Echographie

de la région épigastrique
pancréas et vaisseaux abdominaux

Pr Céline Savoye-Collet
Imagerie Médicale – CHU Rouen

DIU Echographie et Techniques

Ultrasonores
Module Echo d’Acquisition
2015
OBJECTIFS DU COURS

rappel anatomique et généralités techniques

protocole d'acquisition des images

échoanatomie, variantes morphologiques et

mensurations

repères vasculaires de la région épigastrique

détection d’une masse focale et d’anomalies

canalaires du pancréas

sémiologie d'un anévrysme de l'aorte abdominale

Rappel anatomique et
généralités techniques
Rappel anatomique

De l’anatomie pour l’échographie abdominale…

…quelques rappels pour survivre !
Rappel anatomique
Epigastre
épigastre

HCD HCG

fosses lombaires

FID FIG

hypogastre
Vaisseaux de la région épigastrique

Aorte

Tronc coeliaque

Artères mésentériques supérieure

et inférieure

Artères rénales
Vaisseaux de la région épigastrique

Veine cave inférieure

Veines rénales

Veine porte
Veines mésentériques
Veine splénique
 Vaisseaux de la région épigastrique

Le tronc coeliaque nait au dessus

du corps pancréatique
il donne naissance à

-l’artère splénique qui chemine le

long du corps pancréatique

-l’artère hépatique qui se

divisera en artère
gastroduodénale en avant et à
droite de la tête du pancréas et
en artère hépatique propre

L’artère mésentérique supérieure nait en arrière du pancréas et passe en avant

du duodénum pour rentrer dans le mésentère
Elle sera visible satellite de la veine
Pancréas

Le pancréas est une glande endocrine et exocrine étroitement liée au

duodénum (bloc duodénopancréatique)

Le pancréas est un organe très profond fixe allongé en avant de L1/L2,

il est oblique en haut à G et en arrière
Pancréas

Les vx mésentériques supérieurs sont en arrière du pancréas mais à la

partie basse ils se retrouvent en avant du crochet pancréatique
 Pancréas : différentes parties

Tête avec un processus unciforme ou petit pancréas de Winslow en

crochet sous la tête
Isthme : jonction entre la tête et le corps, situé en avant de la veine
mésentérique supérieure lorsqu’elle rejoint la veine splénique
Corps allongé en forme d’arche - veine splénique est située à sa face
postérieure
Queue forme une extension vers le hile splénique.
 Pancréas : canaux excréteurs

-Le canal principal ou canal de Wirsung qui parcourt tout le pancréas

recevant de nombreux canaux secondaires; il se termine au niveau de
l’ampoule de Vater en rejoignant le cholédoque et leur terminaison
commune est entourée du sphincter d’Oddi

- le canal accessoire ou canal de Santorini ne parcourt que la tête du

pancréas et s’abouche dans le duodénum environ 3 cm plus haut
Le pancréas : variantes du Wirsung

Pancréas divisum
 Pancréas : vascularisation

Le pancréas est classiquement vascularisé par les arcades

duodénopancréatiques venant
de l’artère gastroduodénale et l’artère pancréatique dorsale issue le plus
souvent de l’artère mésentérique supérieure
Pédicule hépatique

Tige courte contenue dans le bord droit du petit épiploon,

limitée en haut par le hile hépatique et en bas par le duodénum

1- Contient la veine porte qui nait en arrière du pancréas par union

du tronc veineux splénomésaraique et de la veine mésentérique
supérieure

pédicule
Pédicule hépatique

2- Contient l’artère hépatique qui nait du tronc coeliaque et monte

dans le hile au bord gauche de la veine porte ou elle donnera artère
hépatique droite et gauche

3- Contient le canal hépatique en avant de la veine porte accolé à

son bord droit

En général ces éléments sont d’avant B

en arrière A
biliaire V
artériel
veineux

En arrière le pédicule hépatique forme la berge antérieure du

hiatus de Winslow qui ouvre sur l’arrière cavité des épiploons
 Vésicule et voies biliaires
En intra hépatique, les canaux se regroupent en
canal biliaire hépatique D et G qui se réunissent
au niveau de la convergence pour former le canal
hépatique commun (variantes)

Le canal hépatique commun descend dans le hile

hépatique en avant des vaisseaux et reçoit le
canal cystique, une fois réunis ils forment la voie
biliaire principale ou canal cholédoque

Le canal cholédoque passe en arrière du 1er

duodénum puis traverse la tête du pancréas

Il se termine dans le 2ème duodénum au niveau de la

papille après avoir rejoint le canal de Wirsung

La vésicule est un réservoir membraneux situé sous

le foie de forme allongée
Elle présente un fond, un col et un corps
Foie

Le foie est dans la loge sous phrénique droite

Il est formé de 2 lobes séparés par le ligament
falciforme

Ne pas confondre lobes et foies

L’anatomie fonctionnelle divise le foie en foie D et en foie G séparés par la
division portale

Les veines portes cheminent au centre des segments alors que les veines sus
hépatiques séparent les segments entre eux
Foie
Importance de la segmentation pour la chirurgie hépatique (pas
visible de l’extérieur du foie)

Foie G = II, III et IV

Foie D = V, VI, VII et

VIII

A part le I
Généralités techniques

• Dossier médical :

avec au minimum les informations suivantes

- nom/prénom/date de naissance
- service ou médecin prescripteur et prescription d’échographie
- indication de l’examen
- documents nécessaires au rendu de l ’examen
si possible dossier antérieur

• Patient:

- à jeun
- informé de la réalisation d ’une
échographie
- torse nu en décubitus dorsal strict sur
le lit d ’examen
- état clinique permettant la réalisation
de l ’examen
Généralités techniques

Importance du jeûne
Généralités techniques

• Matériel :

- moyen de reprographie en fonction

- identité complète du patient validée dans l’appareil
- sélection de la sonde ayant été préalablement nettoyée

- sonde sectorielle 3,5/5 Mhz +++

-sonde linéaire 7,5 Mhz pour le tube digestif
-doppler énergie, couleur et pulsé
- imagerie harmonique

• Examen :

- utilisation de gel de contact

- balayage des organes
-prise de clichés annotés en fonction de l’organe étudié et avec
l’orientation de la coupe si nécessaire
- si des anomalies focalisées sont individualisées, elles feront l ’objet
de mesure et de prise de clichés complémentaires.
Généralités techniques

L’analyse échographique du pancréas fait

partie d’une échographie de l’abdomen et le pancréas ne peut
évidemment pas être dissocié des autres organes

Il est également intimement lié aux structures vasculaires de la

région épigastrique
Généralités techniques

a / coupes longitudinales ou
sagittales

b / coupes transversales ou
axiales

c / coupes obliques

d / coupes récurrentes

e / coupes coronales
 Généralités techniques

LONGITUDINAL TRANSVERSAL

EN LATERAL EN LATERAL
COUPES LONGITUDINALES COUPES TRANSVERSALES
Généralités techniques
Généralités techniques
Généralités techniques
Généralités techniques
Aorte et gros vaisseaux
L’aorte abdominale : examen

A jeun

Nécessite chez l’adulte une sonde convexe de 2 à 5

MHz

Coupes transversales
L’aorte abdominale : examen

Coupes longitudinales
L’aorte abdominale : examen

Pour l’aorte
abdominale,
l ’examen
peut
s ’appuyer
sur 4 coupes
comme sur
ce schéma

D ’après Abrégés Masson

Echographie
L’aorte abdominale : aspect

Elle est visualisée de T12 à L4-5

La paroi est échogène et la lumière est transsonore
Elle est pulsatile sous la sonde (sujet mince)
L’aorte abdominale : dimensions

La taille de la lumière ne se
modifie pas ni avec la
respiration ni selon la phase
du cycle cardiaque

Le diamètre diminue du haut

vers le bas, de 2,5 cm à 2
cm

La mesure de diamètre doit

être fait dans un plan
transverse exact
Si surveillance faire la
mesure a un niveau défini
pour comparer
L’aorte abdominale : doppler
Repères artériels de la région épigastrique
TC faisant une boucle (accéléré)
La veine cave inférieure

La paroi est fine

La lumière est transsonore

La taille de la lumière varie avec la respiration et

selon la phase du cycle cardiaque
La veine cave inférieure

Pour la veine cave

inférieure,
l ’examen peut
s’appuyer
sur les coupes
suivantes du
schéma

D ’après Abrégés Masson

Echographie
L’anevrisme de l’aorte abdominale

Dilatation supérieure à 2,5 cm de diamètre

Différents types, les plus fréquents :

L’anevrisme de l’aorte abdominale
Préciser :
- situation
- diamètre (en transversal, taille max) et type
- extension en hauteur (partie supérieure, partie inférieure ilio-
fémorale)
- contenu et paroi
- localisation des autres branches aortiques et si celles-ci sont
intéressées par l’anevrisme
- signes de complication
Le pancréas
Technique d’examen

Le pancréas est un organe profond d’exploration difficile

Rôle de l’échographie est limité

A jeun

Nécessite chez l’adulte une sonde convexe de 2 à 5 MHz

Si adulte très mince, sonde superficielle en complément

Position en decubitus dorsal (voie d’abord antérieure : tête

isthme et corps) et decubitus lateral droit (voie d’abord
latéropostérieure gauche : queue)
Technique d’examen

Souvent : gêne par les gaz

digestifs

Dans environ 25% des cas

l’exploration est incomplète
(surtout queue)

Bien préciser dans le compte-rendu (rapport) ce qui a

été vu du pancréas

(non vu est différent de normal +++)

Technique d’examen

Le pancréas n’est pas visible !

Technique d’examen

Le plus souvent lié au patient (barrières acoustiques intra

abdominales, distance sonde-pancréas et « sensibilité
individuelle « à la transmission ultrasonore)

Le principal problème reste l’air digestif : estomac et

colon transverse
Technique d’examen

Astuces pour améliorer l’étude :

1. commencer l’échographie abdominale

par le pancréas (évite l’air gastrique si efforts
d’inspiration)

2. commencer en transversal haut et

incliner la sonde pour voir plus bas

3. pression douce et continue

progressivement du haut vers le bas
Technique d’examen

4. faire boire une

quantité importante d’eau
(transformer l’estomac en
fenêtre acoustique favorable
par 500 ml d’eau) –
antispasmodiques non recommandés

5. inspiration profonde puis expiration forcée

pour dégager le colon transverse (obstacle gazeux)
 Technique d’examen

Repérer le pancréas:
En dessous de l’artère et au dessus de la veine splénique
 Technique d’examen

Coupes transversales

Pour voir l’ensemble du pancréas, isthme,

corps, petit pancréas de Winslow

Savoir que pour la queue, plutôt coupe

transversale oblique
et qu’il faut aller chercher son extrémité au
niveau du hile de la rate
Technique d’examen
 Technique d’examen

Coupes longitudinales

En général très utiles pour dégager :

- la tête du pancréas avec le cholédoque

- le petit pancréas de Winslow entre veine mésentérique supérieure en
avant et VCI en arrière
- le corps du pancréas en avant de l’aorte
 Le pancréas normal : aspect

Son échostructure est uniforme granulaire

Son échogénicité est variable : hypoéchogène chez les sujets jeunes, il

devient plus hyperéchogène avec l’âge et la prise de poids

Contours bien limités avec des lobulations peu marquées

19 ans 89 ans
Le pancréas normal
Coupe transversale

Coupe sagittale en arrière du foie

 Le pancréas : pièges

Le pancréas est entouré de

structures digestives !

Il ne faut pas rattacher au corps du

pancréas une partie normale ou
anormale de l’estomac

De même au niveau de la tête, il faut

bien différencier le cadre duodénal

Le problème peut se poser en cas de

contenu liquidien orientant à tort
avec une image kystique ou avec une
masse tissulaire (ex=angle colique
gauche rempli de matières)
Le pancréas : pièges

« Les faux négatifs »

C’est surtout le pb d’une exploration incomplète

Le balayage doit être complet surtout vers les parties

inférieures les plus difficiles, il faut bien aller jusqu’au 3ème
duodénum et la région caudale

De petites calcifications peuvent être méconnues si la

fréquence utilisée est trop basse c’est à dire une
résolution spatiale insuffisante
Le pancréas : pièges

Graisse prépancréatique peut être confondue avec le pancréas

Patient ayant une mucoviscidose : pancréas graisseux

 Le pancréas normal : Wirsung

Le canal de Wirsung ou canal pancréatique principal est visible :

2 traits parallèles
2 mm de diamètre

Pièges pour le Wirsung :

ne pas confondre avec la paroi postérieure gastrique ni

les vx spléniques, le Wirsung doit être entouré de
pancréas en avant et en arrière et il a la même
courbure que le pancréas
Le pancréas normal : Wirsung
 Le pancréas normal : cholédoque

Le cholédoque est visible dans la tête du pancréas:taille augmente avec

l’âge et antécédent de cholecystectomie (diamètre = 5mm)
Le pancréas normal : cholédoque
Le pancréas normal : cholédoque
 Le pancréas normal : dimensions

Tête Isthme Corps Queue

Épaisseur (cm) 3 1,5 2,5 2

Hauteur (cm) 5 2
Le pancréas normal : dimensions

Parfois difficultés si intégration dans la mesure de la graisse

péripancréatique due à une mauvaise définition des limites du pancréas :
modifier le gain pour mieux différencier
Le pancréas normal : dimensions

Il peut y avoir des formes un peu différentes (en « haltère » ou

en « saucisse»)
Le pancréas anormal

Le rôle de l’écho est de dépister une anomalie

et de guider les autres explorations
complémentaires ++

Masse tissulaire ou kystique

Calcifications
Dilatation du Wirsung
Anomalies de l’échogénicité

Tjs bien étudier les vx +++ (thrombose, anévrysmes etc…)

Le pancréas anormal

Pathologies à connaitre:

Pancréatite aigue

Pancréatite chronique

Cancer du pancréas

Kystes et tumeurs kystiques

Rappel sémiologique

Les tissu solides (pancréas, foie, rate etc…) sont +/- échogènes

on recherche une anomalie diffuse ou focalisée, d’échogénicité différente

« relative »

Hyper (= blanc)

Hypo (= noir à gris)

Iso
Pancréatite aigue

Inflammation aigue du pancréas

Deux causes principales:

-Lithiase biliaire : conséquence d’un calcul au niveau
de la papille
-Alcoolisme

Deux formes:
-Forme bénigne oedémateuse
-Forme grave possiblement mortelle nécrotico-
hémorragique

Imagerie : écho pour le dg étiologique et scanner

pour bilan gravité
Pancréatite aigue

Aspect un peu plus hypoéchogène ou hétérogène du parenchyme qui

est hypertrophié,

éventuellement visualisation de coulées de nécrose (hypoechogène)

Œdème et hypertrophie pancréatique

(pancréatite œdémateuse)
 Pancréatite aigue
L’examen initial
pour le bilan de
gravité est le
scanner +++

Infiltration de la
graisse
péripancréatique

Coulée de nécrose
péripancréatique

Nécrose
d’une partie du pancréas
 Pancréatite aigue

Intérêt principal de l’échographie est la recherche d’une étiologie

biliaire +++

calcul vésiculaire
dilatation des voies biliaires
calcul du cholédoque
Pancréatite chronique calcifiante

Calculs dans les canaux pancréatiques responsables d’une obstruction

canalaire, inflammation chronique et d’une fibrose

Douleurs, malabsorption, diabète, épisodes pancréatite, formation de

pseudo-kystes etc…

Cause principale alcoolisme

Imagerie : dg des calcifications et des anomalies canalaires, dg des

complications
Pancréatite chronique calcifiante

Visualisation de calcifications intracanalaires

( à ne pas confondre avec des images d’air autour du
pancréas quand elles sont nombreuses ni des calcifications
vasculaires spléniques)
 Pancréatite chronique calcifiante

Dilatation du Wirsung
 Pseudo kystes pancréatiques

Lésions kystiques les plus fréquentes du

pancréas
A rattacher à une pancréatite
antérieure

Collection de suc pancréatique pur ou non,

péri ou intrapancréatique (rétentionnel où
résorption de nécrose)
Cancer du pancréas

adénocarcinome:
masse hypoéchogène polycyclique avec
retentissement canalaire (biliaire + Wirsung)
Cancer du pancréas

A. Dilatation des voies biliaires intrahépatiques

B. Distension de la vésicule
C. Dilatation de la voie biliaire principale.
D. Masse tumorale de la tête du pancréas (flèche).
 Cancer du pancréas

Dilatation bi canalaire

Wirsung
Voies biliaires
vbp
Cancer du pancréas
Cancer du pancréas

Rechercher des métastases hépatiques

Tumeurs kystiques pancréatiques

Les plus fréquentes :

cystadénome séreux ( multiples interfaces des
parois mycrokystiques) ou mucineux (lésion uni ou
multiloculaire anéchogène avec septas)
Celine.Savoye-Collet@chu-rouen.fr