ISBN: 978-2-7184-1351-8: 3 Édition

Barbara BATES
Guide de poche pour

l’examen clinique et l’interrogatoire
3e édition
Cette version de poche du célèbre Guide « Bates » vous permet de trouver

Guide
rapidement l’information essentielle dont vous avez besoin pour mener une
anamnèse pertinente ou procéder à un examen physique complet.
D’un seul coup d’œil, n’importe où, n’importe quand, vous accédez à l’informa-
tion fiable et concise dont vous aurez besoin pour :
 faire ressortir les éléments les plus significatifs de l’histoire clinique du
patient ;
 passer en revue toutes les techniques de l’examen physique ;
 et surtout : apprendre à aiguiser vos capacités d’interprétation.
Les atouts de ce guide :

 une nouvelle édition entièrement revue et mise à jour qui tient compte de
la littérature médicale la plus récente ;
 une structure identique à celle du traité de référence dont il est issu, le
« Guide de l’examen clinique » de Barbara Bates, 7e édition ;
 une approche plus orientée vers la médecine basée sur les preuves ;
 une présentation en deux colonnes qui délivre rapidement les faits
cliniques et décrit en regard les techniques d’examen correspondantes et
les conclusions possibles ;
 un format de poche, coloré et convivial, pour une consultation facile ;
 de nombreux encadrés et tableaux.
Guide de poche
pourl’examen
clinique et
l’interrogatoire
À
Randolph B. Schiffer,
Pour sa sollicitude et son soutien permanents
Et à tous les étudiants qui de par le monde

se sont engagés dans la voie de l’excellence
clinique
Lynn S. Bickley, MD, FACP
Clinical Professor of Internal Medicine
School of Medicine
University of New Mexico
Albuquerque, New Mexico
Peter G. Szilagyi, MD, MPH
Professor of Pediatrics
Chief, Division of General Pediatrics
University of Rochester School of Medicine and Dentistry
Rochester, New York
Traduit et adapté par Jean-Marc Retbi

Nous avons pris soin de vérifier la précision de l’information présentée et de
décrire des pratiques généralement admises. Cependant, les auteurs, les rédac-
teurs et l’éditeur ne sont pas responsables des erreurs et des oublis ou des consé-
quences de l’application de l’information de ce livre et ils ne garantissent, ni
explicitement ni implicitement, l’actualité, l’exhaustivité et la précision du contenu
de cette publication. L’appréciation de l’information dans une situation parti
culière relève de la responsabilité professionnelle du praticien ; les traitements
cliniques décrits et préconisés ne doivent pas être considérés comme des recom-
mandations absolues et universelles.
Les auteurs, les rédacteurs et l’éditeur ont fait le maximum pour s’assurer que le
choix et la posologie des médicaments cités dans le texte étaient en accord avec les
recommandations actuelles et la pratique en vigueur au moment de la publication.
Cependant, vu la recherche en cours, les changements des règlements gouverne-
mentaux et le flux continu d’informations concernant les médicaments et leurs
effets secondaires, le lecteur est incité à consulter la notice contenue dans l’embal-
lage de tous les médicaments pour d’éventuels changements d’indications ou de
posologie ou des mises en garde et des précautions supplémentaires. Cela est
particulièrement important quand le produit est nouveau ou rarement employé.
Certains médicaments et appareils médicaux présentés dans cette publication ont
une autorisation de la FDA (Food and Drug Administration) pour une utilisation
limitée dans le cadre restreint de la recherche. Il est de la responsabilité du dispen-
sateur de soins de déterminer le statut de chaque médicament ou appareil qu’il
projette d’utiliser dans sa pratique clinique.
© John Libbey Eurotext, Paris, 2014, 3e édition française

Editions Arnette
John Libbey Eurotext
127, avenue de la République
92120 Montrouge
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e-mail : contact@jle.com
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ISBN : 978-2-7184-1351-8
Tous droits réservés. Ce livre est protégé par copyright. Aucune partie de ce livre
ne peut être reproduite ou communiquée sous quelque forme ou par quelque
moyen que ce soit, y compris la photocopie, le scanning, ou d’autres procédés
électroniques, ou utilisée par un système de recherche, d’archivage et d’informa-
tion sans l’autorisation écrite du propriétaire du copyright, sauf pour de courtes
citations dans le corps d’un article ou d’une revue.
Ce livre est une traduction de la 7e édition américaine de Bates’ Pocket Guide to
Physical Examination and History Taking
© 2013 by Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins.
© 2009 by Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins.
© 2007, 2004, 2000 by Lippincott Williams & Wilkins.
© 1995, 1991 by Lippincott Company.
Publié en accord avec Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, USA.
IV
Table des matières
Introduction ............................................................................................ VII
■■ CHAPITRE 1
Vue d’ensemble de l’interrogatoire et de l’examen
physique................................................................................................... 1
■■ CHAPITRE 2
Raisonnement clinique, évaluation et enregistrement
de vos constatations......................................................................... 21
■■ CHAPITRE 3
Entrevue et antécédents................................................................. 43
■■ CHAPITRE 4
Début de l’examen physique :
examen général, constantes vitales et douleur................... 67
■■ CHAPITRE 5
État mental et comportement..................................................... 89
■■ CHAPITRE 6
Peau et annexes................................................................................ 113
■■ CHAPITRE 7
Tête et cou.......................................................................................... 133
■■ CHAPITRE 8
Thorax et poumons......................................................................... 169
V
■■ CHAPITRE 9
Appareil cardiovasculaire............................................................. 195
■■ CHAPITRE 10
Seins et aisselles................................................................................ 223
Abdomen............................................................................................. 237
Système vasculaire périphérique.............................................. 263
Organes génitaux de l’homme et hernies............................ 279
Organes génitaux de la femme................................................. 297
Anus, rectum et prostate.............................................................. 317
Appareil locomoteur....................................................................... 329
Système nerveux.............................................................................. 377
Évaluation des enfants : du nourrisson à l’adolescent.... 425
La femme enceinte.......................................................................... 471
Le sujet âgé......................................................................................... 491
VI
Introduction
La 3e édition française du Guide de poche pour l’examen physique
et l’interrogatoire est un livre de poche concis qui :
■■ décrit la façon d’interroger le patient et de prendre son anam-
nèse ;
■■ fournit une revue illustrée de l’examen physique ;
■■ rappelle aux étudiants les constatations fréquentes, normales
et anormales ;
■■ décrit les techniques particulières d’évaluation dont les étu-
diants peuvent avoir besoin dans certains cas ;
■■ procure des aides succinctes pour interpréter des constatations
sélectionnées.
On peut utiliser ce Guide de poche de plusieurs façons :

■■ pour revoir et se remémorer le contenu d’un interrogatoire ;
■■ pour revoir et se rappeler les techniques de l’examen. Ce qu’on
peut faire quand on étudie une partie et refaire quand on fait la
synthèse de l’approche de plusieurs appareils ou régions du
corps (voir chapitre 1) ;
■■ pour revoir les variations fréquentes de la normale et des ano-
malies sélectionnées. Les observations sont plus fines et plus
précises quand l’examinateur sait ce qu’il convient de regarder,
écouter et palper ;
VII
■■ pour consulter des techniques particulières, si le besoin s’en fait
sentir. Des manœuvres telles que le test chronométré « Get up
and Go » (Lève-toi et marche) sont incluses dans la partie
« Techniques spéciales » de chaque chapitre ;
■■ pour chercher des renseignements supplémentaires sur cer-
taines trouvailles possibles, y compris les anomalies et les stan-
dards de la normale.
Ce Guide de poche n’a pas pour but de remplacer un traité pour

l’apprentissage des techniques d’interrogatoire et d’examen. Il
n’est pas suffisamment détaillé pour cela. Il est plutôt conçu
comme un aide-mémoire pour l’étudiant et comme un livre de
référence, de poche, concis et pratique.
VIII
CHAPITRE
1
Vue d’ensemble
de l’interrogatoire
et de l’examen physique
Ce chapitre présente l’itinéraire qui mène à l’expertise clinique

dans deux domaines cruciaux : l’anamnèse et l’examen physique.
Pour les adultes, l’anamnèse exhaustive comprend les Données

d’identification et la Source de l’anamnèse, le(s) Motif(s) de consul-
tation, la Maladie actuelle, les Antécédents personnels, les Antécé-
dents familiaux, les Antécédents psychosociaux et la Revue des
appareils. Les nouveaux patients, au cabinet ou à l’hôpital, justi-
fient une anamnèse exhaustive ; cependant, dans nombre de cas,
une entrevue ciblée ou orientée vers les problèmes, plus souple, est
suffisante. Les composantes de l’anamnèse exhaustive structurent
l’histoire du patient et le format de votre compte rendu d’observa-
tion (CRO), mais l’ordre indiqué ci-dessous ne doit pas dicter la
séquence de l’entrevue. En règle générale, l’entretien sera plus
fluide et suivra les directions et les indications du patient, comme
cela est décrit au chapitre 3.
1
CHAPITRE 1
Vue d’ensemble : composantes de l’anamnèse de l’adulte

Données ◗◗ Données d’identification, telles que l’âge, le sexe, la profes-
d’identification sion, le statut marital.
◗◗ Source de l’anamnèse : habituellement le patient, éventuelle-
ment un membre de la famille, un ami, une lettre d’accom-
pagnement ou le dossier médical.
◗◗ Si c’est indiqué, précisez qui vous a adressé le patient, pour la
correspondance médicale.
Fiabilité ◗◗ Dépend de la mémoire, de la confiance et de l’humeur du

patient.
Motif(s) de ◗◗ Le ou les symptôme(s) ou inquiétude(s) qui amènent le

consultation patient à consulter.
Maladie ◗◗ Développe le Motif de consultation, décrit l’évolution de

actuelle chaque symptôme.
◗◗ Précise les pensées et les sentiments du patient sur sa maladie.
◗◗ Tire des parties appropriées de la Revue des appareils les élé-
ments positifs et les éléments négatifs pertinents (voir p. 4).
◗◗ Peut inclure les traitements, les allergies, la consommation de
tabac et d’alcool, qui sont souvent intéressants pour la mala-
die actuelle.
Antécédents ◗◗ Énumère les maladies infantiles.

médicaux ◗◗ Énumère les maladies de l’âge adulte, avec leurs dates, dans
personnels au moins quatre rubriques : médicale, chirurgicale, gynéco-
obstétricale, et psychiatrique.
◗◗ Inclut les mesures de protection de la santé, telles que les
vaccinations, les tests de dépistage, les problèmes de mode
de vie et la sécurité à la maison.
Antécédents ◗◗ Précise ou schématise l’âge et l’état de santé, ou l’âge et

familiaux la cause de décès des frères et sœurs, des parents et des
grands-parents.
◗◗ Documente la présence ou l’absence de maladies particu-
lières dans la famille, telles que l’hypertension artérielle, la
maladie coronarienne, etc. ➜
2
Vue d’ensemble de l’interrogatoire et de l’examen physique
Vue d’ensemble : composantes de l’anamnèse de l’adulte

(suite)
Antécédents ◗◗ Décrivent le niveau d’études, la famille dont le patient est
psychosociaux issu, la vie à la maison, les centres d’intérêt personnels et le
mode de vie.
Revue des ◗◗ Documente la présence ou l’absence de symptômes fré-

appareils quents en relation avec tous les grands appareils de l’orga-
nisme.
Distinguez bien les données subjectives des données objectives.

Décidez si vous allez faire une évaluation complète ou limitée.
Données subjectives Données objectives
Ce que le patient vous dit. Ce que vous détectez pendant l’examen.

L’anamnèse, du motif de consultation Toutes les constatations de l’examen
(la principale plainte) jusqu’à la revue physique.
des appareils.
ANAMNÈSE EXHAUSTIVE DE L’ADULTE

Quand vous établissez l’anamnèse d’un adulte, n’oubliez pas les points
suivants : la date et l’heure de l’interrogatoire, les données d’identifi-
cation – à savoir l’âge, le sexe, le statut marital et la profession – et la
fiabilité, qui traduit la qualité de l’information livrée par le patient.
➜➜ Motif(s) de consultation
Citez les propres mots du patient : « J’ai mal à l’estomac et je ne
me sens pas bien du tout » ; ou « Je suis venu pour mon examen
de contrôle habituel ».
3
CHAPITRE 1
➜➜ Maladie actuelle
Cette partie est le compte rendu chronologique, clair et complet
des problèmes qui amènent le patient à consulter. Elle comprend
le début du problème, ses circonstances d’apparition, ses manifes-
tations et les traitements éventuels.
Chaque grand symptôme doit être bien caractérisé, en décrivant les

sept attributs énumérés ci-dessous et les éléments positifs et néga-
tifs tirés des parties appropriées de la « Revue des appareils », qui
permettent de clarifier le diagnostic différentiel.
Les sept attributs de tous les symptômes
■■ Localisation.
■■ Qualité.
■■ Intensité ou sévérité.
■■ Chronologie, à savoir début, durée et fréquence.
■■ Circonstances de survenue.
■■ Facteurs d’aggravation ou d’amélioration.
■■ Manifestations associées.
De plus, notez tous les traitements, avec le nom, la posologie, la

voie d’administration et le nombre de prises des médicaments, les
allergies, y compris les réactions aux médicaments, la consomma-
tion de tabac, d’alcool et de drogue.
➜➜ Antécédents médicaux personnels

Colligez les maladies infantiles, puis les maladies de l’âge adulte
dans quatre rubriques :
■■ médicales (par exemple : diabète, hypertension artérielle, hépa-
tites, asthme, VIH), avec leurs dates de début, ainsi que les hos-
4
pitalisations, avec leurs dates, le nombre et le sexe des partenaires

sexuels, les pratiques sexuelles à risque ;
■■ chirurgicales (nature des opérations, indications et dates) ;
■■ gynéco-obstétricales (antécédents obstétricaux, règles, contrôle
des naissances, et fonction sexuelle) ;
■■ psychiatriques (les troubles, avec leur chronologie, les diagnos-
tics, les hospitalisations, et les traitements).
Parlez aussi de la protection de la santé, à savoir les vaccinations,

telles que celles contre le tétanos, la coqueluche, la diphtérie, la
polio, la rougeole, la rubéole, les oreillons, la grippe, la varicelle,
l’hépatite B, l’Haemophilus influenzae de type b, les pneumo-
coques et le zona ; les tests de dépistage, tels que les tests tuberculi-
niques, les frottis cervicaux, les mammographies, la recherche de
sang occulte dans les selles, les dosages de la cholestérolémie, avec
la date et le résultat du dernier test.
➜➜ Antécédents familiaux
Précisez ou notez sur un schéma l’âge et l’état de santé, ou la cause
du décès de tous les proches parents, à savoir les grands-parents, les
parents, les frères et sœurs, les enfants et les petits-enfants. Notez si
les affections suivantes sont présentes ou absentes dans la famille :
hypertension artérielle, maladie coronarienne, hypercholestéro
lémie, accident vasculaire cérébral (AVC), diabète, maladie thyroï-
dienne ou rénale, cancer (précisez le type), rhumatisme, tuberculose,
asthme ou maladie pulmonaire, céphalées, convulsions, maladie
mentale, suicide, alcoolisme ou toxicomanie, et allergies, ainsi que
les affections rapportées par le patient.
➜➜ Antécédents psychosociaux
Ils comprennent la profession et le niveau d’études, la vie à la mai-
son et les autres situations importantes, les sources de stress,
récentes et à long terme, les expériences de vie importantes, telles
5
CHAPITRE 1
que le service militaire ; les loisirs ; la religion et les croyances ; les

activités de la vie quotidienne (AVQ). Ils comprennent également
les habitudes du mode de vie telles que l’exercice physique et le
régime alimentaire, les mesures de sécurité et les pratiques de méde-
cine douce.
➜➜ Revue des appareils

Ces questions, à réponse par oui ou par non, progressent « de la
tête aux pieds » et terminent l’interrogatoire. Des parties sélection-
nées peuvent aussi clarifier le motif principal de consultation ; par
exemple, les questions sur l’appareil respiratoire permettent de pré-
ciser le symptôme « toux ». Commencez par une question assez
générale. Cela vous permet de passer à des questions plus précises
portant sur les appareils suspects. Par exemple : « Qu’en est-il de
vos oreilles et de votre audition ? » ; « Qu’en est-il de vos poumons
et de votre respiration ? » ; « Avez-vous des troubles cardiaques ? » ;
« Comment se passe votre digestion ? ». Les questions de la Revue
des appareils peuvent révéler des problèmes que le patient n’a pas
signalés. Rappelez-vous que, dans vos notes, vous devrez placer
les grands événements de la santé dans la Maladie actuelle ou les
Antécédents médicaux personnels.
Certains cliniciens effectuent la Revue des appareils au cours de

l’examen physique. Si le patient a peu de symptômes, cette façon
de faire peut être efficace. S’il a beaucoup de symptômes, le dérou-
lement de l’anamnèse et de l’examen physique peut devenir
décousu.
État général. Poids habituel, variation de poids récente, vête-

ments devenus trop étroits ou trop larges ; faiblesse, fatigue, fièvre.
Peau. Éruptions, grosseurs, ulcérations, démangeaisons, séche-

resse, modifications des ongles ou des poils, changements de taille
ou de couleur des grains de beauté.
6
Tête, Yeux, Oreilles, Nez, Gorge (TYONG). Tête : céphalées,

traumatisme crânien, étourdissements, impression de tête vide.
Yeux : vision, verres ou lentilles de contact, dernier examen, dou-
leur, rougeur, larmoiement excessif, vision double ou floue, taches,
mouches volantes, éclairs lumineux, glaucome, cataractes. Oreilles :
audition, bourdonnements d’oreille, vertiges, otalgies, infection,
écoulement. En cas de surdité, utilisation ou non d’une aide audi-
tive. Nez et sinus : rhumes fréquents, nez bouché, écoulement ou
démangeaisons, rhume des foins, épistaxis, sinusite. Gorge (ou
bouche et pharynx) : état des dents et des gencives, saignement des
gencives ; éventuellement, appareils dentaires et leur adaptation ;
dernier examen dentaire ; ulcération linguale ; bouche sèche ;
angines fréquentes ; voix rauque.
Cou. Grosseurs, « ganglions » (adénopathie), goitre, douleur, rai-

deur.
Seins. Grosseurs, douleur ou gêne, écoulement par le mamelon,

auto-examens des seins.
Appareil respiratoire. Toux, expectoration (couleur, volume),

hémoptysie, dyspnée, sifflements (wheezing), pleurésie, dernière
radiographie du thorax. Vous pouvez rajouter l’asthme, la bron-
chite, l’emphysème, la pneumonie et la tuberculose.
Appareil cardiovasculaire. Troubles cardiaques, hypertension

artérielle, rhumatisme articulaire aigu, souffles cardiaques, douleur
ou gêne thoracique, palpitations, dyspnée, orthopnée, dyspnée
paroxystique nocturne, œdème, anciens électrocardiogrammes
(ECG) ou résultats d’autres examens cardiaques.
Tube digestif. Troubles de la déglutition, pyrosis, appétit, nau-

sées. Transit intestinal, couleur et volume des selles, modifications
des exonérations, rectorragie ou selles noires ou goudron, hémor-
roïdes, constipation, diarrhée. Douleur abdominale, intolérance
alimentaire, éructations et flatulences. Jaunisse (ictère), troubles
hépatiques ou biliaires, hépatites.
7
CHAPITRE 1
Système vasculaire périphérique. Claudication intermit-

tente ; crampes des membres inférieurs ; varices ; antécédents de
thrombose veineuse ; gonflement des mollets, membres inférieurs
ou pieds ; changements de coloration des extrémités des doigts ou
des orteils par temps froid ; gonflement avec rougeur et douleur.
Appareil urinaire. Mictions fréquentes (pollakiurie), polyurie,

nycturie, mictions impérieuses, brûlure ou douleur à la miction,
hématurie, infections urinaires, calculs rénaux, incontinence ; chez
les hommes, diminution du calibre ou de la force du jet urinaire,
miction retardée ou goutte à goutte.
Appareil génital. Homme : hernies, écoulement ou ulcérations

du pénis, douleur ou masses testiculaires, antécédents d’infections
(IST) et de maladies sexuellement transmises (MST) avec leurs
traitements, auto-examens des testicules. Habitudes, intérêt, fonc-
tion, satisfaction sexuels, méthodes contraceptives, utilisation de
préservatifs, problèmes. Risque d’infection par le virus de l’immu-
nodéficience humaine (VIH). Femme : âge aux premières règles ;
régularité, fréquence et durée des règles ; abondance du saigne-
ment, saignement entre les règles ou après un rapport, dernières
règles ; dysménorrhée, tension prémenstruelle ; âge de la méno-
pause, symptômes de la ménopause, saignement postménopau-
sique. Chez les patientes nées avant 1971, exposition au dié-
thylstilbestrol (DES) pris par la mère pendant la grossesse. Pertes,
démangeaisons, ulcérations, grosseurs vaginales, IST et leurs
traitements. Nombre de grossesses, nombre et voie des accouche-
ments, nombre d’avortements (spontanés ou provoqués), compli
cations gravidiques ; méthodes contraceptives. Préférences, intérêt,
fonction, satisfaction et problèmes sexuels (y compris la dyspareu-
nie). Risque d’infection à VIH.
Appareil locomoteur. Douleurs musculaires ou articulaires, rai-

deur, rhumatisme, goutte, dorsalgie. Le cas échéant, décrivez la
localisation des articulations ou des muscles atteints, tout gonfle-
ment, rougeur, douleur spontanée ou provoquée, raideur, faiblesse
ou limitation des mouvements ou de l’activité ; précisez la chrono-
8
logie des symptômes (par exemple, le matin ou le soir), leur durée

et tout antécédent de traumatisme. Douleur du cou ou des lombes.
Douleur articulaire avec des signes généraux tels que fièvre, fris-
sons, éruptions, anorexie, perte de poids ou faiblesse.
Psychisme. Nervosité, tension, humeur, y compris la dépression,

troubles de la mémoire, tentatives de suicide, si c’est approprié.
Système nerveux. Modifications de l’humeur, de l’attention

ou de la parole ; troubles de l’orientation, de la mémoire, de la
compréhension intuitive (insight) ou du jugement ; céphalées,
étourdissements, vertiges ; évanouissements, trous de mémoire,
convulsions, faiblesse, paralysie, engourdissements ou perte de
sensibi
lité, fourmillements ou picotements, tremblements ou
autres mouvements involontaires ; convulsions.
Système hématopoïétique. Anémie, saignement ou ecchy-

moses faciles, transfusions antérieures, réactions transfusionnelles.
Glandes endocrines. Affection de la thyroïde, intolérance au

chaud ou au froid, transpiration excessive, soif ou faim excessives,
polyurie, changement de taille de gants ou de chaussures.
EXAMEN PHYSIQUE :
APPROCHE ET VUE D’ENSEMBLE
Effectuez un examen physique complet chez la plupart des nouveaux

patients et des patients admis à l’hôpital. Pour les évaluations limi-
tées ou orientées vers les problèmes, les plaintes du patient vous indi-
queront les parties à examiner.
■■ La clé d’un examen physique précis et complet est l’adoption d’une
séquence d’examen systématique. Avec des efforts et de la pra-
tique, vous acquerrez votre propre séquence d’examen systéma-
9
CHAPITRE 1
tique. Ce livre préconise d’examiner le patient en se plaçant à sa

droite.
■■ Appliquez les techniques de l’inspection, de la palpation, de
l’auscultation et de la percussion à chaque région du corps, mais
ne perdez pas de vue le patient dans sa globalité.
■■ Réduisez au minimum le nombre de fois où vous demandez au
patient de changer de position, et de passer de couché à assis ou
de debout à couché sur le dos.
■■ Pour avoir une vue d’ensemble de l’examen physique, étudiez
la séquence qui suit. Notez que d’un clinicien à l’autre, l’ordre
peut changer, notamment pour l’appareil locomoteur et le système
nerveux.
➜➜ Début de l’examen : la préparation

Adoptez les étapes suivantes pour préparer l’examen physique.
Préparation de l’examen physique
■■ Réfléchissez à la façon d’aborder le patient.

■■ Arrangez l’éclairage et l’environnement.
■■ Installez le patient confortablement.
■■ Déterminez le champ de l’examen.
■■ Choisissez la séquence d’examen.
■■ Respectez la bonne position pour l’examen (à droite du
patient) et la préférence manuelle.
Réfléchissez à votre approche, votre comportement professionnel,

et à la façon de mettre le patient à l’aise et de le détendre. Lavez-
vous les mains devant le patient avant de commencer l’examen.
10
L’examen physique : séquence proposée et positionnement

◗◗ Vue d’ensemble. ◗◗ Appareil locomoteur, si c’est
◗◗ Signes vitaux. indiqué.
◗◗ Peau : torse supérieur, devant et ◗◗ Optionnel : peau, devant et
derrière. derrière.
◗◗ Tête et cou, y compris la thyroïde ◗◗ Optionnel : système nerveux, y
et les ganglions lymphatiques. compris la démarche.
◗◗ Optionnel : système nerveux ◗◗ Optionnel : appareil locomo-
(état mental, nerfs crâniens, for- teur, en entier.
ce, masse et tonus des muscles
des membres supérieurs, fonc- ◗◗ Femmes : examen gynécologi
tion cérébelleuse). que et rectal.
◗◗ Thorax et poumons. ◗◗ Hommes : prostate et toucher
◗◗ Seins. rectal.
◗◗ Appareil locomoteur, si c’est indi-
qué : membres supérieurs. ◗◗ Appareil cardiovasculaire, pour
rechercher un souffle d’insuffi-
◗◗ Appareil cardiovasculaire, y com- sance aortique.
pris PVJ, pouls et souffles caroti-
diens, maximum du choc précor- ◗◗ Optionnel : thorax et poumons,
dial, etc. en avant.
◗◗ Seins et aisselles.
◗◗ Appareil cardiovasculaire, pour ◗◗ Abdomen.
rechercher un B3 et un souffle ◗◗ Système vasculaire périphéri
de rétrécissement mitral. que ; optionnel : peau de la par-
◗◗ Système nerveux : force, masse tie basse du torse et des mem
et tonus des muscles des mem bres inférieurs.
bres inférieurs ; réflexes ; signe
de Babinski.
Signification des symboles des positions du patient

Couché sur le dos, les hanches en
Assis. flexion, abduction et rotation externe
Couché sur le dos, avec la tête du et les genoux en flexion (position
lit relevée de 30 degrés. gynécologique).
Couché sur le côté gauche (décubitus
Idem, partiellement tourné sur le latéral gauche).
côté gauche.
Assis, penché en avant.
Debout. Couché sur le dos, à plat (décubitus
dorsal).
Chaque symbole reste valable jusqu’à l’apparition du suivant. Deux symboles séparés par une
barre oblique indiquent que les deux positions sont utilisables.
11
CHAPITRE 1
Réfléchissez à la façon d’aborder le patient. Présentez-

vous en tant qu’étudiant. Essayez d’apparaître calme, organisé et
compétent, même si ce n’est pas tout à fait ce que vous ressentez.
Si vous oubliez de faire une partie de l’examen, ce qui arrive, sur-
tout au début, examinez tout simplement la zone en dehors de
l’ordre habituel, mais en douceur.
Arrangez l’éclairage et l’environnement. Réglez le lit à une

hauteur convenable (n’oubliez pas de l’abaisser après !). Deman-
dez au patient de se rapprocher de vous si cela facilite votre exa-
men. Un bon éclairage et un environnement silencieux sont
importants. L’éclairage tangentiel est optimal pour des structures
telles que le pouls veineux jugulaire, la thyroïde, et le choc de la
pointe du cœur (choc apexien). Il fait ressortir les contours, les
reliefs et les creux, ce qui bouge et ce qui est immobile.
Installez le patient confortablement. Préoccupez-vous de

son intimité et de sa pudeur.
■■ Fermez les portes et tirez les rideaux de séparation avant de
commencer.
■■ Acquérez l’art d’arranger la blouse du patient et de disposer les
draps en fonction des zones à examiner (voir les chapitres sui-
vants). Le but est de ne découvrir qu’une zone du corps à la fois.
■■ Au cours de l’examen, tenez le patient informé, notamment si
une gêne ou un inconfort sont prévisibles, par exemple quand
vous vérifiez les pouls fémoraux. Essayez aussi de jauger jusqu’à
quel point le patient veut savoir.
■■ Assurez-vous que les instructions que vous donnez au patient à
chaque étape de l’examen sont claires et polies.
■■ Observez la mimique du patient et éventuellement demandez-
lui : « Ça va ? », en avançant dans l’examen.
Quand vous avez terminé, faites part au patient de vos impressions

générales et de ce qui l’attend. Abaissez le lit pour éviter le risque
de chutes et relevez les barrières du lit si besoin est. Au moment de
12
partir, nettoyez vos instruments, jetez le matériel à usage unique,

et lavez-vous les mains.
Déterminez le champ de l’examen. Complet ou limité ?

Décidez si vous allez faire un examen complet ou limité.
Choisissez la séquence d’examen. L’ordre de l’examen doit :

■■ procurer le meilleur confort possible au patient ;
■■ lui éviter les changements de position inutiles ;
■■ et améliorer l’efficacité du praticien.
En général, allez « de la tête aux pieds ». En tant qu’étudiant, un
de vos principaux objectifs est d’élaborer votre propre séquence
d’examen, avec ces principes en tête. Voyez la séquence d’examen
proposée dans le chapitre 1 du traité.
Respectez la bonne position pour l’examen et la préférence

manuelle. Placez-vous à la droite du patient pour l’examiner : l’esti-
mation de la pression veineuse jugulaire droite est plus fiable, la main
qui palpe repose plus confortablement sur le choc apexien, le rein
droit est plus souvent palpable que le gauche, et les tables d’examen
sont fréquemment positionnées de façon à permettre un abord avec
la main droite. Sur un patient en décubitus dorsal, vous pouvez exami-
ner la tête, le cou, et le thorax antérieur. Puis faites tourner le patient
sur les deux côtés pour ausculter les poumons, examiner le dos, et
inspecter la peau. Remettez le patient sur le dos et finissez l’examen
sur le patient à nouveau en décubitus dorsal.
EXAMEN PHYSIQUE COMPLET

DE L’ADULTE
Examen général. Menez cet examen tout au long de la consul-
tation médicale. Observez l’état général, la taille, la morphologie,
et le développement sexuel. Notez l’attitude, l’activité motrice et la
13
CHAPITRE 1
démarche ; l’habillement, la toilette et l’hygiène personnelle ; et les

odeurs éventuelles du corps et de l’haleine. Observez la mimique
et notez la façon d’être, l’affect, et les réactions aux personnes et
aux choses de l’environnement. Écoutez la façon de parler du
patient et notez son état d’éveil et son niveau de conscience.
Constantes vitales. Demandez au patient de s’asseoir au

bord du lit ou de la table d’examen, à moins que cette position soit
contre-indiquée. Tenez-vous en face de lui et passez d’un côté ou
de l’autre selon les besoins. Mesurez la pression artérielle (PA).
Comptez le pouls et la fréquence respiratoire. Si c’est indiqué,
mesurez la température corporelle.
Peau. Observez le visage. Identifiez les lésions éventuelles, en pré-

cisant leur localisation, leur distribution, leur disposition, leur type
et leur couleur. Inspectez et palpez les cheveux et les ongles. Étu-
diez les mains du patient. Continuez à évaluer la peau pendant que
vous examinez d’autres régions du corps.
TYONG. Faites l’obscurité dans la pièce pour favoriser la dilatation

des pupilles et la visibilité des fonds d’yeux. Tête : examinez les che-
veux, le cuir chevelu, le crâne et la face. Yeux : vérifiez l’acuité
visuelle et explorez les champs visuels. Notez la position et l’aligne-
ment des yeux. Observez les paupières. Inspectez la sclérotique et la
conjonctive des deux yeux. Sous un éclairage oblique, inspectez les
cornées, les iris et les cristallins. Comparez les pupilles et testez leur
réaction à la lumière (réflexe photomoteur). Évaluez la motricité
oculaire extrinsèque. Avec un ophtalmoscope, examinez les fonds
d’yeux. Oreilles : inspectez les pavillons, les conduits auditifs
externes et les tympans. Vérifiez l’acuité auditive. Si celle-ci est dimi-
nuée, vérifiez la latéralisation (épreuve de Weber) et comparez la
transmission aérienne et osseuse (épreuve de Rinne). Nez et sinus :
examinez le nez ; avec une lampe et un spéculum nasal, inspectez la
muqueuse nasale, la cloison et les cornets. Palpez les sinus frontaux
et maxillaires, à la recherche d’une douleur. Gorge (ou bouche et
pharynx) : inspectez les lèvres, la muqueuse buccale, les gencives,
les dents, la langue, le palais, les amygdales et le pharynx. (Vous
pouvez désirer examiner les nerfs crâniens à ce moment de l’examen.)
14
Cou. Passez derrière le patient assis pour percevoir la thyroïde et

examiner le dos, le thorax postérieur et les poumons. Inspectez et
palpez les ganglions lymphatiques cervicaux. Notez les masses
éventuelles et les pulsations inhabituelles dans le cou. Recherchez
une déviation de la trachée. Observez le bruit et le travail respira-
toires du patient. Inspectez et palpez la glande thyroïde.
Dos. Inspectez et palpez le rachis et les muscles.
Thorax postérieur et poumons. Inspectez et palpez le rachis et

les muscles de la partie supérieure du dos. Inspectez, palpez et per-
cutez le thorax. Identifiez le niveau de la matité diaphragmatique
de chaque côté. Écoutez les bruits respiratoires, identifiez tout
bruit surajouté (ou adventice) et, si c’est indiqué, écoutez la trans-
mission de la voix (voir p. 178).
Seins, aisselles et ganglions épitrochléens. Le patient est

toujours assis. Remettez-vous en face de lui. Chez la femme : ins-
pectez les seins, les membres supérieurs de la patiente étant relâ-
chés puis relevés, puis ses mains prenant appui sur ses hanches.
Dans les deux sexes : inspectez les aisselles, à la recherche de gan-
glions axillaires ; recherchez des ganglions épitrochléens.
Note sur l’appareil locomoteur. À présent, vous avez fait les pre-
mières observations sur l’appareil locomoteur, à savoir les mains,
la partie supérieure du dos et, chez les femmes, l’amplitude des
mouvements des épaules. Servez-vous de ces observations et de
celles que vous ferez ultérieurement pour décider si un examen
complet de l’appareil locomoteur est justifié : le patient étant
toujours assis, examinez ses mains, bras, épaules, cou et articu
lations temporomandibulaires. Inspectez et palpez les articula-
tions et l’amplitude de leurs mouvements. (Vous pouvez décider
d’examiner la force, le tonus et la masse des muscles et les réflexes
des membres supérieurs à ce moment ou décider d’attendre.)
Palpez les seins en continuant votre inspection.

15
CHAPITRE 1
Thorax antérieur et poumons. Le patient doit être en

décubitus dorsal. Demandez-lui de se coucher. Placez-vous du
côté droit du lit du patient. Inspectez, palpez et percutez le thorax.
Écoutez les bruits respiratoires et les bruits surajoutés et, si c’est
indiqué, la transmission de la voix.
Appareil cardiovasculaire. Surélevez la tête du lit d’en-

viron 30°, en la réglant de façon à voir les pulsations des veines
jugulaires. Observez les pulsations veineuses jugulaires et mesurez
la pression veineuse jugulaire par rapport à l’angle sternal. Inspec-
tez et palpez les pouls carotidiens. Écoutez les souffles carotidiens.
/ Demandez au patient de se tourner un peu vers le côté

gauche, tandis que vous auscultez la pointe du cœur. Puis faites-le
repasser en décubitus dorsal tandis que vous auscultez le reste du
cœur. Demandez au patient de s’asseoir, de se pencher en avant et
d’expirer pendant que vous recherchez un souffle d’insuffisance
aortique. Inspectez et palpez l’aire précordiale. Notez la localisa-
tion, le diamètre, l’amplitude et la durée du choc de la pointe.
Auscultez la pointe du cœur et la partie inférieure du bord gauche
du sternum avec le pavillon du stéthoscope. Auscultez tous les
foyers cardiaques avec la membrane du stéthoscope. Écoutez B1
et B2 et un dédoublement physiologique de B2. Recherchez des
bruits et des souffles cardiaques pathologiques.
Abdomen. Abaissez la tête du lit à l’horizontale. Le patient

doit être en décubitus dorsal. Inspectez, auscultez et percutez
l’abdomen. Palpez-le légèrement puis profondément. Évaluez le
foie et la rate par la percussion puis par la palpation. Essayez de
percevoir les reins ; palpez l’aorte et ses battements. Si vous suspec-
tez une infection urinaire, percutez en arrière, sur les angles costo-
vertébraux.
/ Système vasculaire périphérique. Sur le patient en

décubitus dorsal, palpez les pouls fémoraux et, si c’est indiqué, les
16
pouls poplités. Palpez les ganglions inguinaux. Inspectez les

membres inférieurs à la recherche d’œdèmes, colorations anor-
males ou ulcérations. Recherchez un signe du godet (pour
l’œdème). Sur le patient debout, recherchez des varices, par l’ins-
pection.
/ Membres inférieurs. Examinez les membres inférieurs,

avec leurs trois systèmes (voir ci-dessous), sur le patient toujours
couché. Chaque système sera aussi évalué sur le patient debout.
/ Système nerveux. Le patient est assis ou couché sur le

dos. L’examen du système nerveux peut aussi être fractionné en
examen des membres supérieurs (alors que le patient est encore
assis) et en examen des membres inférieurs (alors que le patient est
couché), après l’examen du système vasculaire périphérique.
■■ État mental. Si c’est indiqué et que cela n’a pas été fait pendant
l’entretien, évaluez l’orientation, l’humeur, le processus de pen-
sée, le contenu de la pensée, les perceptions anormales, la com-
préhension intuitive (insight) et le jugement, la mémoire et
l’attention, les connaissances et le vocabulaire, les capacités de
calcul, la pensée abstraite et la capacité de construction.
■■ Nerfs crâniens. Si ce n’est pas déjà fait, vérifiez l’odorat, les
fonds d’yeux, la force des muscles masséters et temporaux, les
réflexes cornéens, la mimique, le réflexe nauséeux, la force des
trapèzes et des sternocléidomastoïdiens, et la protrusion de la
langue.
■■ Système moteur. Force, tonus et masse des principaux groupes
musculaires. Fonction cérébelleuse : mouvements alternants
rapides (MAR), mouvements d’un point à un autre, tels que
doigt au nez (D → N) ou talon à la crête tibiale (T → CT) ;
démarche. Observez la démarche du patient et son aptitude à
marcher en posant un pied juste devant l’autre, sur la pointe des
pieds, et sur les talons, à sautiller sur place et faire des génu-
flexions. Faites une épreuve de Romberg ; recherchez une
dérive en pronation.
17
CHAPITRE 1
■■ Système sensitif. Douleur, température, toucher léger, vibra-

tions et discrimination. Comparez le côté droit avec le côté
gauche et l’extrémité avec la racine des membres.
■■ Réflexes. À savoir les réflexes ostéotendineux bicipitaux, tricipi-
taux, styloradiaux, rotuliens et achilléens, et le réflexe cutané
plantaire (voir p. 398-401).
Examens supplémentaires. L’examen rectal et l’examen géni-

tal sont souvent effectués à la fin de l’examen physique.
/ Organes génitaux de l’homme et hernies. Examinez le

pénis et le contenu des bourses. Recherchez des hernies.
Examen rectal chez l’homme. Le patient est couché sur le

côté gauche pour l’examen du rectum. Inspectez la région sacro-
coccygienne et le périnée. Palpez le canal anal, le rectum et la pros-
tate. (Si le patient ne peut pas se tenir debout, examinez les organes
génitaux avant de faire le toucher rectal.)
Examen gynécologique et rectal chez la femme. La patiente est

installée en position gynécologique. Asseyez-vous pendant l’exa-
men au spéculum, puis mettez-vous debout pour le toucher vagi-
nal. Examinez les organes génitaux externes, le vagin et le col
utérin. Faites des frottis cervicaux. Palpez l’utérus et les annexes.
Faites un examen rectovaginal.
PRÉCAUTIONS STANDARD
ET UNIVERSELLES
Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont émis
plusieurs recommandations pour protéger les patients et les exami-
nateurs contre la propagation des maladies infectieuses. Il est for-
tement conseillé à tous les cliniciens qui examinent des patients
d’étudier ces précautions sur les sites Web des CDC, et de les res-
pecter. Les avis sur les précautions standard et contre les Staphylo-
18
coccus aureus résistants à la méthicilline (SARM) et sur les pré-

cautions universelles sont brièvement résumés ci-dessous.
■■ Précautions standard et contre les SARM. Les précautions stan-
dard sont fondées sur le principe que le sang, les liquides corpo-
rels, les sécrétions, les excrétions excepté la sueur, la peau lésée, et
les muqueuses peuvent contenir des agents infectieux transmis-
sibles. Ces mesures s’appliquent à tous les patients, dans tous les
environnements. Elles comprennent l’hygiène des mains ; quand
utiliser des gants, des blouses, des masques faciaux et des protec-
tions oculaires, l’hygiène respiratoire et « l’étiquette de la toux » ;
les critères d’isolement des patients, les précautions concernant
le matériel, les jouets, les surfaces solides et la manipulation du
linge, et les pratiques sûres d’injection avec des aiguilles.
Lavez-vous toujours les mains avant d’examiner un patient et après
l’avoir examiné. Cela démontrera votre souci de la bonne santé
du patient et votre vigilance concernant une composante essen-
tielle de la sécurité du patient. Des savons antimicrobiens qui
sèchent rapidement se trouvent souvent à portée de main. Chan-
gez de blouse blanche fréquemment puisque les bas de manches
peuvent devenir humides et souillés et transmettre des bactéries.
■■ Précautions universelles. Les précautions universelles sont un
ensemble de mesures conçues pour prévenir la propagation du
VIH, du virus de l’hépatite B (VHB), et d’autres agents patho-
gènes véhiculés par le sang, quand on effectue des gestes
d’urgence ou des soins médicaux. Les liquides suivants sont
considérés comme potentiellement infectants : le sang et les
autres liquides corporels contenant du sang visible à l’œil nu, le
sperme, et les sécrétions vaginales ; les liquides céphalorachi-
dien, synovial, pleural, péritonéal, péricardique et amniotique.
Les barrières de protection comprennent les gants, les blouses,
les tabliers, les masques et les protections oculaires. Tous les
professionnels de santé doivent respecter les importantes précau-
tions concernant la sûreté des injections et la prévention des bles-
sures par des aiguilles, bistouris, et autres instruments et appareils
acérés. Déclarez immédiatement à votre service de médecine du
travail tout accident de ce type.
19
CHAPITRE
2
Raisonnement clinique,
évaluation et enregistrement
de vos constatations
ÉVALUATION ET PROJET : LE PROCESSUS

DU RAISONNEMENT CLINIQUE
Comme l’évaluation se déroule dans l’esprit du clinicien, le proces-
sus du raisonnement clinique semble souvent inaccessible au débu-
tant. En tant qu’étudiant actif, demandez à vos enseignants et aux
cliniciens de donner plus de détails sur les points importants de
leur raisonnement et de leur prise de décision cliniques.
Avec l’expérience, votre réflexion commencera dès le début de la

rencontre du patient, non à la fin. Sont énumérés ci-dessous les
principes qui sous-tendent le processus du raisonnement clinique
et certaines étapes explicites pour mieux guider votre pensée.
Identifier les problèmes et poser les diagnostics :

les étapes du raisonnement clinique
■■ Identifiez les constatations anormales. Dressez la liste

des symptômes et des signes que vous constatez au cours de
l’examen clinique, ainsi que des résultats des examens de
laboratoire disponibles.
■■ Localisez ces constatations anatomiquement. Par
exemple, le symptôme « gorge irritée » et le signe « pha-
rynx rouge, inflammatoire » localisent clairement le pro-
(suite)
21
CHAPITRE 2

les étapes du raisonnement clinique (suite)
blème au pharynx. Certains symptômes et signes ne

peuvent être localisés, comme la fatigue et la fièvre, mais ils
sont utiles dans les étapes suivantes.
■■ Interprétez les constatations en termes de proces-
sus probable. Il y a de nombreux processus anatomo
pathologiques, à savoir congénitaux, inflammatoires ou
infectieux, immunitaires, néoplasiques, métaboliques, nutri-
tionnels, dégénératifs, vasculaires, traumatiques ou toxiques.
D’autres problèmes sont physiopathologiques, traduisant la
perturbation de fonctions biologiques, comme l’insuffisance
cardiaque, ou encore psychopathologiques, comme une
céphalée exprimant un trouble de somatisation.
■■ Faites des hypothèses sur la nature des problèmes
du patient. Faites appel à vos connaissances, votre expé-
rience et vos lectures sur les types d’anomalies et de mala-
dies. En consultant la littérature médicale, vous vous en-
gagez dans l’objectif durable de la prise de décision fondée sur
les faits. Les étapes suivantes vous aideront :
1. Sélectionnez les constatations les plus importantes et les
plus précises pour étayer votre hypothèse.
2. Confrontez vos constatations à toutes les affections
connues de vous, qui peuvent les produire.
3. Éliminez les diagnostics possibles qui n’expliquent pas
toutes les constatations.
4. Comparez les possibilités restantes et retenez le diagnos-
tic le plus probable.
5. Accordez une attention particulière aux affections qui
mettent en jeu le pronostic vital mais qui peuvent être
traitées. Une règle pratique consiste à toujours inclure le
(suite)
22
Raisonnement clinique, évaluation et enregistrement de vos constatations

les étapes du raisonnement clinique (suite)
« scénario du pire » dans votre liste de diagnostics diffé-

rentiels et à vous assurer que vous pouvez l’éliminer
d’après vos constatations et l’évaluation du patient.
■■ Testez vos hypothèses. Vous pouvez avoir besoin d’un
complément d’anamnèse, de techniques d’examen supplé-
mentaires ou d’examens de laboratoire ou d’imagerie pour
confirmer ou infirmer votre hypothèse diagnostique ou
pour retenir l’un des deux ou trois diagnostics les plus vrai-
semblables.
■■ Posez un diagnostic provisoire. Faites-le au plus haut
niveau de clarté et de certitude autorisé par les données.
Vous pouvez être limité à un symptôme, tel que « céphalée
de tension, de cause inconnue ». D’autres fois, vous pouvez
définir explicitement le problème en termes de structure,
processus et cause, comme « méningite bactérienne à
pneumocoques ». En passant en revue systématiquement la
Protection de la santé, vous pouvez mettre au jour plusieurs
problèmes de santé importants : vaccinations, tests de
dépistage (par exemple, mammographies, examens de la
prostate), instructions concernant la nutrition et les auto-
examens des seins et des testicules, recommandations por-
tant sur l’exercice physique ou l’utilisation de ceintures de
sécurité, et réactions aux événements importants de la vie.
■■ Élaborez un projet acceptable pour le patient.
Concevez et écrivez un Projet pour chaque problème du
patient, allant des examens complémentaires pour confir-
mer ou approfondir un diagnostic et des consultations
spécialisées aux ajouts, suppressions ou modifications théra-
peutiques et à l’organisation d’une rencontre avec la
famille.
23
CHAPITRE 2
LE CAS DE MME N.
À présent, étudiez le cas de Mme N. Analysez les constatations
faites, appliquez votre raisonnement clinique, et analysez l’évalua-
tion et le projet.
Anamnèse
11 h, le 25 août 2012
Mme N. est une femme agréable de 54 ans, veuve, vendeuse, habitant à Paris.
Correspondant : aucun.
Source et fiabilité : elle-même ; semble fiable.
Motif de consultation : « Mes maux de tête ».
Maladie actuelle : depuis environ 3 mois, Mme N. est de plus en plus gênée
par des céphalées frontales. Celles-ci sont habituellement bifrontales, pulsatiles,
d’intensité légère à modérée. Elle a dû manquer son travail à plusieurs reprises
à cause des nausées et des vomissements associés. À présent, les céphalées sur-
viennent en moyenne une fois par semaine, en rapport habituellement avec un
stress, et durent 4 à 6 heures. Elles sont soulagées par le sommeil et l’application
d’une serviette humide sur le front mais presque pas par l’aspirine. Pas de troubles
visuels, de déficits sensorimoteurs ni de paresthésies associées.
Des « maux de tête » avec nausées et vomissements sont apparus à 15 ans, se sont
répétés jusqu’à 25 ans, puis se sont espacés et finalement ont presque disparu.
Mme N. rapporte une tension accrue au travail, du fait d’un nouveau patron
exigeant ; elle a aussi des soucis au sujet de sa fille (voir « Antécédents psychoso-
ciaux »). Elle pense que les maux de tête pourraient être les mêmes qu’autrefois,
mais souhaite en être sûre, parce que sa mère est morte après une « attaque
cérébrale ». Elle s’inquiète du retentissement sur son travail et de son irritabilité
vis-à-vis de sa famille. Elle prend trois repas par jour et boit trois tasses de café par
jour et du Coca-Cola au coucher.
Médicaments. Aspirine, 1 ou 2 comprimés toutes les 4 à 6 heures si néces-
saire. Dans le passé, diurétique pour des œdèmes des chevilles (pas de prise
récente).
Allergies*. Éruption due à l’ampicilline.
➜
* Vous pouvez ajouter un astérisque aux points importants ou les souligner.
24
Anamnèse (suite)
Tabac. Environ 1 paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans (soit
36 paquets-années).
Alcool/drogue. Du vin, rarement. Pas de drogues illicites.
Antécédents médicaux personnels

Maladies de l’enfance. Rougeole, varicelle. Pas de scarlatine ni de rhumatisme
articulaire aigu.
Maladies de l’âge adulte. Médicales : pyélonéphrite en 1998, avec fièvre et dou-
leur du flanc droit, traitée par ampicilline. Éruption généralisée avec prurit quel
ques jours plus tard. Radiographies rénales dites normales. Pas de récidive de
l’infection. Chirurgicales : amygdalectomie à 6 ans, appendicectomie à 13 ans.
Suture d’une plaie, en 2001, après avoir marché sur des morceaux de verre. Gyn.-
obst. : G3-P3, avec des accouchements par voie basse, normaux. Trois enfants
vivants. Réglée à 12 ans. Dernières règles il y a 6 mois. Peu d’intérêt pour le sexe ;
pas de relations sexuelles actuellement. Pas de risque d’infection à VIH. Psychia
triques : aucune.
Protection de la santé. Vaccinations : vaccin antipolio oral (année ?) ; 2 injections
antitétaniques en 1991 et rappel l’année suivante ; vaccin antigrippal en 2000
(pas de réaction). Dépistages : derniers frottis cervicaux en 2008, « normaux ».
Pas de mammographie à ce jour.
Antécédents familiaux
Accident de Attaque cérébrale, veines variqueuses,

chemin de fer 43 67 maux de tête
Hyper-
tension En bas âge
61 58 54
Crise
cardiaque
Maux de tête
migraineux Maux de tête
33 31 27
Indique la patiente
Homme décédé Homme vivant
Femme décédée Femme vivante

➜
25
CHAPITRE 2
Anamnèse (suite)
Ou
Père mort à 43 ans, dans un accident de chemin de fer. Mère morte à 67 ans,
d’un accident vasculaire cérébral ; a souffert de varices et de maux de tête.
Un frère de 61 ans, hypertendu, bien portant par ailleurs. Un frère de 58 ans,
apparemment en bonne santé, sauf une légère arthrose. Une sœur morte en bas
âge, de cause inconnue.
Mari décédé à 54 ans, d’une crise cardiaque.
Une fille de 33 ans, « migraineuse », bien portante sinon. Un fils de 31 ans, souf-
frant de céphalées. Un fils de 27 ans, en bonne santé.
Pas d’antécédents familiaux de diabète, tuberculose, maladies cardiaques ou
rénales, cancers, anémie, épilepsie ou maladie mentale.
Antécédents psychosociaux : est née et a grandi à Provinceville ; a fait des
études secondaires, s’est mariée à 19 ans. A travaillé comme vendeuse pendant
2 ans, puis a déménagé avec son mari à Paris ; a eu 3 enfants. Mme N. a recom-
mencé à travailler il y a 15 ans pour des raisons financières. Enfants tous mariés. Il
y a 4 ans, M. N. est mort subitement d’une crise cardiaque, sans laisser beaucoup
d’économies. A déménagé dans un petit appartement pour être plus près de sa
fille Hélène. Le mari d’Hélène est alcoolique. L’appartement de Mme N. sert de
refuge à Hélène et ses deux jeunes enfants, Kevin, 6 ans, et Linda, 3 ans. Mme N.
se sent responsable d’eux, elle est tendue et nerveuse, mais nie être déprimée.
A quelques bons amis mais n’aime pas les ennuyer avec ses soucis familiaux :
« Je préfère garder ça pour moi. Je n’aime pas les commérages. » Pas de soutien
de la religion ou d’une organisation.
Habituellement levée à 7 heures, travaille de 9 h à 17 h 30, dîne seule.
Exercice physique et régime alimentaire : fait peu d’exercice. A une alimentation
riche en glucides.
Mesures de sécurité : met sa ceinture de sécurité et utilise des écrans solaires.
Médicaments gardés dans une armoire à pharmacie non fermée à clé. Pro-
duits domestiques dans un meuble non fermé à clé, sous l’évier. Le fusil de
chasse de M. N., avec une boîte de cartouches, est dans un placard, à l’étage
supérieur.
Revue des appareils

État général*. A pris environ 5 kg en 4 ans.
Peau. Pas d’éruption ni d’autres modifications.
➜
26
Anamnèse (suite)
Tête, yeux, oreilles, nez et gorge (TYONG). Tête : voir « Maladie actuelle ». Pas
d’antécédent de traumatisme crânien. Yeux : lunettes pour lire depuis 5 ans ; der-
nier examen il y a 1 an ; pas d’autres symptômes. Oreilles : entend bien ; pas de
bourdonnements, de vertiges, d’infections. Nez, sinus : rhumes modérés occa-
sionnels, pas de rhume des foins ou de troubles des sinus. Gorge (ou bouche et
pharynx)* : saignement des gencives récemment, dernière visite chez le dentiste
il y a 2 ans ; aphtes occasionnels.
Cou. Pas de grosseurs, de goitre, de douleur. Pas d’adénopathies.
Seins. Pas de grosseurs, de douleur, d’écoulement. Examine ses seins elle-même
de temps à autre.
Appareil respiratoire. Pas de toux, de sifflements, d’essoufflement. Dernière radio-
graphie thoracique en 1986 à l’hôpital Saint-Joseph, normale.
Appareil cardiovasculaire. Pas de maladie cardiaque ni d’hypertension connues ;
dernière mesure de la PA en 2006. Pas de dyspnée, d’orthopnée, de douleurs
thoraciques, de palpitations. N’a jamais eu d’électrocardiogramme (ECG).
Tube digestif. Bon appétit, pas de nausées, de vomissements, d’indigestion ; va à
la selle une fois par jour environ, mais a parfois des selles dures* pendant 2-3 jours,
en particulier quand elle est tendue ; pas de diarrhée ; ni de saignements. Pas de
douleur, de jaunisse, de troubles vésiculaires ou hépatiques.
Appareil urinaire. Pas de pollakiurie, pas de dysurie, pas d’hématurie, pas de
douleur du flanc récente ; une miction nocturne abondante. Perd parfois un peu
d’urines quand elle tousse fort*.
Appareil génital. Pas d’infection vaginale ni pelvienne. Pas de dyspareunie.
Système vasculaire périphérique. Varices des membres inférieurs apparues lors de
la première grossesse. Depuis 10 ans, chevilles gonflées après une station debout
prolongée ; porte des collants élastiques ; a pris un diurétique il y a 5 mois, sans
grand effet ; pas d’antécédents de phlébite ou de douleur dans les jambes.
Appareil locomoteur. Douleurs lombaires modérées, souvent après une longue
journée de travail ; pas d’irradiation dans les membres inférieurs ; a pratiqué des
exercices pour le dos, mais pas en ce moment ; pas d’autres douleurs articulaires.
Psychisme. Pas d’antécédent de dépression ou de traitement pour des troubles
psychiatriques. Voir aussi la « Maladie actuelle » et les « Antécédents psycho
sociaux ».
Système nerveux. Pas de pertes de connaissance, de convulsions, de déficit sensitif
ou moteur. Bonne mémoire.
➜
27
CHAPITRE 2
Anamnèse (suite)
Sang. En dehors de saignements des gencives, pas de facilité à saigner, pas d’anémie.
Glandes endocrines. Pas de troubles thyroïdiens connus, d’intolérance thermique.
Transpiration moyenne. Pas de symptômes ou d’antécédents de diabète.
Examen physique
Mme N. est une petite femme en surpoids, d’âge moyen, qui est alerte et répond
rapidement aux questions. Elle est un peu tendue et a les mains froides et moites,
ses cheveux sont bien coiffés et ses vêtements propres. Elle a un bon teint et reste
couchée à plat sans être gênée.
Constantes vitales. Taille (sans chaussures) : 1,57 m. Poids (habillée) : 65 kg.
IMC : 26. PA : 16,4/9,8 cmHg au bras droit, couchée ; 16,0/9,6 au bras gauche,
couchée ; 15,2/8,8 au bras droit, debout, avec un grand brassard. Fréquence
cardiaque (FC) : 88/min, régulière. Fréquence respiratoire (FR) : 18/min. Tempé-
rature (buccale) : 37 °C.
Peau. Paumes fraîches et moites, mais coloration normale. Angiomes tubéreux
disséminés sur la partie supérieure du tronc. Pas d’hippocratisme digital ni de
cyanose unguéale.
Tête, yeux, oreilles, nez, gorge (TYONG). Tête : cheveux de texture moyenne. Cuir
chevelu et crâne normaux. Yeux : acuité de 7/10 des deux côtés. Champs visuels
complets par confrontation. Conjonctives roses. Sclérotiques blanches. Pupilles
rondes, régulières, égales, réagissant à la lumière, passant de 4 à 2 mm. Mouve-
ments des globes oculaires normaux. Papilles à bords nets, sans hémorragies ni
exsudats. Pas de rétrécissement artériolaire ni de signe du croisement. Oreilles :
tympan droit partiellement masqué par du cérumen. Tympan gauche visible, nor-
mal. Bonne acuité (à la voix chuchotée). Test de Weber médian. CA > CO. Nez :
muqueuse rose, cloison médiane. Pas de sensibilité des sinus. Bouche : muqueuse
rose. Plusieurs papilles interdentaires rouges et un peu gonflées. Dents en bon
état. Langue médiane avec petite (3 × 4 mm) ulcération blanche, peu profonde,
sur une base érythémateuse, située sur la face inférieure, près de la pointe, légère-
ment douloureuse, mais non indurée. Pas d’amygdales. Pharynx propre.
Cou. Cou souple. Trachée sur la ligne médiane. Isthme thyroïdien à peine pal-
pable, lobes non perçus.
Ganglions. Petits (< 1 cm), mous, indolores, mobiles, amygdaliens et cervicaux
postérieurs, bilatéraux. Pas de ganglions axillaires ni épithrochléens. Plusieurs
petits ganglions inguinaux bilatéraux, mous et indolores.
➜
28
Examen physique (suite)

Thorax et poumons. Thorax symétrique. Bonne ampliation. Poumons sonores.
Murmure vésiculaire audible, sans bruits surajoutés. Course diaphragmatique de
4 cm de chaque côté.
Cardiovasculaire. Pression veineuse jugulaire à 1 cm au-dessus de l’angle du ster-
num, avec la tête du lit relevée à 30°. Pouls carotidiens bien frappés (pas de
souffle). Choc de la pointe du cœur à peine palpable dans le 5e espace intercostal
gauche, à 8 cm de la ligne médiane. B1 et B2 bien frappés. Pas de B3 ni de B4.
Souffle mésosystolique, 2/6, de tonalité moyenne, entendu au 2e espace intercos-
tal droit, n’irradiant pas dans le cou. Diastole libre.
Seins. Pendulaires, symétriques. Pas de nodules ni d’écoulement par les mame-
lons.
Abdomen. Proéminent. Cicatrice de bonne qualité dans le quadrant inférieur
droit. Bruits intestinaux audibles. Pas de douleur ni de masses. Foie haut de 7 cm
sur la ligne médioclaviculaire droite ; bord inférieur mousse, palpable à 1 cm en
dessous du rebord costal droit. Rate et reins non palpables. Pas de sensibilité de
l’angle costovertébral.
Organes génitaux. Vulve normale. Petite cystocèle à l’introïtus quand la patiente
pousse. Muqueuse vaginale rose. Col de multipare, rose, sans écoulement. Utérus
antérieur, médian, lisse, pas augmenté de volume. Annexes difficiles à percevoir
du fait de l’obésité et d’une mauvaise relaxation. Pas de douleur provoquée du col
et des annexes. Frottis cervicaux prélevés. Cloison rectovaginale intacte.
Rectal. Ampoule rectale sans tumeur. Selles marron ; recherche de sang occulte
négative.
Membres inférieurs. Chauds et pas œdématiés. Mollets souples, indolores.
Vaisseaux périphériques. Discrets œdèmes des chevilles. Petites varices des veines
saphènes des deux membres inférieurs. Pas de pigmentation ni d’ulcères de stase.
Pouls (2+ = bien perçus ou normaux) :
Radial Fémoral Poplité Pédieux Tibial postérieur
Droit 2+ 2+ 2+ 2+ 2+
Gauche 2+ 2+ 2+ 2+ 2+
Appareil locomoteur. Pas de déformations articulaires. Amplitude normale des

mouvements des mains, poignets, coudes, épaules, rachis, hanches, genoux,
chevilles. ➜
29
CHAPITRE 2
Examen physique (suite)

Système nerveux. État mental  : tendue mais alerte et coopérative. Pensée cohérente.
Bien orientée. Nerfs crâniens : II à XII intacts. Motricité : tonus et masses musculaires
normaux. Force 5/5 partout. Cervelet : mouvements alternants rapides et d’un point
à un autre conservés. Démarche normale. Sensibilité : à la piqûre, au toucher léger,
de position, vibratoire et stéréognosique, normale. Signe de Romberg négatif.
Réflexes :
Cutané
Bicipital Tricipital Supinateur Rotulien Achilléen
plantaire
Droit 2+ 2+ 2+ 2+ 1+ ↓
Gauche 2+ 2+ 2+ 2+/2+ 1+ ↓
Ou
++ ++
++ ++
+ + +_+ +_+ + +
++ ++
++ ++
+ +
Résultats d’examens de laboratoire

Aucun actuellement. Voir le projet.
Évaluation et projet
1. Migraines. Femme de 54 ans qui a, depuis l’enfance, des céphalées pulsa-
tiles avec souvent des nausées et des vomissements. Ces céphalées sont liées
au stress, soulagées par le sommeil et les compresses froides. Pas d’œdème
papillaire, pas de déficit moteur ni sensitif à l’examen neurologique. Le dia-
gnostic différentiel comprend les céphalées de tension, également associées
au stress, mais il n’y a pas de soulagement par le massage et la douleur est
pulsatile plutôt que sourde. Pas de fièvre, de raideur méningée ou d’autres
signes évoquant une méningite, et les récidives sur plusieurs années sont
contre une hémorragie sous-arachnoïdienne (souvent décrite comme « la
pire céphalée de ma vie »). ➜
30
Évaluation et projet (suite)

Projet
◗◗ Discuter migraine versus céphalées de tension.
◗◗ Parler du biofeedback et de la gestion du stress.
◗◗ Conseiller à la patiente d’éviter la caféine sous forme de café, Coca-Cola et
autres boissons gazeuses.
◗◗ Prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en cas de crise.
◗◗ À la prochaine consultation, instaurer un traitement prophylactique si la
patiente a fait plus de trois crises par mois.
2. Hypertension artérielle. Il y a une hypertension systolique. Peut être liée

à l’obésité et aussi à l’anxiété de la première consultation. Pas de signes de
retentissement sur la rétine ou le cœur.
Projet
◗◗ Discuter des valeurs normales de la pression artérielle.
◗◗ Recontrôler la PA dans 1 mois.
◗◗ Faire un bilan biologique et une analyse d’urines.
◗◗ Proposer une perte de poids et un programme d’exercices physiques (voir
le point n° 4).
◗◗ Diminuer l’ingestion de sel.
3. Cystocèle avec incontinence d’effort épisodique. Cystocèle à l’examen

pelvien, vraisemblablement due à un relâchement de la vessie. La patiente
est en périménopause. Incontinence à la toux, évoquant une anomalie du col
vésical. Pas de dysurie, de fièvre, de douleur du flanc. Pas de prise de médi-
caments favorisants. En général, pertes de petit volume, pas goutte à goutte.
Mictions impérieuses et mictions par regorgement peu probables.
Projet
◗◗ Expliquer la cause de l’incontinence d’effort.
◗◗ Faire une analyse d’urines.
◗◗ Préconiser les exercices de Kegel.
◗◗ À la prochaine consultation, prescrire une crème vaginale aux œstrogènes
s’il n’y a pas d’amélioration.
4. Surcharge pondérale. La patiente pèse 65 kg pour une taille de 1,57 m.

IMC = 26.
➜
31
CHAPITRE 2

Projet
◗◗ Étudier le régime alimentaire, demander à la patiente de tenir l’agenda de
ses ingesta.
◗◗ Explorer la motivation pour perdre du poids, fixer le poids à perdre d’ici la
prochaine consultation.
◗◗ Programmer une consultation avec une diététicienne.
◗◗ Discuter un programme d’exercices physiques, notamment une marche de
30 minutes la plupart des jours de la semaine.
5. Stress familial. Beau-fils alcoolique ; fille et petits-enfants qui se réfugient
chez elle, d’où des relations familiales tendues. La patiente a aussi des difficul-
tés financières. Stress conjoncturel. Pas de signes en faveur d’une dépression
actuellement.
Projet
◗◗ Explorer les idées de la patiente sur des stratégies de gestion du stress.
◗◗ Rechercher des aides comme l’Association des alcooliques anonymes pour
sa fille, et un conseil financier pour elle.
◗◗ Dépister une dépression.
6. Épisodes de lombalgies. En général en rapport avec une station debout

prolongée. Pas d’antécédent de traumatisme ni d’accident automobile. La
douleur n’irradie pas ; pas de douleur provoquée, pas de déficit moteur ou
sensitif à l’examen. Compression d’une racine nerveuse par un disque, bursite
trochantérienne ou sacro-iléite peu probables.
Projet
◗◗ Exposer les effets favorables de la perte de poids et des exercices pour ren-
forcer les muscles lombaires.
7. Tabagisme. 1 paquet de cigarettes par jour depuis 36 ans.

Projet
◗◗ Faire un peak flow au cabinet médical, ou une spirométrie.
◗◗ Demander vigoureusement d’arrêter de fumer.
◗◗ Proposer d’adresser à une consultation de désintoxication.
◗◗ Proposer des patchs de nicotine, qui renforcent l’abstinence.
8. Varices des membres inférieurs. Ne s’en plaint pas actuellement.
9. Antécédent de pyélonéphrite droite en 1998.
10. Allergie à l’ampicilline. A eu une éruption mais pas d’autre réaction. ➜
32

11. Protection de la santé. Derniers frottis cervicaux en 2004 ; n’a jamais eu de
mammographie.
Projet
◗◗ Apprendre à la patiente à s’examiner les seins. Prescrire une mammographie.
◗◗ Prévoir un frottis cervical à la prochaine consultation.
◗◗ Donner 3 cartes pour la recherche de sang dans les selles ; à la prochaine
consultation, discuter une coloscopie de dépistage.
◗◗ Suggérer des soins dentaires pour la gingivite.
◗◗ Conseiller à la patiente de mettre sous clé les médicaments et les produits
de nettoyage caustiques, si possible en hauteur.
APPROCHE DES DIFFICULTÉS INHÉRENTES

AUX DONNÉES CLINIQUES
Comme le montre le cas de Mme N., l’organisation des données
du patient soulève plusieurs difficultés. Les directives suivantes
vous aideront à affronter ces difficultés.
■■ Regrouper les données en un versus plusieurs problèmes.
L’âge du patient peut vous aider. Les gens jeunes ont plus pro-
bablement une seule maladie et les gens âgés plusieurs. La chro-
nologie des symptômes est souvent utile. Par exemple, une
pharyngite 6 semaines auparavant est probablement sans rap-
port avec la fièvre, les frissons, la douleur thoracique de type
pleural et la toux qui amènent à consulter aujourd’hui.
Si les symptômes et les signes ne concernent qu’un appareil, ils
peuvent être expliqués par une seule maladie. Des problèmes
concernant des appareils différents, apparemment non liés,
exigent souvent plus d’une explication. À nouveau, il est néces-
saire de connaître les schémas des maladies.
Certaines affections sont multisystémiques. Pour expliquer la toux,
l’hémoptysie et l’amaigrissement d’un plombier de 60 ans qui a
fumé des cigarettes pendant 40 ans, vous placerez probablement dès
à présent le cancer du poumon au premier rang des causes possibles.
33
CHAPITRE 2
■■ Passer au crible un grand nombre de données. Essayez de

constituer des groupes distincts de constatations et de les analyser
l’un après l’autre. Vous pouvez aussi poser une série de questions
clés qui orienteront votre réflexion dans une direction. Par
exemple, vous pouvez demander ce qui provoque et soulage la
douleur thoracique du patient. Si la réponse est l’effort et le
repos, vous pouvez vous concentrer sur les appareils cardio
vasculaire et locomoteur et laisser de côté le tube digestif.
■■ Évaluer la qualité des données. Afin d’éviter des erreurs dans
l’interprétation de l’information clinique, acquérez les habi-
tudes des cliniciens expérimentés, résumées ci-dessous.
Astuces pour assurer la qualité des données du patient
■■ Posez des questions ouvertes et écoutez attentivement et

patiemment l’histoire du patient.
■■ Adoptez une séquence systématique et complète pour l’in-
terrogatoire et l’examen physique.
■■ Restez toujours réceptif au patient et aux données.
■■ Envisagez toujours le « scénario du pire » dans la liste des
explications possibles du problème du patient et assurez-
vous de pouvoir l’éliminer à coup sûr.
■■ Analysez toute erreur de recueil ou d’interprétation des
données.
■■ Consultez des collègues et relisez la littérature médicale
pertinente pour éclaircir les incertitudes.
■■ Appliquez les principes de l’analyse des données à l’infor-
mation et à l’exploration du patient.
■■ Améliorer votre évaluation des données cliniques et des

examens de laboratoire. Appliquez les principes clés du choix
et de l’utilisation des données et des tests : fiabilité, validité,
sensibilité, spécificité et valeur prédictive. Apprenez à appliquer
ces principes à vos données et aux examens que vous prescrivez.
34
■■ Disposer les données cliniques. Pour utiliser ces principes, il

est important de disposer les données dans un tableau à 2 × 2
entrées, présenté p. 37. L’utilisation de cette présentation assu-
rera la précision de vos calculs de sensibilité, spécificité et valeur
prédictive.
Principes de sélection et d’utilisation d’un test

Fiabilité : la reproductibilité d’une mesure. Elle indique jusqu’à quel point des
mesures répétées d’un même phénomène relativement stable donnent les
mêmes résultats, ce qu’on appelle aussi la précision. La fiabilité peut être appré-
ciée chez un ou plusieurs observateurs.
Exemple : si, à plusieurs reprises, un clinicien trouve la même hauteur de
matité du foie à la percussion chez le même patient, on dit que la fiabilité
intra-observateur est bonne. En revanche, si plusieurs observateurs trouvent
des hauteurs de matité hépatique très différentes chez le même patient, on
dit que la fiabilité interobservateurs est mauvaise.
Validité : la fidélité avec laquelle une mesure reflète la vraie valeur d’un objet. Elle
indique jusqu’à quel point une observation donnée concorde avec la « réalité des
choses » ou la meilleure mesure possible de la réalité.
Exemple : la mesure de la pression artérielle avec un sphygmomanomètre à
mercure est moins valable que l’enregistrement intra-artériel.
Sensibilité : identifie la proportion de sujets ayant un test « positif » au sein d’un

groupe connu pour avoir la maladie ou l’affection ; c’est la proportion des sujets
qui sont des vrais positifs sur le nombre total de ceux qui ont vraiment la mala-
die. Quand l’observation ou le test est négatif chez des sujets qui ont vraiment
la maladie, on dit que le résultat est un faux négatif. Les bons tests et les bonnes
observations ont une sensibilité supérieure à 90 % ; ils aident à exclure une maladie
parce qu’ils donnent peu de faux négatifs. Ils sont très utiles pour le dépistage.
Exemple : la sensibilité du signe de Homans dans le diagnostic de thrombose
veineuse profonde (TVP) du mollet est de 50 %. Autrement dit, dans un groupe
de patients ayant une TVP démontrée par phlébographie, un bien meilleur test,
seulement 50 % ont un signe de Homans positif, ce qui fait que l’absence de ce
signe n’est pas utile puisque 50 % des patients peuvent avoir une TVP. ➜
35
CHAPITRE 2
Principes de sélection et d’utilisation d’un test (suite)

Spécificité : identifie la proportion de sujets ayant un test « négatif » au sein du
groupe connu pour ne pas avoir la maladie ou l’affection ; c’est la proportion des
sujets qui sont des vrais négatifs sur le nombre total de ceux qui sont indemnes
de la maladie. Quand l’observation ou le test est positif chez des sujets qui n’ont
pas la maladie, on dit que le résultat est un faux positif. Les bons tests et les bonnes
observations ont une spécificité supérieure à 90 % et aident à retenir une maladie,
parce que le test est rarement positif en l’absence de la maladie, c’est-à-dire que les
faux positifs sont rares.
Exemple : la spécificité de l’amylasémie chez les patients suspects de pancréa-

tite aiguë est de 70 %. Autrement dit, sur 100 patients sans pancréatite, 70
ont une amylasémie normale et 30 une amylasémie faussement élevée.
Valeur prédictive : indique dans quelle mesure un symptôme, un signe ou le

résultat d’un test donné – qu’il soit positif ou négatif – prédit la présence ou
l’absence d’une maladie. La valeur prédictive positive (VPP) est la probabilité de
maladie chez un patient ayant un test positif (anormal), ou encore la proportion
de « vrais positifs » au sein de la totalité de la population testée positive. La valeur
prédictive négative (VPN) est la probabilité de ne pas avoir la maladie quand le test
est négatif (normal), ou encore la proportion de « vrais négatifs » au sein de la
totalité de la population testée négative.
Exemples : dans un groupe de femmes ayant des nodules mammaires pal-

pables dans un programme de dépistage du cancer, la proportion de celles
qui ont un cancer du sein confirmé constitue la VPP des nodules du sein pal-
pables pour le diagnostic de cancer du sein. Dans un groupe de femmes
n’ayant pas de nodules dans le même programme, la proportion de celles
qui n’ont pas de cancer du sein est la VPN de l’absence de nodules du sein.
Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives sont illustrées dans le tableau à 2 × 2

entrées ci-dessous par l’exemple de 200 personnes, dont la moitié a la maladie
dont il est question. Dans cet exemple, la prévalence de la maladie, de 50 %, est
beaucoup plus élevée que dans la plupart des situations cliniques. Étant donné
que la VPP augmente avec la prévalence, sa valeur calculée est inhabituellement
élevée.
➜
36

Maladie
Présente Absente
95 10 105
+ Observations Observations Total des
vraiment faussement observations
positives a b positives positives
Observation
5 c d 90 95
– Observations Observations Total des
faussement vraiment observations
négatives négatives négatives
100 100 200
Total des individus Total des individus Total des individus
atteints indemnes
par la maladie de la maladie
a 95
Sensibilité = = × 100 = 95 %
a + c 95 + 5
d 90
Spécificité = = × 100 = 90 %
b + d 90 + 10
a 95
Valeur prédictive positive = = × 100 = 90,5 %
a + b 95 + 10
d 90
Valeur prédictive négative = = × 100 = 94,7 %
c + d 90 + 5
Rapport de vraisemblance (RV) (en anglais, likelihood ratio) : exprime les

chances qu’une constatation soit faite chez un patient atteint de l’affection par
rapport à un patient qui n’en est pas atteint. Quand le RV est supérieur à 1,0, la
probabilité de l’affection augmente ; quand il est inférieur à 1,0, la probabilité de
cette affection diminue.
sensibilité
◗◗ RV positif =
(1 – spécificité)
(1 – spécificité)
◗◗ RV négatif =
sensibilité
Exemple : le RV d’une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est de 10 s’il
y a une raideur de la nuque (RV positif) et de 0,4 s’il n’y a pas raideur de la
nuque (RV négatif). Par rapport aux patients qui n’ont pas de HSA, la présence
d’une raideur de la nuque multiplie par 10 la probabilité de HSA. L’absence de
raideur de la nuque réduit la probabilité de HSA à 0,4. ➜
37
CHAPITRE 2

Par exemple, supposez que la probabilité prétest de HSA soit de 25 % chez le
patient, ou une probabilité prétest de 1 versus 3. Si le patient a une raideur de la
nuque, la probabilité post-test est augmentée à 77 % par le RV positif (probabilité
post-test de 10,3). S’il n’a pas de raideur de la nuque, elle est abaissée à 12 % par
le RV négatif (probabilité post-test de 4 versus 30).
ORGANISATION DU COMPTE RENDU

DU PATIENT
Un compte rendu d’observation (CRO) bien organisé et clair est
l’un des principaux instruments de soins de votre patient. Pensez à
l’ordre et à la lisibilité du CRO et à la quantité de détails nécessaire.
Utilisez la check-list suivante pour vérifier que votre CRO est clair,
informatif et facile à suivre.
Check-list pour un CRO clair

L’ordre est-il clair ?
L’ordre est impératif. Assurez-vous que les futurs lecteurs, y compris vous, pour-
ront trouver facilement des renseignements précis. Par exemple, mettez les items
subjectifs de l’anamnèse dans l’anamnèse ; ne les laissez pas s’égarer dans l’exa-
men physique. Avez-vous :
◗◗ fait ressortir les titres ?
◗◗ mis l’accent sur votre organisation avec des alinéas et des espaces blancs ?
◗◗ disposé la Maladie actuelle dans l’ordre chronologique, en commençant par
l’épisode actuel, puis en complétant avec l’information de fond pertinente ?
Les données colligées contribuent-elles directement à l’évaluation ?

Énoncez les arguments – positifs et négatifs – pour chaque problème ou diagnos-
tic que vous identifiez.
Les signes négatifs pertinents sont-ils décrits avec précision ?

Souvent des parties de l’anamnèse ou de l’histoire suggèrent une anomalie réelle
ou potentielle. ➜
38
Check-list pour un CRO clair (suite)

Exemples : chez un patient qui a des ecchymoses importantes, notez les signes
négatifs pertinents, tels que l’absence de notion de traumatisme ou de vio-
lences, d’affections hémorragiques familiales, de traitements ou de carences
qui pourraient en entraîner.
Chez un patient dépressif mais pas suicidaire, notez les deux points ; en revanche,
s’il s’agit d’une « saute d’humeur » passagère, un commentaire sur le suicide est
superflu.
Y a-t-il des « survols » ou des omissions de données importantes ?

Rappelez-vous que les données qui ne sont pas inscrites sont des données perdues.
Même si vous vous rappelez très bien certains détails aujourd’hui, vous les aurez
probablement oubliés dans quelques mois. Une phrase comme « examen neu-
rologique négatif », même écrite de votre main, vous fera peut-être douter dans
quelques mois d’avoir examiné la sensibilité.
Y a-t-il trop de détails ?

Évitez d’enfouir un renseignement important dans une masse de détails, où il ne
pourra être découvert que par un lecteur très persévérant. Omettez la plupart des
constatations négatives, à moins qu’elles n’aient un rapport direct avec les plaintes
du patient ou des diagnostics à exclure. Au lieu d’énumérer toutes les anomalies
que vous n’observez pas, concentrez-vous sur les quelques signes négatifs importants,
tels que « pas de souffle cardiaque », et essayez de décrire les structures de façon
concise et positive.
Exemples : « Col utérin rose et lisse » indique que vous n’avez pas vu de rou-
geur, d’ulcération, de nodules, de masses, de kystes ni d’autres lésions sus-
pectes, mais cette description est plus courte et beaucoup plus lisible.
Vous pouvez passer sous silence certaines structures même si vous les avez exami-
nées, comme des sourcils et des cils normaux.
Utilisez-vous des mots et des phrases courts à bon escient ? Y a-t-il une répé-
tition inutile de données ?
Omettez les mots superflus, tels que ceux entre parenthèses dans les exemples
ci-dessous. Vous gagnerez un temps et un espace précieux.
Exemples : « Le col est (de couleur) rose ». « Les poumons sont sonores (à la
percussion) ». « Le foie est sensible (à la palpation) ». « Présence de cérumen
dans les deux oreilles (droite et gauche) ». « Souffle systolique éjectionnel 2/6
(audible) ». « Thorax symétrique (des deux côtés) ».
➜
39
CHAPITRE 2

Omettez les phrases d’introduction répétitives du type : « Le patient déclare
qu’il n’a pas de… », parce que le lecteur suppose que le patient est la source de
l’anamnèse, sauf indication contraire.
Utilisez des mots courts à la place de mots plus longs, plus recherchés, quand ils
signifient la même chose, comme « vus » pour « visualisés », ou « entendu » pour
« audible à l’auscultation ».
Décrivez ce que vous avez observé, pas ce que vous avez fait : « papilles optiques
vues » est moins instructif que « papilles à bords nets », même si c’est la première
fois que vous les apercevez !
Le style est-il « télégraphique » ? Y a-t-il trop d’abréviations ?

Les CRO sont des documents scientifiques et légaux, aussi ils doivent être clairs et
compréhensibles. Si l’utilisation de mots et de phrases brefs à la place de phrases
entières est admise, les abréviations et les symboles ne doivent être utilisés que
s’ils sont compris de tous. De même un style trop élégant est moins attrayant
qu’un résumé concis.
Assurez-vous que votre compte rendu soit lisible, sinon tout ce que vous y avez
consigné sera sans valeur pour vos lecteurs.
Y a-t-il des schémas et des mesures précises quand c’est approprié ?

Les schémas contribuent grandement à la clarté du CRO.
Exemples : étudiez les exemples ci-dessous.
Nodules à centre dur
Nodules de 1 × 1,5 cm
mobiles, Masse dure de 2 × 2 cm,
élastiques, avec un capiton
de 1 × 1 cm
Rate débordant
Foie débordant de 4 cm le rebord
de 6 cm le rebord costal gauche
costal droit à l'inspiration
➜
40

Pour que les évaluations et les comparaisons futures soient précises, faites des
mesures en centimètres, pas en fruits ou en légumes.
Exemple : « Ganglion de 1 × 1 cm » au lieu de « ganglion de la taille d’un petit
pois » ou « masse de 2 × 2 cm dans le lobe gauche de la prostate » au lieu de
« masse prostatique de la taille d’une noisette ».
Le ton des notes est-il neutre et professionnel ?

Il est important d’être objectif. Les commentaires hostiles, moralisateurs ou
désapprobateurs n’ont pas leur place dans le CRO du patient. N’employez jamais
des mots, une typographie ou une ponctuation incendiaires.
Exemple : des commentaires comme « patient IVRE et À NOUVEAU EN
RETARD ! » ne sont pas professionnels et donnent un mauvais exemple aux
personnes qui lisent le dossier. Ils sont aussi indéfendables dans un contexte
légal.
Une fois l’évaluation terminée et le CRO rédigé, vous trouverez

utile de dresser la Liste des problèmes, qui résume les problèmes du
patient, sur la couverture du dossier du cabinet ou de l’hôpital.
Voici un exemple de Liste des problèmes pour Mme N.
Exemple de liste des problèmes

Date de saisie N° du problème Problème
30/8/2012 1 Migraines
2 Hypertension artérielle
3 Cystocèle avec incontinence d’effort
épisodique
4 Surcharge pondérale
5 Stress familial
6 Lombalgies
7 Tabagisme
8 Varices
9 Antécédent de pyélonéphrite droite
10 Allergie à l’ampicilline
11 Protection de la santé
41
CHAPITRE
Entrevue et antécédents
3
L’interrogatoire est une conversation avec un objectif. Dans une
conversation sociale, vous exprimez vos besoins et vos intérêts, ce
qui n’engage que vous-même. Le principal objectif de l’entrevue
clinicien-patient est d’écouter le patient et d’améliorer son bien-être
en établissant une relation de confiance et de soutien avec lui. Le
processus de l’entrevue diffère notablement du format de l’anam-
nèse présenté au chapitre 1. Tous les deux sont fondamentaux pour
travailler avec les patients, mais ils servent des objectifs différents.
■■ Le processus de l’entrevue, qui génère l’histoire du patient, est
fluide et exige de l’empathie, une communication efficace, et
des qualités relationnelles pour répondre aux signaux, aux sen-
timents et aux préoccupations du patient. Il est « ouvert », et
fait appel à un éventail de techniques qui valorisent et responsa-
bilisent le patient : écoute active, interrogatoire dirigé, commu-
nication non verbale, réactions empathiques, validation,
réassurance et partenariat. Ces techniques sont particulièrement
appropriées pour obtenir les principales préoccupations du
patient et l’histoire de la maladie actuelle.
■■ Le format de l’anamnèse médicale est un cadre de travail struc-
turé pour organiser l’information du patient dans une forme
écrite ou orale. Il centre votre attention sur les sortes de rensei-
gnements que vous avez besoin d’obtenir, facilite le raisonne-
ment clinique, et clarifie la communication des inquiétudes du
patient, des diagnostics et des projets aux autres professionnels
de santé participant aux soins du patient. Des questions plus cen-
trées sur le clinicien, fermées (à réponse par « oui ou non ») sont
plus appropriées aux antécédents médicaux personnels et fami-
liaux, aux antécédents psychosociaux et à la revue des appareils.
43
CHAPITRE 3
Pour les nouveaux patients au cabinet, à l’hôpital ou dans un éta-

blissement de long séjour, vous devrez établir une anamnèse
exhaustive, décrite pour les adultes au chapitre 1. Pour les patients
qui consultent pour un motif précis, comme une douleur à la mic-
tion, un interrogatoire plus limité, adapté au problème particulier,
peut être indiqué ; il est parfois appelé anamnèse ciblée ou orientée
vers le problème.
PRINCIPES DE BASE D’UN INTERROGATOIRE

ADROIT
Un interrogatoire adroit requiert l’utilisation de techniques parti-
culières, qui s’apprennent et se perfectionnent la vie durant. Prati-
quez ces techniques et faites-vous observer ou enregistrer pour
avoir un retour sur vos progrès.
Écoute active. Il faut écouter très attentivement ce que le patient

communique, en étant conscient de son état émotionnel et en uti-
lisant des moyens verbaux et non verbaux pour l’encourager à
poursuivre et à s’épancher.
Réactions d’empathie. Les patients peuvent exprimer – avec ou

sans mots – des sentiments dont ils n’ont pas pris conscience. Les
réactions empathiques sont essentielles à la relation avec le patient
et à la guérison ; elles signifient que vous éprouvez une partie de la
souffrance du patient. Pour manifester de l’empathie à votre patient,
vous devez d’abord identifier ses sentiments. Renseignez-vous sur ces
sentiments, au lieu de supposer ce que le patient ressent.
Réagissez avec compréhension et tolérance. Les réactions peuvent

être aussi simples que : « Je comprends », « Cela est bouleversant »
ou « Vous semblez triste ». L’empathie peut aussi être non ver-
bale : par exemple poser votre main sur le bras d’un patient qui
pleure.
44
Entrevue et antécédents
Interrogatoire dirigé. Apprenez à adapter votre interrogatoire

aux signaux verbaux et non verbaux émis par le patient.
Types d’interrogatoires dirigés

◗◗ Aller de questions ouvertes à des questions ciblées.
◗◗ Utiliser un questionnement qui suscite une réponse graduée.
◗◗ Poser les questions l’une après l’autre.
◗◗ Proposer des questions à choix multiples.
◗◗ Clarifier ce que le patient veut dire.
◗◗ Inciter à continuer.
◗◗ Faire l’écho.
Allez du général au particulier. Les questions dirigées ne doivent pas

être des questions fermées, qui appellent des réponses par « oui » ou
« non ». Ne dites pas : « Est-ce que vos selles ressemblent à du
goudron ? », mais : « S’il vous plaît, décrivez vos selles. »
Posez des questions qui suscitent des réponses graduées plutôt

qu’une seule réponse. « Quelle est l’activité physique qui vous
essouffle ? » est préférable à « Êtes-vous essoufflé en montant un
escalier ? » Ne posez qu’une question à la fois. Dites : « Avez-vous eu
l’une des affections suivantes ? » Marquez une pause et établissez
un contact oculaire en énumérant les affections.
Parfois des patients semblent incapables de décrire des symptômes.

Posez-leur des questions à choix multiples.
Aux patients qui utilisent des mots ambigus, demandez des éclair-
cissements. Par exemple : « Dites-moi ce que vous entendez exacte-
ment par “ la grippe ”. »
L’attitude, les gestes et les mots encouragent le patient à en dire

plus, sans imposer un thème. Hochez la tête ou restez silencieux.
45
CHAPITRE 3
Penchez-vous en avant, maintenez un contact oculaire et utilisez

des incitations à continuer, telles que « Mmm-mm », « Conti-
nuez » et « Je vous écoute ».
En répétant et en faisant écho aux mots du patient, vous encoura-

gez celui-ci à livrer des détails factuels et ses sentiments.
Communication non verbale. Votre réceptivité aux messages

non verbaux du patient vous permet de le « déchiffrer » plus effica-
cement et de lui envoyer vos propres messages. Faites très attention
au contact oculaire, à la mimique, à l’attitude, à la position et aux
mouvements de la tête, tels que la dénégation ou l’acquiescement,
à la distance entre les personnes, à la position des membres, qui
peuvent être croisés, neutres ou ouverts. Un contact physique,
comme poser votre main sur le bras du patient, peut manifester
votre empathie ou aider le patient à mieux contrôler ses sentiments.
Vous pouvez aussi imiter le paralangage du patient, les qualités de
son discours, telles que le rythme, le ton et le volume, afin d’ac-
croître la relation. Tenez compte des variations culturelles dans
l’utilisation et la signification des comportements non verbaux.
Validation. Une importante façon de faire pour que le patient se

sente accepté consiste à lui fournir un soutien verbal légitimant ou
validant son vécu émotionnel.
Réassurance. Évitez de rassurer prématurément ou faussement le

patient. Ce genre de réconfort peut empêcher des révélations ulté-
rieures, surtout si le patient a l’impression que montrer son anxiété
est une faiblesse. La première étape d’un réconfort efficace consiste à
identifier et à accepter les sentiments du patient, sans chercher à le
rassurer à ce moment-là.
Partenariat. Exprimez votre désir de travailler de façon suivie

avec les patients. Dites bien aux patients que, quelle que soit l’évo-
lution de leur maladie, vous vous engagez, en tant que leur méde-
cin, dans un partenariat durable. Même dans votre position
d’étudiant, un tel soutien peut faire une grande différence.
46

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Barbara BATES

Guide de poche pour

Cette version de poche du célèbre Guide « Bates » vous permet de trouver

Les atouts de ce guide :

Pour sa sollicitude et son soutien permanents

Et à tous les étudiants qui de par le monde

Traduit et adapté par Jean-Marc Retbi

© John Libbey Eurotext, Paris, 2014, 3e édition française

On peut utiliser ce Guide de poche de plusieurs façons :

Ce Guide de poche n’a pas pour but de remplacer un traité pour

Ce chapitre présente l’itinéraire qui mène à l’expertise clinique

Pour les adultes, l’anamnèse exhaustive comprend les Données

Vue d’ensemble : composantes de l’anamnèse de l’adulte

Fiabilité ◗◗ Dépend de la mémoire, de la confiance et de l’humeur du

Motif(s) de ◗◗ Le ou les symptôme(s) ou inquiétude(s) qui amènent le

Maladie ◗◗ Développe le Motif de consultation, décrit l’évolution de

Antécédents ◗◗ Énumère les maladies infantiles.

Antécédents ◗◗ Précise ou schématise l’âge et l’état de santé, ou l’âge et

Vue d’ensemble : composantes de l’anamnèse de l’adulte

Revue des ◗◗ Documente la présence ou l’absence de symptômes fré-

Distinguez bien les données subjectives des données objectives.

Données subjectives Données objectives

Ce que le patient vous dit. Ce que vous détectez pendant l’examen.

ANAMNÈSE EXHAUSTIVE DE L’ADULTE

Chaque grand symptôme doit être bien caractérisé, en décrivant les

Les sept attributs de tous les symptômes

De plus, notez tous les traitements, avec le nom, la posologie, la

➜➜ Antécédents médicaux personnels

pitalisations, avec leurs dates, le nombre et le sexe des partenaires

Parlez aussi de la protection de la santé, à savoir les vaccinations,

que le service militaire ; les loisirs ; la religion et les croyances ; les

➜➜ Revue des appareils

Certains cliniciens effectuent la Revue des appareils au cours de

État général. Poids habituel, variation de poids récente, vête-

Peau. Éruptions, grosseurs, ulcérations, démangeaisons, séche-

Tête, Yeux, Oreilles, Nez, Gorge (TYONG). Tête : céphalées,

Cou. Grosseurs, « ganglions » (adénopathie), goitre, douleur, rai-

Seins. Grosseurs, douleur ou gêne, écoulement par le mamelon,

Appareil respiratoire. Toux, expectoration (couleur, volume),

Appareil cardiovasculaire. Troubles cardiaques, hypertension

Tube digestif. Troubles de la déglutition, pyrosis, appétit, nau-

Système vasculaire périphérique. Claudication intermit-

Appareil urinaire. Mictions fréquentes (pollakiurie), polyurie,

Appareil génital. Homme : hernies, écoulement ou ulcérations

Appareil locomoteur. Douleurs musculaires ou articulaires, rai-

logie des symptômes (par exemple, le matin ou le soir), leur durée

Psychisme. Nervosité, tension, humeur, y compris la dépression,

Système nerveux. Modifications de l’humeur, de l’attention

Système hématopoïétique. Anémie, saignement ou ecchy-

Glandes endocrines. Affection de la thyroïde, intolérance au

Effectuez un examen physique complet chez la plupart des nouveaux

tique. Ce livre préconise d’examiner le patient en se plaçant à sa

➜➜ Début de l’examen : la préparation

Préparation de l’examen physique

■■ Réfléchissez à la façon d’aborder le patient.

Réfléchissez à votre approche, votre comportement professionnel,

L’examen physique : séquence proposée et positionnement

Signification des symboles des positions du patient

Réfléchissez à la façon d’aborder le patient. Présentez-

Et à tous les étudiants qui de par le monde

On peut utiliser ce Guide de poche de plusieurs façons :

Vue d’ensemble : composantes de l’anamnèse de l’adulte

Vue d’ensemble : composantes de l’anamnèse de l’adulte

que le service militaire ; les loisirs ; la religion et les croyances ; les

Tête, Yeux, Oreilles, Nez, Gorge (TYONG). Tête : céphalées,

Cou. Grosseurs, « ganglions » (adénopathie), goitre, douleur, rai-

Appareil génital. Homme : hernies, écoulement ou ulcérations

➜➜ Début de l’examen : la préparation

L’examen physique : séquence proposée et positionnement

Déterminez le champ de l’examen. Complet ou limité ?

Choisissez la séquence d’examen. L’ordre de l’examen doit :

démarche ; l’habillement, la toilette et l’hygiène personnelle ; et les

ÉVALUATION ET PROJET : LE PROCESSUS

Identifier les problèmes et poser les diagnostics :

Identifier les problèmes et poser les diagnostics :

Identifier les problèmes et poser les diagnostics :

« scénario du pire » dans votre liste de diagnostics diffé-

4. Surcharge pondérale. La patiente pèse 65 kg pour une taille de 1,57 m.

10. Allergie à l’ampicilline. A eu une éruption mais pas d’autre réaction. ➜

Sensibilité : identifie la proportion de sujets ayant un test « positif » au sein d’un

Exemple : la spécificité de l’amylasémie chez les patients suspects de pancréa-