LES OBÉSITÉS

Dr. khaldi
Service endocrinologie HCA
2021 1
Obésité de l'adulte

2
I. DÉFINITIONS
 A. Les différentes définitions de l'obésité

❑L'obésité est aujourd'hui considérée

comme une maladie chronique

❑L'obésité correspond à un excès de masse

grasse ayant des conséquences néfastes pour la
santé.

3
❑L'indice de masse corporelle
(IMC, ou BMI, Body Mas Index, des
Anglo-Saxons), calculé à partir de
la taille et du poids selon la formule
suivante : IMC (kg/m2) =
Poids/Taille2 (poids en kg et taille
en m), permet de définir statut
pondéral

4
5
 Le poids, c’est l’équilibre

entre ce qu’on mange et ce qu’on brûle

6
Par ailleurs, cette définition s'applique à une
population dont l'âge est compris entre 18
et 65 ans

Pour une population âgée de plus de 65 ans, une

diminution de la masse maigre et une augmentation
de la masse grasse, qui peut entraîner une sous-
estimation de l'adiposité par l'IMC

7
Enfin, l'IMC ne donne pas d'indication
précise sur la répartition du tissu
adipeux.

8
LIMITES DE L’IMC

 Seuil différent entre caucasiens et les

asiatiques Obésité > 25 chez les
asiatiques
 L’âge

 La répartition du tissu adipeux

9
Donc l’obésité sera défini en
fonction de la répartition du
tissu adipeux

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 Obésité androide
➢Répartition fascio-tronculaire de
l’excès de masse grasse grasse
➢Identifiée par tour de taille >>
Ou rapport tour de taille/tour de
hanche >>
➢Accumulation de masse grasse
viscérale
➢Associée à une mortalité cardio-
vasculaire
11
 Obésité gynoide
Dont la répartition de
masse grasse
prédomine au niveau de
tissus sous cutané

12
Rapport taille sur hanche (RTH)

 OBESITE GYNOÏDE RTH<0,8

➢ Complications mécaniques

 OBESITE ANDROÏDE RTH>0,8

➢ Complications métaboliques et cardiovasculaires TH

➢ Chez l’homme TT > 102 cm

➢ Chez la femme TT> 88 cm

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 Obésité sarcopénique
➢Excès de masse grasse
s’associe à un défaut de masse
musculaire
➢Cette forme est
particulièrement prévalente chez
le sujet âgé de plus de 65 ans
➢Et de pronostic plus péjoratif

SFE/CEEDMM 2019 14
 Obésité métaboliquement saine
Environ 20 % des obésités ne
s’accompagnent pas d’un sur-
risque métabolique ( synd
métabolique, DT2, HTA, surrisque
cardiovaculaire )

SFE/CEEDMM 2019
15
ÉPIDÉMIOLOGIE

 Age: prévalence  avec l’ âge

 Sexe: prédominance féminine
 Facteurs géographiques, pays industrialisés et en
voie de développement
 Facteurs génétiques (69% des obèses ont un parent obèse)

Kopelman; Nature 2000

16
Physiopathologie

17
 HISTOIRE NATURELLE
• L’obésité est initialement liée aux modes de vie
• S’organise sur le plan biologique
• A tendance à l’aggravation

➢ La physiopathologie n’est pas univoque

➢ La recherche clinique doit prendre en compte l’évolutivité du
processus
➢ Les stratégies thérapeutiques doivent être adaptées au stade
évolutif

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CONSTITUTION

Comportement alimentaire
Susceptibilité biologique
Activité physique

19
SÉDENTARITÉ ET OBÉSITÉ

20
MALADIE DU TISSU ADIPEUX BLANC

21
 Leptine
Cytokines

A
A PGI2
FFA
Adiponectine SVF

Angiotensinogene
A PAi1

VEGF
Polluants
Estrogène

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L’OBÉSITÉ: MALADIE CHRONIQUE
Intervention
Interaction Genès/Environnent
Poids

Années

Constitution Aggravation Chronicisation Résistance/Rechute

Complications
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BILAN ÉNERGÉTIQUE  : PHASE DE
CONSTITUTION
 des apports  de la dépense
énergétique
 20% hyperphages  métabolisme de
 20% normophages
repos
 activité physique
 40% moins de
1800Kcal  thermogenèse:
obligatoire et
facultative (repas)
Facteurs génétiques
24
Obésité : déterminants multiples

Génétiques
Biochimiques
Neurologiques
et
Physiologiques

Environnementaux Culturels et
Psycho-sociaux

25
26
27
 Obésités monogéniques
❑situations rares d’obésité sévères où le gène en cause a une
influence majeure.

❑Leur diagnostic doit être évoqué devant une obésité sévère

avec hyperphagie et évolution du poids très rapide dès les 1er
mois de vie, associées à des anomalies endocriniennes.

❑Les anomalies génétiques en cause affectent des facteurs

intervenants dans la voie de la leptine-mélanocortine :
mutations des gènes de la leptine, de son récepteur, de la
proopiomélanocortine et de la proconvertase 1.

❑Dans ces cas, la pénétrance de l’obésité est complète et de

transmission autosomique récessive
28
 Obésités oligogéniques
• Ce sont des formes plus fréquentes d’obésité où des mutations
sur un gène ont un effet important mais dont l’expression
dépend fortement des facteurs de l’environnement.

• Les anomalies génétiques en cause sont les mutations du gène

MC4R .

•La fréquence :0,5 à 2 % dans les obésités modérées et 4 % dans

les formes sévères.

•L’obésité est caractérisée par un mode de transmission AD de

pénétrance incomplète et d’expression variable.

•Le phénotype :une obésité à début précoce.

29
Obésités polygéniques
Ces obésité dite « commune » résultant de l’interaction de
nombreux et fréquents variants dans différents gènes,
diversement combinés selon les individus et les populations.
Chaque gène, pris individuellement, a de faibles effets sur le
poids corporel. Ce n’est qu’en interaction avec d’autres
gènes et avec des facteurs environnementaux que ces gènes
de susceptibilité contribuent de façon significative à l’obésité
Depuis 2005, les genome wide association studies (GWAS)
(exploration de la variabilité du génome entier) ont permis
d’identifier de nouveaux gènes, comme le gène fat mass and
obesity-associated (FTO )

30
Corrélation poids / flore intestinale

OBÉSITÉ ET FLORE INTESTINALE

(MICROBIOTE)
Les sujets obèses:
↘ Bacteroidetes
↗ Firmicutes
Par rapport aux contrôles
normo pondéraux.

M Bajzer & RJ. Seeley Nature 444, 1009-1010; 2006

31
OBÉSITÉS SECONDAIRES

❑ Maladie endocrinienne

➢ Hypothyroïdie
➢ Hypercorticisme
➢ Hyperinsulinisme

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OBÉSITÉS SECONDAIRES
❑ Tumeur hypothalamique ou hypophysaire
avec atteinte des centres de la faim

❑ Maladie génétique
Transmission dominante:
- syndrome de Prader Willi
Transmission récessive:
➢ syndrome de Bardet-Biedl
➢ syndrome de Cohen
➢ syndrome d’Alström
➢ syndrome d’Albright

33
33 L’obésité
OBÉSITÉ IATROGÈNE

❑ les antipsychotiques
❑ Les glucocorticoïdes

❑ Antidépresseurs

❑ Antiépileptiques

❑ antidiabétiques

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AUTRES FACTEURS IMPLIQUÉS DANS LA
PRISE DE POIDS

❑ Arrêt du tabac
❑ Privation de sommeil

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 ÉVALUATION

On pensera à:

1. Faire le bilan des complications de l’obésité, mécaniques,

métaboliques, cardiovasculaires

2. Faire le point sur les autres facteurs de risque

3. Éliminer une cause secondaire

36
PRINCIPALES COMPLICATIONS

 CARDIOVASCULAIRES
 HTA
Mesure à prendre après 10 minutes de repos
Mesure de l’hypotension orthostatique
 Infarctus
 maladie coronarienne
 insuffisance cardiaque
 AVC

 THROMBO EMBOLIQUE
- Phlébite
- Embolie pulmonaire

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PRINCIPALES COMPLICATIONS

 RESPIRATOIRE

 Dyspnée d’effort
 Syndrome restrictif
 Syndrome obstructif et asthme
 Hypoventilation alvéolaire
 Apnées du sommeil
 Ronflements +/- apnées
 Hyper somnolence (score Epworth)
 Troubles de la mémoire, céphalée matinale, HTA

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PRINCIPALES COMPLICATIONS

 METABOLIQUE
- Diabète de type 2
- Instaurer un traitement qui limite la prise de poids
- ADO: biguanides (metformine)
- Traitement injectable par Insuline et/ou analogue du
GLP1
- Dyslipidémie
- Hyperuricémie & goutte
- Stéatohépatite, lithiase vésiculaire

 ENDOCRINIENNES
- Troubles de la fertilité, SOPK
39
 PRINCIPALES COMPLICATIONS

 OSTEOARTICULAIRES
- Arthrose (genou, hanche, rachis..)
- Ostéonécrose tête fémorale

40
PRINCIPALES COMPLICATIONS

 VEINEUSE
- ulcères veineux
- insuffisance veineuse
- lymphoedème

41
PRINCIPALES COMPLICATIONS

 DERMATOLOGIQUE
- Mycose
- Macération
- hypersudation

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 PRINCIPALES COMPLICATIONS

 INCONTINENCE URINAIRE
Sandvik Severity Scale

Fréquence Quantité d’urines perdues

0: jamais 0 : aucune

1 : < 1 fois par mois 1 : gouttes

Score de sévérité
- 1 à 2 = léger
2 : plusieurs fois par mois 2 : faible quantité
- 3 à 6 = modéré
3 : plusieurs fois par semaine 3 : davantage - 8 à 9 = sévère
4 : chaque jour/ nuit - 12 = très sévère

Total : fréquence X quantité

43
PRINCIPALES COMPLICATIONS

 CANCERS
Hommes : + 52%
Femmes : + 62%

Augmentation du risque
relatif de cancers
Part attribuable à
l’obésité
*Cancer de l’utérus
34%
*Cancer du sein 11%
*Cancer du colon 11%
*Cancer voies biliaires,
ovaire, prostate

44
PRINCIPALES COMPLICATIONS

 PSYCHIQUES ET SOCIALES
 Dépression, trouble de l’estime de soi
 Isolement socio-professionnel
 Arrêt de travail, invalidité
 Isolement familial …histoire de vie complexe
 Perte d’autonomie, Maintien au domicile
 Précarité et revenus insuffisants
 Baisse de la qualité de vie
 Gène fonctionnelle

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PRINCIPALES COMPLICATIONS

 OBSTETRICALES
 Risques immédiats
 Fausses couches
 GEU
 Complications métaboliques
 HTA gravidique
 Diabète gestationnel
 Prise de poids et grossesse
 Complications obstétricales
 Pré éclampsie
 Césariennes et extractions instrumentales
 Hémorragie de la délivrance

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PRINCIPALES COMPLICATIONS

 Complications en post partum:

 Thrombophlébites
 Incontinence urinaire
 Endométrite
 Abcès de paroi
 Coûts et durée d’hospitalisation

 ENDOCRINIENNES
 Dystrophie ovarienne, SOPK
 Hypogonadisme chez l’homme
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PRINCIPALES COMPLICATIONS

 RENALES
protéinurie
glomérulosclérose

 INFECTIEUSES

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COMORBIDITÉS ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ

49
 Prise en charge de
l’obésité de l’adulte

50
A. OBJECTIFS

❑ conseils diététiques
❑ activité physique
❑ soutien psychologique
❑ certains patients nécessiteront un traitement
pharmacologique ou un traitement chirurgical
❑ évaluation du risque lié au surpoids afin de définir
une stratégie adaptée. (bilan d’obésité)
❑ perte de poids initiale comprise entre 5 à 10 % du
poids corporel est considérée comme un objectif
réaliste et bénéfique.

51
B. MOYENS
1. MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

Diététique

Régime alimentaire habituellement recommandé avec

réduction calorique
 Perte de 10% du poids initial
 Arrêter la prise pondérale
 Stopper le développement et l’aggravation des complications

 L'apport calorique total ne descendra pas en

dessous de 1 200 kcal (5 000 kJ) par jour et
consistera une réduction d'environ un quart des
apports estimés 52
ALIMENTATION ÉQUILIBRÉE

• Éducation des quantités ingérées

– densité énergétique

• Éducation des rythmes alimentaires

– 3 repas / pas de grignotage
– Ne pas sauter de repas

• Éducation de l’équilibre nutritionnel

– glucides complexes > glucides simples > lipides

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 Conseils nutritionnels
❑limiter la consommation des aliments à forte
densité énergétique, riches en lipides ou en sucres
simples
❑choisir des aliments de faible densité énergétique
(fruits, légumes), boire de l’eau ;
❑contrôler la taille des portions ;
❑manger suffisamment à l’occasion des repas ;
❑ ne pas manger debout mais s’asseoir bien installé
à une table
❑structurer les prises alimentaires en repas et en
collations
❑ ne pas sauter de repas pour éviter les grignotages
❑rassurer le sujet quant à son droit au plaisir
alimentaire ; 54
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

Régime contre-indiqué chez :

 La personne âgée, au-delà de 70 ans.
 Les sujets avec troubles psychiatriques

Prise en charge nutritionnelle :

 Dès le plus jeune âge, on parle d’obésité dès l’âge de 2
ans
 L’ obésité chez l’ adulte  échec de prise en charge dans
l’enfance.
 Campagnes de prévention

55
ACTIVITÉ PHYSIQUE

• Augmentation des efforts physiques

– privilégier la marche
– activité sportive
– participation de toute la famille
• Diminuer les activités sédentaires
– restreindre TV, ordinateur
– proposer une activité de remplacement
• Permet de ne pas reprendre le poids
perdu

56
2. SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

 Il permet de soutenir les patients dans ces

changements de comportements.

57
3. TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

❑ l'orlistat, commercialisé sous le nom de Xénical®

❑ dont le mécanisme d'action est une inhibition
partielle des lipases digestives
❑ L'orlistat est indiqué pour des patients dont l'IMC
est supérieur à 30 kg/m2 ou à 27 kg/m2 en
présence de complications
❑ Aux États-Unis, d'autres molécules sont
disponibles locarsérine (un agoniste sélectif des
récepteurs sérotoninergiques )

58
4. CHIRURGIE BARIATRIQUE

❑ La chirurgie bariatrique s'adresse à des individus

adultes (de plus de 18 ans) et âgés de moins de 65 ans,
dont l'IMC est ? 40 kg/m2, ou ? 35 kg/m2 avec au
moins une comorbidité susceptible d'être améliorée
❑ chirurgie de l'obésité ne doit pas s'envisager comme un
traitement de première intention de l'obésité
❑ De plus, la chirurgie bariatrique doit être précédée d'une
prise en charge multidisciplinaire d'au moins 6 mois et
elle doit être suivie d'un suivi multidisciplinaire
postopératoire à vie

59
CONTRE-INDICATIONS À LA CHIRURGIE
BARIATRIQUE
❑ Les troubles cognitifs ou mentaux sévères.
❑ Les troubles sévères et non stabilisés du comportement
alimentaire.
❑ L'incapacité prévisible du patient à participer à un suivi
médical prolongé.
❑ La dépendance à l'alcool et aux substances
psychoactives licites et illicites.
❑ L'absence de prise en charge médicale préalable
identifiée.
❑ Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et
moyen terme.
❑ Les contre-indications à l'anesthésie générale.
60
EFFETS SUR LA PERTE DE POIDS ET L’AMÉLIORATION DES COMORBIDITÉS DES TROIS
PRINCIPAUX
TYPES DE CHIRURGIE BARIATRIQUE
(D’APRÈS : (FRÜHBECK, 2015))

61
CARENCES NUTRITIONNELLES APRÈS
CHIRURGIE
Les plus fréquentes :
• Fe2+
• vitamines B1, B12
• folates
• protéines
• Ca2+
Causes :
• carences d’apport
• court circuit du duodénum et de la portion proximale du
jéjunum
• maldigestion et malabsorption

62
SUIVI POSTOPÉRATOIRE

 Régulier et à vie: au moins tous les 3 mois

pendant 1 an puis au moins tous les ans

 Idéalement multidisciplinaire:
 Diététique
 Médical
 Chirurgical

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OBÉSITÉ DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT

 difficulté dans l'approche au problème de l'obésité

 Le surpoids et l'obésité chez les enfants ont été
définis selon les courbes de centiles qui amènent
respectivement à un IMC correspondant à 25 et
30 à 18 ans.
 En analogie avec les définitions utilisées pour les
adultes , une mise à jour successive (2012) a
inclus les seuils d’IMC 35 et 40 à 18 ans pour
définir l’obésité grade 1 et 2 .

64
❑ Le terme d'obésité morbide, utilisé chez les
adultes, est mal adapté à l'âge pédiatrique
❑ On préfère donc parler d'obésité « grave ».
Pour la définir, on utilise généralement un
IMC supérieur au 99e percentile sur les
courbes de référence

65
❑ Un IMC de 50 chez un adulte est d'emblée
considéré comme marqueur d'obésité
morbide ; son équivalent pour un enfant est
un IMC à peine supérieur à 29

66
CONCLUSION
❑ L'obésité est une maladie chronique
multifactorielle dont la prévalence ne cesse
d'augmenter.
❑ L'obésité est associée à des complications non
seulement cardiométaboliques, mécaniques mais
aussi néoplasiques. Elle retentit fortement sur la
qualité de vie.
❑ La prise en charge d'un patient obèse doit
s'envisager sur le long terme et ne doit pas se
limiter à un objectif de perte de poids.

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❑ La prise en charge d'un patient obèse doit
toujours comporter la mise en place de
mesures hygiénodiététiques adaptées et
personnalisées.
❑ La chirurgie bariatrique n'est pas le
traitement de première intention de l'obésité.
Elle doit être réalisée dans le respect des
indications et des contre-indications et
nécessite un suivi postopératoire à vie.

68
MERCI

69