaises, le
moteur de recherche Google a été utilisé. Il a notamment été utilisé pour chercher les
dernières recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des
produits de santé (ANSM) anciennement l’Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé (AFFSAPS), la Haute Autorité de Santé (HAS), l’Institut National de
Recherche et de Sécurité (INRS), la Société française de chirurgie orale (SFCO)…
 
 
3.2 Prise en charge avant le début du traitement antinéoplasique
3.2.1 Evaluation initiale
3.2.1.1 Antécédents médicaux et dentaires

Dans un premier temps, le chirurgien-dentiste doit être informé de l’état médical général
de l’enfant : [33]
-­‐ ses antécédents médicaux (l’histoire de sa maladie, la date de son diagnostic, le
traitement proposé)
-­‐ l’existence d’autres pathologies éventuelles
-­‐ ses allergies
-­‐ son traitement actuel
-­‐ ses précédentes hospitalisations ou opérations
-­‐ son statut hématologique

  27  
 3.2.1.2 Examen clinique dentaire
[10][11][27][34]

L’expérience hospitalière peut influencer l’attitude des enfants envers les soins
bucco-dentaires.
En effet, ces jeunes patients, souvent anxieux ou angoissés, sont quotidiennement en
relation avec des « blouses blanches » et peuvent les associer à la douleur, l’inconfort
physique.
Les enfants ressentent les mêmes sentiments, et la même anxiété, aussi bien pendant les
interventions dentaires que lors de leurs traitements antinéoplasiques, à savoir la
chimiothérapie et la radiothérapie. [34]

Lorsque le chirurgien-dentiste rencontre le patient pour la première fois, il doit

identifier son appréhension des procédures dentaires et déterminer si elle est ou non liée à
son expérience médicale globale. Les techniques psycho-comportementales telles que le
« Tell-Show-Do », le renforcement positif et autres permettent l’élaboration d’une relation de
confiance entre le praticien et le patient. [34]

Cet examen clinique est indispensable avant de commencer toute thérapeutique

antinéoplasique. Il doit être réalisé sous bon éclairage, en respectant minutieusement les
procédures d’asepsie (gants, masques…), à l’aide d’un miroir et d’une sonde, en position
semi-assise ou allongée.
Il permet notamment de :
-­‐ déterminer les foyers infectieux à éliminer, qu’ils soient en phase aigüe ou chronique
-­‐ s’assurer que la cavité buccale est exempte de toutes sources d’irritation locale
(exemple : restaurations débordantes ou défectueuses, restaurations non polies, un
rebord coupant, un tic de mordillement…)
-­‐ dépister une localisation tumorale primitive ou secondaire

La Société Française de Chirurgie Orale préconise la réalisation de cet examen clinique de

référence de la façon suivante : [Annexe 3]

1) Examen exo-buccal
A la recherche de fistules cutanées, tuméfactions cervico-faciales et adénopathies
cervico-faciales (localisation, nombre, taille, consistance, adhérence par rapport au plan
fixe, caractère inflammatoire)

  28  
2) Examen endo-buccal muqueux
A la recherche d’ulcérations, lésions, tuméfactions et plaies afin d’objectiver la qualité des
muqueuses. (Ne pas oublier d’examiner les bords latéraux de la langue, le plancher de la
bouche, le vestibule et le palais)
3) Examen endo-buccal dentaire
Objectiver l’état de la denture, la vitalité pulpaire et l’hygiène bucco-dentaire
4) Examen endo-buccal parodontal
Etat des gencives et de l’os alvéolaire (recherche de poches parodontales et de mobilités
dentaires).

3.2.1.3 Bilans radiologiques

Ils ont pour but de rechercher ou de vérifier l’existence d’une pathologie évidente ou
supposée lors de l’examen clinique. Ils permettent de préciser l’étendue et le type de lésion :
-­‐ caries dentaires
-­‐ lésions apicales
-­‐ apex ou racines résiduels
-­‐ dents incluses
-­‐ corps étrangers

La radiographie panoramique constitue souvent un examen de première intention. Elle

permet d’obtenir rapidement et facilement une vision globale de toutes les structures dento-
alvéolaires et des bases osseuses. Elle complète l’examen clinique et contribue à une aide
précieuse au diagnostic.

La radiographie panoramique permet essentiellement de préciser l’existence de

lésions dentaires et osseuses mais n’est pas suffisamment précise pour étudier les rapports
avec les structures anatomiques adjacentes (nerf alvéolaire inférieur, sinus maxillaires,
fosses nasales …).

Elle permet notamment de rechercher :

-­‐ des dents incluses
-­‐ des dystopies
-­‐ des dysplasies
-­‐ des racines résiduelles
-­‐ des lésions radio-claires ou radio-opaques osseuses (aiguës ou chroniques, ex : les
abcès apicaux aigus, kystes, tumeurs bénignes ou malignes)

  29  
 -­‐ des parodontopathies
-­‐ la présence de soins antérieurs non visibles cliniquement (traitements
endodontiques)

Elle pourra être complétée par des clichés endo-buccaux ( ex : rétro-alévolaires ou rétro-
coronaires), plus précis, afin d’objectiver l’intégrité :
-­‐ du parodonte (lamina dura, épaisseur ligamentaire, alvéolyse)
-­‐ de la racine
-­‐ de la qualité de l’obturation canalaire et la présence de lésions apicales
-­‐ de la qualité et de l’étanchéité des restaurations coronaires prothétiques

3.2.2 Statut hématologique

[4][20][21][33]
Le chirurgien dentiste devra s’informer sur le statut hématologique de l’enfant lors de
la première consultation.

Les hémopathies provoquent un bouleversement de la numération sanguine ainsi

que des différents éléments de la coagulation, contrairement aux tumeurs solides qui en
général, ne perturbent pas ou très peu le statut hématologique de l’enfant.

Quelque soit le protocole de soin prévu, il est impératif de demander aux parents un
bilan hématologique récent de leur enfant indiquant les données de la numération
formule sanguine (NFS) et des plaquettes.

Valeurs normales Valeurs pathologiques

3 3
Polynucléaires neutrophiles ou Entre 2000 et 6000/mm Si < 1500/mm
granulocytes à Neutropénie

Plaquettes sanguines Entre 200 et 400 000 plaquettes/mL Si < 150 000 plaquettes/mL
à Thrombopénie

Tableau 4 - Valeurs chiffrées des polynucléaires neutrophiles et des plaquettes sanguines

L’American Academy of Pediatric Dentistry préconise un protocole bien spécifique selon le

statut hématologique de l’enfant :

  30  
 3
PNN > 2000/mm Antibioprophylaxie non nécessaire

-­‐ Antibioprophylaxie indiquée

-­‐ Les soins seront pratiqués suivant leur importance
-­‐ Prendre en considération l’état de santé du patient
3
1000 < PNN < 2000 /mm
Si une infection est présente, un traitement antibiotique plus
agressif peut-être convenu en collaboration avec l’équipe
médicale.

-­‐ Les soins dentaires doivent être reportés

-­‐ En cas d’urgence, il faudra discuter de la durée et
3
PNN < 1000/mm de nature de l’antibiothérapie avec l’équipe
médicale

Il est possible que la gestion de la prise en charge

dentaire du patient nécessite une hospitalisation.

Tableau 5 - Valeur des polynucléaires neutrophiles et conduite à tenir

Pas de recommandations particulières.

3
Plaquettes sanguines > 75 000/mm Le praticien doit anticiper d’éventuels saignements prolongés
en prévoyant sutures et agents hémostatiques (collagène et
colles biologiques).

- Une transfusion plaquettaire peut-être envisagée 24h avant

puis après le soin.
3
Entre 40 000 et 75 000/mm - Anticiper la gestion des saignements prolongés.

Le report des soins doit être envisagé.

En cas d’urgence dentaire : collaboration avec l’oncologue du

patient.
3
< 40 000/mm Prendre le plus de précautions possibles :
-­‐ agents hémostatiques
-­‐ transfusion de plaquette
-­‐ contrôle des saignements (avec acide
tranexamique par exemple)
-­‐ hospitalisation.

Tableau 6 - Numération plaquettaire et conduite à tenir

  31  
 3.2.3 Soins
[4][10][20][33][35]

La chimiothérapie est administrée par cycles pendant des périodes de 4 à 6 mois.

Les valeurs des numérations sanguines et formule leucocytaires du patient commencent à
diminuer cinq à sept jours après le début de chaque cycle. Elles peuvent se situer au plus
bas pendant 14 à 21 jours pour ensuite remonter à des niveaux normaux durant quelques
jours, avant que le cycle ne recommence.

Il faudra donc intervenir au moment de la remontée des polynucléaires et des

plaquettes, le plus tôt possible avant de débuter l’initiation de la deuxième cure, afin
d’observer un temps de cicatrisation suffisant.

Selon l’Agence Française pour la Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

(AFSSAPS) devenue en 2012 l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits
de santé (ANSM) les prescriptions d’antibioprophylaxie seront adaptées en fonction du
caractère invasif du soin. Les dernières recommandations datant de 2011 peuvent être
retrouvées dans le tableau suivant : [35]

Actes non invasifs Actes invasifs

-­‐ Soins endodontiques (dents à pulpe vitale,

-­‐ Actes de prévention non sanglants nécrosée ou reprise de traitement)
-­‐ Soins conservateurs -­‐ Détartrage
-­‐ Soins prothétiques non sanglants -­‐ Avulsions
-­‐ Dépose post opératoire de sutures -­‐ Soins prothétiques/orthodontiques à risque de
-­‐ Prise de radiographie intra buccales saignement

Pas d’antibiothérapie prophylactique Prescription d’une antibioprophylaxie recommandée

Tableau 7 - Recommandations pour les actes invasifs et non invasifs (AFSSAPS, 2011)

 
Situation Antibiotique Prise unique dans l’heure qui
précède l’intervention

Sans allergie aux pénicillines Amoxicilline 50 mg/kg par voie orale ou intra-
veineuse
En cas d’allergie aux pénicillines Clindamycine 20 mg/kg par voie orale ou intra-
veineuse

Tableau 8 - Schémas d'administration préconisés pour l'antibiothérapie prophylactique (AFSSAPS, 2011)

  32  
 3.2.3.1 Soins dentaires non chirurgicaux
[4][7][10][33][36]

Il est nécessaire de réaliser tous les soins dentaires avant l’initiation de la

thérapeutique antinéoplasique.
Mais dans les cas où tous les actes ne pourront pas être réalisés en temps opportun, les
soins concernant les dents avec un potentiel infectieux faible seront retardés jusqu’à ce que
l’état hématologique du patient soit stable.

Situations cliniques présentant un risque infectieux faible selon la Société Française de

Chirurgie Orale (SFCO) : [36]
-­‐ dent présentant une carie de l’émail isolée
-­‐ dent incluse, sans risque de désinclusion, sans antécédent pathologique, ni signe
clinique, ni radiologique
-­‐ dent présentant une carie de l’émail et de la dentine, avec pulpe vitale
-­‐ dent présentant une obturation coronaire non étanche, avec pulpe vitale
-­‐ dent sans symptomatologie clinique ni radiologique, présentant une obturation
canalaire radiologiquement incomplète, sans dépassement de matériau d’obturation

Les soins dentaires devront être effectués selon l’ordre de priorité suivante :
1) Suppression des foyers infectieux aigus et chroniques
2) Réalisation des soins concernant les dents à fort potentiel infectieux, soit les
caries-juxta-pulpaires et les dents fortement délabrées.

3.2.3.1.1 Soins conservateurs

 
Le caractère spontané ou la récurrence des douleurs dentaires d’origine carieuse
détermineront la priorité des caries à restaurer. Les stades initiaux des lésions carieuses
peuvent être traités par re-minéralisation, tandis que les lésions de stades plus avancés
seront restaurées de façon provisoire jusqu’à ce que les soins définitifs puissent être
réalisés.

3.2.3.1.2 Soins endodontiques

Malgré le taux de réussite élevé des traitements radiculaires, le risque d’un échec du
traitement avec l’apparition d’une lésion apicale ne peut être totalement exclu. Ainsi, les
soins endodontiques ne seront pratiqués que dans de rares indications, les avulsions

  33  
dentaires seront donc plus fréquemment réalisées que ce soit sur dent permanente ou
temporaire.

Les pulpectomies partielles ou totales des dents définitives pourront cependant être
réalisées si les conditions suivantes sont réunies : [20]
-­‐ Dent avec pulpe nécrosée, symptomatique, sans signe radiologique :
o en une seule séance
o sous digue
o au moins une semaine avant le début de la thérapeutique antinéoplasique
-­‐ Dent présentant une nécrose asymptomatique cliniquement et radiologiquement dite
« aseptique »
o la pulpectomie peut être retardée jusqu’à ce que l’état hématologique du
patient soit stable

Par ailleurs, bien qu’à ce jour, il n’y ait pas d’études portant sur les pulpotomies des
dents temporaires et définitives avant le début des thérapeutiques antinéoplasiques, elles
sont tout de même déconseillées par la plupart des praticiens qui s’accordent à favoriser les
avulsions. [20]
De plus, les dents de laits mobiles ou présentant des caries très délabrantes seront
également avulsées.

3.2.3.2 Soins chirurgicaux

[7][10][20][33][37]

Une antibioprophylaxie sera envisagée en fonction du statut hématologique de

l’enfant. Par ailleurs, si nous notons la présence d’une infection, une antibiothérapie curative
choisie en fonction des germes identifiés dans les tests bactériens sera prescrite jusqu’à
disparition de la lésion infectieuse.

Avant la réalisation des soins chirurgicaux, des mesures de prévention du risque de

saignement seront anticipées par le chirurgien-dentiste en fonction du statut hématologique
de l’enfant et du risque hémorragique de l’acte.

  34  
Actes à risque hémorragique modéré Actes à haut risque hémorragique
-­‐ avulsion en un secteur localisé -­‐ avulsion de plus de 3 dents
-­‐ détartrage sous-gingival -­‐ chirurgie parodontale ou mucogingivale
-­‐ surfaçage -­‐ énucléation kystique et chirurgie apicale
-­‐ désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique
-­‐ avulsion de dents temporaires
-­‐ avulsion de dents au parodonte amoindri
-­‐ avulsion de dents incluses
-­‐ biopsie
3 3
Une numération plaquettaire de 50 000 mm est conseillée Une numération plaquettaire de 100 000 mm est conseillée

Tableau 9 - Evaluation du risque hémorragique en fonction des actes

Les dents présentant une indication d’avulsion sont les suivantes : [20]
-­‐ les dents non restaurables
-­‐ les racines résiduelles
-­‐ les dents symptomatiques
-­‐ les dents présentant un foyer infectieux aigu
-­‐ les dents présentant une perte d’os significative
-­‐ les dents présentant une poche parodontale supérieure à 6mm
-­‐ les dents présentant une atteinte sévère de la furcation (classe II et III de la
classification de Hamp et al) [Annexe 3]
-­‐ les dents temporaires mobiles

Une attention particulière doit être accordée à l'avulsion des dents lorsque le traitement
nécessite l’utilisation de biphosphonates ou lorsque les enfants reçoivent une radiothérapie
cervico-faciale en raison du risque d’ostéoradionécrose. Ce risque varie en fonction du type
de thérapeutique antinéoplasique utilisé. Il est maximal avec la radiothérapie et varie en
fonction du dosage, du champ d’irradiation et du nombre de séances. Il est moins important
lorsqu’une chimiothérapie cytotoxique est appliquée et varie en fonction des molécules
utilisées, de la durée et de la fréquence des séances de traitement.

Les avulsions seront réalisées au moins 10 jours avant le traitement du cancer afin de
permettre une cicatrisation de la muqueuse. Toutefois, il arrive fréquemment que ce délai
soit raccourci pour des raisons d’urgence. [20] En milieu hospitalier, il est fréquent d’avulser
des dents ayant provoqué une infection avec un délai de cicatrisation très court sous
antibiothérapie intensive. Dans tous les cas, une visite de contrôle est préconisée les jours
suivant l’avulsion pour s’assurer qu’il n’y ait pas de complications postopératoires,
notamment infectieuses et hémorragiques.

  35  
 Les interventions chirurgicales seront atraumatiques, aucun rebord osseux
potentiellement traumatique ne doit être laissé en place. Les épines osseuses irritatives
seront donc éliminées et les sites opératoires seront refermés par des sutures étanches
berges à berges.

Le chirurgien-dentiste doit être prêt à fournir des mesures locales visant à contrôler les
hémorragies prolongées notamment en cas de thrombopénie intense ou d’altération majeure
des facteurs de la coagulation.

Ces mesures sont les suivantes :

1) mise en place de compresses hémostatiques et/ou de colle biologique (usage hospitalier
uniquement)
2) fermeture du site opératoire par des sutures étanches
3) contact du médecin traitant ou de l’hématologue pour l’informer de la situation.

Les conseils post-opératoires suivants seront donnés au patient afin de limiter l’incidence
des complications infectieuses et hémorragiques :
- alimentation molle voire mixée et tiède pendant 3 jours
- réduction des activités physiques
- prescription d’acide tranexamique si nécessaire qui sera utilisé pour les
compressions ou bains de bouche passifs pendant 48h
- ne pas toucher le site opératoire (ni avec la langue ni avec les mains)

3.2.3.3 Soins parodontaux

[10][20]

La prise en charge des pathologies parodontales repose essentiellement sur

l’éducation et la motivation à l’hygiène bucco-dentaire de l’enfant ainsi que celle de ses
parents, d’autant plus que l’inflammation parodontale est augmentée par l’immuno-
dépression qu’engendrent les thérapeutiques antinéoplasiques, ainsi qu’en présence de
plaque dentaire par défaut d’hygiène bucco-dentaire.

La première séance débutera par un détartrage s’il est nécessaire, puis se terminera par
l’éradication ou la correction des facteurs de risque des pathologies parodontales qui sont :
- les obturations débordantes
- les obturations défectueuses
- les dents temporaires mobiles

  36  
 - les caries dentaires
- les atteintes de la furcation sévères (classe II et III de la classification de Hamp et al)

Par ailleurs, il est fréquent que l’éruption des molaires soit responsable de péri-
coronarite. Une surveillance accrue de l’éruption des molaires permanentes est donc
nécessaire. Le tissu gingival sus-jacent pouvant être source d’infections (accumulation de
plaque) devra être excisé si nécessaire. [20]

Lorsque le pronostic parodontal est trop défavorable, l’avulsion sera à privilégier.

3.2.3.4 Orthodontie
[4][10][20][21]

Le type de traitement orthodontique influe directement l’hygiène bucco-dentaire.

Les appareils amovibles n’influent pas le maintien d’une hygiène bucco-dentaire

satisfaisante. Ils seront portés tant que l’enfant les tolère (en cas de mucites douloureuses ils
seront à proscrire). En revanche, un appareillage fixe du type multi-attaches ou mainteneur
d’espace fixe par exemple, sera déposé. En effet, ils peuvent être source d’irritations
muqueuses en cas de maintien et peuvent interférer avec le maintien d’une hygiène bucco-
dentaire satisfaisante. Ces irritations muqueuses peuvent également constituées de
véritables portes d’entrées bactériennes, virales ou fungiques, justifiant d’autant plus la
nécessité de déposer ces appareillages fixes.

Dans le cas où le retrait de l’appareil n’est pas possible ou n’est pas nécessaire, un
protège-dent en vinyle ou de la cire orthodontique seront préconisés pour diminuer le
traumatisme tissulaire.

Si le traitement orthodontique est maintenu il faudra veiller à :

-­‐ maintenir une hygiène bucco-dentaire optimale
-­‐ nettoyer quotidiennement l’appareil avec une solution antiseptique
-­‐ s’assurer que la cavité buccale soit exempte de toutes complications ou infections

En revanche, les traitements d’orthopédie dento-faciale devront, de préférence, être

différés après les thérapeutiques antinéoplasiques.

  37  
 3.2.4 Prévention
3.2.4.1 Hygiène bucco-dentaire
[4][10][20][27][38][39]

L’étape essentielle d’une première consultation avant le traitement antinéoplasique

est l’instruction à l’hygiène bucco-dentaire.

Pour transmettre les conseils d’hygiène, le chirurgien-dentiste peut utiliser des

marionnettes, des visuels, des dépliants et des instructions écrites afin d’aider les enfants et
leurs parents à considérer un aspect ludique et les encourager à prendre soin de leur
bouche. [Annexes 4 et 5] Le maintien d’un brossage quotidien apporte également un
réconfort psychologique et une augmentation de l’estime de soi aux parents et à l’enfant,
alors qu’ils se sentent fréquemment impuissants face à la pathologie cancéreuse et aux
complications des thérapeutiques antinéoplasiques.

Il est conseillé d’effectuer un brossage 3 fois par jour avec une brosse à dents souple
voire de type post-chirurgicale lors des mucites. Un dentifrice fluoré sera choisi, le dosage en
fluor sera fonction de l’âge et du bilan des apports fluorés quotidiens (cf Tableau 10). La
brosse à dents est à remplacer régulièrement, tous les deux à trois mois.

Le brossage associé à des bains de bouche à base de Chlorhexidine ou solutions

bicarbonatées est fortement recommandé. Mais il est strictement déconseillé d’utiliser des
bains de bouches contenant de l’alcool, celui-ci pouvant être source d’irritations
douloureuses notamment en cas de mucites.

En présence d’hémorragies gingivales spontanées engendrées par la thrombopénie,

il conviendra de remplacer le brossage par un nettoyage doux des gencives avec l’utilisation
de compresses imbibées de solutions antiseptiques ou gazes humidifiées. On pourra alors
observer une limitation de l’accumulation de plaque et de micro-organismes malgré
l’absence de brossage mécanique efficace.

  38  
 3.2.4.2 Nutrition
[8][10][21][33][40]

La malnutrition est un facteur aggravant de la pathologie néoplasique de l’enfant mais

également du risque carieux.
Il est important d’enseigner aux parents l’importance d’une alimentation équilibrée. Une
bonne nutrition aide le corps à :
-­‐ tolérer le stress causé par les traitements antinéoplasique
-­‐ combattre les infections
-­‐ reconstruire les tissus affectés
-­‐ économiser de l’énergie

Etant donné l’élévation du risque carieux générée par une alimentation riche en
carbohydrates, il est nécessaire d’informer les parents et le patient sur la sur-consommation
de sucreries, dans lesquelles ce dernier peut trouver du réconfort. Cette élévation du risque
carieux est également entretenue par les prescriptions de compléments alimentaires riches
en carbohydrates fréquentes en oncologie pédiatrique et ayant pour but de limiter la perte de
poids. Ils seront notamment prescrits afin de maintenir l’enfant dans une courbe de poids
normale.

D’un point de vue diététique, l’enfant atteint de cancer est à risque carieux élevé.
Certains effets secondaires récurrents des thérapeutiques antinéoplasiques participent
activement également à l’élévation du risque carieux et à la malnutrition. On peut notamment
citer les vomissements responsables de déminéralisations des tissus dentaires. Il est ainsi
conseillé aux enfants de se rincer la bouche avec de l’eau après un épisode de vomissement
afin d’éliminer l’acidité gastrique de la bouche.

Des recommandations alimentaires doivent donc être données aux parents et à l’enfant
afin de limiter le risque carieux: [10]
- Ne pas céder à une alimentation trop cariogène
o Bonbons
o Jus de fruits
o Boissons gazeuses type soda
o Etc …
- Ne pas céder aux grignotages
- Limiter les sirops et/ou compléments alimentaires riches en carbohydrates
- Eviter les aliments irritants ou traumatisants (durs, acides et épicés)

  39  
 - Eviter les biberons de lait, jus de fruit ou sodas nocturnes chez les plus jeunes
enfants et substituer par de l’eau

3.2.4.3 Fluor
[41]

Les fluorures :
-­‐ limitent la déminéralisation
-­‐ favorisent la reminéralisation
-­‐ inhibent le métabolisme des bactéries cariogènes

Leur efficacité cario-protectice est obtenue grâce à des apports faibles mais réguliers de
fluorures dans la cavité buccale. Une présence continue d’ions fluorures à la surface de
l’émail est ainsi assurée.

Le contrôle des apports fluorés est indispensable mais un apport trop important (compris
entre 0,03 et 0,1 mg/kg/J) peut provoquer des perturbations dans l’amélogénèse et la
dentinogénèse.
En effet, le fluor peut être responsable d’altérations métaboliques des améloblastes et des
odontoblastes. Ces altérations peuvent provoquer l’apparition d’une fluorose, qui est donc la
conséquence d’un excès de fluor conduisant à un tissu fluorotique poreux.

Âge de l’enfant Quantité de fluor contenue dans Fréquence de brossage

le dentifrice
6 mois – 3 ans < ou égal à 500 ppm Au moins une fois par jour, réalisé
par un adulte
3 – 6 ans 500 ppm Au moins deux fois par jour, réalisé
par un adulte
Après 6 ans Entre 1000 et 1500 ppm Trois fois par jour, après chaque
repas.

Tableau 10 - Utilisation du fluor contenu dans le dentifrice chez l'enfant (AFSSAPS, 2008)

Pour les enfants à risque carieux élevé ou atteints de xérostomie, comme ceux que
l’on traite dans le service d’oncologie pédiatrique, des thérapeutiques fluorées
complémentaires pourront être prescrites si nécessaires après la réalisation d’un bilan
fluoré [Annexe 6] :

  40  
A partir de tout âge A partir de 6 ans A partir de 10 ans
-­‐ Comprimés à faire fondre - Vernis et gels fluorés > - Dentifrices > 1500 ppm
dans la bouche ou 1500 ppm, application de fluor
gouttes. possible tous les 3 à 6
Posologie : 0,05 mg de fluor/jour mois
par kg de poids corporel, sans
dépasser 1 mg/jour tous apports - Bains de bouche fluorés
systémiques fluorés confondus. (Fluocaril Bifluoré)

Tableau 11 - Thérapeutiques fluorées complémentaires en fonction de l'âge du patient (AFSSAPS,2008)

3.3 Prise en charge pendant le traitement antinéoplasique

Les objectifs à considérer lors des consultations dentaires pendant le traitement du

cancer sont de trois ordres : [20]
-­‐ Maintenir une santé bucco-dentaire optimale pendant le traitement du cancer
-­‐ Gérer les effets secondaires oraux qui peuvent se développer en tant que
conséquences de la thérapie du cancer
-­‐ Renforcer l’éducation du patient et de ses parents concernant l’importance des soins
bucco-dentaires pendant le traitement afin de minimiser les problèmes et inconforts
oraux

3.3.1 Hygiène bucco-dentaire

[4][10][33][38][42][43][44]

Une hygiène bucco-dentaire optimale permet aux patients de limiter le

développement de complications aiguës des traitements antinéoplasiques tels que les
mucites, les hémorragies gingivales (spontanées ou non) et l’incidence des infections orales.

Ainsi, ils devront respecter une hygiène bucco-dentaire accrue en comparaison avec
les enfants sains. Pour les plus jeunes d’entre eux, le brossage sera effectué par leurs
parents. Ils devront veiller à ce qu’il soit efficace et complet.

Mesures à adopter concernant l’hygiène bucco-dentaire :

-­‐ effectuer un brossage minimum deux fois par jour
-­‐ utiliser une brosse à dents souple

  41  
 -­‐ laisser sécher la brosse à l’air entre les utilisations
-­‐ changer de brosse à dents fréquemment
-­‐ effectuer un brossage atraumatique

La pratique de l’hygiène bucco-dentaire de référence devra cependant être adaptée en

fonction de l’état du patient. En effet, si le patient souffre de saignements spontanés d’origine
thrombopénique ou par l’altération des facteurs de coagulation, la brosse à dents sera
remplacée par un nettoyage à l’aide de compresses. Elles seront alors imbibées d’une
solution antiseptique à base de chlorhexidine (l’eau oxygénée majorant le risque de
développement de mucites est à proscrire).

NB: sur un parodonte sain, il est tout de même très rare d’observer des hémorragies spontanées lorsque la
3.
numération plaquettaire est inférieure à 20 000/mm

De plus, pendant des périodes de mucites, le dentifrice fluoré peut être remplacé par
une pâte à dentifrice non fluorée (un mélange de bicarbonate de soude et d’eau) si le patient
ne le tolère pas. Cette substitution perdurera jusqu’à ce que l’inflammation de la muqueuse
soit résolue afin d’éviter que le dentifrice cause des brûlures ou des irritations douloureuses.
[10]
Tant qu’il sera toléré, le brossage des dents devra être efficacement réalisé. Dans le cas
contraire, il conviendra là aussi de relayer le brossage par un nettoyage à l’aide de
compresses imbibées de solution bicarbonatée voire d’antiseptiques en cas de surinfection
bactérienne, virale ou fungique.

Par ailleurs, en cas de fissures labiales un produit gras à base de vaseline pourra
être appliqué sur les lèvres afin de soulager le patient.

3.3.2 Soins dentaires

[10][20][38][45]

Tous les soins dentaires prévus doivent être achevés, dans la mesure du possible,
avant l’initiation de la thérapeutique antinéoplasique. En effet, il faut s’assurer qu’aucune
pathologie dentaire ne vienne compliquer l’état de santé général du patient

Dans le cas où l’enfant aurait besoin de soins dentaires, notamment de soins invasifs,

  42  
il faudra prendre en compte le statut hématologique du patient au même titre que pour les
soins pré-thérapeutiques ou précédant une nouvelle cure.

Durant le traitement antinéoplasique, la majorité des consultations réalisées sont des

consultations d’urgence. Le motif de consultation est principalement la présence d’un foyer
infectieux bucco-dentaire douloureux, dont les conséquences peuvent être potentiellement
létales pour le patient qui présente une immuno-dépression voire suppression.

Le traitement des foyers infectieux symptomatiques sera systématique, et sera

associé à une antibiothérapie curative. Les actes non urgents seront proscrits jusqu’à la fin
de l’immunodépression transitoire.

Lorsque l’antibiothérapie curative n’est pas suffisamment efficace pour contenir

l’infection, une intervention chirurgicale peut être réalisée en milieu hospitalier. Il faudra
veiller à ce qu’elle soit réalisée sous couverture antibiotique et après transfusion plaquettaire
si nécessaire.

Entre deux cycles de chimiothérapie, les soins bucco-dentaires non chirurgicaux

peuvent être réalisés après contrôle de la numération sanguine et de la formule leucocytaire
durant la phase de récupération hématologique. Ainsi, ils seront réalisés à J+15 après la
cure, en fonction du statut hématologique et des recommandations de bonnes pratiques et
prescriptions à suivre. [38]

Les avulsions seront effectuées au plus tard à J-3 avant le début de la nouvelle cure,
afin de permettre une cicatrisation correcte. La cicatrisation étant optimale lorsqu’un délai de
cicatrisation de 15 jours est respecté. Une antibiothérapie sera réalisée en fonction du statut
hématologique.

La prescription d’antibiotiques sera utile si le taux de polynucléaires neutrophiles est

inférieur à 1000/mm3, si les actes chirurgicaux sont nombreux, ou si les extractions sont
réalisées sur un terrain favorable à l’infection (comme la présence d’une inflammation
importante ou la présence de foyers infectieux persistants par exemple). [38]

Par ailleurs, le praticien devra toujours anticiper des mesures visant à contrôler les
saignements prolongés.

  43  
 3.3.3 Gestion des complications bucco-dentaires des traitements
antinéoplasiques

3.3.3.1 Mucites
[4][5][7][10][20][21][27][46]

Les mesures préventives de la mucite sont :

-­‐ l’éducation du personnel
-­‐ l’information / l’éducation du patient
-­‐ le suivi de l’hygiène bucco-dentaire
-­‐ les conseils diététiques : fiche d’information nutritionnelle [Annexe 7].

Le traitement des mucites repose sur : [21]

-­‐ le contrôle de la douleur par des antalgiques selon les recommandations de
l’AFSSAPS [Annexe 8]
-­‐ l’adaptation de l’alimentation
-­‐ la désinfection des lésions
-­‐ l’hydratation buccale
-­‐ la gestion des surinfections

La texture de l’alimentation devra être adaptée en fonction des douleurs, plus elles sont
fortes, plus l’enfant devra s’alimenter avec des aliments mous, mixés voir liquides. De même,
un soutien nutritionnel par voie parentérale pourra être envisagé dans le cas de mucites
graves fortement douloureuses rendant toute alimentation par voie orale impossible.

La décontamination des lésions, se fera par rinçage avec une solution saline contenant
du bicarbonate de sodium, suivi d’un bain de bouche antiseptique sans alcool et à base de
chlorhexidine. En cas d’intolérance aux produits antiseptiques, l’AFSSAPS préconise un
rinçage buccal à l’eau stérile.

Par ailleurs, il est essentiel de veiller à ce que l’enfant s’hydrate aussi souvent que
possible la cavité buccale. Le personnel soignant devra veiller à ce que le patient prenne de
petites quantités d’eau fréquemment, ainsi que des petits morceaux de glace à laisser fondre
en bouche si cela peut le soulager. Un spray de salive artificielle peut être utilisé chaque
demi-heure (ex : Artisial, syaline spray) s’il présente une xérostomie. Il lui sera aussi suggéré

  44  
de sucer des bonbons sans sucre ou de mâcher des chewing-gums au xylitol afin de stimuler
son flux salivaire. [27]

Selon les recommandations de l’AFSSAPS, il est admis que les anesthésiques locaux de
type xylocaïne n’ont pas encore fait l’objet d’études spécifiques quant à leur efficacité dans la
prise en charge des mucites. Ils peuvent toutefois être utilisés s’ils soulagent le patient.

3.3.3.2 Infections des muqueuses orales

3.3.3.2.1 Infections bactériennes
[2][4][7][10]

Les infections localisées d’origine dentaire seront prises en charge par le chirurgien-
dentiste. Il accompagnera ses soins par des bains de bouches à base de chlorhexidine.

Les manifestations cliniques les plus fréquemment rencontrées sont :

-­‐ les ulcérations de la muqueuse
-­‐ les cellulites liées à une infection apicale ou à un accident d’évolution
-­‐ les gingivites bactériennes pouvant être ulcéro-nécrotiques
-­‐ les infections parodontales liées à des péri-coronarites ou à des dents temporaires
mobiles et/ou infectés

Une antibiothérapie systémique sera envisagée en collaboration avec l’équipe médicale

du patient s’il y a un risque élevé de propagation systémique de l’infection par voie orale. Elle
devra, dans la mesure du possible, être associée au traitement de la porte d’entrée
bactérienne.

Il sera parfois nécessaire de réaliser des tests afin de déterminer le germe bactérien
impliqué dans le processus infectieux. L’antibiothérapie sera choisie en fonction du spectre
bactérien des différents antibiotiques et du germe visé.

3.3.3.2.2 Infections virales

[2][4][8][10][11][17][47]

Le diagnostic d’une infection virale peut être confondu avec celui de la mucite
buccale. Ainsi, pour le confirmer, un prélèvement sera réalisé par frottis de la base de la

  45  
lésion à l’aide d’une pointe de coton. Il sera ensuite envoyé au laboratoire qui le mettra en
culture pour isoler le virion responsable de l’infection.

Dans un premier temps, la prise en charge de ces infections consiste à :

-­‐ maintenir une hydratation adéquate
-­‐ soulager la douleur du patient avec des antalgiques [Annexe8]

Dans un second temps, le traitement de ces infections reposera sur l’instauration d’une
thérapeutique antivirale qui sera fonction de la gravité du tableau clinique :
-­‐ Dans le cas d’un herpès
o Aciclovir par voie générale pendant 5 à 10 jours
-­‐ Dans le cas d’un syndrome pieds-mains-bouche
o Guérison spontanée en moins de 10 jours
-­‐ Dans le cas de l’herpangine
o Guérison spontanée en moins de 10 jours
-­‐ Dans le cas de la varicelle ou du zona (VZV)
o Aciclovir par voie générale pendant 5 à 10 jours

La posologie de l’aciclovir dans le cadre du traitement curatif de l’Herpès d’après la

HAS peut-être retrouvée dans le tableau suivant (2001) : [47]

Traitement par voie locale Traitement par voie générale

- Efficacité clinique non prouvée -­‐ Voie orale : 200 mg 5 fois par jour
(comprimés ou suspension buvable chez les
moins de 6 ans)
-­‐ Voie intra-veineuse si voie orale impossible :
5mg/kg 3 fois par jour
-­‐ Durée du traitement de 5 à 10 jours

Tableau 12 - Posologie de l'Aciclovir, traitement curatif de l'Herpès. (HAS, 2001)

3.3.3.2.3 Infections fongiques

[2][8][10][20][48]

La candidose oro-pharyngée peut devenir systémique et donc être potentiellement fatale.

Il est donc nécessaire d’instaurer un traitement spécifique. Les différents types de traitement
possibles sont les suivants :
- par voie locale : antifongiques en gargarisme

  46  
 - par voie locale et générale : antifongiques en gargarisme puis avalés

Un traitement général sera fréquemment instauré afin d’éviter la dissémination des

organismes fongiques et donc l’apparition d’une candidose systémique chez le patient
immunodéprimé.

Par ailleurs, les bains de bouche antifongiques pourront également être associés à des
bains de bouche antiseptiques à base de chlorhexidine.

Les principaux traitements de la candidose orale chez l’enfant repose sur trois antifongiques
principaux (VIDAL) :

Antifongiques Posologie
NYSTATINE - suspension buvable : 10 à 40 ml par jour en
badigeonnage local 4 à 6 fois par jour pendant 14
jours

MICONAZOLE (Daktarin 2%) - gel buccal : 1 cuillère mesure 4 fois par jour, à
distance des repas, pendant 14 jours
- A préférer pour les nourrisson et les jeunes enfants

AMPHOTERICINE B (Fungizone) - suspension buvable :

o Pour les enfants de moins de 30
kilos : 0,5 ml/kg/jour en 4 prises
pendant 14 à 21 jours
o Pour les enfants de plus de 30 kilos :
1 cuillère à café de suspension
buvable en bain de bouche, 3 fois
par jour

Tableau 13 - Posologie des principaux traitements de la candidose orale chez l'enfant. (VIDAL)

 
 
 
 
 
 
 
 

  47  
 3.3.3.3 Saignements oraux
[2][7][8][10][20]

Facteurs de risques des hémorragies buccales :

Facteurs généraux Facteurs locaux

-­‐ La thrombocytopénie induite par la -­‐ Une mauvaise hygiène bucco-dentaire
chimiothérapie -­‐ Une inflammation gingivale
-­‐ Les modifications structurales des plaquettes -­‐ La présence de mucite et d’infections des
-­‐ Les troubles de la coagulation muqueuses (HSV)
-­‐ Les agressions traumatiques gingivales
(blessures)

Tableau 14 - Facteurs de risques des hémorragies buccales

Les conduites à tenir sont les suivantes :

hémorragies buccales légères et modérées hémorragies buccales sévères

-­‐ Pression directe sur le saignement -­‐ Prise en charge dans un service hospitalier
-­‐ Application d’éponges de gélatine absorbable -­‐ Transfusions de plaquettes ou de facteurs de
-­‐ Application locale de poudre de thrombine coagulation
-­‐ Sutures
-­‐ Application d’acide tranexamique en
hémostase locale ou en bain de bouche
passif toutes les 6h

Tableau 15 - Conduites à tenir face aux hémorragies buccales

Conseils pour ne pas réenclencher un saignement :

-­‐ ne pas cracher ni se rincer avant la stabilisation du caillot sanguin
-­‐ consommer une alimentation tiède ou froide, mixée ou hachée
-­‐ utiliser une brosse à dents souple

  48  
 3.3.3.4 Xérostomie
[2][7][10][20][21][27][49]

La xérostomie peut être responsable de l’apparition de caries cervicales dites

rampantes. Pour les prévenir, il convient d’appliquer quotidiennement un gel fluoré (Fluocaryl
gel bifluoré 2000ppm) 5 à 10 minutes par jour chez les enfants de plus de 6 ans (le patient
ne devra pas se rincer pendant les 30 minutes suivant l’application du gel). En dessous de
cet âge, le risque de fluorose de l’émail est trop important pour que ces mesures préventives
soient adoptées.

De simples mesures diététiques seront à considérer pour les xérostomies légères afin
d’aider le patient à stimuler sa sécrétion salivaire, comme par exemple mâcher des gommes
sans sucre à base de xylitol, siroter fréquemment de l’eau et consommer des aliments peu
acides. La présence d’un humidificateur au chevet de l’enfant durant la nuit sera aussi
proposée.

Un soulagement temporaire de la sécheresse buccale peut être fourni par des

rinçages oraux à base de solution saline froide ou de solution de bicarbonate de sodium (1/2
cuillère à café de bicarbonate de sodium dans une tasse d’eau chaude) aussi souvent que
possible. Ces bains de bouches assurent l’élimination mécanique de la plaque et diminuent
le risque de développement d’infections opportunistes.

La xérostomie transitoire chez l’enfant peut également être soulagée par l’utilisation
de salive artificielle sous forme de spray. L’enfant réalisera deux pulvérisations sur
l’ensemble de la muqueuse orale et de la langue à chaque demi-heure si besoin. [27] Des
substituts existent aussi sous forme de pastilles.

En cas de xérostomie chronique, une thérapeutique générale peut aussi être utilisée
pour stimuler la sécrétion salivaire. Des sialogogues, comme par exemple la pilocarpine (un
agoniste cholinergique), seront prescrits selon une posologie personnalisée afin de limiter le
risque d’effets secondaires (exemple: une transpiration accrue, un larmoiement, une
pollakiurie ou une rhinite). Ces sialogogues seront administrés par voie orale (en comprimés
ou ampoules) au cours des repas pendant au moins 8 à 12 semaines. [49]

Chez les patients présentant une xérostomie, la dysgueusie est un signe clinique
fréquent. La récupération des capacités gustatives se fera naturellement dans les mois
suivant l’arrêt du traitement. Il n’existe pas de traitement efficace mais l’augmentation de

  49  
l’assaisonnement des aliments, l’amélioration de l’appétence de la nourriture ainsi que
l’attrait visuel des aliments peut aider l’enfant à la récupération de son sens.

3.3.3.5 Trismus
[5][7][10][27]

Il existe trois mesures thérapeutiques pour prendre en charge le trismus:

- la réhabilitation du mouvement mandibulaire par des exercices passifs répétitifs
- le dispositif de physiothérapie TheraBite®
- la kinésithérapie oro-maxillo-faciale

Le chirurgien-dentiste devra encourager le patient à pratiquer des mesures préventives

comprenant des exercices stimulant les muscles masticatoires au moins trois fois par jour.
Ces exercices consistent en la réalisation de mouvements d’ouverture maximale buccale et
de fermeture au moins 20 fois au cours de 3 séances quotidiennes. Ces séances devront
être réalisées à la fois pendant et après la radiothérapie. Un programme individuel pourra
être proposé en fonction des besoins et des possibilités de l’enfant, il sera aussi modifié
dans le temps suivant la sévérité du trismus.

L’appareil de physiothérapie commercial TheraBite® est un dispositif de réhabilitation de

la mobilité mandibulaire, il peut aider les patients lors des exercices d’étirements musculaires
mais son efficacité n’a pas été encore prouvée. Une version pédiatrique existe avec des
écarteurs de maxillaires plus petits.

Illustration 8 - TheraBite® Jaw Motion

Rehabilitation System (disponible sur
http://fr.atosmedical.be/product/therabite-
jaw-motion-rehabilitation-system/)

  50  
Les objectifs de ces mesures thérapeutiques sont les suivants :
-­‐ augmentation du champ de motricité mandibulaire
-­‐ étirement des tissus
-­‐ tonification des muscles affaiblis
-­‐ mobilisation de l’articulation temporo-mandibulaire
-­‐ réduction de l’inflammation de l’articulation
-­‐ réduction de la douleur musculaire

3.4 Prise en charge après le traitement antinéoplasique

A la fin des thérapeutiques antinéoplasiques suivra une longue période qui aura pour
objectifs : [21]
-­‐ le maintien d’une santé bucco-dentaire optimale
-­‐ l’instauration d’un suivi bucco-dentaire régulier
-­‐ le suivi et la correction des séquelles induites par les traitements

3.4.1 La prophylaxie
[4][10][41][50]

Le chirurgien-dentiste devra porter une grande partie de ses efforts sur la prophylaxie
dentaire en raison de la persistance du risque carieux élevé de ces patients traités par
thérapeutiques antinéoplasiques. Les patients et leurs parents seront bien évidemment
encouragés à poursuivre une hygiène bucco-dentaire optimale et à maintenir une
alimentation non cariogène.

Le port de gouttières de fluoration, qui est contre-indiqué pour les enfants de moins
de 6 ans, devra débuter le plus précocement possible, au moins 2 fois par semaine pendant
5 à 6 min. Le dosage en fluor devra être adapté en fonction de l’âge et du bilan fluoré afin de
ne pas dépasser la dose maximale quotidienne. [4]

Du fluor per os pourra aussi être prescrit sous forme de comprimés si cela s’avère
nécessaire après évaluation du bilan fluoré de l’enfant [Annexe 6]. Dans tous les cas, le
chirurgien-dentiste devra veiller à ne pas dépasser 0,05mg/J de fluor par kg de poids
corporel, tous apports confondus, soit la dose quotidienne à risque de fluorose. Il est
strictement déconseillé de dépasser 1mg/J d’apport fluoré.

  51  
 Il conviendra aussi d’utiliser des techniques de soins préventifs tels que les
scellements de sillons. Selon les dernières recommandations de l’HAS (2005), si la pose de
la digue est possible, un matériau de scellement à base de résine pourra être utilisé. Dans le
cas contraire, un matériau de scellement à base de verre ionomère sera plus indiqué. Dans
les deux cas, une réévaluation des soins à 3 ou 6 mois est recommandée chez les patients à
risque carieux élevé. [50]

3.4.2 Le suivi bucco-dentaire

[4][33][40]

Ces jeunes patients devront respecter un suivi fréquent et régulier par leur chirurgien-
dentiste, jusqu’à ce que tous les effets secondaires de la thérapie soient résolus ou
stabilisés. Des consultations de contrôle seront mises en place tous les trois mois au cours
de la première année suivant la fin du traitement puis tous les six mois les années suivantes.
Lors de ces consultations, les examens exo-buccal et endo-buccal devront être aussi
rigoureux qu’avant l’initiation de la thérapeutique. Il faudra plus particulièrement porter
attention aux muqueuses orales, à la palpation des aires ganglionnaires cervicales à la
recherche d’une éventuelle récidive.

Plusieurs situations cliniques devront particulièrement attirer notre attention :

-­‐ des mobilités dentaires inexpliquées
-­‐ des abcès dentaires adjacents à des dents vitales
-­‐ des gingivites localisées hypertrophiques hémorragiques
-­‐ des gingivites localisées atrophiques en regard de dents mobiles
-­‐ des douleurs maxillaires importantes, nocturnes, sans étiologie évidente
-­‐ un trismus
-­‐ une anesthésie d’un territoire maxillo-facial
-­‐ la survenue d’un lichen buccal
-­‐ la survenue d’une sécheresse buccale

Le chirurgien-dentiste devra également évaluer les séquelles à long terme des

thérapeutiques antinéoplasiques et en assurer la prise en charge. Une radiographie
panoramique devra être réalisée tous les 12 à 18 mois pour surveiller les changements
dentaires afin qu’il puisse planifier une réhabilitation dentaire en conséquence. La fréquence
des visites pourra être modifiée et personnalisée suivant la santé bucco-dentaire de l’enfant.

  52  
 3.4.3 Les actes dentaires
[4][33][51]

Les enfants traités par thérapeutiques antinéoplasiques présentent une

immunodépression persistante plusieurs mois après la fin des traitements (voir plusieurs
années si le patient a subit une greffe de moelle osseuse). Le chirurgien-dentiste devra
donc s’assurer du statut hématologique du patient avant d’effectuer tout acte invasif. Les
soins invasifs seront adaptés (mise en place d’une antibiothérapie prophylactique ou
curative, prévention du risque hémorragique) en fonction des valeurs de la numération
sanguine et formule leucocytaire ainsi que la numération plaquettaire. L’objectif étant ainsi
de limiter le risque hémorragique et infectieux.

Les soins conservateurs pourront être réalisés sans précaution particulière.

Concernant le traitement orthodontique, il pourra être repris, au minimum, après 2

ans de rémission clinique, en l’absence de rechute. Le patient ne devra pas non plus être
sous traitement immunosuppresseur.

Par ailleurs, les thérapeutiques d’orthopédie dento-faciale seront réalisées selon certaines
conditions :
- utilisation de forces légères
- mettre fin à un traitement plus tôt que la normale
- choisir un choix de traitement orthodontique simple
- ne pas traiter la mâchoire inférieure

3.4.4 Le suivi des séquelles

[4][10][20]

Les séquelles sont principalement liées à la radiothérapie, les plus importantes étant:
-­‐ l’hyposialie
-­‐ les caries post-radiothérapiques
-­‐ les perturbations de la croissance maxillo-dentaire
-­‐ le trismus
-­‐ les nécroses osseuses

  53  
Le suivi à long terme comportera :
-­‐ la réévaluation de l’utilisation du fluor (fluorothérapie) afin de lutter contre le
développement des caries post-radiques
-­‐ la surveillance de la récupération du potentiel sécrétoire des glandes salivaires
-­‐ la prescription des séances de kinésithérapie pour la prise en charge du trismus

Par ailleurs, le chirurgien-dentiste devra assurer le suivi des défauts liés au développement
dentaire, les plus fréquents sont :
-­‐ les microdonties
-­‐ les racines mal édifiées
-­‐ le retard ou l’arrêt du développement dentaire
-­‐ l’hypoplasie de l’émail
-­‐ les chambres pulpaires de taille anormale

Les traitements dentaires à long terme pourront exiger une approche pluridisciplinaire,
impliquant éventuellement plusieurs chirurgiens-dentistes pour répondre au besoin de
chaque patient en rémission.

Les plans de traitement conséquents comme la chirurgie, l’implantologie ou même la

prothèse maxillo-faciale, devront être discutés avec l’équipe soignante.

Par ailleurs, si le chirurgien-dentiste constate une diminution de l’état immunologique du

patient, il devra bien sûr contacter son médecin.

3.5 Résumé du protocole

 
 
Le résumé du protocole est disponible :
- sur : https://drive.google.com/drive/folders/0B6k6aY_UQdtFMk9kMGZkTllQV1E
- en téléchargeant l’application Unitag gratuite et en scannant le QR code ci-dessous

  54  
   55  
   56  
   57  
CONCLUSION

L’importance des complications bucco-dentaires chez les enfants atteints de cancer

est incontestable. Il apparaît donc comme une évidence d’intégrer à l’équipe soignante un
chirurgien dentiste. Ce dernier devra évaluer régulièrement la santé bucco-dentaire des
enfants. Il devra également transmettre ces informations au personnel soignant (notamment
au personnel aide-soignant ou infirmier qui sont plus au contact du patient), pour assurer une
prévention suffisante et une prise en charge précoce des éventuelles complications orales
ou des signes oraux de pathologies cancéreuses.  
 
Les complications aigües, pour certaines (ex: infectieuses, hémorragiques …), en
l’absence de prise en charge, peuvent être dévastatrices, altérer la qualité de vie de l’enfant
voir être létales. Les complications tardives (ex: défaut de développement dentaire, osseux,
risque d’ostéoradionécrose …) altèreront elles aussi la qualité de vie de l’enfant et sa santé
orale. C’est pourquoi les séquelles à court-terme et à long-terme des thérapeutiques
antinéoplasiques au niveau oral doivent être pris en compte par l’équipe d’oncologie.  
 
La collaboration entre l’équipe d’oncologie et le chirurgien-dentiste hospitalier est
cruciale pour l’adoption d’un protocole de soins bucco-dentaires efficace et simple à suivre
autant pour les enfants que leurs parents lors des thérapeutiques antinéoplasiques. Le
chirurgien-dentiste hospitalier doit également être en contact avec le praticien de famille, afin
de l’informer et de transmettre le protocole pré et post-thérapeutique à respecter.  

  58  
ANNEXES
 
Annexe 1

Incidences des thérapeutiques antinéoplasiques sur la sphère oro-faciale des enfants de

moins de 15 ans.

Tissus et organes Principales séquelles

concernés
Conséquences à court Muqueuse buccale Mucites
terme Infections :
Ø Fongiques :
Candida albicans
++
Ø Bactériennes :
Gram -, Gram +
Ø Virales : Herpes
Virus ++
Hémorragies Buccales
Conséquences à long Dents
terme Anomalies
morphologiques
Anomalies de structure
Anomalies de nombre
Précocité ou retard
d’éruption
Effet sur le pulpe et le
ligament alvéolo-dentaire
Caries endémiques
Glandes salivaires Xérostomie ++
Muscles et articulations Trismus
Croissance cranio-faciale Hypo-développement

  59  
Annexe 2

Conséquences des thérapeutiques antinéoplasiques sur le développement et la maturation

des tissus dentaires

Ø Après une radiothérapie

La photographie montre une anomalie de structure dentaire.

Sur la radiographie panoramique, nous constatons des anomalies de forme, de taille et de
nombre au niveau de la dentition permanente.

Ø Après une chimiothérapie

La photographie objective des anomalies de forme et de structure de l’incisive supérieure

droite.
Les radiographies montrent des anomalies de forme (taurodontisme) et de nombre
(oligodontie) des dents permanentes.

  60  
Annexe 3

La Société Française de Chirurgie Orale préconise la réalisation d’un examen clinique de

référence s’effectuant de la façon suivante :

à L’examen exo-buccal :
Il doit chercher l’ensemble des signes cliniques susceptibles d’être associés à une infection
d’origine bucco-dentaire :
-­‐ une fistule cutanée
-­‐ tuméfaction cervico-faciale
-­‐ les adénopathies cervico-faciales (localisation, nombre, taille, consistance,
adhérence, caractère inflammatoire)

à L’examen endo-buccal :
Il précisera :
-­‐ l’état dentaire général
-­‐ le nombre et la valeur des dents restantes
-­‐ la présence de caries
-­‐ l’existence de pertes de substance coronaire
-­‐ l’existence de fêlures ou de fractures
-­‐ la présence de dents en désinclusion
-­‐ l’existence et la qualité des restaurations coronaires
-­‐ les mobilités dentaires suivant l’indice de Mülheman
o 0 : ankylose
o 1 : mobilité physiologique perceptible entre deux doigts
o 2 : mobilité transversale visible à l’œil nu inférieure à 1mm
o 3 : mobilité transversale supérieure à 1mm
o 4 : mobilité axiale
-­‐ la vitalité pulpaire (utilisation de tests électriques ou thermiques)
-­‐ la modification de la teinte de la structure coronaire
-­‐ la présence de douleurs à la palpation ou à la percussion

  61  
à L’examen du parodonte :

Il doit objectiver :
-­‐ l’inflammation parodontale
-­‐ l’indice de plaque de Silness et Loë
o 0 : pas de plaque
o 1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seulement
après exploration à la sonde
o 2 : accumulation modérée de plaque au contact de la gencive marginale ; pas
de plaque dans les espaces interdentaires ; dépôts visibles à l’œil nu
o 3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ;
présence de plaque dans les espaces interdentaires
-­‐ le sondage qui permet de mettre en évidence la profondeur de la poche et la perte
d’attache
-­‐ le saignement au sondage, reflet de l’inflammation gingivale
-­‐ l’indice gingival de Loë et Silness
o 0 : aucun signe d’inflammation
o 1 : modification de couleur
o 2 : infllammation visible à l’œil nu et tendance au saignement au passage de
la sonde
o 3 : inflammation importante et tendance au saignement spontané
-­‐ une suppuration
-­‐ la présence de lésions inter-radiculaires, selon la classification de Hamp et al.
o Classe I : lyse osseuse horizontale inférieure à 3mm
o Classe II : lyse osseuse horizontale supérieure à 3 mm non transfixante
o Classe III : lyse osseuse transfixante

  62  
Annexe 4

Exemples de fiches expliquant l’hygiène bucco-dentaire de référence selon l’Union

Française de la Santé Bucco-dentaire (UFSBD), en fonction de l’âge de l’enfant.

  63  
Annexe 5

Exemple de brochure amusante destinée aux enfants et expliquant l’hygiène bucco-dentaire

ainsi que des conseils nutritionnels.
Disponible sur : http://www.mloz.be/fr/publication/deviens-ceinture-noire-du-brossage-de-
dents

  64  
Annexe 6
Fiche BILAN FLUOR réalisée par l’Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire (UFSBD)

  65  
Annexe 7

Tableau d’information nutritionnelle pour les patients atteints de mucite.

Disponible sur : http://www.afsos.org/IMG/pdf/procedure_mucite_gpic-afsos_V3.pdf

  66  
Annexe 8

Liste des principaux médicaments utilisable dans le cadre de la prise en charge de la douleur
chez l’enfant (AFSSAPS, 2009) :

  67  
BIBLIOGRAPHIE

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