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Chirurgie réparatrice des lèvres

T. Meresse, J.-P. Chavoin, J.-L. Grolleau

Les lèvres sont des replis tritissulaires muco-musculo-cutanés mobiles qui ferment en avant la cavité
buccale. Alors que leur fonction principale est sphinctérienne, les lèvres constituent une région
fondamentale pour l’esthétique statique et dynamique du visage. Réparer les lèvres c’est répondre à ce
double impératif fonctionnel et esthétique. De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites et
comme fréquemment en chirurgie plastique, il n’existe pas de solution unique pour chaque réparation. Il
y a des indications classiques et le chirurgien plasticien doit connaître les principales. Chaque cas étant
particulier il doit souvent adapter ces techniques, les combiner ou laisser libre court à son imagination et
son sens artistique. Le but étant de parvenir au résultat idéal en fonction de l’étiologie, de l’étendue de la
perte de substance et de la disponibilité tissulaire locale. La chirurgie des lèvres obéit à des règles de base
garantissant un résultat optimal. Elle doit respecter la jonction cutanéomuqueuse, les sous-unités
esthétiques et les commissures. La réparation repose parfois sur une suture simple mais le plus souvent il
faut réaliser des lambeaux. Les procédés sont différents pour la réparation de la lèvre blanche, de la lèvre
rouge et de la lèvre pileuse. Mais il faut toujours garder en mémoire un principe fondateur : réparer la
lèvre par de la lèvre.
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Mots clés : Chirurgie des lèvres ; Lambeaux ; Lèvre rouge ; Lèvre pileuse

Plan ¶ Réparation des commissures labiales 13

Dystopies verticales 13
¶ Introduction 1 Dystopies horizontales 13
¶ Bases anatomiques de la région labiale 2 ¶ Lèvres dépassées 14
Anatomie descriptive 2 Lambeau chinois (antébrachial radial) 14
Anatomie fonctionnelle 3 Lambeau antérolatéral de cuisse 14
¶ Étiologies des pertes de substances labiales 4 Lambeau libre de fibula 14
Traumatiques 4 Lambeau sous-mental en îlot 14
Tumorales 4 ¶ Conclusion 15
Séquelles de noma 4
¶ Principes généraux de la chirurgie des lèvres 4
Détails préopératoires 4
Temps opératoire lui-même 4
Période postopératoire : 48 à 72 premières heures 5 ■ Introduction
¶ Réparation des pertes de substance traumatiques des lèvres 5
L’histoire de la réparation labiale est très significative de
¶ Complications fréquentes de la chirurgie des lèvres 5 l’évolution des idées en matière de chirurgie plastique et
Saignement et hématome 5
reconstructrice ; limitée initialement aux seules pertes de
Infections 5
substance de la lèvre inférieure, responsables d’une fuite
Fistules et orostomes 5
salivaire, cette chirurgie a fait rapidement l’objet d’une réflexion
Problèmes cicatriciels 5
et d’une pratique très productive.
Troubles fonctionnels 6
Les techniques actuellement utilisées étaient déjà décrites,
Anesthésie séquellaire 6
pour la plupart, au début du XXe siècle.
¶ Procédés techniques de la réparation labiale 6 On dénombre actuellement plusieurs dizaines de techniques
Greffes 6 décrites. Il est essentiel de dégager des techniques reproductibles
Lambeaux 6
garantissant un résultat de qualité en minimisant les séquelles
¶ Réparation de la lèvre rouge 9 au niveau des sites donneurs.
Lambeaux muqueux 9 Une réparation labiale optimale doit créer une illusion de
Lambeaux myomuqueux 10 forme et restaurer la fonction. Elle doit respecter l’équilibre
Lambeaux de langue 10 statique et dynamique des lèvres et repose sur l’axiome fonda-
¶ Réparation de la lèvre pileuse 11 teur « reconstruire la lèvre par la lèvre ».

Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 1

45-555 ¶ Chirurgie réparatrice des lèvres

Les lambeaux locaux doivent permettre :

• de replacer les lèvres dans leur environnement ;
• de respecter les sous-unités esthétiques, la coloration, la
pilosité et la fonction commissurale ;
• de restaurer la sangle musculaire ;
• de reconstruire une muqueuse de qualité.
Lorsqu’un apport de tissu extralabial est nécessaire il faut
garder ces principes à l’esprit pour obtenir un compromis
esthétique et fonctionnel satisfaisant.

■ Bases anatomiques de la région

labiale
Anatomie descriptive (Fig. 1)
Les lèvres sont des replis tritissulaires muco-musculo-cutanés
mobiles qui ferment en avant l’orifice buccal en formant son
vestibule. Situées à l’étage inférieur de la face, elles déterminent
la fente labiale occluse au repos.
La lèvre supérieure moins charnue, est légèrement plus
longue que la lèvre inférieure et la surplombe en avant. Ceci est
expliqué par leur rapport avec l’articulé dentaire et l’os alvéo-
laire qui les supportent et les projettent.
La région labiale est limitée par des sillons, zones d’incisions
chirurugicales : sillon nasolabial en haut, sillons nasolabiaux
latéralement qui prolongent vers le bas les sillons nasogéniens,
et sillon labiomentonnier en bas.
On distingue la lèvre blanche, la lèvre rouge et la région
commissurale [1].
La lèvre blanche est formée d’une peau épaisse, très adhérente
au muscle sous-jacent, siège chez l’homme de nombreux
follicules pilleux. Au niveau de la lèvre supérieure on aperçoit
une dépression centrale, le philtrum, bordé latéralement par les
crêtes philtrales. Figure 2. Anatomie musculaire. 1. Muscle élévateur de la lèvre supé-
La lèvre rouge est formée par une portion intérieure rieure ; 2. muscle élévateur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez (en
« humide », muqueuse et par une portion extérieure sèche ou partie réséqué) ; 3. muscle nasal : partie transverse ; 4. muscle nasal :
demi-muqueuse. La muqueuse s’étend jusqu’au fond des partie alaire ; 5. muscle abaisseur du septum nasal ; 6. muscle orbiculaire
vestibules buccaux pour se réfléchir sur la face externe des de la bouche ; 7. muscle petit zygomatique ; 8. muscle grand zygomati-
maxillaires qu’elle tapisse pour former une fibromuqueuse : la que ; 9. muscle orbiculaire de la bouche ; 10. muscle mentonnier ;
gencive. Il existe trois portions distinctes à cette muqueuse. La 11. muscle abaisseur de la lèvre inférieure ; 12. muscle abaisseur de l’angle
muqueuse labiale mobile qui est souple, élastique et facilement de la bouche ; 13. muscle buccinateur ; 14. muscle risorius ;
mobilisable lors de la chirurgie endobuccale. La muqueuse 15. platysma.
vestibulaire, qui est rigide et adhérente aux maxillaires. Elle
s’épaissit à partir des apex dentaires pour devenir la gencive.
Enfin, la ligne médiane de chaque lèvre présente un repli parodontaux ou interférer avec les thérapeutiques orthodonti-
muqueux, le frein labial, surtout marqué en haut. Il peut par ses ques. Son ablation, la freinectomie, est donc parfois réalisée
dimensions ou ses insertions être à l’origine de problèmes dans une visée curative ou préventive.
La muqueuse est séparée du plan musculaire par un chorion
lâche riche en glandes salivaires accessoires. De ce fait, il est
classique de réaliser les biopsies de glandes salivaires accessoires
à la face interne de la lèvre inférieure.
La portion sèche ou « vermillon » est séparée de la lèvre
blanche par une ligne de jonction cutanéomuqueuse saillante et
nette. Cette ligne est incurvée à la partie médiane de la lèvre
supérieure selon « l’Arc de Cupidon » qui répond au philtrum et
sous lequel existe souvent, un tubercule médian du bord libre.
À cet arc et à ce tubercule correspondent une légère incurvation
inverse et une légère dépression de la lèvre inférieure. La
continuité de la jonction cutanéomuqueuse est un élément
esthétique fondamental qui doit être respecté et restauré
chirurgicalement.
Les commissures labiales, idéalement placées au repos à
l’aplomb de la pupille homolatérale, sont caractérisées par leur
aptitude à se déployer, liée à une réserve cutanée et
muqueuse [2].

Musculature labiale (Fig. 2)

La plupart des anatomistes classiques reconnaissent onze
muscles labiaux, ce sont des muscles peauciers dont les inser-
tions, trajets et terminaisons varient largement. Leurs fonctions
Figure 1. Topographie labiale. 1. Crêtes philtrales ; 2. arc de Cupidon ;
exactes sont discutées. L’essentiel est de bien noter l’intrication
3. jonction cutanéomuqueuse.
permanente des fibres musculaires aux commissures et la

2 Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique

 Chirurgie réparatrice des lèvres ¶ 45-555

synchronisation bouche-œil qui fait tout le charme d’un sourire.

Les muscles sont innervés par des branches du nerf facial, ils se
distinguent en muscles intrinsèques (orbiculaire, incisifs et
compresseurs) et en muscles extrinsèques dilatateurs.
Le dispositif musculaire s’organise en deux plans :
• le plan profond, véritable sangle musculaire « labio-buccinato-
pharyngée » formée en avant par l’orbiculaire interne (pars
labialis) qui adhère au chorion de la muqueuse et se prolonge
latéralement par le muscle buccinateur. On trouve également
les compresseurs des lèvres responsables du baiser et de la
succion (très développés chez le nouveau-né) ;
• le plan superficiel constitué par le muscle orbiculaire externe
(orbicularis marginalis) dont les fibres peuvent être extrinsè-
ques ou intrinsèques.
Les fibres extrinsèques appartiennent aux muscles peauciers
qui convergent vers les lèvres, ils se réunissent dans la région
paracommissurale en s’entrecroisant et forment un nœud
musculaire complexe : le modiolus.
En haut et en dehors :
• les zygomatiques (minor et major), muscles du sourire qui
attirent la commissure en haut et en dehors ;
• le canin (levator anguli oris) et l’inconstant risorius.
En bas et en dehors : platysma et triangulaire des lèvres
(depressor anguli oris).
Les fibres intrinsèques sont étendues du bord alvéolaire des
maxillaires aux lèvres où elles fusionnent avec les fibres
extrinsèques de l’orbiculaire externe. Figure 3. Vascularisation artérielle. 1. Artère faciale ; 2. coronaire supé-
Au niveau de la lèvre supérieure : le releveur de la lèvre rieure ; 3. coronaire inférieure ; 4. artère sous-mentale.
supérieure et de l’aile du nez (levator labii superioris) qui
s’insère à la face profonde du derme.
Au niveau de la lèvre inférieure : le carré du menton (depres-
sor labii inferioris) vient adhérer à la face profonde de la peau La lèvre inférieure est vascularisée par les artères coronaires
de la lèvre inférieure. Le muscle de la houppe du menton vient inférieures qui présentent de nombreuses variations.
se terminer à la face profonde de la peau du menton [2, 3]. Dans 10 % à 15 % des cas, l’artère coronaire n’existe que
d’un côté, dans 30 % des cas il existe une prédominance
unilatérale. Au total, la symétrie ne s’observe que dans 20 % des
Anatomie fonctionnelle cas [4].
La fonction labiale principale est sphinctérienne, elle est due Drainage veineux
à l’action de l’orbiculaire.
Les autres fonctions dépendent des muscles périphériques : ils Il existe une indépendance totale de chaque lèvre et l’on ne
assurent la finesse de la mimique labiale et participent à la peut pas réellement individualiser de veine coronaire.
production des sons. Tout cela est possible car la bouche est un Au niveau de la lèvre supérieure on trouve un tronc philtro-
orifice souple. Elle est également soumise à la qualité des tissus columellaire puis un système veineux ascendant, formant le
de voisinage, en particulier les joues, dont l’altération induit des tronc labio-septo-columellaire qui rejoint latéralement la veine
perturbations de la position et de la dynamique. faciale.
Le modiolus a un fonctionnement complexe, le nombre de Au niveau de la lèvre inférieure, le système veineux est
muscles impliqués dans sa formation et son fonctionnement indépendant du réseau artériel, des veines de drainage descen-
explique l’impressionnante richesse de la mimique humaine. Il dantes vont rejoindre le système des veines jugulaires antérieu-
apparaît alors très important de le respecter au cours de la res [1, 4].
chirurgie labiale [1].
Drainage lymphatique
Vascularisation
Il suit le réseau veineux. À la lèvre supérieure, les troncs
Vascularisation artérielle (Fig. 3) suivent la veine faciale puis rejoignent les ganglions sous-
Elle dérive du système carotidien externe, via les artères mandibulaires et parfois sous-digastriques. Au niveau de la lèvre
faciales qui donnent les artères coronaires labiales supérieures et inférieure les deux tiers médians se drainent vers les ganglions
inférieures. Les variations anatomiques sont nombreuses et les sous-mentaux alors que les tiers latéraux et les commissures se
anastomoses entre les deux côtés inconstantes. Elles ont un drainent vers les ganglions sous-mandibulaires et sous-
trajet sinueux grossièrement horizontal, duquel se détachent des digastriques.
branches collatérales verticales. Elles ont un diamètre de l’ordre
du millimètre et cheminent à la face profonde du muscle Innervation
orbiculaire, entre celui-ci et les glandes salivaires accessoires.
Leur trajet se projette au niveau de la ligne de jonction cuta- La motricité est sous la dépendance du nerf facial dont la
néomuqueuse [1, 3]. branche cervicale donne le rameau labiomentonnier et le
La lèvre supérieure est vascularisée par : rameau buccal. Les anastomoses entre ces deux rameaux sont
• les artères coronaires supérieures souvent asymétriques (un peu fréquentes, ainsi toute lésion occasionnée entraîne une
côté est prédominant dans 80 % des cas), qui émettent des paralysie définitive.
artérioles verticales pour l’aile du nez, la sous-cloison et le L’innervation sensitive provient du nerf trijumeau pour la
septum. Des collatérales directes de l’artère faciale se projet- lèvre supérieure par le nerf maxillaire (V2) qui donne le nerf
tent dans le sillon nasogénien ; infraorbitaire. Le nerf mandibulaire (V3) donne le nerf dentaire
• des branches terminales de l’artère sphénopalatine et de inférieur, puis mentalis (mentonnier) qui sort de la mandibule
l’artère de la sous-cloison s’anastomosent avec des branches par le foramen mentonnier pour innerver la lèvre inférieure et
correspondantes, issues des artères coronaires supérieures. le menton.

Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 3

45-555 ¶ Chirurgie réparatrice des lèvres

■ Étiologies des pertes

de substances labiales
Traumatiques
Il peut s’agir de plaies simples et franches sans pertes de
substance et/ou de plaies contuses complexes plus ou moins
souillées transfixiantes, avec éventuellement une perte de
substance.
Les causes les plus fréquentes en sont les rixes et accidents de
la voie publique, les morsures et les brûlures. L’extrême étant
représenté par les traumatismes balistiques qui occasionnent des
délabrements majeurs, avec atteinte osseuse sous-jacente,
débordant souvent largement le territoire labial. Ce qui pose,
outre le problème de la reconstruction osseuse, celui d’un
manque de tissus mous péribuccaux et la rétraction de ceux qui
persistent.

Tumorales
C’est l’étiologie majoritaire en chirurgie réglée pour le
chirurgien plasticien ou maxillofacial.
Les lèvres constituent un site fréquent de pathologie tumo-
rale. Ce qu’il faut retenir, c’est qu’il existe peu de tumeurs
labiales bénignes. En pratique, une tumeur des lèvres est très
souvent une lésion maligne. En plus de sa taille va se poser un
problème de marges d’exérèse et éventuellement d’évidement
ganglionnaire cervical.
Il existe des tumeurs cliniquement bénignes (kératoses
séborrhéiques, nævi), pour les autres c’est l’examen anatomopa-
thologique qui confirme le caractère bénin (par exemple
tumeurs annexielles et sébacées).
Les tumeurs malignes sont dominées par les carcinomes
cutanés. Les mélanomes et les autres tumeurs sont beaucoup
plus rares.
On peut schématiquement retenir que :
• 90 % des tumeurs labiales touchent la lèvre inférieure ;
• une tumeur de la lèvre rouge est un carcinome épidermoïde
jusqu’à preuve du contraire ;
• les carcinomes basocellulaires touchent avec prédilection la
lèvre blanche supérieure [5].

Séquelles de noma
Figure 4.
Le noma est une affection gangréneuse de la région orofa- A. Excision labiale triangulaire.
ciale, à point de départ gingival qui touche les enfants en bas B. Suture labiale en 3 plans.
âge, pouvant entraîner une importante perte de substance des
tissus mous et osseux en continuité. Elle tire son nom du grec
« nomein » qui signifie dévorer. Il s’agit d’une maladie de la
Pour la lèvre inférieure on peut réaliser un bloc du nerf
précarité et non d’une maladie tropicale. Elle touche essentiel-
mentonnier (V3) au niveau du foramen mentonnier à
lement des enfants dénutris, aux mauvaises conditions
mi-hauteur de la mandibule entre les deux prémolaires.
d’hygiène et dont l’état général est affaibli par des maladies
infantiles sévères telles que les fièvres éruptives.
Chez les survivants il existe d’importantes séquelles esthéti- Détails préopératoires
ques, fonctionnelles (limitation d’ouverture buccale, constric- Afin de diminuer la visibilité des cicatrices on repère les
tion permanente des mâchoires rendant difficile l’alimentation) lignes de moindres tensions cutanées et on s’arrange pour
et des troubles de croissance faciale. La chirurgie doit lever la orienter les incisions selon celles-ci.
constriction des maxillaires, reconstruire l’os et le tissu mou et Il faut ensuite repérer la ligne de jonction cutanéomuqueuse,
fait appel à des lambeaux musculocutanés à distance [6]. sur laquelle on place un fil de suture sur une pince à garder (ou
Cette maladie a disparu dans les pays industrialisés depuis le un dessin au bleu) avant toute infiltration d’anesthésique local
début du XXe siècle, mais elle sévit encore dans de nombreux qui déforme les structures.
pays pauvres, notamment en Afrique. Le chirurgien en mission
humanitaire peut y être confronté.
Temps opératoire lui-même
■ Principes généraux Quel que soit le type d’anesthésie choisi, il est classique de
réaliser une infiltration par un anesthésique local adrénaliné,
de la chirurgie des lèvres pour diminuer le saignement peropératoire.
La forme la plus commune de l’exérèse est un « V » dont la
La chirurgie des lèvres peut s’effectuer sous anesthésie base se situe sur le vermillon (Fig. 4). Plus la lésion est large et
générale ou locale. C’est également une excellente indication proche du vermillon, plus on a intérêt à faire une exérèse de
des anesthésies locorégionales, de la face. pleine épaisseur. Pour les lésions superficielles sur le versant
Pour la lèvre supérieure on peut réaliser un bloc du nerf cutané de la lèvre, une exérèse de forme pentagonale évite une
infraorbitaire (V2) uni- ou bilatéral par voie endobuccale ou excision large et non nécessaire du vermillon. Une plastie en
percutanée. « Z » sur le versant cutané de la lèvre allonge la cicatrice,

4 Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique

 Chirurgie réparatrice des lèvres ¶ 45-555

distribue les tensions et prévient les déformations du bord libre.

Ceci est particulièrement vrai au niveau de la lèvre supérieure.
■ Complications fréquentes
Une plastie en « W » diminue la longueur totale de la cicatrice de la chirurgie des lèvres
. et permet, notamment au niveau de la lèvre inférieure, de ne
pas dépasser le sillon labiomentonnier, respectant ainsi la sous- Saignement et hématome
unité esthétique.
Outre l’infiltration d’anesthésique local adrénaliné, il faut
Au moment de suturer on repère le plan musculaire que l’on
s’efforcer de réaliser l’hémostase de façon très minutieuse. Les
peut disséquer par rapport au plan cutané. Sa réparation doit artères coronaires doivent être ligaturées avant d’être section-
être parfaite et sans tension si on veut prévenir l’apparition nées. Les petites branches sont coagulées à la pince bipolaire.
d’une encoche. La suture s’effectue en trois plans, d’abord le Au niveau des lèvres, ces hématomes sont volontiers volumi-
plan musculaire puis la muqueuse, au fil résorbable et la peau neux et impressionnants pour le patient et l’entourage qu’il faut
au fil non résorbable, de façon centripète depuis le fond du savoir rassurer. L’hématome est souvent précoce, s’il est impor-
vestibule gingivobuccal, jusqu’au bord libre de la lèvre. La lèvre tant et en particulier s’il met les tissus et les sutures en tension,
est ensuite vaselinée [7, 8]. il faut l’évacuer chirurgicalement sans attendre.

Période postopératoire : Infections

48 à 72 premières heures Du fait de la proximité de la cavité buccale et de ses germes,
une antibiothérapie per- et postopératoire adaptée est justifiée
L’utilisation de corticoïdes par voie générale permet de faire (type amoxicilline + acide clavulanique) ainsi que les bains de
diminuer l’œdème postopératoire. Pour obtenir un résutat bouche après chaque repas et au coucher. Malgré ces précau-
esthétique optimal, il faut mettre au repos la musculature tions, le risque d’infection persiste notamment quand les plaies
labiale quelques jours et, pour ce faire, il faut conseiller aux sont très souillées, d’où l’importance du nettoyage et du parage
patients de parler au minimum, d’éviter les expressions faciales initial qui peuvent à eux seuls indiquer la prise en charge au
forcées (sourires et grimaces). L’alimentation doit être essentiel- bloc opératoire sous anesthésie. L’infection va favoriser la
lement constituée de liquides et d’aliments mous et lisses désunion et la rétraction cicatricielle est un facteur péjoratif
(pendant 2 à 5 jours), froide ou tiède le premier jour. L’utilisa- pour le pronostic esthétique. Toute collection doit être drainée
tion d’une paille est déconseillée pendant au moins 1 semaine rapidement avec réalisation de prélèvements bactériologiques
car cela sollicite une forte contraction des muscles péribuccaux. profonds qui permettront de mettre en place une antibiothéra-
En cas de délabrement important, les sutures sont protégées par pie adaptée.
l’utilisation d’une sonde nasogastrique.
Fistules et orostomes
La fistule réalise un trajet avec un orifice qui s’ouvre dans la
■ Réparation des pertes bouche ou sur le versant cutané de la lèvre. L’orostome est une
communication large entre la cavité buccale et le milieu. Ces
de substance traumatiques complications sont plus fréquentes dans les étiologies néoplasi-
des lèvres ques, surtout après irradiation. Elles sont également favorisées
par l’infection et peuvent survenir après désunion ou nécrose
Les questions clés à se poser sont les suivantes : la plaie est- d’une suture simple ou d’un lambeau.
elle suturable ? En urgence ou de façon différée ? Existe-t-il une
réelle perte de substance ou s’agit-il d’une simple rétraction des Problèmes cicatriciels
berges ? Quelle est la proportion de lèvre amputée par rapport
à sa longueur totale ? Cicatrice invaginée
Après parage, lavage et sous couvert d’une antibiothérapie, la Il faut veiller à éverser les berges lors de la suture cutanée et
plupart des plaies peuvent être suturées en urgence. Parfois, ne pas hésiter à surcorriger. De la même façon, comme nous
pour des plaies particulièrement souillées, ou à risque septique l’avons décrit précédemment, une suture correcte du plan
majeur comme les morsures [9], on peut différer les sutures de .
musculaire prévient la formation d’une encoche au niveau de la
quelques jours en assurant des soins locaux quotidiens, en cicatrice et les déformations du bord libre peuvent être évitées
n’oubliant ni la prévention antirabique ni antitétanique. Les ou corrigées, en réalisant une plastie en « Z ».
brûlures électriques, souvent profondes, incitent à attendre
quelques jours pour voir apparaître un sillon périphérique Cicatrice hypertrophique
délimitant plus précisément la lésion [6]. Les lèvres cicatrisent volontiers de façon hypertrophique sur
Pour les lésions superficielles et d’autant plus qu’elles sont leur versant cutané. Il faut savoir détecter précocement cette
septiques, ne pas oublier la cicatrisation dirigée, qui laisse évolution et la traiter par injection intracicatricielle de corticoï-
également la possibilité en cas de résultat non satisfaisant de des retards.
réaliser une chirurgie secondaire. Quand la plaie peut être
ramenée à un fuseau vertical, ne dépassant pas le centimètre de Désunion cicatricielle
large, il est possible de la suturer directement. Si la plaie reste C’est une modalité évolutive favorisée par l’œdème, l’infec-
malgré tout non suturable, on fait appel soit à une greffe de tion et la tension au niveau des sutures. En fonction de sa
peau totale soit à un lambeau local. localisation et de son importance, elle est laissée en cicatrisation
Quand la perte de substance est tritissulaire de pleine épais- dirigée ou fait l’objet d’une reprise chirurgicale.
seur, on peut la suturer directement en respectant certaines
règles de base. Rétraction cicatricielle
Au niveau de la lèvre supérieure, la perte de substance ne doit Elle est variable en fonction de l’étiologie et peut être majeure
pas excéder un quart de la longueur de la lèvre (jusqu’à un tiers dans les brûlures. Elle est favorisée par un retard de prise en
en fonction de l’âge, de la laxité locale et de la taille de l’orifice charge, un parage insuffisant, l’importance de la perte de
buccal). substance et l’atteinte des commissures. Une fois la cicatrisation
Au niveau de la lèvre inférieure, on retient le chiffre de un obtenue, des massages peuvent être réalisés par un kinésithéra-
. tiers. En fonction de la forme de la perte de substance, lors du peute. Des conformateurs peuvent être portés pour lutter contre
parage, on peut ramener la perte de substance à un « V » ou un ce phénomène de rétraction. Dans certains cas, il faut réaliser
« W » pour limiter sa hauteur. une correction chirurgicale.

Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 5

 45-555 ¶ Chirurgie réparatrice des lèvres

Décalage de la ligne cutanéomuqueuse cutanéomuqueuse). Ils ont comme avantage de préserver la

direction naturelle d’implantation de la pilosité, ce qui est
Il s’agit le plus souvent d’une erreur technique qui doit .
notamment utile pour la réparation de la lèvre supérieure chez
fréquemment faire l’objet d’une reprise chirurgicale à cause du l’homme.
caractère très inesthétique de ce décalage. Ils peuvent être unilatéraux si le defect est latéral ou bien
bilatéraux s’il est médian. Au niveau de la lèvre supérieure, on
Troubles fonctionnels mobilise au maximum les tissus latérolabiaux et jugaux et au
minimum le philtrum, pour éviter une distorsion du lambeau et
Incontinence labiale garantir un meilleur résultat esthétique.
La technique de Webster [10] dissimule avantageusement
Cela est plus fréquent en cas d’atteinte de la lèvre inférieure.
l’incision dans la région périalaire. L’excision d’un croissant
Cette incontinence se traduit par une fuite salivaire et s’accom-
cutané à ce niveau facilite l’avancement de la lèvre et de la
pagne parfois d’un trouble de l’élocution. Elle survient quand la
joue, tout en évitant une augmentation de hauteur de la lèvre
lèvre est insensible, trop lâche ou que la réparation du plan
reconstruite. Ce lambeau est utilisé superficiel ou de pleine
musculaire fait défaut.
.

épaisseur, uni- ou bilatéral pour reconstruire les régions latérales

et paraphiltrales de la lèvre supérieure.
Microstomie
Elle est liée à l’atteinte des commissures, soit primaire, soit Lambeau nasogénien en îlot
par un mécanisme de rétraction cicatricielle. Elle peut égale- Utilisé pour les defects de taille moyenne de la lèvre supé-
ment être la conséquence des lambeaux réalisés pour la répara- rieure, à proximité de la jonction aile du nez-joue, il a la forme
tion labiale comme nous le verrons plus loin. En fonction de d’un triangle dont la base est formée par la partie inférieure du
son importance et de la gêne réelle (alimentation, langage), elle defect. L’incision latérale est placée le long du sillon nasogé-
peut être traitée chirurgicalement par une commissuroplastie nien. L’incision médiale rejoint son sommet sur le sillon
(cf. infra). nasogénien. On commence par inciser les berges latérales du
lambeau, sa partie centrale laissée en place joue le rôle d’un
pédicule sous-cutané, puis le lambeau est avancé et suturé en
Anesthésie séquellaire .

« V-Y ». Ce lambeau a parfois une tendance à la rétraction en

L’anesthésie est la conséquence de lésion directe de petits boule [11].
filets nerveux. Il faut en avertir les patients avant la chirurgie.
Lambeau de Camille Bernard
Décrite en 1853 [12, 13] par Bernard, cette technique est
■ Procédés techniques destinée à réparer de grandes pertes de substance, voire toute la
lèvre inférieure, par deux lambeaux d’avancement de joue.
de la réparation labiale Il faut exciser deux triangles jugaux (dans les régions com-
missurales) à base inférieure, dont la taille représente la moitié
.

Après la cicatrisation dirigée et la suture directe, il s’agit de la perte de substance. On fait ensuite glisser les berges
principalement de l’utilisation des greffes et des lambeaux [7]. labiomentonnières latérales pour les suturer entre elles sur la
ligne médiane. La lèvre rouge est reconstruite par deux lam-
Greffes beaux muqueux pris à la face interne des joues ou par une
greffe muqueuse libre (Fig. 5). Pour la reconstruction totale de
On utilise essentiellement des greffes de peau totale, qui ont .
la lèvre, les résultats sont médiocres avec rétrochéilie, malocclu-
une moindre tendance à la rétraction que les greffes dermoépi- sion et incontinence salivaire, car il n’y a pas reconstruction de
dermiques minces. Le plus souvent elles ne sont pas utilisées en la sangle musculaire de l’orbiculaire.
première intention, car la différence de texture et de couleur De nombreuses modifications (Fig. 6, 7) ont été apportées
leur confère un effet « patchwork ». Elles gardent cependant un dans la forme, la place des incisions et excisions (Webster,
intérêt au niveau de la lèvre supérieure pour la réparation du Fries) [14, 15].
philtrum. De même après excision de brûlures ou de cicatrices Meyer [15] place idéalement ces triangles d’excision de façon
rétractiles, d’autant que la perte de substance est de grande taille .
à placer les cicatrices le long de la ligne de jonction cutanéo-
et que les possibilités de reconstruction utilisant des lambeaux muqueuse. Il est possible d’associer ces modifications entre elles
.
locaux sont dépassées. La greffe doit remplacer toute l’unité pour s’adapter au mieux à la situation clinique.
esthétique et doit être mise en place sur un sous-sol bien
vascularisé. Lambeau d’avancement muqueux
Les greffes muqueuses sont également utilisées pour la La muqueuse endolabiale est souple et élastique à ce niveau.
réparation du vermillon et de la muqueuse endobuccale. On On peut, pour des pertes de substance limitées, réaliser un
peut utiliser des greffons muqueux libres d’origine jugale, labiale avancemant muqueux simple ou une plastie en « V-Y ». Tou-
ou palatine. Leur taille est limitée par la possibilité de fermeture jours grâce à cette élasticité, il est possible d’avancer la
primaire du site donneur. On peut éventuellement utiliser des muqueuse endolabiale en entier, depuis le cul-de-sac vestibu-
greffes de peau mais leur prise est rendue difficile par l’atmos- laire, pour reconstruire la lèvre rouge après vermillonectomie
phère humide et septique de la cavité buccale. (cf. infra : technique du lip-shave).

Lambeaux Lambeaux de rotation

Ces lambeaux ont en commun le fait d’effectuer une rotation
La réparation des pertes de substances labiales fait appel à
péricommissurale, à base inférieure pour reconstruire la lèvre
trois grands types de lambeaux que nous avons regroupés en
supérieure et inversement pour la lèvre inférieure. Les incisions
fonction de leur mode de déplacement. Ce sont des lambeaux
et l’arc de rotation se font le long des sillons labiogéniens. Un
d’avancement, de rotation et de transposition.
back-cut permet d’améliorer la mobilité du lambeau. Nous allons
en voir deux exemples.
Lambeaux d’avancement
« Fan flap » ou éventail (Fig. 8)
.
Il existe de nombreux lambeaux d’avancement, ils sont
d’utilisation très fréquente. Ceux utilisés pour la reconstruction Ce lambeau a été décrit par Gillies en 1920 [16], il permet la
labiale ont pour particularité de mobiliser des tissus labiaux reconstruction d’une hémilèvre avec la lèvre saine juxtacom-
latéraux et jugaux pour minimiser les distorsions du vermillon. missurale. Utilisé de façon bilatérale, il permet de reconstruire
Leurs incisions sont « cachées » dans des plis naturels (sillons une lèvre en entier. Taillé de pleine épaisseur, son déplacement
alogéniens, nasogéniens, labiogéniens, ligne de jonction est amélioré par un back-cut. Il utilise la réserve tissulaire de la

6 Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique

 Chirurgie réparatrice des lèvres ¶ 45-555

Figure 5. Technique de Camille Bernard.

A. Dessin de l’exérèse et du lambeau.
B. Excision de deux triangles jugaux dont la taille est égale à la moitié de la perte de substance.
C. Aspect final.

Figure 6. Modification de la technique de C. Bernard par Webster (A, B).

Figure 7. Modification de Meyer : les incisions sont placées le long de la ligne de jonction cutanéomuqueuse (A, B).

région commissurale, est déployé autour de celle-ci comme un bilatérale. Dans ce cas, une commissuroplastie secondaire est
éventail. Il induit une relative microstomie en cas d’utilisation souvent nécessaire. Il ne reconstruit pas la lèvre rouge.

Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 7

 45-555 ¶ Chirurgie réparatrice des lèvres

Figure 8. Fan flap de Gillies associé à un lambeau de langue pour reconstruire la lèvre rouge.
A. Dessin de l’exérèse et du lambeau.
B. Levée et mise en place du lambeau.
C. Levée du lambeau de langue.
D. Résultat final.

.
Lambeau neurovasculaire de Karapandzic lambeau est prélevé à pédicule inférieur cutané ou de pleine
[17], épaisseur, uni- ou bilatéral en fonction de la taille du defect. Les
Décrit par Karapandzic en 1974 le principe de rotation
lambeaux peuvent être superposés ou placés « tête-bêche ». En
péricommissurale est le même. Les incisions sont placées le long
des sillons labiomentonnier et nasogéniens jusqu’aux ailes du dehors de ce cas, il faut reconstruire le plan muqueux par une
nez. Il est classiquement utilisé pour reconstruire la lèvre greffe de peau à leur face endobuccale. Ce procédé ne recons-
inférieure (jusqu’à ses trois quarts). Il faut disséquer les vais- truit pas la lèvre rouge, et à la lèvre inférieure il entraîne une
seaux faciaux et isoler les fibres du muscle orbiculaire. Les rétrochéilie ainsi qu’une continence médiocre.
résultats esthétiques et fonctionnels sont corrects. La lèvre Lambeau « LLL » [11]. Ce lambeau taillé à pédicule inférieur
reconstruite est sensible et continente. La fonction sphincté- .
permet d’utiliser la réserve cutanée de la région jugale et
rienne est préservée et la rééducation améliore la microstomie. périalaire, pour réparer des pertes de substance latérales de la
Dans le cas contraire, il faut réaliser secondairement une lèvre blanche supérieure.
commissuroplastie. Lambeau d’origine labiale
Lambeaux de transposition Lambeaux hétérolabiaux (lip-switch flap). Ils sont destinés
Fréquemment utilisés en reconstruction labiale, les lambeaux à réparer des pertes de substance de pleine épaisseur, comprises
de tissus labiaux ou jugaux sont utilisés pour combler la perte entre un et deux tiers de la longueur d’une lèvre. Ces lambeaux
de substance. sont pédiculés sur l’artère coronaire labiale située en position
sous-muqueuse, à la face inférieure de la lèvre, à proximité de
Lambeaux d’origine jugale : lambeaux nasogéniens la ligne de jonction cutanéomuqueuse. Ils ont l’avantage de
Destinés à réparer des pertes de substance de taille moyenne, transposer en une fois le vermillon, la lèvre cutanée, ainsi que
leur base est inférieure ou supérieure. Ils peuvent être superfi- le muscle et la muqueuse, en préservant la fonction sphincté-
ciels ou de pleine épaisseur. Ils sont mobilisés depuis leur rienne. Il en existe deux grands types.
origine à travers un tunnel cutané pour rejoindre la zone à Lambeau d’Abbé [18]. Décrit par Abbé en 1898, classiquement
reconstruire, ce qui modifie localement les forces de tension. On prélevé au niveau de la lèvre inférieure avec un point de pivot
a donc intérêt à dissimuler les incisions dans les sillons (naso- médian, sa largeur étant de la moitié de celle du defect à
géniens), au niveau des ombres naturelles ou des lignes de combler. Il est retourné à 180° pour être suturé plan par plan,
moindre tension cutanée. au niveau de la lèvre supérieure où il reconstruit le philtrum ou
Ginestet a décrit la technique des lambeaux nasogéniens la région paraphiltrale. Le lambeau reste donc pédiculé sur la
totaux [18] pour reconstruire une lèvre entière (Fig. 9). Le lèvre inférieure et le sevrage s’effectue généralement à la

8 Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique

 Chirurgie réparatrice des lèvres ¶ 45-555

Figure 9. Lambeaux nasogéniens totaux (A, B).

Figure 10. Technique en escalier de Johanson (A, B).

.

troisième semaine postopératoire. L’alimentation se fait pendant Par exemple lambeau de Camille Bernard et greffe ou lam-
cette période par sonde nasogastrique ou liquide à la paille. .
beau muqueux pour le vermillon, lambeau d’avancement (type
Variante de Burget [19] : la largeur du lambeau est celle de la Webster) et lambeau hétérolabial (type Abbé) pour reconstruire
.
perte de substance. Il est taillé sur mesure à la forme de celle-ci, la lèvre supérieure.
prélevé paramédian à la lèvre inférieure pour reconstruire la Il existe des associations classiques, des habitudes personnel-
région latérale de la lèvre supérieure. les. Ensuite, c’est l’imagination du chirurgien et l’adaptation au
Lambeau d’Estlander [20]. La publication de ce lambeau par cas clinique qui permettent d’obtenir un résultat optimal
Estlander remonte à 1872, plus de 20 ans avant celle d’Abbé. (Fig. 11, 12).
Utilisé pour des defects latéraux juxtacommissuraux, prélevé à
la lèvre supérieure ou inférieure, son point de rotation se situe
à l’endroit de la néocommissure. Il a le mérite de pouvoir être ■ Réparation de la lèvre rouge
réalisé en un seul temps. Les suites opératoires sont donc plus
simples que pour le lambeau d’Abbé. Il entraîne un déplace- Excepté les cas de reconstruction labiale par suture directe, ou
.
ment du modiolus en dedans, avec un certain degré de micro- utilisation de lambeaux hétérolabiaux, on est amené dans de
stomie et d’asymétrie commissurale, qui peuvent nécessiter, nombreuses situations à reconstruire la lèvre rouge de façon
secondairement, une commissuroplastie. isolée, ou en complément d’une autre technique de réparation
Technique en escalier. On rapproche des lambeaux de labiale [22].
transposition par la technique en escalier (step technique) décrite Il existe des techniques classiques que nous allons exposer.
par Johanson en 1974 [21].
Cette méthode évite de réaliser un lambeau hétérolabial, Lambeaux muqueux
respecte les commissures et la fonction sphinctérienne. Elle est
Ils s’adressent à des pertes de substances superficielles. On va
utilisée pour la lèvre inférieure, pour des pertes de substance de
le plus souvent transférer de la muqueuse humide en position
taille moyenne (2 cm) que l’on ramène à un rectangle. On
externe. Il faut la vaseliner abondamment en postopératoire,
réalise des incisions transfixiantes décalées en marche d’escalier
s’ensuit une parakératose physiologique en quelques semaines et
jusqu’à la perte de substance. En général, deux ou trois marches .
une récupération sensitive en quelques mois.
suffisent. Réalisées uni- ou bilatérales, les marches ont pour
taille la moitié de celle de la perte de substance (Fig. 10).
Technique du « lip-shave » (Fig. 13)
Techniques combinées La lèvre inférieure exposée au rayonnement solaire et à la
On peut bien sûr combiner les différentes techniques que cigarette, est fréquemment le siège de lésions précarcinomateu-
nous venons de décrire. ses conduisant à réaliser une vermillonectomie. On peut

Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 9

 45-555 ¶ Chirurgie réparatrice des lèvres

Perte de substance

Inférieure De 1/3 à 2/3 Totale

à 1/3

Suture Médiane Latérale Camille Bernard et variantes

directe Karapandzic Estlander Lambeaux nasogéniens totaux
Lambeaux régionaux ou libres

Figure 11. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une perte de substance de la lèvre inférieure.

Perte de substance

De 1/4 à 1/3 De 1/3 à 2/3 Supérieure Totale

à 2/3

Latérale ou Médiane Médiane Paramédiane Latérale Médiane Latérale Lambeaux Lambeaux locorégionaux
paramédiane Lambeau Abbé Abbé modifié Estlander Abbé + Fan flap de nasogéniens ou libres
Suture directe hétérolabial Burget Webster Gillies totaux
type Abbé

Figure 12. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une perte de substance de la lèvre supérieure.

Lambeaux myomuqueux
« Elastic flap » de Goldstein [23]
Il s’agit d’un lambeau myomuqueux centré sur l’artère
coronaire labiale, utilisant la lèvre rouge restante. Ce procédé
évite une cicatrice sur le versant cutané dans le cas de lésions
superficielles. L’incision externe est le long de la ligne de
jonction cutanéomuqueuse. Elle passe en profondeur à travers
le muscle orbiculaire et se poursuit par l’incision interne qui lui
est parallèle (Fig. 15). Ses propriétés élastiques permettent de
reconstruire jusqu’à la moitié de la longueur de la lèvre rouge.
On peut l’utiliser comme lambeau hétérolabial pour la lèvre
Figure 13. Technique du lip-shave après vermillonectomie.
rouge antagoniste.

reconstruire le vermillon en décollant la muqueuse du plan « Facial artery musculomucosal flap » (FAMM) [24]
musculaire jusqu’au vestibule, en l’amenant par traction douce
Ce lambeau a été décrit par Pribaz en 1992. C’est un lambeau
(attention à sa fragilité vasculaire) sur la zone de vermillon à
musculomuqueux vascularisé par l’artère faciale. C’est le
exciser, pour la suturer au niveau de la ligne de jonction
pendant endobuccal du lambeau nasogénien cutané. Il peut être
cutanéomuqueuse.
prélevé à base supérieure ou inférieure. Ce lambeau s’étend du
Technique du « rideau » muqueux hétérolabial trigone rétromolaire à la projection endobuccale de l’aile du
.
Elle se réalise en deux temps. Le lambeau pédiculé sur la lèvre nez. On peut prélever un lambeau de 8 cm de long pour 1 à
et prélevé sur son versant interne est déroulé « en rideau » de 2 cm d’épaisseur. La dissection s’effectue de distal en proximal.
dedans en dehors, pour être suturé sur la lèvre antagoniste. Le Après incision de la muqueuse et d’une partie du muscle
sevrage se fait secondairement à 2 ou 3 semaines. C’est un buccinateur, on repère l’artère faciale qui est liée et sectionnée
lambeau fragile qui présente les mêmes inconvénients que tous puis on lève le lambeau en laissant celle-ci à sa face profonde.
les lambeaux hétérolabiaux. La zone donneuse est reconstruite Il possède un arc de rotation important rendant compte de ses
par glissement de muqueuse homolabiale ou greffe muqueuse indications multiples. Il permet de couvrir des pertes de
libre. substance intrabuccales, intranasales, palatines et du plancher
buccal (Fig. 16). C’est une bonne indication pour la reconstruc-
Lambeau de face interne de joue (Fig. 14) tion du vermillon et de la lèvre muqueuse [25]. La zone don-
neuse est fermée directement ou laissée en cicatrisation dirigée.
Le lambeau est à pédicule antérieur, dans la région paracom-
missurale à la face interne de la joue. Le sevrage s’effectue à la
deuxième ou troisième semaine. Il faut veiller à respecter Lambeaux de langue
l’orifice du canal de Sténon (en regard de la deuxième molaire
supérieure). La zone donneuse peut se fermer directement le La richesse de la vascularisation linguale permet d’y prélever
plus souvent après décollement de ses berges. de nombreux lambeaux avec fermeture directe du site donneur

10 Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique

 Chirurgie réparatrice des lèvres ¶ 45-555

Figure 14. Lambeau muqueux de face interne de joue. Lambeau pédiculé avec un temps de sevrage au 15e jour.

Figure 15. Lambeau « élastique » de Goldstein (A à D).

et peu de conséquences fonctionnelles. Ces lambeaux sont

pédiculés et le sevrage est fait à 2 ou 3 semaines (Fig. 17). La
■ Réparation de la lèvre pileuse
mobilité de la langue amène facilement le lambeau à proximité Un lambeau temporofrontal bipédiculé est décrit par Dufour-
de la perte de substance. On soulage les sutures par un amarrage mentel. Le pédicule est constitué par les vaisseaux temporaux
. sur un point fixe antérieur, le plus souvent au niveau d’une superficiels, il s’agit d’un lambeau épais difficile à modeler. Les
dent. Ces lambeaux inconfortables nécessitent d’obtenir une séquelles esthétiques au niveau du site donneur ne sont pas
très bonne collaboration du patient [26]. négligeables (Fig. 18).

Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 11

45-555 ¶ Chirurgie réparatrice des lèvres

Figure 16. Lambeau de facial artery musculomucosal flap (FAMM), schéma et indications.
A. Lambeau de FAMM à pédicule supérieur.
B. Lambeau de FAMM à pédicule inférieur.

Figure 17. Lambeau de langue. Différents types de prélèvement (A à D).

12 Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique

 Chirurgie réparatrice des lèvres ¶ 45-555

Figure 18. Lambeau temporofrontal bipédiculé.

Il vaut mieux réaliser sur mesure un lambeau de scalp trois plans, en essayant de rétablir la sangle orbiculaire afin de
unipédiculé sur un pédicule temporal superficiel [27]. L’orienta- respecter la fonction sphinctérienne, tout en préservant une
tion des cheveux prélevés est importante à considérer. ouverture buccale satisfaisante [8].
Utile essentiellement pour la réparation de la lèvre supérieure
de l’homme, si on veut recréer la pilosité. Si l’on reconstruit la Microstomies
lèvre de pleine épaisseur, il est souhaitable de greffer au
préalable la face profonde du lambeau, qui correspond au On peut, en simplifiant, les classer en deux grands groupes.
versant endobuccal de la future lèvre. Les unes dites cicatricielles sont le fait des traumatismes ou des
brûlures. On se retrouve en présence de tissus fibreux de
dissection délicate. Les autres sont postchirurgicales, le plus
■ Réparation des commissures souvent suite à la réalisation de lambeaux de rotation, qui
induisent un déplacement médial des modioli (Estlander,
labiales Karapandzic, fan-flap de Gillies, etc.). Dans ce cas les tissus sont
plus souples, toniques et bien vascularisés.
Les commissures sont idéalement situées au croisement d’une
ligne horizontale, passant à la jonction des lèvres, et d’une ligne De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites pour
verticale à l’aplomb des pupilles. Les anomalies de positionne- traiter les microstomies. Il est primordial de se rappeler que la
ment des commissures se définissent ainsi : par rapport au plan réparation musculaire est un temps essentiel.
horizontal : dystopies verticales et par rapport au plan vertical : Les procédés classiques négligent ce temps musculaire : une
dystopies transversales. La fréquence des rétractions cicatricielles incision latérale est réalisée jusqu’à l’emplacement idéalement
postopératoires impose l’utilisation de conformateurs, ainsi défini pour la néocommissure. Gillies [16] réalise une excision
qu’une exercisation musculaire précoce et poursuivie longtemps triangulaire à sommet néocommissural. Mais ce procédé inter-
pour pérenniser la stabilité des résultats obtenus [8, 28]. rompt l’orbiculaire sans rétablir sa continuité. La réparation du
plan muqueux est assurée par la bascule en dehors à 90° de
Dystopies verticales deux triangles muqueux opposés par leur base (Fig. 19).
Ces procédés ne doivent être appliqués qu’à des déformations
Elles sont fréquemment dues à la rétraction cicatricielle et limitées.
doivent être traitées comme des brides. Le plus souvent, le
recours à la plastie en « Z » est suffisant. La plupart des plasties Techniques assurant une réparation musculaire
locales utilisées en chirurgie plastique et chirurgie des séquelles Pour les microstomies cicatricielles nous retenons la techni-
de brûlures peuvent être réalisées en « V-Y », « W ». que de Pons (Fig. 20) [29].
Elle consiste en l’excision d’un triangle cutané à sommet
Dystopies horizontales néocommissural. La sangle orbiculaire est dédoublée après
clivage dans le plan frontal. Les deux segments musculaires sont
Macrostomie attirés en dehors, fixés l’un à l’autre et arrimés en transcutané
Plus rare que la microstomie, la macrostomie est liée au sur un bourdonnet, un peu au-delà de l’emplacement de la
déplacement vers l’extérieur des commissures par attraction néocommissure. Le temps muqueux est réalisé selon le principe
cicatricielle. C’est là aussi l’indication des plasties en « Z » et des d’une plastie en « Z » ou en « V-Y ».
techniques de plasties locales classiques. Pour les microstomies postchirurgicales nous conseillons le
Cas des colobomes post-traumatiques : ils sont liés à des procédé de Préaux (Fig. 21) [30].
plaies transfixiantes, avec ou sans perte de substance des Le clivage de l’anse orbiculaire est sagittal selon un trajet
commissures. Il faut réaliser une labio-commissuro-raphie en curviligne à concavité supéro-interne, délimitant un segment

Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 13

45-555 ¶ Chirurgie réparatrice des lèvres

Figure 19. Commissuroplastie selon Gillies.

A. Excision cutanée triangulaire.
B. Exérèse de la fibrose cicatricielle.
C. Plastie muqueuse par transposition de deux triangles muqueux endobuccaux.

Figure 20. Technique de Pons. Excision cutanée triangulaire, clivage

frontal du muscle orbiculaire, plastie muqueuse.

externe supérieur et un segment interne inférieur, solidarisés et

amarrés en transcutané. Les temps muqueux et cutanés sont
réalisés comme dans la technique de Pons.
Figure 21. Procédé de Préaux.
■ Lèvres dépassées A. Excision cutanée triangulaire.
B. Clivage sagittal de la sangle orbiculaire.
Pour les mutilations majeures dépassant parfois les limites de C. Plastie muqueuse.
la région labiale elle-même, les lambeaux libres sont une
indication de choix. Il convient de noter qu’aucun de ces
lambeaux ne reconstruit la lèvre rouge, qui doit faire l’objet Lambeau libre de fibula
d’une réparation propre.
Prélevé avec une palette cutanée, il permet la reconstruction
de la lèvre inférieure avec perte de substance osseuse mandibu-
Lambeau chinois (antébrachial radial) [31, 32]
laire associée. Il s’agit d’une indication de choix dans la
Il est indiqué pour réparer une perte de substance totale reconstruction des traumatismes balistiques et des exérèses de
d’une lèvre (Fig. 22). Sa finesse permet un modelage satisfaisant lésions tumorales.
et son faible poids en minimise la ptôse. On peut réaliser une
suspension avec le tendon du muscle long palmaire [31]. S’il Lambeau sous-mental en îlot
existe une atteinte osseuse associée il peut être prélevé avec un
Décrit par Martin [33], c’est un lambeau pédiculé, mais il
fragment osseux radial.
autorise le prélèvement d’une vaste palette cutanée. Le site
donneur est autofermant et la texture des téguments s’intègre
Lambeau antérolatéral de cuisse bien au niveau du visage.
De prélèvement plus délicat, il est utilisé dans les mêmes Cette liste ne se veut pas exhaustive, car il s’agit de lésions
indications que le lambeau chinois. Il évite le sacrifice d’un axe dont le traitement se confond avec celui des vastes délabre-
vasculaire majeur. Il faut tenir compte de l’épaisseur de l’hypo- ments faciaux, qui méritent d’être traités dans un chapitre à
derme et il est plus adapté chez le sujet mince. part entière.

14 Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique

 Chirurgie réparatrice des lèvres ¶ 45-555

meilleur possible. Le défi est avant tout esthétique pour la

chirurgie des lésions bénignes. Pour les tumeurs malignes la
priorité reste carcinologique, faire une exérèse totale est le seul
traitement curatif.

“ Points essentiels
• Restaurer la jonction cutanéomuqueuse
• Assurer une réparation en 3 plans
• Reconstruire la sangle orbiculaire
• Privilégier la réparation de la lèvre par de la lèvre
• Respecter les sous-unités esthétiques

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Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 15

45-555 ¶ Chirurgie réparatrice des lèvres

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ment. Ann Chir Plast 1987;32:14-20. rurgie plastique et esthétique. Ann Chir Plast 2002;47(5).

T. Meresse, Chef de clinique assistant des Hôpitaux.

J.-P. Chavoin, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (chavoin.jp@chu-toulouse.fr).
J.-L. Grolleau, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie plastique réparatrice et des brûlés, CHU Rangueuil, 1, avenue Jean-Pouilhès, 31059 Toulouse cedex 09, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Meresse T., Chavoin J.-P., Grolleau J.-L. Chirurgie réparatrice des lèvres. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-555, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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