Fiche Sanitaire

Fiche sanitaire
Centre __________________________
Banlieues School Nom du séjour ___________________________________
Scientique
Du _24
_ /02
_ _ /_ _ _ _ au
2024 01032024_ _/_ _/_ _ _ _
Nkundizanye
Nom___________________________________ Sabra
Prénom__________________________________
Date du naissance : _ _ _ _ _ 12 _ _ _ 2007 Sexe : ⬚ Garçon ⬚ Fille
31
N° portable (s’il.elle en possède un)07 -_ _ _66
_ _ _87
_ _ _ 18
_ 78
1) Responsable de l’enfant
Nkundizanye Sophie
Nom _____________________________________ Prénom ________________________________
Adresse_____________________________________
9 Rue Chateaubriand 5913 0
Code postal _ _ _ _ _ Ville_________________
France Adresse e-mail___________________________________________________

Pays _____________ sophienkundizanye@icloud.com
Tel. pendant le séjour _ _ _ _ _0766620879
_____
2) Vaccinations
A remplir à partir du carnet de santé ou des certifications de vaccination de l’enfant. Joindre la copie
des pages du carnet de santé relative aux vaccinations.
Vaccins Oui Non Date des

obligatoires derniers rappels
Diphtérie OUI
Tétanos OUI
Poliomyélite NON
Ou DT Polio
Ou TétraCoq
Ou Pentacoq
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication avec cette fiche
sanitaire. Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication et est donc obligatoire.
3) Renseignements médicaux concernant l’enfant
• L’enfant suit-il un traitement médical ? ⬚OUI ⬚ NON si oui lequel :_______________

___________________________________________________________________________
Pas de traitement,ni d’asthme ni d’allergie
___________________________________________________________________________
1
___________________________________________________________________________
________________________________________ .
Joindre obligatoirement une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de
médicaments avec leur notice dans leur emballage d’origine et marquées au nom de l’enfant) au départ
du séjour ou dans la valise de l’enfant. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
• Doit-il garder des médicaments en permanence sur lui ? ⬚OUI ⬚ NON

si oui lesquels :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________ .
• L’enfant fait-il de l’asthme ?
⬚ Allergique ⬚ A l’effort ⬚ Non
• L’enfant a-t-il des allergies ? :
⬚ Asthme ⬚ Alimentaire ⬚ Médicamenteuse ⬚ Autres : ____________________________

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) _______________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indiquez ici les difficultés de santé (maladie, accident, crise convulsive, hospitalisation, opération,
rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. (FACULTATIF)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ .
4) Recommandations des parents (FACULTATIF)
D’ordre médical (port de lentilles, de lunettes, de prothèses auditives, de prothèses dentaires, etc.) :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
D’ordre général (régime alimentaire spécifique, comportement, etc.) :
2
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5) Divers
Au cas où vous seriez vous-même en vacances lors du séjour de votre enfant, pouvez-vous nous
indiquer comment vous joindre (adresse et numéro de téléphone) ?
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Si vous souhaitez vous faire représenter par une tierce personne lors du retour de votre enfant, merci
de préciser le nom de la personne venant le chercher ainsi que le lieu (centre, gare, lieu intermédiaire).
Nom __________________________________ Prénom _________________________________
Lien avec l’enfant : _________________________ Téléphone _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (le représentant du

séjour est habilité à demander de justifier de son identité à toute personne qui vient chercher
l’enfant).
Si vous l’autorisez à quitter seul le groupe, précisez à quel moment (du centre, en cours de trajet ou à
l’arrivée du train) ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Je soussigné.e _______________________________ responsable de l’enfant ________________

___________________________ déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J’autorise
les équipes de la Fondation L’Oréal et de Banlieues School responsables du séjour à prendre le cas
échéant toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant (traitements médicaux,
hospitalisations, interventions chirurgicales, analyses médicales). Je m’engage, de plus, à rembourser
toutes les sommes avancées.
Je soussigné.e _______________________________ responsable de l’enfant ________________

___________________________ autorise la Fondation L’Oréal, Banlieues School et l’organisme
d’accueil à traiter ses données personnelles partagées dans la présente fiche sanitaire, dans le but
d’organiser et sécuriser le séjour scientifique. Ces données personnelles seront supprimées à la fin du
séjour scientifique.
Fait à _________________________
Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature du (de la) responsable légal.e
(précédée de la mention ‘lu et approuvé’)

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Vaccins Oui Non Date des

3) Renseignements médicaux concernant l’enfant

• L’enfant suit-il un traitement médical ? ⬚OUI ⬚ NON si oui lequel :_______________

• Doit-il garder des médicaments en permanence sur lui ? ⬚OUI ⬚ NON

• L’enfant fait-il de l’asthme ?

⬚ Allergique ⬚ A l’effort ⬚ Non

• L’enfant a-t-il des allergies ? :

⬚ Asthme ⬚ Alimentaire ⬚ Médicamenteuse ⬚ Autres : ____________________________

4) Recommandations des parents (FACULTATIF)

D’ordre général (régime alimentaire spécifique, comportement, etc.) :

Nom __ Prénom _

Lien avec l’enfant : _________________________ Téléphone _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (le représentant du

Je soussigné.e _______________ responsable de l’enfant

Je soussigné.e _______________ responsable de l’enfant

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