ITEM 223 - AOMI - IsCHEMIE AIGUE M - V4.PDF#Viewer - Action Download
ITEM 223 - AOMI - IsCHEMIE AIGUE M - V4.PDF#Viewer - Action Download
ITEM 223 - AOMI - IsCHEMIE AIGUE M - V4.PDF#Viewer - Action Download
Définitions
CODEX.:, S-ECN.COM
Révision 14/12/2020
- Troubles trophiques :
. Peau mince, froide, pâle, cyanosée, dépilée, fissures interdigitales
. Ulcère artériel : distal, hyperalgique, petit et rond, creusant, fond atone…
. Gangrène sèche ou humide (processus infectieux associé)
. Nécrose cutanée s’étendant à l’avant-pied, voire à la jambe
. Complication : infection locorégionale (cellulite, arthrite, ostéite), septicémie
- Douleur à la palpation des masses musculaires du mollet : ischémie sévère
= PAS de cheville (la plus élevée entre tibial postérieur et pédieux)/PAS du bras (la plus
élevée entre les deux bras) = 0,9 à 1,4 chez le sujet sain
Index de - Examen de 1ère intention, très fiable, facile (brassard tensionnel et doppler de poche)
pression - Résultat : - < 0,90 : AOMI
systolique - < 0,70 : AOMI sévère
- > 1,40 : médiacalcose (diabète, âgé, IRC) t mesure au 1er orteil (AOMI si < 0,7)
IPS anormal = marqueur indépendant de risque de morbimortalité CV (coronarien/cérébral)
= Embolie distale de cristaux de cholestérol (de plaque d’athérome), spontanée ou surtout
déclenchée par KT, anticoagulant ou fibrinolytique, ou chirurgie vasculaire ou cardiaque
- Apparition brutale d’une douleur d’un orteil, cyanosé, pétéchial et froid, livedo
Blue toe
- Possible atteinte systémique : myalgies, neuropathie, DMV notamment rénale
syndrome
- Régression spontanée (le plus souvent) ou installation de nécrose cutanée superficielle
- Diagnostic clinique mais recherche d’emboles : échodoppler ou angioTDM TAP, fond d’œil
- TTT : antiagrégant plaquettaire, statine, PEC de la lésion emboligène, ± colchicine
Cas particuliers
= Plus précoce, plus sévère, touchant surtout les artères distales et fémorales profondes
- Atteinte cutanée plus fréquente et plus grave (neuropathie et microangiopathie associés)
- Forme asymptomatique ou atypique (brûlure, paresthésies) plus fréquente (neuropathie)
Chez le patient - Infections plus fréquentes (risque de gangrène distale majeur) souvent à bas bruit
diabétique - IPS possiblement surestimé par la médiacalcose
- Trouble trophique : besoin de chercher ce qui relève de neuropathie (MPP) ou infection
t Découverte dans 50% des cas à un stade avancé avec trouble trophique et évolution
plus rapide volontiers favorisée par un traumatisme minime, taux élevé d’amputations
- Lésions artérielles sévères, diffuses, très calcifiées (médiacalcose)
Patient IR
Diagnostic
Sur tapis roulant : standardisé (protocole de Strandness : vitesse à 3,2 km/h, pente à 10%),
Test de spécifique de l’AOMI. Non proposé si coronaropathie ou incapacité à marcher
marche
- Distance de gêne et distance de marche
- Réévaluation de l’IPS après la marche = épreuve de Strandness : une baisse > 30 mmHg
ou > 20% de l’IPS après la marche est évocatrice d’AOMI
= Mesure transcutanée de la pression en O2 au dos du pied (après hyperhémie par chaleur =
artérialisation du flux sanguin, car à l’état basal PO2 cutanée très basse de 3-4 mmHg) en
décubitus : appréciation de la circulation cutanée, utile en cas d’ischémie critique (stade 3-4)
Mesure de la - Valeur : - Normale > 50 mmHg
TcPO2
- 35 à 50 mmHg : bonne compensation
- 10 à 35 mmHg : hypoxie continue
- < 10 mmHg : hypoxie critique
De l’aorte et des membres inférieurs : examen de 1ère intention (non invasif)
Echo-Doppler
PC - Localisation et type de lésion (sténose, occlusion), flux hémodynamique : identification
artériel
des lésions et de leur sévérité dans la grande majorité des cas + bilan topographique.
= Uniquement si indication de revascularisation : étude de faisabilité et des modalités
- Indication : ischémie d’effort (stade 2) si revascularisation ou ischémie critique (stade 3-4)
Autres - Précise le siège des lésions (proximal = aorto-iliaque ou distal = fémoro-poplité),
techniques l’étendue, la circulation collatérale et la qualité du lit d’aval
d’imagerie - Méthode : - Angioscanner = en 1ère intention : bilan pré-interventionnel
- Angio-IRM si CI au scanner, ne visualise pas les calcifications (pré-pontage)
- Artériographie = uniquement si procédure de revascularisation percutanée
- Glycémie à jeun, HbA1c, bilan lipidique ± microalbuminurie si patient diabétique
Bilan des FdRCV
- NFS, urée, créatinémie, uricémie
t 2/3 des patients avec AOMI sont polyvasculaires
Bilan d’autres - Echographie-Doppler aortique systématique ± échographie-Doppler des TSA
localisations - ECG de repos ± bilan selon contexte (épreuve d’effort, test fonctionnel, coronarographie)
athéromateuses - Echo-Doppler des artères rénales si suspicion de sténose des artères rénales
- Echo-Doppler des artères digestives si suspicion d’angor mésentérique
CODEX.:, S-ECN.COM
Révision 14/12/2020
- Embolies artérielles
- Ischémie aiguë par thrombose sur artères pathologiques ; anévrysmes de l’aorte et de ses branches.
- Complications cutanées : troubles trophiques, ulcère des membres inférieurs, gangrène distale avec risque de surinfection
- Antiagrégant plaquettaire systématique si AOMI symptomatique : aspirine 75-160 mg/j ou clopidogrel 75 mg/j.
Débattu si AOMI asymptomatique sauf atteinte athéromateuse d’autre territoire et selon risque (SCORE/Framingham)
- β-bloquant : si indication formelle (cardiopathie ischémique, IC à FeVG basse…), sans contre-indication absolue quel
que soit le stade d’AOMI, avec utilisation prudente en cas d’ischémie critique non revascularisable
- Réduction d’excès pondéral (objectif IMC < 25 kg/m2), lutte contre la sédentarité (activité modérée ≥ 150 min/sem)
- Vaccination antigrippale
- Prévention des troubles trophiques et ulcère : éviter les traumatismes, bonne hygiène, SAT/VAT
TTT local
CODEX.:, S-ECN.COM
Révision 14/12/2020
Revascularisation rapide :
- Non réalisable ou échec : prostaglandines (Iloprost), envisager amputation
- Réalisable : revascularisation endovasculaire, chirurgicale si échec ou non souhaitable
t Evaluation non invasive de l’état hémodynamique :
. Favorable : contrôle des FDR, soins, surveillance
. Non favorable : répéter la revascularisation
- Surveillance clinique : symptômes, IPS 1/an
- Echo-Doppler : si aggravation de l’IPS ou après revascularisation à 6 mois et 12 mois puis 1/an
Suivi
CODEX.:, S-ECN.COM
Révision 14/12/2020
= Classiquement chez un sujet jeune, sans atcd vasculaire connu, avec un tableau brutal, aigu et sévère
- Origine cardiaque ++ : FA, flutter, IDM notamment avec faux anévrisme de paroi, cardiomyopathie
dilatée, dyskinésie/anévrisme du VG, valvulopathies et prothèse valvulaire, myxome de l’oreillette
Embolie
gauche, endocardite, embolie paradoxale par un foramen ovale perméable, ASIA
(40%)
- Origine artérielle : plaque athéromateuse (crosse aortique notamment), anévrisme aortique ou
iliaque, thrombus intra-artériel, ulcère artériel, aortite, tumeur aortique, pièges vasculaires
- Origine non retrouvée dans 20% des cas
= Sujet âgé, avec FdRCV ou AOMI préexistant, avec un tableau d’intensité moyenne, de
survenue progressive ou rapide
Etiologie
- Douleur aiguë du MI : spontanée, brutale ou vite progressive, intense à type de crampe ou broiement
SF
avec impotence fonctionnelle
t Le diagnostic de l’ischémie aiguë des membres inférieurs est clinique : 6P (Pain, Palor, Pulselessness,
Paresthesia, Paralysis, Perishing cold)
- Membre froid, livide, cyanosé, veines superficielles collabées
- Abolition des pouls en aval de l’occlusion : permet d’identifier la topographie
Signes de gravité :
- Atteinte neurologique : anesthésie, paralysie (nerf fibulaire commun ++ : impossibilité de relever le pied)
- Atteinte musculaire : douleur à la palpation des masses musculaires
- Nécrose cutanée à un stade avancé
- Complications systémiques : collapsus, choc, trouble du rythme ventriculaire, terrain sous-jacent
t Les embolies sur artère saine sont plus graves (absence de circulation collatérale)
Diagnostic
Pas de menace
I = viable Normal ø ø Présent Présent
immédiate
IIa = ø
Classification Normal/ Sauvetage si
discrètement ø ou < Absent Présent
de sévérité de allongé traitement rapide
menaçante orteils
Rutherford
IIb = menace Allongé/ø Dépasse Sauvetage si
Modéré Absent Présent
immédiate recoloration les orteils revascularisation
Perte tissulaire
III = ø
Complet Complet Absent Absent majeure :
irréversible recoloration
amputation
CODEX.:, S-ECN.COM
Révision 14/12/2020
Mécanisme
embolie
amputation du lit d’aval
C t Rechercher une autre localisation : AVC, ischémie mésentérique, ischémie rénale…
- Terrain : sujet âgé, atcds d’AOMI, rythme sinusal
En faveur
- Tableau : apparition progressive/rapide, douleur plus modérée, ischémie moins sévère,
d’une
température cutanée diminuée inégalement, pouls controlatéraux diminués/abolis
thrombose
Diagnostic
CODEX.:, S-ECN.COM