ANAMNÈSE 1 Création - Dre Josée Douaire Psychologue
ANAMNÈSE 1 Création - Dre Josée Douaire Psychologue
ANAMNÈSE 1 Création - Dre Josée Douaire Psychologue
(N.B. : le carnet de santé de votre enfant peut vous être utile pour remplir ce questionnaire)
Informations générales
Mère :
Nom de l’enseignant(e) :
Père :
Histoire familiale
Type de garde
Partagée
Visites sur une base régulière la fréquence : ____________________
Visites occasionnelles la fréquence : ____________________
Langue parlée
Langue maternelle :
De la mère : ____________ du père : ____________ de l’enfant : ___________
Histoire périnatale
Durée de la grossesse :
À terme
Avant terme (précisez :__________________)
Après terme (précisez :__________________)
ANAMNÈSE - 3 -
Accouchement :
Accouchement naturel
Césarienne
Durée du travail : _________________________________________________
Type de présentation : _____________________________________________
Utilisation des forceps ou autres : ____________________________________
Complications :
Histoire post-natale
Premières semaines de vie : particularités
Difficulté à respirer
Difficulté à se nourrir
Problèmes de sommeil
Convulsions
Autres (agitation, éveil)
Expliquez :
Développement
Vous souvenez-vous à quel âge :
Il s’est assis : _________________________
Il a rampé : __________________________
Il a marché à quatre pattes : _____________
Il a marché seul : ______________________
Il a été propre de jour : _________________
Il a été propre de nuit : _________________
Il a dit ses premiers mots : _______________
Il a dit ses premières phrases : ____________
A t-‘il connu un retard selon vous dans une sphère en particulier ? (Ex : compréhension orale,
expression orale, motricité fine, motricité globale?)
De façon générale, comment décrivez-vous le comportement de votre enfant durant les deux
premières années de sa vie?
Facile
Difficile
Lent à s’ajuster
Expliquez :
ANAMNÈSE - 4 -
Préférence manuelle
De quelle main se sert-il pour écrire :
□ Droite □ Gauche □ Les deux
Et pour les autres activités :
□ Droite □ Gauche □ Les deux
Histoire médicale
Opérations :
Hospitalisation :
Non
Oui, remplissez l’encadré suivant :
âge durée motif
ANAMNÈSE - 5 -
L’enfant a-t-il été vu ou suivi par un spécialiste à l’école, en milieu hospitalier ou au privé?
Psychologue ou psychothérapeute
Psychiatre
Neurologue
Ergothérapeute
Orthophoniste
Orthopédagogue
Travailleur (se) social(e)
Médecine alternative ou autres
Médication
Non
Oui; Quel(s) médicament(s) prend-t-il? (liste)
Produits naturels
Non
Oui; Quel(s) produit(s) prend-t-il?
Y a-t-il un autre membre de la famille qui souffre ou a souffert de (cochez et précisez s’il y a lieu) :
Vie quotidienne
Votre enfant dort-il seul ou avec vous ? S’il ne dort pas seul ou dort avec vous à l’occasion,
détaillez ces conditions :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
√ Commentaires ?
Trouble du sommeil
- Agitation
- Dort profondément
- Parle pendant son sommeil
- Somnambulisme
- Peur du noir
- Mouille son lit
- Se souvient de ses rêves (+ ou -)
- Fait des cauchemars
- Terreurs nocturnes
- Ronfle
- Cesse de respirer (apnée du sommeil)
Autres ?
ANAMNÈSE - 7 -
Horaire
Votre enfant a-t’il connu un retard au niveau de ses habiletés préscolaires (nommer les
couleurs, découpage, dessin ou coloriage, reconnaître ses chiffres ou lettres, etc.). Détaillez
si c’est le cas.
Oui
Non
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A-t-il eu des difficultés de séparation lors de départs ? Si oui, jusqu’à quel âge. ?
Oui
Non
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
□ autre, décrivez :
___________________________________________________________________
□ fatigué
□ agité
□ a des maux de tête
□ autres : ___________________________________________
Vous parle-t-il de ce qu'il fait à l'école ? _____________ ou plutôt des autres ? ___________
Votre enfant s'entend-il bien avec les amis de son âge ? Décrivez :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Est-ce que votre enfant vous rapporte fréquemment des incidents et/ou conflits avec les
autres enfants de l’école ou à l’extérieur de l’école ?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Comportement
Et son comportement lors des périodes de jeux (type et fréquence des transitions)?
ANAMNÈSE - 10 -
Humeur
Forces de l’enfant
4. Comparativement à d'autres enfants de son âge, où situez-vous votre enfant sur l'échelle suivante ?
Beaucoup moins Un peu moins À peu près pareil Un peu plus Beaucoup plus
impulsif
généreux
attentif aux
autres
expressif
sage
opposant
vantard
timide
responsable
casse-cou
perfectionniste
agressif
sérieux
mature
actif
excitable
anxieux
curieux
sociable
dépressif
maladroit
enthousiaste
gêné
Nous vous remercions d'avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire. C’est vous qui connaissez
le mieux votre enfant et votre participation à l’évaluation est essentielle à une meilleure
compréhension de ce dernier.