Synthese Chirurgie Vasculaire 2020-2021
Synthese Chirurgie Vasculaire 2020-2021
Synthese Chirurgie Vasculaire 2020-2021
SYNTHÈSE DE
CHIRURGIE
VASCULAIRE
MEDI-G3405 - Professeur Ferreira José
LEMAIRE Margaux
Au niveau des vaisseaux on peut avoir des sténoses : des rétrécissements le plus souvent suite à des
plaques d’athérome suite au cholestérol. Si les sténoses sont très sévères, elles peuvent donner des
occlusions qui sont :
• Chroniques : évolution des plaques d’athéromes
• Aigues : problèmes d’emboles à caillots qui viennent le plus souvent d’origine inconnue sinon
viennent de fibrillation auriculaire.
On peut aussi avoir des dilatations.
Sténoses : les symptômes des sténoses seront différents selon la localisation de la sténose
• Au niveau des membres inférieurs à claudication
• Au niveau des artères digestives à ischémie mésentérique
• Au niveau carotidien à AVC / AIT
Pour la radiologie interventionnelle : On peut aussi traiter les sténoses au niveau des artères selon
l’endroit où ça se trouve et donc selon le site d’accessibilité par voie endovasculaire : ponction de
l’artère où on va glisser un ballon associé ou non à un stent ce qui permet de dilater le rétrécissement
et de le maintenir ouvert. Maintenant c’est quasi toujours associé au stent afin de maintenir l’artère
ouverte.
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La TEA d’éversion s’utilise très peu voire jamais. Elle consiste à ouvrir la carotide primitive jusque la
bifurcation de la carotide puis on retourne l’artère comme un doigt de gant et on enlève la plaque.
C’est un peu fait à l’aveugle donc on peut laisser des résidus de plaques qui pourraient emboliser
secondairement. On préfère ouvrir à ciel ouvert.
Il y a très peu de récidives, mais quand il y en a la TEA est alors très dure à faire car il n’y a plus le plan
de clivage qu’on a sur une artère jamais opérée. On va alors utiliser les pontages avec la veine saphène
mais qui ici sera prélevée à la cuisse car elle sera utilisée comme un « tuyau » ce qui fait qu’on a donc
besoin d’un plus gros calibre vu qu’elle ne sera pas ouverte comme pour les patchs.
Cette intervention au niveau des carotides se fait avec un EEG afin de voir si c’est bien clampser, puis
l’EEG est suivi durant toute l’intervention par un neurologue. Une éventuelle souffrance cérébrale
lors du clampage de la carotide est imprévisible d’un malade à l’autre :
- Un patient peut avoir une sténose de la carotide très sévère et le clampage se passe très bien.
- Un patient peut avoir une sténose est très dilatée mais le clampage est très risqué et il faut
alors mettre un shunt.
Un shunt est un petit tuyau qui permet de court-circuiter la zone ouverte : on le met vers le bas d’une
part sur la carotide primitive et un peu plus haut sur la carotide interne à laisse circuler le sang
pendant qu’on travaille sur la zone malade.
Certains centres n’ont pas les moyens d’avoir un neurologue durant toute l’intervention et un EEG
(même si tout hôpital qui a des neurologues doit avoir ces dispositifs). Il y a alors différentes méthodes
possibles :
• Soit le chirurgien va direct mettre un shunt, peu importe si le patient souffre ou pas. Le
problème est que malgré tout, ces manipulations sont dangereuses.
• Certains font le test de la pression résiduelle : quand tout est clampé, ils mettent un cathéter
dans la carotide interne au-dessus du clamp et ils mesurent la pression résiduelle qui est
donnée par la perméabilité de la carotide contralatérale mais ces mesures de pression
résiduelles sont très aléatoires et la fiabilité n’est pas très bonne.
à L’idéal est d’avoir un neurologue ou de mettre un shunt d’office.
En fin d’intervention, la carotide vient d’être fermée mais le site opératoire est toujours ouvert. On va
pratiquer une angiographie afin de visualiser et voir si aucune plaque ne s’est décollée.
Parfois, il y a des courbures de l’artère, des tournants à ça fera des king-king = forme de l’artère qui
peut donner une sténose secondaire (n’est plus primaire vu qu’on a enlevé la plaque d’athérome) à
l’artère qui au départ était tortueuse, en enlevant l’artère on la rend plus fine et donc elle peut donner
le king king. C’est donc très important de faire l’angiographie per opératoire.
Remarque : à partir du moment où on utilise les patch, il n’y a pas de récidive, raison de plus de les
utiliser.
Récidives :
- Immédiates : < 2% avec patch
- 6 mois à 2 ans : hyperplasie avec des fibromyocytes.
B. Le traitement endovasculaire
Il y a des personnes qui font des traitements endovasculaires au niveau carotidien : on pique au niveau
fémoral et on monte avec des ballons et des stents au niveau de la bifurcation carotidienne.
On a des systèmes de protection : quand on dilate les sténoses, il y a toujours des risques de craquer
la plaque, des embolies. Il y a alors comme protection des petits paniers qu’on met au-dessus de la
sténose et qui occupe toute la lumière de la carotide interne pour récupérer les déchets.
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Pour traiter la carotide interne, il faut qu’elle soit sténosée à plus de 80% si elle est asymptomatique.
De ce fait, pour passer le panier dans une artère si sténosée, c’est limite impossible. Donc on va pré-
dilater l’artère ce qui est déjà un danger d’embolie (pour faire passer les paniers).
à Beaucoup de complications par rapport à la chirurgie.
Il y a quand même des indications pour la dilatation par ballonnet dans les cas où la chirurgie est très
risquée :
1) Sténose radique : personnes qui ont de la radiothérapie au niveau du cou à les cou radiques
ont des peaux très dures à impossible de les disséquer (c’est impressionnant). On va alors
privilégier la mise en place d’un stent.
2) Récidives immédiates (entre 6 mois et 2 ans) à hyperplasie des fibromyocytes. Ce n’est pas
friable comme la plaque d’athérome, c’est très lisse donc on peut mettre un stent.
• Quand elles sont de petits calibres (diagnostic précoce) : exérèse simple car ça n’entreprend
pas encore la paroi de la carotide.
• Quand elles sont plus volumineuses, ça nécessite un pontage. Le TEA ne sert à rien car c’est
extrinsèque à la carotide. On va alors faire un pontage ou une exérèse. Il faut absolument faire
un pontage veineux si on réalise un pontage car le risque embolique est assez élevé et la
perméabilité à court et moyen terme est meilleure.
Les vertébrales peuvent aussi être compressées si on met trop notre tête en arrière à section par les
apophyses transverses des vertèbres cervicales à vertige, on tombe au sol car compression
On peut agir aussi au niveau de l’ostium en dilatant, en mettant un stent mais c’est un endroit qui est
dangereux car il est impossible de mettre un système de protection vu que l’artère est très petite à
risque au moment de la dilatation pour mettre les petits paniers de créer une embolisation qui irait
dans le polygone de willis et le tronc cérébral à séquelles importantes.
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TEA d’éversion de l’ostium d’une artère vertébrale sur une sous-clavière : on ouvre,
puis avec une spatule on retire la plaque d’athérome et puis on re suture.
Une sténose sous-clavière ne va jamais donner l’ischémie d’un bras ou d’une main car il y a une
circulation collatérale très importante. On ne va donc presque jamais rien faire.
Si jamais on doit faire quelque chose, on pourra :
1) Soit dilater et mettre un stent au niveau de la sténose à cardiologie interventionnelle
2) Soit faire des pontages veineux en utilisant comme axe soit la carotide soit la sous-clavière de
l’autre côté
a. Pontage carotido-sous clavier homolatéral
b. Pontage sous-clavier hétérolatéral
3. Les anévrismes
Pathologie fréquente puisque 3% des personnes de plus de 60ans risquent de faire un anévrisme.
On parle d’anévrisme à partir du moment où le vaisseau fait 2 fois le diamètre normal de l’artère. Ce
n’est pas pour autant qu’il faut les opérer directement.
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Maintenant, les prothèses ont de l’albumine et du collagène ce qui les rend étanches.
La plus grosse complication de cette chirurgie à long terme est que les gens vont faire des infections
sur la prothèse à catastrophe car le risque de mortalité d’un patient avec une prothèse infectée est
de 50-50 : il faut alors enlever la prothèse car les AB ne vont pas atteindre la prothèse. Lors d’infection
de la prothèse, on va alors adopter plusieurs stratégies :
1) Retrait de la prothèse
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2) Fermer l’aorte au ras des artères rénales et pour continuer à assurer la vascularisation dans la
fémorale (injection de sang) , on réalise un pontage axillo-fémoral : on part de l’artère axillaire,
on fait un tunnel en sous-cutané jusqu’au niveau fémoral et on met un PTFE afin de mettre du
sang dans les jambes pour que le patient ne soit pas en ischémie sévère.
3) Pour favoriser la stérilité du site opératoire, on colle l’épiploon car celui-ci est un tissu très
vascularisé : on l’attache dans le lit de l’aorte car les AB vont arriver facilement dans l’épiploon
(vu que très richement vascularisé).
Cell sever : lors de cette opération, le patient peut perdre beaucoup de sang. Ce sang sera alors aspiré
par une machine et réinjecté les GR chez le patient même.
Les endoprothèses sont beaucoup moins lourdes pour le malade mais ce n’est parfois pas toujours
efficace à cause des fuites : il y a du sang qui circule toujours dans la poche de l’anévrisme et donc le
risque de rupture est toujours présent à traitement inefficace surtout pour les fuites proximales car
on est en traitement direct :
• Fuites de type II : se font à partir des artères lombaires
• Fuites à bas débit : moins importantes et ne posent pas beaucoup de problèmes
• Fuites de type I : assez importantes parce qu’elles sont en pression directe et maintiennent donc
l’anévrisme sous pression.
Mais il faut absolument traiter les fuites pour que l’anévrisme soit exclu et le traitement efficace.
Il y a plusieurs sortes d’endoprothèses = stents attachés les uns aux autres faits en acier spécial (acier
ou nitinol) + couverture pour les rendre étanche (en Dacron ou PTFE).
Il y a plusieurs types : monocorps, éléments multiples,….
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fausse lumière dans la paroi : tissu adjacent à l’artère (graisse, muscle, …) qui va créer un faux
anévrisme.
Ce faux anévrisme ne fera que grandir (vu qu’il n’y a pas de réelle paroi pour le contenir) jusqu’à ce
que ça se rompe.
Au niveau
• Aorto-fémoro-iliaque, on fait une chirurgie comme pour un anévrisme.
• Des membres inférieurs on fera surtout des pontages. Le PTFE sera souvent favorisé parce qu’il
est plus lisse à l’intérieur tandis que le Dacron est un tissu « tricoté » mais c’est selon la
préférence du chirurgien. Par contre, il faut surtout utiliser du PTFE quand on fait un pontage
au niveau fémoral au-dessus du genou. Quand on passe en-dessous du genou (artères plus
petites, débit de sortie plus petit), la perméabilité à court et moyen terme du PTFE est
mauvaise et donc il est préférable d’utiliser une prothèse en veine.
• Au-dessus du genou, c’est équivalent la veine ou le PTFE mais de toute façon les pontages au-
dessus du genou mais ce sera très rares parce qu’il y a une circulation collatérale importante
(même si la fémorale superficielle est bouchée) via la fémorale profonde. Les gens auront
quand même une claudication mais à périmètre très large (500m, 1km). On fera le pontage
alors que dans des conditions particulières :
o Périmètre de marche restreint
o Impacte la vie du patient (ex : patient avec une claudication à périmètre large mais
son métier est déménageur, donc il marche beaucoup par jour et s’il ne sait plus
marcher suffisamment, il perd son travail).
o Les patients diabétiques car ils ont des troubles trophiques aux extrémités qui peuvent
apparaitre mais dans ce cas ce sera souvent en dessous du genou, et donc prothèse à
base de veine.
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Pour les sténoses, on va aussi préférer les traitements endovasculaires qui sont moins invasifs que les
chirurgies classiques (où il faut ouvrir le ventre et aller faire un pontage sur l’artère rénale). De plus,
l’intervention endovasculaire donne d’aussi bon résultats dans ce cas.
On pourra faire de la chirurgie combinée : si on doit opérer un malade pour un anévrisme ou un
problème sur le carrefour aorto-iliaque (artérite oblitérante), vu qu’on a déjà ouvert le patient, on peut
traiter la sténose de l’artère rénale par voie chirurgicale par pontage avec un morceau de veine ou de
prothèse qu’on utilise pour la sténose ou l’oblitération du carrefour aorto-iliaque.
Lorsqu’une artère digestive est bouchée, il peut y avoir de la claudication mésentérique qui peut être
très importante : mal quand on mange et du coup peur de manger. Le danger est que cette claudication
mésentérique devienne une ischémie mésentérique ou grêle et du coup quand les patients arrivent à
l’hôpital avec des douleurs abdominales importantes, ce qui est déjà trop tard car une grande partie
de l’intestin ou du colon est nécrosée et on va donc réséquer cette partie et pour le patient ce sera un
décès proche car l’absorption des aliments est de plus en plus mauvaise.
6. Dissection de l’aorte
Dissection = lésion au niveau de la paroi aortique favorisée par des poussées hypertensives non
connues par le patient.
Les dissections peuvent faire de gros dégâts surtout quand ça atteint certains vaisseaux. En elle-même,
ce n’est pas une pathologie grave sauf qu’elle finit par se dilater et donner des anévrismes. De plus elle
peut toucher des organes ce qui empêche leur irrigation (surtout quand dissection sur les artères
digestives à complications importantes)
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Ici on va parler que des dissections de l’aorte descendante (type B à toutes les autres dissections),
pour l’aorte ascendante (type A à dissection qui entreprend l’aorte ascendante), c’est surtout le
chirurgien cardiaque qui va s’en occuper.
A = anévrisme
B = faux-anévrisme
C = dissection
La dissection est donc une déchirure et clivage longitudinal de la paroi aortique, le plus souvent entre
la partie externe de la media et l’adventice.
Souvent les dissections de type B ne sont pas une urgence chirurgicale
A partir des 15 jours, quand on stabilise la tension (le plus important dans les dissections de type B),
les complications sont assez rares même si l’évolution naturelle se fait vers la dilatation anévrismale
ce qui fait qu’on devra de toute façon les traiter, non pas directement pour la dissection mais pour
l’anévrisme.
6.2 Pathogénie
1) Déchirure due le plus souvent à une hypertension artérielle
2) Clivage longitudinal favorisé par une maladie aortique de la média (maladies héréditaires du
tissu élastique, dégénérescence physiologique, athérosclérose)
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Complications :
1) Insuffisance valvulaire aortique
2) Thrombose ou hypoperfusion des branches de l’aorte à ischémie viscérale, ischémie de
membre.
3) Rupture de l’adventice
4) Évolution anévrismale
Seulement un très petit pourcentage des dissections aortiques peut guérir spontanément (sinon
évolution vers l’anévrisme) : ça veut dire qu’il y a une occlusion du faux chenal ce qui crée un
hématome qui va se résorber avec le temps mais c’est très très rare.
Évolution naturelle :
• Dissection de type A : mortalité de 65% dans les 1ère 24heures.
• Dissection de type B : mortalité de 25% dans le 1er mois.
• Complication tardive : dilatation anévrismale
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6.5 Traitement
Algorithme décisionnel
Traitement médical
• Surveillance U.S.I
• Traitement hypotenseur dont le but est
o T.A Syst. < 120 mm Hg
o T.A moyenne 80 mm Hg
• Traitement de la douleur
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Montre l’endoprothèse
Traitement chirurgical de la dissection de type B en phase chronique : c’est une assez grosse chirurgie
avec de hauts risques de paraplégie surtout quand on touche à l’aorte descendante parce que il y a les
artères d’Adamkiewicz et les artères intercostales qui s’y accolent. Parfois, on va réimplanter les
artères intercostales mais ce n’est pas toujours possible et pas toujours simple + hauts risque de
complications (paraplégie).
Dans la dissection chronique, en 1ère intention on va donner un traitement hypotenseur (b-bloquant)
puis il y aura un suivi par CT ou RMN :
• Si anévrisme de plus de 6 cm à chirurgie classique ou par voie endovasculaire ou par chirurgie
combinée.
• Si pas de modification du diamètre, on continue les b-bloquant et on fait des contrôles :
o La 1ère année tous les 3 mois
o La 2ème année tous les 6 mois
o Puis 1 fois par an
o Le but est d’évaluer s’il y a une augmentation du diamètre ou non (tout en continuant
les b-bloquant). Dès que l’anévrisme est supérieur à 6cm, on intervient.
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