Version avec la Solution ENOVA

Basculement des ex-

Ramedistes à l'AMO
Support de formation

NOVEMBRE 2022
Contexte du document

Suite aux Hautes Orientations Royales, à partir du 1er décembre, 11M de Ramedistes vont être basculés à l'AMO.
Ils jouiront ainsi des mêmes droits de couverture maladie que les salariés et les travailleurs non-salariés.

Ce basculement du Ramed à l'AMO des ex-Ramedistes, dont la gestion a été confiée à la CNSS, consolidera les
acquis du Ramed dans le public et englobera en plus de nouveaux droits au profit des bénéficiaires dans le secteur
privé.

Toutefois, ce changement de régime apportera des modifications au niveau des processus de traitement d'un ex-
Ramediste dans hôpitaux publics et les CHU nécessitant ainsi une campagne de formation du personnel
administratif et médical.

Ce document vise à apporter un éclaircissement sur l'offre de l'AMO des ex-Ramedistes, le nouveau parcours de
ces derniers dans les hôpitaux publics et les CHU ainsi qu'une explication de bout-en-bout des interfaces
d'identification et de facturation

En plus de la formation, la CNSS a mis à disposition du personnel administratif et médical un guide sur le passage
du Ramed à l'AMO, une FAQ, une ligne téléphonique (05 20 19 60 30) dédiée, disponible dès le 1er décembre,
pour répondre à l'ensemble de leur questions ainsi qu'un ensemble de supports d'information à destination des ex-
Ramedistes (flyers, dépliant, etc.)
1
 Contexte
Sommaire

Agenda Module 1 - Passage du Ramed à l'AMO des ex-Ramedistes

Module 2 - Processus d'identification et facturation
Processus d'identification
Processus de facturation

2
Notre session couvre 2 principaux modules

Modules Description Durée (min)

Présentation des nouveautés de l'AMO des ex-Ramedistes

• Avantages du passage du Ramed à l'AMO
Offre de l'AMO et
• Modalités du passage du Ramed à l'AMO
1 parcours des ex-
• Modes de bénéfices de l'AMO "des ex-Ramedistes"
45
Ramedistes
Présentation du circuit d'un bénéficiaire de l'AMO des ex-
Ramedistes dans l'hôpital et le CHU

• Explication du process d'identification d'un bénéficiaire

Identification des de l'AMO des ex-Ramedistes à travers le SIH
bénéficiaires • Explication de la solution secondaire d'identification
45
portail CNSS
2
Facturation des
• Explication du process de facturation et recouvrement
prestations rendues à un
bénéficiaire de l'AMO des
au sein des hôpitaux et des CHU pour un bénéficiaire de 5
l'AMO des ex-Ramedistes
ex-Ramedistes

3
 Contexte
Sommaire

Agenda Module 1 - Passage du Ramed à l'AMO des ex-Ramedistes

Module 2 - Processus d'identification et facturation
Processus d'identification
Processus de facturation

4
 4 acteurs clés de l'AMO des ex-Ramedistes

Ministère de la Santé et de la CNSS

Protection Sociale

A partir du 1er Remboursement aux hôpitaux et

CHU
décembre, Prestations de soins dans les Remboursement/prise en charge
basculement des hôpitaux et les CHU aux ex-Ramedistes des frais de
RAMEDistes à l'AMO prestations dans le privé

Ministère de l'Intérieur Ministère délégué au Budget

Gestion des demandes de l'AMO Paiement des cotisations des ex-

des ex-Ramedistes Ramedistes à la CNSS
5
Le passage à l'AMO permettra de consolider les acquis des Ramedistes et de les
faire bénéficier de nouveaux droits
A partir du 1er décembre

Ramed AMO des ex-Ramedistes

Structures de
soins Prise en charge des prestations disponibles dans les structures de soins publiques
publiques

Remboursement et prise en charge des prestations

Structures de
de soins incluses dans le panier de l'AMO selon la
soins privées
réglementation en vigueur

Remboursement et prise en charge des

médicaments prescrits par les médecins dans le
Médicaments
public et dans le privé selon la réglementation en
et dispositifs
vigueur
médicaux
Remboursement de dispositifs médicaux selon la
réglementation en vigueur

6
Le basculement sera automatique des Ramedistes à l'AMO au 1er Décembre
Les nouvelles demandes passeront par dispositif RNP/RSU géré par le Ministère de l'Intérieur

Ex-Ramedistes
(Détenteur d'une carte Passage automatique1 dès le 1er décembre 2022
Ramed valide au 1er SMS envoyé aux ex-Ramedistes le 1er décembre par la CNSS
décembre)

Bénéficiaires de
l'AMO des ex-
Processus géré par le Ministère de l'Intérieur
Ramedistes
Nouvelles 3. Demande
1. Inscription 2. Inscription de l'AMO des
demandes au RNP au RSU ex-
Toute autre personne Récupération d'un Récupération du
souhaitant s'inscrire à Identifiant Civil et score socio-
Ramedistes
l'AMO "des ex-Ramedistes" Social économique Si Score RSU <
seuil d'éligibilité

1. En cas d'expiration de la carte, renouvellement des demandes se fera par le RNP/RSU 7

Dès le 1er Décembre, les ex-Ramedistes bénéficieront d'une prise en charge
directe dans l'hôpital/le CHU

Situation 1 : Ahmed, ex-Ramediste Situation 2 : Fatima, Salariée/TNS

Patient bénéficiaire de l'AMO des Patient non couvert par l'AMO des ex-
ex-Ramedistes Ramedistes

Identification Présente sa carte nationale et/ou son

(vérification de l'identifié Présente sa carte nationale au SAA
du patient est obligatoire) numéro d'immatriculation au SAA

Paiement par Fatima des frais dans le cas

Prise en charge directe – sauf sur quelques
Paiement des de prestations rendues en ambulatoire.
actes de soins nécessitant une approbation
prestations En cas d'hospitalisation (y.c. hôpital du
préalable de la CNSS1
rendues jour), processus habituel de demande de
Aucun paiement n'est exigé à Ahmed
prise en charge

• En cas de soins ambulatoires, CNSS

rembourse Fatima après soumission de
Remboursement
la feuille de soins
par la CNSS
• En cas de prise en charge, CNSS
rembourse directement l'hôpital/CHU
1. Zoom slide suivante 8
 En cours d'examen par le Ministère de la
Santé et de la Protection Sociale

Seules certaines prestations nécessiteront une approbation

préalable de la CNSS

Liste des actes nécessitant une approbation préalable

1- Hospitalisation médicale en séjour normal supérieure à 30 jours ;

2- Actes médicaux ayant des indications médicales précises arrêtées par le

régulateur :
• Implantation d’un implant cochléaire. La demande de
• Implantation d’un système de stimulation cérébrale profonde bilatérale l'approbation préalable
ou unilatérale. se fait à l'identique du
• Implantation d’un neurostimulateur du nerf vague gauche. processus actuel
• Endoprothèses aortiques, rénales, iliaques ou fémorales.

3- Exploration radiologique ayant des indications bien précises: Pet scan au

fludesoxyglucose-18F.

Cette liste sera mise à jour en commun accord MSPS-CNSS

9
En cible, 4 étapes clés dans le parcours d'un ex-Ramediste dans l'hôpital/CHU

Cas d'admission ordinaire

1
• Présentation à l'accueil d'un hôpital
Patient public muni de sa carte d'identité Processus autres patients
ou numéro d'immatriculation
Non
2
• Vérification de l'identité et l'éligibilité à la prise
Agent
en charge sur le SIH
Droits
chargé de • Saisie de l'admission sur le SIH ouverts?
l'admission • Enregistrement des coordonnées
• Impression du billet d'entrée et fiche de prestations Oui

3 4
Facturation - Délai de 90 jours de la date de
Agents en soins en cas de soins ambulatoires ou de
charge de sortie en cas d'hospitalisation Recouvrement : Récupération
facturation • Saisie des actes sur le SIH et génération de automatique via le SIH et consultation sur
et de la facture (renseignement obligatoire des le SIH de l'état des décomptes des
recouvrem champs demandés, dont les codes factures envoyées à la CNSS
-ent
ALD/ALC si les soins sont en lien avec
ALD/ALC1)
• Transmission des factures à la CNSS via le SIH
• Contrôle automatique par la CNSS de la facture et 10
1. Zoom sur la page suivante
confirmation de l'acceptation ou rejet avec motif via le SIH
 Backup

Zoom ALD/ALC – Pour les patients porteurs d'ALD/ALC, besoin de déclarer

l'ALD/ALC au moment de la facturation

Pourquoi c'est important ? Comment le faire ?

Sur le SIH: Renseigner le code ALD/ALC dans

Les avantages de déclaration d'ALD/ALC au
les champs prévus de facturation si les soins
moment de la facturation:
sont en relation avec l'ALD/ALC
✓ L'hôpital/CHU est remboursé par la CNSS à
des taux plus élevés (jusqu'à 100% vs. 70%) • La déclaration ALD/ALC doit tenir compte
des critères diagnostiques
✓ Dans certains cas, le patient peut avoir
• Le code doit être issu du référentiel
accès à une prise charge de certains
ALD/ALC mis à disposition par la CNSS au
médicaments auprès de pharmacies
niveau du SIH
conventionnées1
• La CNSS pourrait demander l'accès au
✓ Le patient peut se faire rembourser ses
dossier médical du patient qui doit
soins dans le privé avec des taux plus
comporter les éléments justificatifs de
élevés (jusqu'à 100% vs. 70%)
l'ALD/ALC
1. Une liste concernant 86 médicaments. La liste est accessible sur le site de la CNSS 11
A retenir

❑ Le passage du Ramed à l'AMO des ex-Ramedistes maintient les acquis du Ramed et ajoute de nouveaux droits
(remboursement des prestations dans le privé, des médicaments prescrits, etc.)

❑ L'inscription des Ramedistes actuels à l'AMO est automatique au 1er décembre. Les nouvelles demandes
passeront par le processus du RSU (Min. de l'intérieur)

❑ L'identification des ex-Ramedistes ne passe plus par une carte Ramed mais par le SIH en saisissant les
informations nécessaires. Une solution alternative, le portail CNSS, existe en cas de problème technique sur le
SIH

❑ Facturation des actes : Les agents de facturation devront désormais saisir et envoyer une facture à la CNSS
via le SIH qui remboursera en retour les hôpitaux et CHU

❑ Déclaration ALD/ALC : Au moment de la facturation, nécessité de déclaration du code ALD/ALC si les soins
rendus sont en lien avec ALD/ALC

12
 Projet de convention en cours
MSPS/MDB/CNSS

Points à retenir des modalités de prise en charge au sein des hôpitaux publics
des bénéficiaires de l'AMO "ex-Ramedistes" (1/2)

Sujets Modalités

Vérification de
Vérification de l’identité du bénéficiaire de soins par l'établissement et de son éligibilité à
l'éligibilité au
l’AMO, à travers les moyens électroniques mis à sa disposition (dont un portail CNSS)
régime

Prise en charge directe sans accord préalable de la part de la CNSS des soins réalisés au profit
Facturation des bénéficiaires du régime AMO des ex-Ramedistes
directe La facturation sera opérée par l'établissement selon le référentiel utilisé par la CNSS. Elle doit
tenir compte de l'ALD/ALC en cas de lien avec les soins réalisés
Le remboursement porte :
• sur les prestations relevant des nomenclatures et des références médicales dans l'article
32 du décret n°02-05-733 de la loi n°65-00
Remboursement • sur les médicaments, dispositifs médicaux et implants admis au remboursement – articles
par la CNSS 7 et 8 du décret n°02-05-733
• Transport médicalisé inter-hôpitaux
• Les actes hors nomenclatures
• Poches de sang humain et dérivés sanguins
13
 Projet de convention en cours
MSPS/MDB/CNSS

Points à retenir des modalités de prise en charge au sein des hôpitaux publics
des bénéficiaires de l'AMO "ex-Ramedistes" (2/2)

Sujets Modalités
Délai de Transmission à la CNSS de la facture au plus tard 90 jours de la date de sortie
facturation Le dépassement de ce délai sera toléré dans une période transitoire

Soins
Certaines prestations réalisées au sein des établissements de soins publics (liste en cours de
nécessitant
stabilisation) nécessitent une approbation préalable. La liste peut être mise à jour par un
approbation
accord commun MSPS/CNSS.
préalable

Au moment de la facturation, nécessité de déclaration du code ALD/ALC si les soins rendus

ALD/ALC sont en lien avec ALD/ALC. La déclaration se fait sur la base du référentiel des ALD/ALC mis à
disposition par la CNSS après vérification des éléments diagnostic.

Certains dossiers médicaux et de facturations peuvent faire l'objet d'un contrôle médical. Une
mise à disposition des dossiers par les établissement de soins dans un délai de 10 jours à
Contrôle médical
compter de la date de demande
Une constation de paiement à tort fera objet de récupération du montant indûment versé.
14
Outils à votre disposition en cas de question

Guide et FAQ: Ligne téléphonique:

Documents (flyer, brochure): Ligne CNSS dédiée pour les
Eléments de réponses aux
A fournir aux ex-Ramedistes questions liées aux processus
questions des bénéficiaires
d'identification, facturation, etc.

Flyer sur les avantages de l'AMO des ex-

Ramedistes et les modalités de passage du
Ramed à l'AMO

05 20 19 60 30

Dépliant sur les bénéfices de l'AMO, modalités

de passage et de bénéfice de l'AMO

15
 Contexte
Sommaire

Agenda Module 1 - Passage du Ramed à l'AMO Solidaire

Module 2 - Processus d'identification et facturation
Processus d'identification
Processus de facturation

16
L'identification des personnes éligibles à l'AMO des ex-Ramedistes se fait sur le
SIH
Une solution secondaire est prévue en cas de problème technique survenue à la solution principale

A partir du 1/12, le patient se présentera avec sa carte nationale ou son n° d'immatriculation. Plus besoin de la carte Ramed.

Solution principale – Identification via le SIH Solution secondaire – Identification via le portail CNSS

Solution d'identification intégrée dans l'onglet "Gestion du Solution fournie par la CNSS en cas de problème technique
patient" au niveau du SIH d'identification des bénéficiaires sur le SIH

Solution ENOVA

17
Solution ENOVA

Solution principale – SIH | 2 étapes clés pour identifier un bénéficiaire de

l'AMO Solidaire

Etape 1 : Saisir les informations Etape 2 : vérifier le statut de ses droits

nécessaires et procéder à la prochaine étape

18
Solution ENOVA

Etape 1 : Choisir l'option d'identification automatique

Au niveau de l'onglet de
gestion des patients, appuyer
sur l'option d'identification
automatique

19
Solution ENOVA

Etape 2 : Saisir le numéro de la carte nationale ou le numéro d'immatriculation

2
1 Puis appuyer sur "Rechercher"

Renseigner le numéro de la
Carte nationale dans le champ
correspondant

ou

Renseigner le numéro
d'immatriculation dans le
champ correspondant

20
Solution ENOVA

Etape 3 : Choisir le patient dans la liste affichée comportant le bénéficiaire

principal et les ayants-droits
1
Appuyer sur le nom du patient dans les résultats affichés

2
Appuyer sur le "bouton d'exclamation"

21
Solution ENOVA

Etape 4 : Vérification du statut des droits de bénéficiaire

Aucune prochaine étape n'est permise

en cas de droits fermés.
Nécessité de modifié le débiteur.

En cas de droits fermés, une petite fenêtre rouge s'affiche

22
Solution secondaire - Portail CNSS | 3 étapes clés pour identifier un
bénéficiaire de l'AMO Solidaire

1 2 3

Etape 1 : Connexion au Etape 2 : Saisie des Etape 3 : vérification du

portail CNSS informations nécessaires statut de ses droits et
(CIN, n° d'immatriculation et passage à la prochaine étape
date de soins

23
Etape 1 : Connexion au portail CNSS

1
Saisir le numéro d'identification de
l'agent d'accueil

2
Choisir l'option de Prise en Charge

3
Choisir la nature de compte

4
Saisir le mot de passe

5
Appuyer sur le bouton validation

24
 Etape 2 : Saisie du numéro d'immatriculation ou du numéro de la carte
nationale du bénéficiaire

1a
Saisir le numéro
d'immatriculation du
patient et puis
2
appuyer sur Ok
Saisir la date de soins
Ou et puis appuyer sur Ok
1b
Saisir le numéro de la
carte nationale ou de
la carte de séjour et
puis appuyer sur Ok

25
Etape 3 : Vérification du statut des droits de bénéficiaire

Réinitialisation des
saisies pour de nouvelles
1
Affichage du régime requêtes
du patient :
• Vert : le patient
est bénéficiaire 3
de l'AMO Solidaire
• Rouge : le patient Affichage du statut des
n'est pas droits du bénéficiaire
bénéficiaire principal et ses ayants-
droits avec les
informations suivantes :
2 • Lien de parenté
Affichage des • Numéro
informations relatives d'immatriculation
au patient : • Date de début de
• Nom droits
• Prénom • Date de fermeture
• Date de naissance de droits

26
 Contexte
Sommaire

Agenda Module 1 - Passage du Ramed à l'AMO Solidaire

Module 2 - Processus d'identification et facturation
Processus d'identification
Processus de facturation

27
La facturation des actes rendues se fera sur le SIH

Interface et procédure similaire au

SIH actuel
(mais besoin de renseigner certains champs
supplémentaires i.e., ALD/ALC)

28
LISTE DES AFFECTIONS NECESSITANT DES SOINS LOURDS ET COUTEUX (ALC) :il
s'agit d'actes thérapeutiques dans le cadre des ALD nécessitant l'hospitalisation

Documents utilisés pour la vérification

Chapitre ALC Libellé de l'ALC Code
Rein (ALC 1) Greffe Rein Compte rendu opératoire de l'acte Z940
Foie (ALC 2) Greffe Foie Compte rendu opératoire de l'acte Z244
Coeur (ALC 3) Greffe Coeur Compte rendu opératoire de l'acte Z941 Taux ALC : 100%
Taux des Actes post
Transplantation d'organes Cornée (ALC 4) Greffe Cornée Compte rendu opératoire de l'acte Z947
ALC liés directement
Z (5 ALC) Moelle osseuse (ALC 5) Greffe Moelle osseuse Compte rendu opératoire de l'acte Z948 : 95%
Sauf pour
Compte rendu opératoire de l'acte *Hospitalisation en
Valvulopathie Rhumatismale (ALC et/ou Echographie cardiaque post réanimation ou en
6) Ch Valvulopathie Rhumatismale opératoire Z954 soins intensifs *
cardiopathie congénitale (ALC 7) Ch cardiopathie congénitale Compte rendu opératoire de l'acte ZQ20 Produits sanguins
*Dispositifs médicaux :
Maladie Coronaire (ALC 8) Ch Maladie Coronaire Compte rendu opératoire de l'acte Z951 100 %
Pose de pace maker (ALC 9) Pose de pace maker Compte rendu opératoire de l'acte Z950 Taux des actes non
liés directement à
l'ALC: 70%,

Chirurgie cardiaque
Z (5 ALC) Artériopathie chronique (ALC10) Ch Artériopathie chronique Compte rendu opératoire de l'acte Z959

30
Ouverture de droits ALD - CRITERES DIAGNOSTIQUES (1/5)
Taux
Taux d'exonératio
Liste des documents ou informations utilisés pour la vérification de la
Chapitre Les Affections LD Libellé Code d'exonération n
pathologie
Secteur privé au Secteur
public
Insuffisance ventriculaire gauche : IVG E127 83% 90%
Insuffisance cardiaque Echodoppler cardiaque
Insuffisance ventriculaire droite secondaire :IVD E026 83% 90%

Arythmie complète par fibrillation auriculaire installée : ACFA E125 70% 90%
Troubles permanents du rythme et de
la conductivité :
Troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires récidivants ECG ou ECG lors d'Epreuves d'effort ou Holter ECG E024 70% 90%
Troubles de la conduction (BAV complet) E123 70% 90%
Monovalvulopathie mitrale E022 70% 90%
Monovalvulopathie Aortique E121 70% 90%
Valvulopathies rhumatismales Monovalvulopathie pulmonaire Echodoppler cardiaque E020 70% 90%
Monovalvulopathie Tricuspidienne E119 70% 90%
Polyvalvulopathie E018 70% 90%
Cardiopathie congénitale Cardiopathie congénitale Echodoppler cardiaque, angioscanner ou artériographie E117 70% 90%
Echodoppler transthoracique ou Echographie transoesophagienne ou
AC Aorte thoracique ou abdominale
angioTDM ou angioIRM
E016 70% 90%
Artériopathies chroniques
AC des artères viscérales Echodoppler E115 70% 90%
AC des Membres Inférieurs Echodoppler E114 70% 90%
Préciser les chiffres tensionnels, détailler le traitement prescrit et
préciser les arguments du haut risque CV: HVG,maladie rénale
chronique (DFG<60ml/min), Diabète,TA≥ 18/11, hypercholestrolémie
Maladies cardio-vasculaires
HTA avec haut risque CV
Ou association d'au moins 3 FDR: surpoids ou obésité, tabagisme, Age
E113 77% 90%
E (27 ALD) de >50 homme ou 60 ans >femme, ATCD familiaux de maladie coronaire
précoces
Préciser les chiffres tensionnels , détailler le traitement prescrit,
HTA avec HVG
Radiographie du thorax, ECG, Echocardiographie, ou autres
E212 77% 90%
Préciser les chiffres tensionnels , détailler le traitement prescrit,
HTA avec IC Classification fonctionnelle de l'IC de la NYHA, Echocardiographie E211 77% 90%
doppler ou Enregistrements de troubles du rythme "ECG"
Hypertension artérielle (HTA) sévère
HTA avec ischémie myocardique Idem maladie coronaire E310 77% 90%
Préciser les chiffres tensionnels , détailler le traitement prescrit, clairance
HTA avec IR
de la créatinine
E409 77% 90%
Préciser les chiffres tensionnels, détailler le traitement prescrit, Examen
HTA avec rétinopathie hypertensive
de F.O
E108 77% 90%
Préciser les chiffres tensionnels , détailler le traitement prescrit,TDM
HTA avec ATCD AVC
confirmant l'AVC
E207 77% 90%
Préciser les chiffres tensionnels , détailler le traitement prescrit,TDM
HTA avec ATCD ischémie transitoire
et/ou rapport médical détaillé
E106 77% 90%
Préciser les chiffres tensionnels, détailler le traitement prescrit,
HTA avec artériopathie des membres inférieurs
Echodoppler des membre inférieurs
E205 77% 90%
Angor stable ECG +/- résultats coronarographie E004 85% 90%
Coronarien déjà revascularisé (angioplastie) CR angioplastie coronaire E003 85% 90%
Maladie coronaire
Angor instable ou Syndrome de menace* ECG, +/- coronarographie, +/- dosages CPK ou +/-Troponines autres E002 85% 90%
Infarctus du Myocarde aigu (IDM) ECG, +/- coronarographie, +/- dosages CPK ou +/-Troponines autres E001 85% 90%
Diabète de type 1 (DID) H010 70% 90%
Diabète de type 2 (DNID) Rapport médical précisant la symptomatologie + Glycémie à H011 70% 90%
Maladies Métaboliques et Diabète insulino-dépendant et diabète n'importe quel moment de la journée>2g/l avec présence de
Diabète secondaire à une maladie pancréatique H012 70% 90%
endocriniennes H (5 ALD) non insulino-dépendant
Diabète secondaire à une maladie endocrinienne
symptômes ou GAJ≥ 1,26 g/l contrôlée à deux reprises en
absence de symptômes ou Hb A1c>6,5 en présence de symptômes H013 70% 90% 31
Diabète gestationnel H014 70% 90%
Ouverture de droits ALD - CRITERES DIAGNOSTIQUES (2/5)

Insuffisance rénale chronique terminale Insuffisance rénale chronique terminale Biologie:Créatininémie et débit de filtration glomérulaire ≤ 15 L008 98% 98%
Glomérulonéphrites L101 96% 96%
Biologie:Créatininémie et débit de filtration glomérulaire , protéinurie,
Pyélonéphrites L002 96% 96%
NFS, ionogramme (métabolisme phosphocalcique, acidobasique ou
Néphropathies graves Néphropathies interstitielles L203 96% 96%
Maladies néphrologiques L (8 troubles électrolytiques)
Néphropathies vasculaires L004 96% 96%
ALD) En fonction du tableau : résultat de la PBR, taux de complément sérique
Néphropathies héréditaires ou congénitales L305 96% 96%
Syndromes néphrotiques Syndromes néphrotiques Biologie: Urée/Créatinine, Protéinurie, protidémie et albuminémie L006 96% 96%
Biologie:Créatininémie , protéinurie, Ionogramme (métabolisme
Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë L407 95% 95%
phosphocalcique, acidobasique ou troubles électrolytiques)
1. Maladies du Muscle MM :
MM - Les myopathie héréditaires Examen principal : EMG +/- IRM musculaire,+/- Biopsie, +/-Dosage de M001 85% 90%
CPK +/-dosage d'anticorps (anti PL7, anti synthétase…)
MM- Les myopathies inflammatoires M002 85% 90%
Test génétique en cas de myopathie héréditaire
MM- La myasthénie Examen principal : ENMG +/- Dosage d'anticorps (anti Musk, anti M103 85% 90%
Rach) +/- Tests pharmaco aux antiholinétrasiques
MM- Le Sd. de Lambert-Eaton M004 85% 90%
Scanner ou IRM thoracique pour le Sd de Lambert Eaton
Formes graves des affections 2. Maladies du nerf périphérique MNP :
neurologiques et neuromusculaires MNP-Les polynévrites M205 85% 90%
MNP-Les mononeuropathies multiples M006 85% 90%
Pli confidentiel détaillé + ENMG + Biopsie nerveuse +/- tests génétiques
MNP-Les polyradiculonévrites M307 85% 90%
MNP-Les neuropathies héréditaires M008 85% 90%
Maladies neurologiques 3. Maladies de la moelle et de la corne antérieure :
M (19 ALD) MMCA-Les paraparésies spastiques familiales Signes cliniques en faveur du diagnostic, ENMG, tests génétiques M109 85% 90%
MMCA-La maladie de Charcot (SLA) ENMG + IRM/TDM cérébrale ou médullaire M010 85% 90%
MMCA-Les hérédo-ataxies EMG M211 85% 90%
AVC ischémique M663 90% 90%
Accident vasculaire cérébral ou médullaire AVC hémorragique M660 90% 90%
TDM ou IRM
ischémique ou hémorragique AV médullaire ischémique M662 90% 90%
AV médullaire hémorragique M661 90% 90%
Epilepsie grave Pli confidentiel avec les caractéristique des crises + EEG + /-TDM ou M040 97% 97%
Epilepsie grave
Etat de grand mal épileptique IRM M041 97% 97%
Pli confidentiel détaillé avec les critères diagnostiques cliniques et/ou
Maladie de Parkinson Maladie de Parkinson M020 70%
pharmacologiques retenus 90%
TDM, IRM cérébrale et/ou médullaire +/- Ponction lombaire avec étude
Sclérose en plaques Sclérose en plaques M035 96% 96%
immunohistochimique
Thalassémies majeures NFS + autres examens biologiques nécessaires selon le Diagnostic: W055 96% 96%
Drépanocytoses homozygotes Hémoglobine plasmatique, hémosidérinurie, hémoglobinurie, lactate W056 96% 96%
Anémies hémolytiques chroniques sévères déshydrogénase,Bilirubinémie libre
Anémies hémolytiques auto-immunes chroniques Electrophorèse de l’HB /Test direct à l’anti-globuline W057 96% 96%

Aplasie médullaire globale W060 99% 99%

Aplasies médullaires sévéres
Aplasie médullaire limitée à un seule lignée W061 99% 99%
Sd.Myélodysplasiques (SMD) :
Examen du sang et de la moelle osseuse: NFS, Frottis médullaire/
SMD Cytopénies réfractaires simples W062 94% 94%
Maladies du sang W (13 ALD) biopsie médullaire/Caryotype médullaire
Myélodysplasies sévères : SMD Anémie réfractaire sidéroblastique W063 94% 94%
SMD Anémie réfractaire avec excès de blastes W064 94% 94%
SMD Leucémie myélomonocytaire chronique W065 94% 94%
Hémophilie majeure NFS, Plaquette (décompte qualitatif des plaquettes) , frottis sanguin, TP, W066 97% 97%
Maladie de Willebrand TCA, TS (+ ou - tests spécifiques (dosage de l’activité cofacteur du vWF; W067 97% 97%
taux antigénique; dosage du FVIII (VIII:C)
Troubles héréditaires de l’hémostase
FVIII ou FIX )
Les déficits factoriels autres majeurs W068 97% 97%

32
Ouverture de droits ALD - CRITERES DIAGNOSTIQUES (4/5)
Les maladies chroniques actives du foie d’origine virale (les +
Ag HBs + Ac antiHBC + Charge virale + Ag Hbe K216 97% 97%
Maladies chroniques actives du foie fréquentes) : Hépatite B
(hépatites B et C) Les maladies chroniques actives du foie d’origine virale (les +
Maladies du foie K (5 ALD) Ac antiHVC + charge virale K318 97% 97%
fréquentes) :Hépatite C
FIBROSCAN /FIBROTEST/ Ponction Biopsie du Foie (+/- Echographie;
Cirrhoses du foie Cirrhoses du foie K174 97% 97%
TDM)
Syndrome d’immunodéficience acquise
Maladies infectieuses K (1 ALD) Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) Ac anti VIH + charge virale K124 85% 90%
(SIDA)
Insuffisance respiratoire chronique grave C001 90% 90%
Insuffisance respiratoire chronique grave Insuffisance respiratoire chronique terminale Rapport médical qui détaille la symptomatologie+ Gazométrie:(PaO2 ) C002 90% 90%
Décompensation aiguë des insuffisants respiratoires chroniques C003 90% 90%
Maladies respiratoires J (6 ALD)
Asthme chronique modéré ou sévère C451 90% 90%
Rapport médical qui détaille la symptomatologie et l'examen clinique +
Asthme sévère Episodes sévères d’asthme C452 90% 90%
résultats EFR confirmant le diagnostic
Asthme Aigu Grave (AAG) C453 90% 90%
Anatomopathologie +/- Dosage des ANCA , Artériographie
Vascularites Vascularites Arguments cliniques en cas de CI aux biopsies ou urgence diagnostique R005 93% 93%
(Ex: Kawasaki)
NFS+ Protéinurie + facteur antinucléaire + Anticorps (anti-ADN, ou anti-
Lupus érythémateux aigu disséminé Lupus érythémateux aigu disséminé Sm ou anti-RNP.., dosage du complément) +/- Arguments cliniques R004 97% 97%
évocateurs
Caractère évolutif de la Sclérodermie systémique : lésions cutanées
Maladies systémiques R (5 ALD)
Sclérodermie généralisée évolutive Sclérodermie généralisée évolutive diffuses et/ou atteintes viscérales évoluant en moins de 5 ans depuis le R003 91% 91%
premier signe clinique
Radiographies des mains/poignet ou genoux..) / Echographie / IRM +
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave VS/CRP+ Facteur rhumatoïde + Ac anti CCP R002 93% 93%
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
Radiographie de la colonne lombo-sacrée et de l'articulation sacro-iliaque
Spondylarthrite ankylosante grave Spondylarthrite ankylosante grave R001 93% 93%
+ VS/CRP + HLA-B27 +NFS
1-Schizophrénies S001 70% 90%
2-Troubles schizo-typiques S002 70% 90%
3-Troubles délirants persistants Délires chroniques Pli confidentiel détaillé avec critères du DSM V retenant le diagnostic S003 70% 90%
Psychoses dysthymiques test neuropsychologiques S004 70% 90%
Psychoses : Psychose délirante aiguë S005 70% 90%
Psychose puerpérale S006 70% 90%
Pli confidentiel détaillé avec critères du DSM V retenant le diagnostic
Psychose d’origine organique ou toxique S007 70% 90%
test neuropsychologiques + Bilans toxicologiques + TDM / IRM
Psychoses infantiles S008 70% 90%
Troubles névrotiques S009 70% 90%
Etat dépressifs S010 70% 90%
Personnalité pathologique grave :1-personnalité paranoiaque, 2-
Maladies mentales S (19 ALD) S011 70% 90%
Personnalité schizoîde, 3-personnalitéschizotypique Pli confidentiel détaillé avec critères du DSM V retenant le diagnostic
Troubles graves de la personnalité : Trouble du développement psychologique test neuropsychologiques S012 70% 90%
Dysharmonies évolutives graves du comportement et troubles
S013 70% 90%
émotionnels de l’enfant
Troubles des conduite instinctuelle S014 70% 90%
Troubles addictifs graves S015 70% 90%
1- Retard mental test neuropsychologiques +/- TDM cérébrale / IRM S016 83% 90%
Etat de déficit mental : 2-Démences acquises : maladie d'Alzheimer test neuropsychologiques +/- TDM cérébrale / IRM S017 83% 90%
Démences secondaires TDM cérébrale / IRM / EEG S018 83% 90%
Troubles mentaux et/ou de personnalité
Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion, à un Pli confidentiel détaillé avec critères du DSM V retenant le diagnostic
dus à une lésion, à un dysfonctionnement S019 83% 90%
dysfonctionnement cérébral ou à une lésion physique test neuropsychologiques + TDM / IRM
cérébral ou à une lésion physique
Anapath de la muqueuse (rectale ou colique) +/- (Hémoglobine, VS,
Rectocolite hémorragique évolutive Rectocolite hémorragique évolutive K551 81% 90%
CRP, feritinémie, endoscopie (du rectum, ou colique)),
Maladies du tube digestif K (2 ALD) Anapath de la muqueuse intestinale + /- (Hémoglobine, VS, CRP, 33
Maladie de Crohn évolutive Maladie de Crohn évolutive Créatinémie, albuminémie, coproculture, transit du grêle, endoscopie (du K550 81% 90%
tube digestif)),
Ouverture de droits ALD - CRITERES DIAGNOSTIQUES (5/5)
Tumeurs malignes « TM » J00 : TM de la lèvre J001 95% 95%
C01 : TM de la base de la langue J002 95% 95%
C02 : TM de la langue, parties autres et non précisées J003 95% 95%
C03 : TM de la gencive J004 95% 95%
C04 : TM du plancher de la bouche J005 95% 95%
C05 : TM du palais J006 95% 95%
C06 : TM de la bouche, parties autres et non précisées J007 95% 95%
C07 : TM de la glande parotide J008 95% 95%
C08 : TM des glandes salivaires principales, autres et non précisées J009 95% 95%
C09 : TM de l’amygdale J010 95% 95%
C10 : TM de l’oropharynx J011 95% 95%
C11 : TM du rhinopharynx J012 95% 95%
C12 : TM du sinus piriforme J013 95% 95%
C13 : TM de l’hypopharynx J014 95% 95%
C14 : TM de la lèvre, de la cavité buccale et du pharynx J015 95% 95%
C15 : TM de l’œsophage J016 95% 95%
C16: TM de l’estomac J017 95% 95%
C17: TM de l’intestin grêle J018 95% 95%
C18 : TM du côlon J019 95% 95%
C19 : TM de la jonction rectosigmoïdienne J020 95% 95%
C20 : TM du rectum J021 95% 95%
C21 : TM de l’anus et du canal anal J022 95% 95%
C22 : TM du foie et des voies biliaires intra-hépatiques J023 95% 95%
C23 : TM de la vésicule biliaire J025 95% 95%
C24 : TM des voies biliaires, et autres non précisées J026 95% 95%
C25 : TM du Pancréas J027 95% 95%
C26 : TM des organes digestifs, de sièges autres et mal définis J028 95% 95%
C30 : TM des fosses nazales et de l’oreille moyenne J029 95% 95%
C31 : TM des sinius de la face J030 95% 95%
C32 : TM du larynx J031 95% 95%
C33 : TM de la trachée J032 95% 95%
Tumeurs malignes et maladies malignes Résultat des examens histologiques confirmant la tumeur maligne, ou
C34 : TM des bronches et du poumon J033 95% 95%
des tissus lymphatiques ou arguments radiologiques et/ou biologiques en cas de contre indication à la
C37 : TM du thymus J034 95% 95%
hématopoïtiques J (76 ALD) biopsie
C38 : TM du cœur, du médiastin J035 95% 95%
C39 : TM de l’appareil respiratoire et thorax de siège non défini J135 95% 95%
C40 : TM des os et du cartilage des membres J036 95% 95%
C43 : Mélanome malin de la peau J136 95% 95%
C44 :Autres: TM de la peau J236 95% 95%
C45 :Mésothéliome J037 95% 95%
C46: sarcome de Kaposi J038 95% 95%
C48 : TM péritoine et rétro-péritoine J039 95% 95%
C50 : TM du sein J040 95% 95%
C51 : TM des de la vulve J041 95% 95%
C52 : TM du vagin J042 95% 95%
C53 : TM du col de l’utérus J043 95% 95%
C54 : TM du corps de l’utérus J044 95% 95%
C56 : TM de l’ovaire J045 95% 95%
C60 : TM de la verge J046 95% 95%
C61 : TM de la prostate J047 95% 95%
C62 : TM du testicule J048 95% 95%
C64 : TM du rein J049 95% 95%
C65 : TM du bassinet J050 95% 95%
C66 : TM de l’uretère J051 95% 95%
C67 : TM de la vessie J052 95% 95%
C69 : TM de l’œil et ses annexes J053 95% 95%
C70 : TM des méninges J054 95% 95%
C71 : TM du cerveau J055 95% 95%
C72 : TM de la moelle épinière, des nerfs câniens et autres du SNC J056 95% 95%
C73 : TM de la thyroïde J057 95% 95%
C74 : TM de la surrénale J058 95% 95%
C75 : TM d’autres glandes endocrines et structures apparentées J059 95% 95% 34
C79 : TM secondaire d’autres sièges J060 95% 95%
C80 : TM de siège non précisé J061 95% 95%
D00-D09 : carcinome in-situ J100 95% 95%
CRITERES DIAGNOSTIQUES (5/5)
C81 : maladie de Hodgkin J062 95% 95%
C82 : Lymphome folliculaire non hodgkinien J063 95% 95%
C83 : Lymphome diffus non hodgkinien J064 95% 95%
C84 : Lymphomes périphériques et cutanés à
J065 95% 95%
cellules T
Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique : C85 : Lymphome non hodgkinien, de types
J066 95% 95%
autres et non précisés examen anatomo pathologique et immunohistochimie
C88 : Maladies immunoprolifératives malignes NFS,EPP,biopsie médullaire J067 95% 95%
myélogramme, BOM , Électrophorèse des protéines sériques et urinaire et
immunoélectrophorèse (immunofixation) des protéines sériques et urinaires ,
C90 : myélome multiple et TM à plasmocytes Dosage pondéral des immunoglobulines/Bilan radiologique osseux de l'ensemble du J068 95% 95%
squelette axial (crâne, rachis complet, bassin avec fémurs) + radiographie de
thorax standard ± autres radiographies osseuses orientées par la clinique
NFS, frottis, myélogramme, cytochimie, Examens cytogénétiques, biologie
C91 : leucémie lymphoïde J069 95% 95%
moléculaire, Immunophénotypage des lymphocytes
NFS, frottis,myélogramme, cytochimie, Examens cytogénétiques, biologie
C92 : Leucémie Myéloïde J070 95% 95%
moléculaire, Chromosome Philadelphie ou réarrangement bcr-abl
C93 : Leucémie monocytaire NFS, frottis,Myélogramme J071 95% 95%
C95 : Leucémie à cellules non précisées NFS, frottis,Myélogramme J072 95% 95%
C96 : TM des tissus lymphoïdes,
hématopoïétiques et apparentés, autres et J073 95% 95%
non précisées NFS, Biopsie gonglionaire ou biopsie médullaire
Maladies ophtalmiques V (2 Glaucome chronique Glaucome chronique OCT Papillaire et/ou Champs Visuel (=périmétrie automatisée) V001 83% 90%
ALD) Rétinopathie diabétique Rétinopathie diabétique Angiographie rétinienne ou rétinographie ou OCT Maculaire V002 70% 90%
*Bilan biologique : dosage de l'IGF et les tests de stimulation (test dynamique):Test
d'hypoglycémie provoquée /Test de stimulation à la L-dopa/ test à l'arginine / test
au glucagon / test à la clonidine
*Détermination age osseux
*Caryotype pour les filles (Sd tuner)
*IRM Cerebrale / Insuffisance hypopysaire
Déficit en Hormone de croissance Déficit en Hormone de croissance Y001 100% 100%
*Résultats NFS : neutropenie / thrombopenie
*Dosage pondéral des immunoglobuline A,G et M
*Phénotypage lymphocytaire
*Dosage du complément (C3,C4,CH50)
Déficit Immunitaire Primitif (environ 200 maladies) Déficit Immunitaire Primitif (200 maladies) *Electrophorèse des protides seriques Y002 100% 100%
*Test génétique --> Géne enzymatique de l'alpha -l-iduronidase(IDUA) :
homozygotie pour la mutation p,W402X mutation génétique
*Electrophorés des glucosaminoglycanes/Essai bleu de méthyléne --> augmentation
des excrétions urinaire sulfate d'héparane et de dematane
*Test biologique : Absence ou défici d'une enzyme Alpha L Iduronidase dans les
Hurler leucocytes ,ou également sur les fibroblastes en culture Y003 100% 100%
*Analyse biologique : dosage de alpha galactosidase A , ou par la mise en évidence
microscopique des inclusions intralysosomales de Gb-3 en < Corps de zébra> chez
l'homme
Fabry *Test génétique : mutation du géne GLA chez la femme Y004 100% 100%
*Analyse biologique : dosage de la β- glucocerébrosidase dans les leucocytes
circulants
*Test génétique : mutation du géne GBA ( précision du type 1 ,2 ou 3)
Gaucher *Résultats du génotypage (myélogramme) --> présence des cellules de gaucher Y005 100% 100%
Pompe Test génétique --> mutation géne GAA Y006 100% 100%
*Test génétique/Analyse Biologique / Autres examens confirmant ou orientant vers
le diagnostic
*Analyse biologique : mesure de l'activité enzymatique Alpha Glucosidase Acide
(mise en évidence d'un déficit en GAA ou maltase acide )
Maladies rares Maladies lysosomales Autres maladies lysosomales (50 maladies) +/- Biopsie muculare ? (Musculaire) (surcharge en glycogéne) Y007 100% 100%
Purpura thrombopénique NFS avec frottis +/- myélogramme chez l'adulte 35
idiopathique réfractaire Purpura thrombopénique idiopathique Caractère réfractaire : Echec de la splénectomie et des 2 premières lignes
(56) Purpura thrombopénique idiopathique réfractaire réfractaire thérapeutiques W069 96% 96%