BA-First VOYAGE 2018 Form Fr-Eng
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ABONNÉ(E) Member
BLONDEL
Nom Name: ___________________________________________ Mathis
Prénom First Name: ________________________________
Date Naissance : __________________Nationalité : _______________________________ Pays d’origine :__________________________
Date of Birth Nationality Home country
Adresse Address:_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________ Pays de résidence : ___________________________
Main country of residence
ABONNEMENT Subscription
Cotisation
Totale
Total Amount
227 €
PERSONNE AUTORISÉE (à contacter en cas d’urgence) Authorized person (to contact in case of emergency)
Nom Name: __________________________________________ Prénom First Name:____________________________________________
Email : ______________________________________________________
First Assistance Company n° 152138 C1 / GBL Republic of Mauritius – Adresse Postale : 4th Floor Ebene Skies, Rue de l’institut, EBENE 808178 MAURITIUS
Correspondant Madagascar : Assistance + BP 3900 – 101 ANTANANARIVO – s.cejudo@assistanceplus.mg
BULLETIN D’ADHÉSION
Voyage Affaires
Application Form Janvier 2018
FACTURATION - Billing
□ Abonné □ Employeur □ Autre : ______________________________
Member Employer Other
E. Mail :__________________________________________________________________________
L’abonné reconnaît avoir pris connaissance de la Convention établie par First Assistance détaillant
l’abonnement d’assistance souscrit - The member recognizes to have read and agrees with the Agreement
established by First Assistance detailing the signed subscription of assistance.
Fait à Ebène Le________________ Apporteur First Assistance
Done in Ebène, on
Signature de l’Abonné Member's signature Code : _______________
Signature
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BULLETIN D’ADHÉSION
Application Form Voyage Affaires
Janvier 2018
Ce formulaire doit IMPERATIVEMENT être rempli si les couvertures santé ne sont pas souscrites auprès de
ASSISTANCE PLUS To be fullfilled if medical insurances are not subscribed with Assistance +
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Correspondant Madagascar : Assistance + BP 3900 – 101 ANTANANARIVO – s.cejudo@assistanceplus.mg