Explorations fonctionnelles en ORL 1

Dr Tahraoui

Explorations fonctionnelles en ORL

Introduction :
L’exploration fonctionnelle consiste à la réalisation d’examens complémentaires ayant comme objectif
l’évaluation des différentes fonctions des différents organes de la sphère ORL.
C’est un complément précieux et souvent indispensable à l’examen clinique.

Exploration de l’audition :
1) Acoumétrie :
L’acoumétrie consiste à explorer l’audition à l’aide d’un diapason.
Les épreuves de Rinne et de Weber, essentiellement qualitatives, permettent de différencier les
surdités neurosensorielles des surdités de transmission.
a) Epreuve de WEBER :
- Mise en place du diapason sur le front et demander au patient de quel côté il entend le
mieux.
- Compare la conduction osseuse entre les 2 oreilles.
- Le weber est dit indifférent lorsque le patient entend le diapason des 2 côtés.
- Il est latéralisé du côté sourd dans les surdités de transmission.
- Il est latéralisé du côté sain dans les surdités de perception.
Surdité Aucune Perception Transmission Bilatérale
Côté Droite Droite
WEBER Indifférent Latéralisé à gauche Latéralisé à droite Indifférent
Synoptique    

b) Epreuve du Rinne :
- Principe : comparer la CA et la CO
- Sujet normal : CA > CO
- Technique : mettre le diapason sur la mastoïde jusqu’à disparition des vibrations puis le
placer devant le pavillon et demander au patient s’il entend
- Résultats :
 Normal : CA > CO  Rinne positif
 SP : CA > CO  Rinne positif
 ST : CA < CO  Rinne négatif
 SM : CA > CO  Rinne positif
2) Audiométrie tonale liminaire :
 L’audiométrie est un examen subjectif qui étudie la fonction auditive.
 Elle permet de distinguer les différents types de surdité.
 Seul test audiométrique qui étudie le plus grand nombre de fréquences (250-8000Hz).
 Principe : On recherche les seuils auditifs pour chaque oreille, à différentes fréquences, en
conduction aérienne et en conduction osseuse.
 Moyens :
 Cabine audiométrique : Doit être insonorisée pour éliminer les bruits de fond
 Audiomètre : doit comporter au minimum: Générateur de son de basses fréquences ;
potentiomètre gradué de 5 en 5 dB ; bouton poussoir pour émettre ou arrêter le son
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 Réalisation :
Chaque oreille est testée séparément, dans une cabine isolée du bruit.
Pour la conduction aérienne :
─ On utilise un casque.
─ L’audiomètre délivre des sons purs de 125 Hz (graves) à 8000 Hz (aigus), à des intensités
croissantes de 0 dB (seuil auditif normal) à 120 dB. Il s’agit de sons continus, ou
discontinus.
─ Commencer par l’oreille la moins sourde
─ 1000 Hz est choisie comme 1er stimulus
─ Envoyer le son pendant quelques secondes pour que le patient l’identifie
─ A partir de 0 dB on augmente de 5 en 5 dB jusqu’à la réponse du sujet
─ On étudie les fréquences aigues puis les graves
Pour la conduction osseuse :
─ On utilise un vibrateur, appliqué sur la mastoïde, et relié à l’audiomètre.
─ Recherche des seuils : l’élimination de l’oreille opposée est toujours indispensable.
─ On procède ensuite de la même manière que pour la conduction aérienne.
Weber : sur toutes les fréquences
Rinne audiométrique : c’est la différence entre la CO et la CA sur les fréquences graves.
 Résultats :
 Les seuils sont reportés sur un graphique appelé audiogramme. Les fréquences sont en
abscisses, les décibels (dB) de perte auditive sont placés en ordonnées.
 Les seuils normaux correspondent à 0 dB (0dB de perte auditive).
 La différence des seuils de conduction aérienne et de conduction osseuse est appelé
Rinne audiométrique.
 Pour une audition normale, les courbes de conduction osseuse et aérienne sont
superposées (seuils normaux : 0 dB en CA et en CO)
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3) Audiométrie tonale supraliminaire :

 Elle met en évidence les distorsions de l’onde sonore :
─ Distorsion selon l’axe de fréquence
─ Distorsion selon l’axe du temps
─ Distorsion selon l’axe d’intensité
 L’exemple le plus connu des distorsions selon l’axe des intensités est le Recrutement.
 Si, pour un son d’intensité déterminée l’oreille perçoit plus qu’elle ne devrait par rapport à son
seuil minima, il y a recrutement
 On peut le rechercher par différentes techniques:
 Recherche du reflexe stapédien
 Test de Fowler
 En pratique:
─ Si recrutement + = SP endocochléaire (maladie de Ménière, ototoxicité
médicamenteuse,….)
─ Si recrutement - = SP rétro cochléaire (neurinome de l’acoustique, presbyacousie,….)
4) Audiométrie vocale :
 L’audiométrie vocale mesure l’intelligibilité des mots (valeur sociale), elle fait appel non
seulement à l’audition mais aussi la connaissance de la langue, la suppléance mentale et
l’attention.
 Réalisation :
Réalisée en cabine audiométrique, en utilisant des phonèmes mono ou disylabique.
On teste chaque oreille séparément, à l’aide d’écouteurs. L’audiométriste lit au patient des
listes de mots étalonnés en fréquence et en durée, à une intensité croissante.
 On comptabilise le pourcentage de mots compris et on les transcrit sur un graphe
 Interprétation :
─ Le seuil d’intelligibilité, en dB, correspond à l’intensité sonore permettant la
reconnaissance de 50 % des mots.
─ Le maximum d’intelligibilité, en pourcentage, correspond à la meilleure intelligibilité
obtenue.
─ Le pourcentage de discrimination, est le pourcentage de mots répétés pour une
intensité > 35 dB au-dessus du seuil d’intelligibilité.
 La courbe est reportée sur un graphique.
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5) Impédancémétrie :
a) Tympanogramme :
Test objectif: pas de participation du patient
Principe :
 Elle sert à évaluer la souplesse du système tympano-ossiculaire, et l’impédance de l’oreille
moyenne sous l’influence d’une hyperpression ou d’une dépression créée dans le conduit
auditif externe.
 Elle ne peut être réalisée que si le tympan est fermé
 Permet de déterminer le pourcentage d’énergie transmise par le système tympano-
ossiculaire ou réfléchie par celui-ci :
─ Appréciation de l’intégrité du système de transmission de l’oreille moyenne.
─ Mesure de la pression de l’oreille moyenne.
─ Evaluation de la fonction tubaire.
Réalisation :
 Les 2 oreilles sont testées séparément. On fait varier la pression d’air dans le CAE à l’aide
d’une micro-pompe, qui permet de créer une hyperpression, ou une dépression dans le
conduit.
 Les variations de mouvement du tympan sont enregistrés sous forme de courbe de
compliance, avec en abscisses la pression (mm d’eau) et en ordonnées le déplacement du
tympan.
 La compliance maximale est obtenue lorsque les pressions endo et rétro-tympaniques
sont équilibrées.
Interprétation :
On obtient des graphiques types de tympanométrie :
 Oreille normale : pic centré sur le zéro
 Obstruction tubaire : pic déplacé vers les pressions négatives
 Liquide rétro tympanique: courbe plate
 Otospongiose : courbe centrée mais d’amplitude diminuée
 Rupture de la chaine ossiculaire : augmentation de l’amplitude du pic
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b) Etude du reflexe stapédien :

Principe :
- La stimulation auditive d’une oreille provoque une contraction des 2 muscles de l’étrier.
- Ce réflexe est déclenché par une stimulation sonore suffisamment intense (80 dB),
détectée par la cochlée, l’information est transmise aux noyaux du tronc cérébral, une
boucle réflexe commande la contraction bilatérale des muscles stapédiens
 La voie afférente (acoustique) : la racine cochléaire du nerf vestibulo-cochléaire.
 La voie efférente (faciale) : le nerf facial (VII) (nerf stapédien).
- C’est un réflexe fatigable, un repos de l’ordre de 10 s doit être respecté entre les
stimulations.
Réalisation :
- Après avoir vérifié la normalité de la tympanométrie, on soumet l’oreille à un son pur
d’intensité variable. Ce son provoque une contraction ipsi et contro-latérale du muscle
stapédien, une rigidification du système tympano-ossiculaire, et un mouvement du
tympan.
- Ce mouvement fait varier la pression dans le conduit auditif externe, et cette variation est
enregistrée par un capteur de pression.
Résultats :
Le reflexe stapédien peut être négatif :
 Otospongiose : ou ankylose stapédo-vestibulaire, surdité de transmission à tympan
intact
 Paralysie faciale périphérique en amont de la 3e portion du VII
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6) Oto-Emission-Acoustique : OEA
Principe :
- La cochlée émet des sons en réponse à une stimulation acoustique : les otoémissions
acoustiques provoquées. Ces sons sont émis par les cellules ciliées externes (CCE). Ils sont
dus à leurs propriétés contractiles.
- Leur seuil est < au seuil subjectif (ils ne sont pas audibles par le sujet qui les produit).
- On peut les enregistrer à partir d’un microphone hypersensible placé dans le CAE
- Donc cet examen reflète les propriétés électro motiles des CCE.
Réalisation :
- L’enregistrement se fait à partir d’une microsonde placée dans le CAE, et contenant un haut-
parleur et un microphone. on recueille une réponse acoustique après une stimulation ou
parfois de façon spontanée.
- Les paramètres pertinents sont :
 La latence d’apparition de la réponse
 Son seuil
 Son spectre (analyse de Fourier)
- Les otoémissions sont différentes d’un sujet à l’autre, mais parfaitement reproductibles chez le
même sujet.
- Elles disparaissent au-delà de 30 dB de surdité.
Applications cliniques :
- Dépistage de la surdité congénitale :
 Si des OEA sont présentes, on peut être sur que l’enfant entend au moins jusqu’à 30 dB.
 Si elles sont absentes, on ne peut pas conclure.
- Dépistage des simulateurs
7) Potentiels Evoqués Auditifs (PEA) :
Principe :
- En présence d’un signal acoustique, la dépolarisation des fibres auditives provoque un champ
électrique.
- Ce champ peut être enregistré à distance, par des électrodes de surface.
- Les potentiels évoqués auditifs représentent la sommation de la dépolarisation des
différentes étapes de la transmission auditive.
Réalisation :
- Le patient est placé dans une cabine insonorisée, avec des électrodes collées sur la mastoïde,
le vertex et la région pré-auriculaire. Il est soumis à une stimulation acoustique dont on peut
régler le niveau sonore. Chaque oreille est enregistrée séparément.
- La stimulation est un click, son bref, aigu (1 kHz, 2 kHz, 4 kHz), répété 10 à 50 /seconde.
- Le signal nerveux est recueilli, amplifié, filtré et moyenné, pour pouvoir l’extraire du bruit de fond
Interprétation :
On recueille 5 pics (ondes I à V) correspondant aux différentes synapses de la voie auditive
dans le tronc cérébral :
 Onde I : ganglion spiral et nerf auditif
 Onde II : noyau cochléaire
 Onde III : olive protubérancielle
 Onde IV : noyau ventral du lemniscus latéral
 Onde V : tubercule quadrijumeau postérieur
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Les paramètres essentiels de ces ondes sont leur latence et leur seuil. Les pics les plus importants
sont ceux des ondes I, III et V.
Indications :
 Mesure objective des seuils auditifs (pour les fréquences aigues seulement)
 Dépistage des lésions rétro-cochléaires
 Evaluation de la maturité du système nerveux (normalement acquis à 1 mois)
Résultats :
Surdité de transmission :
 Retard de latence de l’onde I
 Délais entre les ondes normaux
 Diminution du seuil
Surdité endocochléaire :
─ Latences des ondes I et V normales aux fortes intensités
─ Les temps de latence augmentent plus vite que du côté sain lorsqu’on diminue l’intensité de la
stimulation
Surdité rétrocochléaire :
 Latence de l’onde I normale
 Retard de latence de l’onde V
 Augmentation du délai I-V
 Augmentation de la différence inter-aurale (IT I-V, IT I-III)
 Détérioration du seuil auditif
 Altération de la synchronisation des ondes
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Exploration du vestibule : Vertiges

1) Vidéo nystagmographie :
La vidéo nystagmographie consiste à recueillir grâce à une caméra infrarouge l’ensemble des
mouvements nystagmiques des 2 yeux et les mettre sur un graphe.
2) Epreuve calorique :
- La modification de la température du CAE modifie la masse volumique des liquides de l’OI, la
stimulation chaude excite les cellules ciliées et provoque un réflexe vestibulo-oculaire
(nystagmus battant du côté de la stimulation chaude) et une sensation vertigineuse
- Le sujet est en décubitus dorsal, tête et tronc relevés de 30° par rapport à l’horizontale, après
s’être assuré de l’absence d’une perforation tympanique, on irrigue le CAE et la face externe
de tympan avec de l’eau pendant 30 sec à une température de 30° ou 44°, on réalise 4
épreuves unilatérales séparées de 5 mn : 44°(OG), 44°(OD), 30°(OG), 30°(OD)
- En cas perforation tympanique, on utilise de l’air
- On calcul:
 La réflectivité (ou le nombre de secousses) :
─ Un nombre ˂20 secousses témoigne d’une hyporéflectivité
─ Et un nombre ˃20 secousse témoigne d’une hyperréflectivité.
 La prépondérance directionnelle : Nombre de nystagmus D/Nombre de nystagmus G
─ Si le rapport est ˃ 1 on parle de prépondérance directionnelle à droite
─ S’il est ˂ 1 on parle de prépondérance directionnelle gauche.
- On transpose les résultats obtenus (Nombre de secousses pour chaque œil) sur un graphe, et
on obtient ce qu’on appelle le Papillon de Freyss.

Exploration du nerf facial :

∆ Test de Shirmer
∆ Electro-gustométrie
∆ Test de Blatt
∆ Etude du reflexe stapédien
∆ EMG : L’éléctromyographie du nerf facial est un examen qui consiste à la détection au repos et
aux mouvements volontaires l’existence de potentiels de réinnervation ou, des potentiels de
fibrillation témoignant de la dénervation, grâce à des électrodes de surface.