Cours Hemoptysie
Cours Hemoptysie
Cours Hemoptysie
Hémoptysie
Objectifs éducationnels
1. Définir l’hémoptysie
4. Estimer sa gravité
hémoptysie
radioclinique
et/ou menaçantes
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Hémoptysie
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Hémoptysie
Hémoptysie
I. Définition
L’hémoptysie est définie par le rejet par la bouche de sang
provenant des voies aériennes sous-glottiques au cours d’un effort de
toux.
Il s’agit d’un symptôme fréquent d’étiologies multiples. Même
minime, l’hémoptysie doit conduire à une enquête étiologique
rigoureuse.
L’hémoptysie peut mettre en jeu le pronostic vital par son
abondance et/ou en raison du terrain sur lequel elle survient imposant
ainsi une prise en charge urgente.
Le traitement est à la fois symptomatique et étiologique.
II. Physiopathologie
A. Mécanismes
L’hémoptysie provient du passage de sang du système vasculaire
vers le compartiment aérien. Il peut s’agir :
d’une effraction d’un réseau d’hypervascularisation
systémique (circulation systémique bronchique anormalement
développée), cas le plus fréquent ;
d’une lésion de la barrière alvéolo-capillaire : suite à
une infection, une maladie néoplasique ou immunologique ;
d’une érythro-diapédèse : il s’agit d’une migration des
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Hémoptysie
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Hémoptysie
Chatouillement laryngé
Saveur métallique
Parfois angoisse
3. Caractères du rejet
Il s’agit de sang rouge vif, aéré, éliminé au cours d’un effort de
toux, parfois mêlé à des crachats.
4. Post-rejet
L’arrêt est progressif sur quelques jours. Le sang rouge au début
peut devenir noirâtre ou brunâtre réalisant la queue de l’hémoptysie (qui
peut manquer).
Par ailleurs, le diagnostic peut être étayé par la reconnaissance ou
la découverte d’une affection susceptible de se compliquer d’une
hémoptysie.
B. Examen clinique
L’examen clinique, peu contributif pour le diagnostic positif, peut
retrouver parfois des râles bronchiques et/ou des râles sous crépitants
du côté du saignement. Il est par contre d’un apport considérable pour
le diagnostic étiologique et celui de gravité.
C. Endoscopie bronchique
Souvent au terme du bilan clinique (interrogatoire et examen
clinique), le diagnostic positif d’hémoptysie est retenu. Toutefois, en cas
de doute, une fibroscopie bronchique permet d’avoir le diagnostic de
certitude en montrant du sang provenant des voies aériennes sous
glottiques.
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Hémoptysie
A. Hématémèse
C’est le rejet par la bouche de sang d’origine digestive.
Rejet de sang non provoqué par la toux.
Prodromes : nausées ou plénitude digestive.
Le sang est non aéré, plutôt noir parfois mêlé à des
débris alimentaires.
Arrêt brutal suivi de melena.
B. Epistaxis
L’épistaxis peut s’écouler le long de la paroi postérieure du pharynx
et peut être inhalée entrainant une expectoration sanglante.
C. Mélanoptypsie
Il s’agit d’une expectoration noirâtre chez les mineurs de charbon ou
les femmes qui se maquillent par le « Khol ».
D. Autres
Il peut s’agir de : gingivorragie, saignement pharyngé, laryngé,
lingual.
V. Diagnostic de gravité
Quatre facteurs conditionnent la gravité d’une hémoptysie.
A. Volume du saignement
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Hémoptysie
B. Retentissement respiratoire
L’évaluation du retentissement respiratoire se base sur l’examen
clinique, éventuellement la gazométrie artérielle.
C. Retentissement hémodynamique
Il sera apprécié par la recherche de signes de choc ( soif, pâleur,
polypnée, tachycardie… collapsus cardiovasculaire).
D. Biologie
Les modifications biologiques sont tardives (hémoglobine,
hématocrite, masse globulaire circulante).
En pratique
Toute quantité de sang qui est à même d’obstruer l’espace mort
anatomique (150 CC) menace le pronostic vital.
l’hémoptysie est immédiatement menaçante réalisant un tableau ou se
Chez l’insuffisant respiratoire, un volume de saignement modéré peut
mêlentà entraÎner
suffire les signes uned’état de choc
détresse et d’insuffisance respiratoire aiguë.
respiratoire.
Dans ce cas, la priorité est de tarir le saignement.
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Hémoptysie
3. Fibroscopie bronchique
Elle permet :
de confirmer l’origine sous-glottique du saignement;
de préciser le territoire qui saigne;
d’identifier la cause du saignement;
d’aspirer et parfois entreprendre un premier geste
thérapeutique.
4. Scanner thoracique
Détecter les lésions infraradiologiques.
Analyse des lésions radiologiques : siège, dimension,
densité ; rapport, extension…
Coupes fines : Diagnostic des bronchectasies.
Scanner hélicoïdal à acquisition rapide : diagnostic
d’embolie pulmonaire et de malformations vasculaires.
5. Artériographie bronchique
Elle est indiquée dans les formes graves et si l’hémoptysie reste
sans diagnostic précis. Cet examen, potentiellement dangereux, ne sera
prescrit que lorsque l’on pense en faire également un geste
thérapeutique (embolisation).
6. Autres
D’autres examens seront discutés selon le contexte étiologique.
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Hémoptysie
Electro-cardiogramme (ECG)
Recherche de bacille tuberculeux (BK) dans les
crachats
Écho-doppler veineux des membres inférieurs
Echographie cardiaque
Bilan de coagulation : recherche de troubles de
coagulation
Dosage de D-Dimères….
B. Etiologies
1. Causes broncho-pulmonaires
a. Causes tumorales
Cancer bronchique
Les hémoptysies en sont un des signes révélateurs. Le diagnostic
est fortement évoqué et orienté par la découverte d’anomalies
radiologiques pulmonaires. Les formes proximales sont plus volontiers
hémoptoïques. C’est l’enquête radio-fibroscopique qui en fera le
diagnostic.
Métastases pulmonaires
Tumeurs pulmonaires bénignes : tumeurs carcinoïdes...
b. Causes infectieuses
Tuberculose pulmonaire
Le diagnostic, orienté par la radiographie thoracique, est confirmé
par la mise en évidence de BK dans l’expectoration.
Etiologies infectieuses non tuberculeuses
Pneumopathies bactériennes
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2. Causes cardiovasculaires
Les étiologies cardiovasculaires les plus fréquentes sont :
rétrécissement mitral, Insuffisance ventriculaire gauche, embolie
pulmonaire, cardiopathies congénitales, anévrysme de l’aorte…
Ces causes sont responsables d’hémoptysies survenant volontiers à
l’effort.
3. Maladies systémiques
Le plus souvent, le saignement est en rapport avec des
hémorragies intra-alvéolaires qui se manifestent par une triade
caractéristique : hémoptysie, syndrome alvéolaire diffus et anémie
ferriprive
Il peut s’agir de :
syndrome de Good pasture;
maladie de Wegener;
lupus érythémateux disséminé ;
hémosidérose pulmonaire;
amylose …
4. Troubles de la coagulation
Ces troubles peuvent être héréditaires ou acquis ou secondaires à
un traitement anticoagulant ou thrombolytique.
VII. Traitement
A. Buts
Arrêter le saignement
Corriger les conséquences
Eviter les récidives
Traiter la cause
B. Moyens
1. Moyens médicaux
Les moyens médicaux disponibles sont multiples.
Repos + position ½ assise ou en décubitus latéral sur le
côté atteint
Oxygénothérapie
Abord veineux de gros calibre : prélèvement sanguins,
remplissage…
Molécules vasoconstrictrices
Traitement étiologique si possible : tels que traitements
anti-tuberculeux, antibiotique, anticoagulant…
2. Moyens endobronchiques
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Hémoptysie
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Hémoptysie
Points forts
L’hémoptysie est à distinguer de l’hématémèse et de l’épistaxis.
En cas d’hémoptysie grave, c’est l’asphyxie qui cause la mort et non le choc
hémorragique.
La gravité de l’hémoptysie est fonction de l’abondance du saignement et du
terrain sous jacent (en particulier la fonction respiratoire).
DDB, cancer, tuberculose, aspergillome et hémoptysies idiopathiques sont les
principales causes d’hémoptysies graves.
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