Les Leucémies Aiguës
Les Leucémies Aiguës
Les Leucémies Aiguës
1- Définition
La leucémie aiguë est une affection maligne caractérisée par une prolifération clonale
des précurseurs hématopoïétiques peu différenciés (les blastes), incapables d’achever leur
maturation.
Progressivement, la moelle est envahie par ces cellules immatures qui finissent par essaimer
par voie sanguine dans les autres organes.
2- Etiopathogénie
L’étiologie des leucémies aiguës est généralement inconnue. Elles sont donc le plus
souvent idiopathiques. Toutefois de nombreux facteurs de risque ont été répertoriés. Ce sont :
- les facteurs iatrogènes post-chimiothérapiques notamment les alkylants
- les toxiques professionnels tels que : le benzène et ses dérivés (imprimerie,
caoutchouc, pétrochimie, industrie de la chaussure, peintures), insecticides,
herbicides
- les facteurs génétiques : la trisomie 21 multiplie par 20 le risque de survenue d’une
leucémie (autant LAL que LAM) ou la maladie de Fanconi où une LAM peut
survenir dans 10% des cas.
- Les hémopathies telles que les myélodysplasies ou les syndromes
myéloprolifératifs (sauf la thrombocytémie essentielle) se transforment le plus
souvent en LAM
- Les radiations ioniques, accidentelles, thérapeutiques
3- Manifestations
3-1- Cliniques
La maladie touche des sujets de tous les âges avec des pics autour de 5 ans et après 60
ans. Elles se révèlent par des manifestations de deux ordres :
- Des signes d’insuffisance médullaire : pâleur et asthénie liée à l’anémie, infections
et fièvre dues à la granulopénie, purpuras et hémorragies liées à la thrombopénie.
- Des signes tumoraux ou de prolifération : splénomégalie, adénopathies ou douleurs
osseuses et parfois tumeur de certains organes comme les testicules.
3-2- Biologique
4- Le traitement
La prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une leucémie aiguë est une urgence
qui impose le transfert du malade dans un service d’hématologie.
Le but du traitement est double : obtenir une rémission complète et éviter les rechutes
Des traitements chimiothérapiques de consolidation sont donc nécessaires. Leur but est de
réduire au maximum le nombre de cellules leucémiques résiduelles, non visibles ni
détectables par les techniques conventionnelles mais bien présentes. Un traitement
d’intensification peut être réalisé après la consolidation par une chimiothérapie lourde ou une
greffe de cellules souches allogéniques ou autologues. Un traitement d’entretien peut être
envisagé.
● Syndrome de lyse des blastes : elle est prévenue par une bonne hydratation,
une alcalinisation de l’urine et un traitement hypo-uricémiant par l’allopurinol (Zyloric®) en
vue de minimiser les effets toxiques du syndrome de lyse tumorale.
4-3- Les effets secondaires spécifiques de la chimiothérapie
5- Evolution
L’évolution spontanée est constamment mortelle. Sous traitement, des guérisons, surtout
dans les LAL, sont possibles.
Après la mise en route du traitement, on assiste à une régression des signes tumoraux :
une chute progressive du nombre des globules blancs, une disparition des blastes circulants et
à l’aplasie thérapeutique recherchée.
Période critique du fait des risques infectieux encourus (neutropénie profonde), cette
phase d’aplasie iatrogène dure 15 à 21 jours. Elle est suivie d’une reprise progressive de la
myélopoïèse et d’une rémission complète.
Les facteurs de mauvais pronostic sont en général : l’âge > à 50-60 ans,
l’hyperleucocytose, la chimiorésistance, un caryotype complexe, une insuffisance organique
majeure, une atteinte méningée, les leucémies aiguës secondaires.
II- LES LEUCEMIES AIGUËS LYMPHOBLASTIQUES
1- Définition
2- Epidémiologie
L’incidence des LAL est de l’ordre de 3 à 5 nouveaux cas/100 000 habitants/an. Elle
représente 80% des leucémies aiguës de l’enfant âgé entre 2 et 10 ans avec un pic vers l’âge
de 4-5 ans. Un 2ème pic de fréquence se situe chez l’adulte âgé, après 60 ans.
Le pronostic des LAL de l’enfant est meilleur que celle des adultes.
3- Classification
- LAL 2 : cellules de taille hétérogène, le rapport noyau / cytoplasme est bas ; le noyau
présente un ou plusieurs nucléoles
Les LAL 1 représente la forme habituelle de l’enfant (85% des cas), les LAL 2
prédominent chez l’adulte (65% des cas) ; les LAL 3 sont rares (3% des cas).
6- Biologie
6- Diagnostic différentiel
- Le tableau clinique des LAL évoque une mononucléose infectieuse : l’hémogramme permet
de l’éliminer
- Une LAL 1 peut faire penser à une LLC ; l’immaturité des cellules au niveau médullaire
permet de rétablir le diagnostic
- Il peut être difficile de distinguer une LAM d’une LAL, la présence de granulations
cytoplasmiques, la cytochimie et l’immunophénotypage prennent ici toute leur importance
7- Traitement
8- Résultats
Chez l’enfant, les résultats sont bons. Plus de 90% de rémission complète (RC) et plus
de 70% sont en 1ère rémission complète après 5 ans, vraisemblablement guéris. En cas de
rechute, toute espérance de guérison est compromise en l’absence de greffe.
Chez l’adulte, les résultats sont nettement moins bons. La RC est obtenue dans 70 à 80% des
cas mais les rechutes sont habituelles et seulement 25% des malades sont encore vivants à 5
ans.
III-LES LEUCEMIES AIGUËS MYELOBLASTIQUES
1- Définition
2- Epidémiologie
Les LAM sont rares, atteignant tous les âges et les deux sexes. On observe un pic de
fréquence au dessus de 5 ans chez l’enfant, leur fréquence augmentant au contraire avec l’âge.
Les circonstances favorisantes établies sont l’exposition au benzène, à des agents mutagènes
(chimiothérapies ou radiothérapie) ; elles constituent également l’évolution naturelle de
certaines hémopathies chroniques : syndromes myéloprolifératifs notamment la LMC et
myélodysplasiques.
3- Classification
LAM0 : Leucémie aiguë myéloïde indifférenciée. Elle n’est pas classable sur les
critères morphologiques (bastes indifférenciés) et cytochimiques (myéloperoxydase
négative) mais l’immunophénotype est myéloïde (CD13, CD14, CD15, CD33, CD34
CD41). Des anomalies de caryotypes sont observées dans 80% des cas. Le taux de
rémission complète est faible (24%).
LAM1 : Leucémie aiguë myéloïde à faible maturation. Les blastes sont caractérisés
par la présence de peu de granulations azurophiles intra cytoplasmiques et constituent
plus de 90% des cellules médullaires. La myéloperoxydase est positive.
LAM2 : Leucémie aiguë myéloïde avec maturation. Les blastes représentent 30 à 90%
des cellules médullaires. Leur morphologie est celle des myéloblastes et ils sont riches
en granulations azurophiles ; des corps d’Auer sont assez fréquents.
LAM3 : Leucémie aiguë myéloïde à promyélocytes. Elle représente 10% des LAM.
La moelle est infiltrée par des promyélocytes anormaux contenant de très nombreuses
granulations azurophiles et souvent de nombreux corps d’Auer, voire en fagots. La
myéloperoxidase est fortement positive dans tous les promyélocytes. Le tableau
clinique est souvent compliqué d’une CIVD parfois déclenché sinon aggravée par la
chimiothérapie. Le caryotype montre de façon spécifique une translocation t (15 ; 17)
4- Clinique
En dehors des manifestations cliniques communes aux leucémies aiguës, les LAM se
manifestent assez souvent par : une splénomégalie, parfois associée à une hépatomégalie ;
l’hyperplasie gingivale et l’atteinte cutanée (nodules du derme, indolores) sont inconstantes
mais très évocatrices ; l’atteinte neuro-méningée est rare au début.
5- Biologie
6- Diagnostic différentiel
La présence d’une blastose de plus de 20% du total de la lignée granuleuse dans un syndrome
myéloprolifératif signe une accutisation
Chez le sujet jeune (< 45 ans) ayant un donneur compatible, la greffe de moelle
allogénique est le meilleur traitement permettant d’obtenir une guérison.
Les facteurs de bon pronostic sont : la forme promyélocytaire, les LAM non hyper
leucocytaires
8- Résultats
La rémission est obtenue dans environ 70% des cas. La probabilité de guérison est très
variable. Généralement elle est de l’ordre de 20%.