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Cahier 23 - Parasites Sanguicoles
Cahier 23 - Parasites Sanguicoles
Cahier 23 - Parasites Sanguicoles
CAHIER
N 23
DE
Formation
Biologie mdicale
Dcembre 2001
PARASITES SANGUINS
BIOFORMA
230 bd raspail 75014 Paris
Cher Confrre,
Les parasites sanguicoles reviennent en force sur le devant des
proccupations de sant publique du fait de la multiplication des voyages
dans les zones dendmie et de la venue en France de populations en
provenance de ces contres.
Il nous a paru utile, la lumire de lnorme travail de recherche
fondamentale qui a t effectu sur ce sujet, de demander au Docteur
PETITHORY et ses collaborateurs de prsenter aux biologistes, dans le
cadre de la formation continue conventionnelle conduite par Bioforma,
un document pdagogique pratique et trs illustr.
Le rsultat que nous vous prsentons ci-contre va au-del de nos
esprances.
Cest un vritable Trait de Parasitologie applique qui non seulement
cerne dans ses moindres dtails le parasite tudi mais aussi les donnes
cliniques, thrapeutiques, pidmiologiques ncessaires lidentification
et la caractrisation de lhte indsirable. Cest encore un vade-mecum
prcis et complet des techniques de laboratoire mettre en uvre pour
matriser ces recherches.
Le Directeur de Laboratoire dAnalyse sera ainsi mme de dialoguer
efficacement avec le clinicien et suivra aisment le processus de
gurison.
Prfac par un membre minent de lAcadmie de Mdecine ce cahier
rend hommage dillustres anciens qui, sans les moyens de la
technologie moderne, avaient accompli des avances scientifiques et
techniques de tout premier plan.
Nous vous souhaitons une bonne rception de cet ouvrage et esprons
que le texte et les documents iconographiques vous seront prcieux.
Nous vous prions dagrer, Cher Confrre, nos cordiales et confraternelles salutations.
Adrien BEDOSSA
Prsident
PARASITES SANGUINS
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
J.C. PETITHORY
Membre correspondant de lAcadmie Nationale de Mdecine
F. ARDOIN-GUIDON
Prface de J. EUZBY
membre de lAcadmie de Mdecine
de lAcadmie Vtrinaire de France
Avec la collaboration de :
A. Paugam G. Galeazzi S. Le Ponner
REMERCIEMENTS
R. Himy - Strasbourg
V. Lavarde - Paris
A. Leblanc - Paris
M. Milgram - Gonesse
M. Miller - Gonesse
T. Orihel (U.S.A.)
J-F. Pays - Paris
F. Poujade - Gonesse
J. Rousselot - Gonesse
J-J. Rousset - Paris
C. Sarfati - Paris
P.G. Sargeaunt - Londres (G.B.)
M. Scaglia - Pavie (Italie)
E. Vandemeulebroucke - Gonesse
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PRFACE
1
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
de lAcadmie de Berlin, pour son discours sur l Universalit de la langue franaise et auteur
de la clbre maxime : ce qui nest pas clair nest pas franais . Ils ont montr que les cannes
anglaises , qui nont jamais guri les paralytiques, ne sont pas indispensables une marche
assure et le succs de leur travail confirmera le splendide dfi que Victor HUGO mettait dans la
bouche du roi Don CARLOS, candidat lEmpire mais qui ignorait le latin :
Il se contenteront dun espagnol hautain
Car il importe peu, croyez-en le roi Charles
Quand la voix parle haut, quelle langue elle parle .
Professeur Jacques EUZBY
de lAcadmie Nationale de mdecine
et de lAcadmie Vtrinaire de France
2
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
INTRODUCTION
Les parasitoses sanguines sont rassembles ici dans un mme ouvrage en raison de la
mthodologie la plus usuelle de leur diagnostic biologique : la recherche microscopique des
parasites dans le sang.
Il sagit le plus souvent de protozoaires :
agents du paludisme et de la maladie du sommeil, actuellement en extension en Afrique subsaharienne non seulement pour les autochtones mais aussi pour les touristes ou autres voyageurs
sjournant dans leurs zones dendmie. Les migrants venant de ces rgions et les voyageurs de
retour participent une importation croissante de ces deux maladies, en France en particulier. Le
diagnostic de certitude en est assur par lensemble des biologistes des laboratoires danalyses de
biologie mdicale (L.A.B.M.). Le paludisme est lorigine de plusieurs dizaines de mort par an
en France et de 2,7 millions dans le monde : cest pourquoi nous lui consacrons le tiers de cet
ouvrage.
agents de babsioses en progression due laccroissement du nombre des splnectomies, agents
de la leishmaniose viscrale mditerranenne et de la toxoplasmose en extension avec le continuel
accroissement du SIDA.
agent de la maladie de Chagas (trypanosomiase amricaine) en rgression.
Il peut sagir de bactries comme les agents des fivres rcurrentes et de la bartonellose. Elles
sont tudies ici car prsentes dans le sang en quantit suffisante pour tre trouves lexamen
microscopique du sang.
Il sagit aussi de nmatodes, agents de filarioses sanguicoles, en rgression.
Lvolution densemble de ces maladies reste proccupante, malgr des progrs dans la baisse de
prvalence pour quelques unes dentre elles, mais par contre laugmentation de frquence des 2
plus graves : paludisme et maladie du sommeil.
Laspect pidmiologique de ces parasites a des lments communs :
leur transmission sanguine ( lexception des toxoplasmes), se fait principalement par des
vecteurs, arthropodes, insectes, tiques. Elle peut tre aussi transfusionnelle ( lexception des
filarioses), ou professionnelle par contact direct avec du sang contamin au L.A.B.M. en
particulier.
leur rpartition gographique est importante connatre du biologiste puisquil sagit pour lui
dun lment de contrle de son diagnostic. Ces donnes sont envisages ici.
Des mthodes de biologie molculaire, comme la P.C.R. apparaissent et se dveloppent toujours
dans les centres de recherche. Leur valeur diagnostique pratique a encore besoin dtre confirme
par des tudes faites en aveugle sur des prlvements inconnus.
Ce sont actuellement des mthodes ncessitant des quipements spciaux, des locaux particuliers,
des ractifs commerciaux, tous coteux. Dans les pays occidentaux comme la France par exemple,
leur emploi est limit pour lensemble des L.A.B.M. de rares laboratoires spcialiss. Dans les
pays en voie de dveloppement le cot dun seul test atteint frquemment le budget de sant
moyen annuel dun autochtone et leur emploi nest donc pas envisageable. Nous empruntons la
conclusion faite ce sujet par des membres de la London School of Hygiene and Tropical
3
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
biologistes. Ces tableaux permettent aussi, en tenant compte de la richesse en parasites des
prparations, de suivre lvolution en gnral favorable des rsultats de cette formation pratique.
La qualit du diagnostic biologique parasitaire a t une action majeure pour nous : nous
lavons initie en 1977 (Petithory rf. 41).
Nous esprons que ces tests de Contrle de Qualit pourront se poursuivre, dans le mme climat
de confiance entre biologistes et responsables scientifiques que nous avons connu depuis
maintenant 24 ans. Nous estimons toujours que le but principal est de donner aux biologistes la
possibilit de contrler la qualit de leurs analyses et ainsi permettre lamlioration des
prestations des biologistes dans lintrt du malade et de la sant publique (Leblanc rf. 33). De
plus, lenvoi rgulier de parasites et de souches de champignons donne loccasion dune rvision.
Limportance actuelle de la pathologie dimportation peut donner loccasion un biologiste priv
de province de diagnostiquer une maladie du sommeil. Certes, la probabilit dun tel fait est
encore faible. Mais est-ce une raison pour que les chances de diagnostic et donc de gurison dun
tel malade soient inexistantes ? Grce aux envois raliss, les laboratoires ont pu se constituer des
collections dchantillons de rfrence qui les aideront dans les annes venir.
La qualit en parasitologie dans le cadre du Contrle National de Qualit ne doit comporter
aucune sanction, puisque si les chantillons proviennent en rgle gnrale de malades, ceux-ci
sont dj diagnostiqus, traits depuis longtemps : une erreur de diagnostic est donc totalement
sans consquence pour la sant du malade. Par contre, elle permet au biologiste de savoir quil
risque de faire la mme erreur sur le prlvement dun de ses patients et donc quil doit amliorer
son diagnostic en ce domaine. Au total le Contrle de Qualit en Parasitologie doit viser
amliorer, en confiance, la qualit en parasitologie par la formation continue quil assure :
rvision permanente de connaissances thoriques et surtout pratiques acquises lors des tudes.
acquisition de nouvelles connaissances pour des parasites mergents, comme nous lavons fait
pour ceux du Sida ds 1983 pour Pneumocystis carinii (Petithory rf. 42).
NOMENCLATURE SCIENTIFIQUE
Pour les noms despce nous avons utilis :
International Nomenclature of Diseases
Infectious Diseases volume II Part 4 : Parasitic diseases
CI OMS, Genve 1987
WHO 1211 Genve 27 Suisse
ABRVIATIONS
Laboratoire dAnalyses de Biologie Mdicale : L.A.B.M.
Polymerase Chain Reaction : P.C.R.
May-Grnwald-Giemsa nous utilisons labrviation M.G.G.
Goutte Epaisse nous utilisons labrviation G.E.
Chemical Registry Number N CAS
European Inventory of Existing Commercial N EINECS N CEE
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
BIBLIOGRAPHIE GNRALE
6
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
24. FURR A.K. CRC handbook of laboratory safety. CRC Press, Boca Raton, Floride, 1990.
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28. HOWE G.M. A world geography of human diseases. Academic Press, New-York, 1977.
29. HUARD P., LAPIERRE J. Mdecine et sant publique dans le tiers monde. Le Centurion/
Mdecine humaine, Paris, 1981.
30. KREIR J.P. Malaria. Immunology and immunization. Academic Press, New-York, 1980.
31. LANGERON M. Prcis de Microscopie. Masson, Paris, 1949.
32. LAPIERRE J. Maladies exotiques et parasitoses autochtones. Editions Mdicales Fournier
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33. LEBLANC A. Le contrle de qualit des analyses de biologie mdicale. Bull. Ass. Anc. lves
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38. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT. Basic malaria microscopy. Part II. Tutors
guide, O.M.S. Genve, 1991.
39. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT. Parasitologie mdicale : techniques de base
pour le laboratoire, O.M.S. Genve, 1993.
40. PETERS W., GILLES H.M. A colour atlas of tropical medicine & parasitology. Wolfe, 1989.
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42. PETITHORY J.C. Prface. Ann. Contr. Nal. Qual. 1983, 51, 1-2.
43. PETITHORY J.C. Rpertoire des srums de qualit en parasitologie. Union Nationale des
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44. PETITHORY J.C., HO THI SANG, BRUMPT L.C. Rapport au 1er Congrs international de
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51. WIKERHAUSER T., BRGLEZ J. Atlas parazita. Zagreb, 1996.
7
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
pages
PRFACE.................................................................................................................................
INTRODUCTION ...................................................................................................................
Nomenclature scientifique et abrviations..............................................................................
Bibliographie gnrale .........................................................................................................
I HISTORIQUE
Dcouverte de lhmatozoaire du paludisme par A. Laveran ................................................
II TECHNIQUES GNRALES
Prlvements ...........................................................................................................................
Technique du frottis mince .....................................................................................................
Technique du frottis pais.......................................................................................................
Colorations
Coloration du frottis mince technique au May-Grnwald-Giemsa.....................................
Goutte paisse
Technique de la goutte paisse ...............................................................................................
Coloration de la goutte paisse...............................................................................................
Cyto-concentration des parasites sanguins .............................................................................
Nettoyage des lames de frottis minces et gouttes paisses ....................................................
Conservation des frottis et gouttes paisses ...........................................................................
Bibliographie Techniques gnrales ....................................................................................
III DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME
Introduction et Nomenclature.............................................................................................
pidmiologie du paludisme ...............................................................................................
Cycle des Plasmodium............................................................................................................
Rechutes et rcidives..............................................................................................................
pidmiologie du paludisme en France ..............................................................................
pidmiologie mondiale du paludisme ..................................................................................
Techniques
Prlvements ...........................................................................................................................
Numration des Plasmodium..................................................................................................
Colorations..............................................................................................................................
Goutte paisse Comparaison avec le frottis mince ........................................................
Diagnostic microscopique des Plasmodium.
Plasmodium falciparum. Accs pernicieux (graves) Varits ...........................................
Plasmodium vivax .................................................................................................................
Plasmodium ovale..................................................................................................................
Plasmodium malariae ...........................................................................................................
Diagnostic diffrentiel des quatre Plasmodium Polyinfestations ..................................
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5
6
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26
26
28
28
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35
37
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47
47
52
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I
HISTORIQUE DE LA DCOUVERTE
DE LHMATOZOAIRE
DU PALUDISME PAR A. LAVERAN
La premire publication
Cest celle du Bulletin de lAcadmie de Mdecine sance du 23 novembre 1880 : Note sur un
nouveau parasite trouv dans le sang de plusieurs malades atteints de fivre palustre, 2e srie, IX,
1234-1236 (52). En fait, il sagit de la prsentation par M. Lon Colin professeur au Val de Grce,
dun manuscrit de M. le docteur A. Laveran, professeur agrg au Val de Grce. La prsentation
de la note elle mme est faite en 12 lignes. Puis suivent 23 lignes de discussion critique de Lon
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Colin comme : En rappelant lAcadmie les doutes que jai mis sur la nature anime des
germes de lintoxication tellurique, doutes bass sur des considrations trop longues rapporter
ici, mais dont la principale est la non-contagiosit dune affection qui ne parat pas, comme les
ferments anims, pouvoir se reproduire dans lorganisme . M.M. Pasteur, Lon Colin
(Commissaires).
Nous avons t tonns de ne trouver que 12 lignes de Laveran pour une si importante dcouverte
et nous avons demand aux bibliothcaires de lAcadmie Nationale de Mdecine si le manuscrit
correspondant pouvait encore exister dans les archives. Mesdemoiselles Chapuis aprs de
patientes recherches ont alors effectivement retrouv ce manuscrit de huit pages. Nous les en
remercions vivement ainsi que lAcadmie Nationale de Mdecine.
Il a un intrt gnral considrable. Il est fait aussi tat dans la sance du 30 novembre 1880, de
la date et du lieu de son envoi Constantine, 8 novembre 1880 .
La premire page du manuscrit porte sur la composition de la commision charge de
lexaminer :
Pasteur Louis (lu associ libre le 25 mars 1873).
Colin Lon Jean (lu membre de la section dhygine le 23 mars 1880).
Laboulbne Jean Jospeh Alexandre (lu membre de la section danatomie pathologique le
2 dcembre 1873).
Elle porte aussi la mention Il ny a pas lieu de faire un rapport sign : Laboulbne.
Nous laissons aux lecteurs le soin de dcouvrir le texte dans son ensemble.
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M. Laveran A. n en 1845, nomm Professeur agrg du Val de Grce en 1874, fut lu membre
de la section de thrapeutique le 26 dcembre 1893 puis Prsident de lAcadmie Nationale de
Mdecine en 1920. Il fut chef de service lInstitut Pasteur de 1897 1922. Son loge y fut
prononc par mile Brumpt le 23 mai 1922.
Le prix Nobel de physiologie et de mdecine lui avait t dcern en 1907 pour lensemble de ses
travaux sur le rle des protozoaires comme agents de maladies.
La dcouverte dA. Laveran tait inattendue : en 1880 on tait dans une priode de grand
dveloppement du rle des bactries dans la pathologie infectieuse. Ainsi le Bacillus malariae fut
dcrit en 1879 par Klebs E. et Corrado Tomasi-Crudeli (53), deux des plus minents
bactriologistes de lpoque, comme agent tiologique du paludisme.
Pendant de nombreuses annes Laveran dut lutter avec opinitret pour que le parasite quil avait
patiemment identifi ft reconnu. Ainsi en 1889, 9 ans aprs les travaux dfinitifs de A. Laveran,
Lon Colin considrait bien que le bacille de Klebs et Tomasi-Crudeli ntait observ quavec des
rsultats trop inconstants pour quon puisse le considrer comme caractristique de linfection,
mais il crivait aussi Plusieurs observateurs de premier ordre ont retrouv les parasites de
Laveran, et, si telle est la cause relle de la fivre intermittente . Il maintenait mme encore
Le terme dintoxication tellurique nous semble ds lors prfrable au terme intoxication
palustre qui ne rappelle quune condition moins essentielle de la gnse morbidique (62).
Limportance de la dcouverte de Laveran ne tient pas seulement lidentification de lagent
causal du paludisme, qui est toujours en 2000 un flau mondial mais aussi parce quelle ouvrait,
la voie au rle jou par de nombreux agents pathognes chez lhomme : la protozoologie
mdicale. En 1880 tait juste connu comme parasite non pathogne de lHomme, Entamoeba
gingivalis, 1849.
A. Laveran poursuivit pendant le reste de sa carrire lInstitut Pasteur ses travaux sur le rle des
protozoaires dans la pathologie infectieuse (56 61).
Bibliographie
52. COLIN L. Prsentation douvrages manuscripts et imprims (Sance du 23 novembre). Bull.
Acad. Md. 2e srie, 1880, IX, 1234-1236.
53. KLEBS E., CORRADO TOMMASI-CUDELI. Studi sulla natura della malaria. Atti della Reale
Accademia dei Lincei, 1879, 3, 172-243.
54. LAVERAN A. Un nouveau parasite trouv dans le sang des malades atteints de fivre palustre.
Origine parasitaire des accidents de limpaludisme. Bull. Soc. Md. Trop. Paris, 1880, 30, 158-164.
55. LAVERAN A. Nature parasitaire des accidents de limpaludisme. Description dun nouveau
parasite trouv dans le sang des malades atteints de fivre palustre. Baillire, Paris, 58, 1881.
56. LAVERAN A. Encyclopdie Scientifique des aide-mmoire du paludisme. Masson, Paris, 1892.
57. LAVERAN A., BLANCHARD R. Les hmatozoaires. I Protozoaires du sang. Rueff et Cie, Paris, 1895.
58. LAVERAN A., BLANCHARD R. Les hmatozoaires. II Les vers du sang. Rueff et Cie, Paris, 1895.
59. LAVERAN A., MESNIL F. Trypanosomes et trypanosomiases. Masson, Paris, 1904.
60. LAVERAN A. Paludisme et trypanosomiase. Baillire, Paris, 1905.
61. LAVERAN A. Trait du paludisme. Masson, Paris, 1907.
62. PETITHORY J.C. propos de la dcouverte de lhmatozoaire du paludisme par A. Laveran
Bne 1878 Constantine 1880. Hist. Scien. Md., 1995, 29, 1-6.
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II
TECHNIQUES GNRALES
Pages
Prlvements ......................................................................................
talements..........................................................................................
frottis mince ....................................................................
frottis pais......................................................................
Colorations .......................................................................................
Goutte paisse ..................................................................................
Cyto-concentration.............................................................................
Nettoyage des frottis et gouttes paisses ...........................................
Conservation des frottis et gouttes paisses .....................................
Bibliographie....................................................................................
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Nous allons tudier dans ce chapitre les techniques utilises pour la recherche
microscopique des parasites sanguins en gnral. Les adaptations aux diffrents
parasites, Plasmodium, microfilaires, leishmanies sont envisages dans les chapitres
correspondants.
25
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PRLVEMENTS
SANG CAPILLAIRE : Il est prlev par piqre au moyen dun hmostyle la pulpe ou la zone
situe en bas de longle du quatrime doigt de la main gauche (= annulaire) car ce doigt est assez
volumineux et peu employ. Ce type de prlvement est recommand chaque fois quil est
possible. Il ncessite de faire immdiatement la goutte paisse avec lhmostyle ou le coin dune
lame, en enlevant le rseau de fibrine au fur et mesure quil se forme. Dans ces conditions, la
goutte paisse adhre mieux la lame de verre qui peut tre rapidement colore.
Confection des frottis : lextrmit dune lame propre est mise dlicatement en contact avec le
sommet de la goutte de sang de manire ne recueillir sur la lame quun volume suffisant pour
un frottis. Ne pas craser la goutte contre la peau du doigt. Essuyer le reste du sang avec un
tampon de coton hydrophile sec strile. Faire sourdre une autre goutte pour faire un deuxime
frottis.
Indications du prlvement capillaire : les leucocytes sont intacts sans aucun artfact
morphologique et se colorent parfaitement. Ce mode de prlvement peut tre utilis quand est
seulement demande une recherche dhmatozoaires, en particulier en zone dendmie.
Gouttes paisses pour la recherche de parasites : permet une dshmoglobinisation complte,
une bonne coloration et une adhrence trs satisfaisante. Elle permet aussi une coloration
immdiate ce qui nest pas le cas pour le prlvement de sang veineux.
SANG VEINEUX : Le sang pour recherche de parasites sanguins est maintenant le plus souvent
prlev la veine. La pose dun garrot, le lieu de prlvement, ninterfrent pratiquement pas,
mais un anti-coagulant est indispensable pour faire un frottis de sang. Les tubes prlvement
habituellement utiliss sont les tubes EDTA K3 capuchon violet (thylne diamine ttracetate
tri potassique) contenant par exemple 0,072 ml dune solution dEDTA 7,5 % pour prlever
3 ml de sang : la trs faible dilution par lanti-coagulant nintervient pas dans le rsultat final. Les
tubes hparine (capuchon vert) donnent des rsultats moins bons, mais peuvent tre utiliss en
cas de ncessit. Les tubes citrate de soude liquide comme anti-coagulant (capuchon bleu clair)
peuvent aussi tre utiliss mais entranent une dilution assez importante, de 10 % en gnral.
TECHNIQUE
DU FROTTIS MINCE
FROTTIS DE SANG
Matriel :
lames, tenir par les bords pour viter les empreintes digitales graisseuses.
lamelles, MOINS LARGES que les lames afin que les bords du frottis soient entirement contenus
sur la lame.
Plus la lamelle utilise pour faire le frottis est mince, plus le frottis sera fin.
talement : PRCAUTIONS
effectuer ltalement trs rapidement avant que le sang ne se coagule sil a t prlev au bout
du doigt.
scher les frottis trs rapidement afin dviter la rtraction des leucocytes et la dformation des
hmaties.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Figure 2 :
Technique de confection dun frottis mince.
Frottis effiloch.
Mauvais contact
de la lamelle
sur la lame.
Bon frottis.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
TECHNIQUE
DU FROTTIS PAIS
Cette technique est rapide, donc utile dans les prlvements en srie mais elle concentre moins que
la goutte paisse et est donc peu utilise.
Faire sourdre une goutte de sang au doigt.
Mettre la lame en contact avec la goutte de sang, 2 cm environ de lextrmit droite, en crasant
lgrement la goutte sur la pulpe du doigt qui regarde vers le bas.
Tirer la lame vers la droite sur une longueur de 2 2,5 cm tout en maintenant le contact avec le doigt
qui tale la goutte sur la lame. Colorer comme une goutte paisse.
On obtient un frottis pais de moins de 1 cm de large et de 2 2,5 cm de longueur. Il faut quil ait
la mme paisseur dun bout lautre.
COLORATIONS
RACTIFS :
MAY-GRNWALD
May et Grnwald en 1902 (65) en Allemagne utilisrent losinate de bleu de mthylne insoluble dans leau, mais
soluble dans lalcool mthylique. Il peut tre considr comme un sel rsultant de la combinaison dune base colore
et dun acide, ce qui correspond au colorant neutre selon Ehrlich.
Dilu dans leau il y a dissociation partielle et chacun des colorants agit sparement, pour avoir une coloration des
lment figurs il faut donc diluer avec la mme quantit deau le May-Grnwald recouvrant la lame.
Si on lave la lame leau directement aprs lavoir recouverte de May-Grnwald, celui-ci sert surtout
de fixateur par le mthanol quil contient, avant la coloration par le Giemsa. Le May-Grnwald
amorce nanmoins une certaine coloration, en particulier des taches de Maurer.
GIEMSA
Cest une solution dazur II osine avec de petites quantits dazur I et de bleu de mthylne dans
un mlange dalcool mthylique et de glycrol. Lalcool mthylique et le glycrol assurent une trs
bonne conservation ce colorant et le mlange du colorant de Giemsa leau provoque une
dissociation partielle des colorants. Cette solution de Giemsa dans leau doit tre frachement
prpare, elle nest pas stable et perd son pouvoir colorant rapidement.
Le Giemsa R.A.L. est vendu sous deux formes : le Giemsa R est un Giemsa rapide, donnant des
colorations intenses en peu de temps ; le Giemsa L est un Giemsa lent qui prcipite moins
rapidement que le prcdent. Le premier convient surtout pour la coloration rapide des frottis
28
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
desschs ; le second pour la teinture plus lente des frottis humides et des coupes. Autres colorants
de Giemsa : Geigy, Gurr, Sigma
EAU DISTILLE TAMPONNE
Leau de dilution du Giemsa doit avoir un pH bien dfini : neutre ou voisin de la neutralit entre pH
7 et 7,4. Si leau a un pH acide, infrieur 7 la couleur des lments, en particulier des hmaties, est
ros, ou rouge, dautant plus rouge que le pH est plus bas. Si leau est alcaline les lments figurs
sont de plus en plus bleus, les hmaties atteignent parfois une teinte verdtre : cest donc la couleur
des hmaties qui permet de juger de la valeur de la coloration :
orange-beige : bonne coloration,
rose rouge : eau acide,
bleue verdtre : eau basique.
On peut aussi juger sur photos de la valeur dune coloration ralise.
Tampon Phosphate de Srensen (70)
pH 7
pH 7,2
pH 7,4
Potassium dihydrognophosphate en poudre
3,75 g
2,69 g
1,79 g
KH2PO4 (PM 136,09) N CAS (7778-77-0)
6,97 g
8,36 g
9,53 g
Di-sodium hydrognophosphate (2H20)
N CAS (10028-24-7)
100 ml
100 ml
100 ml
Eau distille Q.S.P.
Pour assurer la conservation ajouter 1/10 000 de Merthiolate (Mercurothiolate de sodium)
Prparation de leau tamponne
Tampon
20 ml
Eau distille
1 000 ml
Vrifier le pH de prfrence avec un pH mtre, sinon avec du papier pH et lajuster si ncessaire.
EAU MINRALE
Dans notre exprience personnelle leau distille tamponne peut tre remplace par
diffrentes eaux minrales, en particulier leau dVIAN source Cachat qui a un pH de
7,2-7,3 et qui est peu minralise (tableau I). Elle est bonne pour la coloration de MayGrnwald-Giemsa. (Petithory J.C., Ardoin F.G., Ash L.R. A rapid and easy method of diluting
Giemsa stain for use in staining blood smears for the diagnosis of malaria and other blood parasites.
Am. J. Trop. Med., 2001, 63, sup. n 3).
Notre exprience concernant lutilisation dune telle eau minrale est de 3 ans et grce elle nous
avons toujours ralis de trs bonnes colorations. Elle nous permet, en particulier, de mettre presque
toujours en vidence les tches de Maurer dans les cas de paludisme P. falciparum (67). La mesure
du pH de leau dEvian tudie sur un chantillon de 9 bouteilles avec un pH mtre utilis pour les
gaz du sang nous a donn une moyenne de 7,280 tableau II. La conservation de la bouteille ouverte
pour la coloration de frottis a t dau moins 3 mois. Dautres eaux minrales nous ont donn
galement des rsultats satisfaisants lors de quelques essais qui figurent dans le tableau I. Le cot de
leau minrale est infrieur celui de leau distille tamponne.
29
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
EVIAN
B01: 48
VOLVIC
50128
THONON
L 31801100
TERRES DE FLEIN
7,2
7,4
7,2
Bicarbonate
357 mg/l
65,3 mg/l
350 mg/l
333 mg/l
Rsidu sec
309 mg/l
109 mg/l
342 mg/l
370 mg/l
PH mesur (1)
7,251
7,133
7,461
7,188
Osmolarit (2)
16
10
14
19
pH
Caractristiques
fournies
NUMRO DU LOT
PH
0,5 litre
B 01 : 48
7,232
0,5 litre
B 01 : 48
7,270
0,5 litre
B 01 : 48
7,251
0,5 litre
B 01 : 48
7,235
0,5 litre
B 17 : 17
7,224
2 litres
F 07 : 06
7,271
2 litres
F 15 : 10
7,523
2 litres
F 14 : 16
7,246
2 litres
B 14 : 16
7,271
MOYENNE
7,280
1) Mesur 37 ds louverture de la bouteille, sur auto analyseur gaz du sang I.L. B GE.
2) Mesur louverture dune bouteille sur osmomtre FISKE modle 03
TECHNIQUE DU MAY-GRNWALD-GIEMSA
Les frottis ne prsentent pas de coloration nette aprs le seul May-Grnwald lav abondamment
leau : les hmaties sont orang-beige alors quelles sont naturellement de couleur orange et une
imprgnation non visible par le bleu de mthylne se produit qui joue un rle dans le rsultat final
de la coloration :
recouvrir le frottis de May-Grnwald (*) et laisser agir 3 minutes.
laver rapidement leau tamponne.
recouvrir dune solution de Giemsa dilu 3 % en eau tamponne ou en eau minrale pH
denviron 7,2 et laisser agir 15 minutes. Cette solution de Giemsa est prparer extemporanment
pendant la fixation.
laver leau courante du robinet. Bien nettoyer lenvers de la lame.
scher lair, loin de toute source de chaleur. Ne pas souffler dessus.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PRCAUTIONS :
Le May-Grnwald-Giemsa est une coloration facile russir, certaines conditions :
Il faut recouvrir entirement la lame par le May-Grnwald, il faut en mettre suffisamment pour
viter des dpts survenant par lvaporation rapide de cette solution alcoolique. Pour cela quand on
colore la lame horizontalement le liquide doit tre bomb.
Ne pas laisser scher les colorants. lalcool mthylique ou le May-Grnwald svaporent
rapidement, surtout quand il fait chaud. Des prcipits de colorant surviennent alors sur le frottis,
particulirement gnants pour la recherche de Plasmodium. Il convient donc de surveiller de prs ce
temps et ventuellement de le raccourcir en passant au 3e temps, coloration au Giemsa, sans attendre
la fin des 3 minutes si lon voit le May-Grnwald ne plus bien recouvrir la lame.
Si les colorants ont laiss un prcipit : laver leau. Laisser scher. Dcolorer compltement la lame
avec de lalcool mthylique ou de lalcool thylique 95 %. Colorer au Giemsa (3e temps).
Bien vrifier la solution de Giemsa qui doit tre prpare extemporanment. Si lon met trop de
Giemsa, certaines solutions prcipitent. Si lon secoue trop la solution il se produit aussi un prcipit.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
TECHNIQUE DU WRIGHT
Ce colorant est utilis aux U.S.A. il est voisin du Giemsa.
Wright en poudre
Glycrine
Alcool mthylique
0,3 gm
3 ml
97 ml
Recouvrir le frottis de colorant, attendre 1 minute. Ajouter la mme quantit deau tamponne pH 7. Mlanger dlicatement.
Laisser agir 15 minutes pour la recherche dhmatozoaires. Laver. Scher. Plus de dtails prcis sont vus sur les frottis
colors avec le Giemsa (36).
GOUTTE
PAISSE
Technique dorigine
La technique de la goutte paisse dcrite par Ronald Ross en 1903, est la suivante :
Une large goutte de sang denviron 20 mm3, place sur une lame de verre est tale au moyen dune aiguille ou
dune lancette sur une surface qui peut tre couverte par une lamelle dorigine ordinaire. Elle est alors sche. Le
rsultat est que nous avons un film pais de sang denviron 20 mm3 (au lieu de 1 mm3 gnralement utilis) sur une
surface qui nest pas plus large que celle utilise dans les mthodes habituelles. Ds que cette prparation est
parfaitement sche, mettre dessus une solution aqueuse dosine en quantit suffisante pour la couvrir (solution
habituelle employe dans la mthode de Romanowsky) pendant un quart dheure. Comme la prparation na pas t
fixe, la solution dosine va chasser lhmoglobine des lments secs et en mme temps colorer le stroma des
leucocytes, plaquettes et parasites. Aprs que cette solution ait t enleve, laver doucement la prparation leau
courante. Colorer alors par une solution au bleu de mthylne (employe habituellement comme pour le
Romanowsky). Laver dlicatement, scher, examiner limmersion.
SANG CAPILLAIRE
Prlever une assez grosse goutte de sang au 4e doigt de la main gauche avec la face infrieure dune
lame, en la dposant au milieu de celle-ci.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
SANG VEINEUX
Le sang recueilli sur anticoagulant donne souvent de mauvaises gouttes paisses :
mauvaise adhrence : la G.E. se dcolle la coloration. Il faut laisser scher la prparation pendant
un un temps prolong ou la scher 37 C pendant 1 2 heures, ou par un autre procd.
mauvaise dshmoglobinisation : il reste une grande partie du stroma des hmaties qui se colore et
qui gne ainsi la lecture.
Dfibriner : pour cela, avec la pointe dun vaccinostyle (ou mieux avec le coin dune autre lame),
pos au milieu de la goutte, on tourne rgulirement tout en talant de faon homogne le sang, en
grattant un peu la surface de verre pour favoriser ladhrence, pendant une deux minutes. On
sarrte avant que le sang ne commence scher afin dobtenir un disque dpaisseur uniforme de
1 1,5 cm de diamtre (selon la grosseur de la goutte de sang initiale).
Laisser scher plat labri de la poussire et des mouches (sous un couvercle de bote de Ptri
par exemple) 24 heures environ ou ltuve 37 C, une heure au moins. Lpaisseur dune goutte
paisse est satisfaisante quand on peut juste lire un texte imprim au travers.
NE PAS FIXER, NI LA CHALEUR, NI LALCOOL.
DSHMOGLOBINISATION
Lavage, Schage
Laver prudemment la lame leau du robinet, sans dcoller la G.E. Laisser scher lair, loin de
toute source de chaleur.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
RSULTATS DE LA COLORATION
ASPECT MACROSCOPIQUE : disque color en bleu au centre o la G.E. est plus paisse et en rose
la priphrie.
ASPECT MICROSCOPIQUE : fond incolore ou rose ple constitu par le stroma des hmaties. Sur
ce fond clair se dtachent des lments de 5 10 m, violet bleu, qui sont les noyaux des leucocytes.
Si ces noyaux nont pas t lyss par un sjour trop prolong dans leau, on peut trs bien reconnatre
quelles cellules ils appartiennent.
La prparation diffre du frottis habituel sur deux points :
1) elle ne contient pas dhmoglobine
2) la quantit de sang 4 fois plus grande que celle utilise dans un frottis mince, couvre une surface
5 fois moindre que celle habituelle dun frottis. Il sensuit que nous trouverons 20 fois plus de
parasites dans chaque champ que ceux trouvs sur un frottis. Cela veut dire 20 fois plus de chance
diagnostique quun frottis ordinaire.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
COLORATION
Fixer dabord le frottis : tenir la lame lgrement incline sur une cuvette, la G.E. vers le haut. Verser,
avec une pipette, de lalcool mthylique sur le frottis. Laisser scher.
Hmolyser la G.E. en plongeant la lame dans un Borrel contenant juste assez deau pour recouvrir
la G.E. et non le frottis. Laisser scher. Colorer la lame entire avec la solution de Giemsa.
CYTO-CONCENTRATION
Cette technique base sur lemploi dune cytocentrifugeuse, appareil trs rpandu dans les
laboratoires de biologie mdicale, permet aprs la lyse des globules rouges et des plaquettes par une
solution base de saponine de centrifuger et concentrer sur une faible surface de 28 mm2 et de 6 mm
de diamtre les parasites sanguins ainsi que les leucocytes contenus dans 100 500 l de sang. Cette
technique est efficace pour la concentration de parasites sanguins rsistants lhmolyse par la
saponine : microfilaires, leishmanies intra et extra-cellulaires. Les trophozotes gs, schizontes et
gamtocytes de Plasmodium sp. p. sont trs bien concentrs, les jeunes trophozotes le sont moins.
Prlvement : sang veineux sur E.D.T.A. ou citrate de soude.
Matriel : Cyto-centrifugeuse
La Cytospin (Shandon) de 2e ou 3e gnration donne de trs bons rsultats. La Cyto-Tek (Miles
Bayer) peut galement tre employe, mais ncessite une centrifugation pralable de 10 minutes
pour obtenir un culot de cellules, et une seconde centrifugation aprs hmolyse. Le cytoplasme des
leucocytes est alors moins bien conserv. Quant la Cyto-centrifugeuse Hettich, elle ncessite deux
centrifugations et la morphologie des lments est souvent altre.
Accessoires : Des Cytofunnel sample chambers, avec une carte filtrante attache (n 5991040).
Une carte filtrante blanche paisse supplmentaire est ajoute (n 1900S). Lassemblage avec la lame
porte-objet est tenu en position par un clip en acier : Cytoclip Shandon.
Ractifs
Saponine S 7.900 Sigma de Saponaria ou Quillaja bark contenant environ 10 % de sapognine
donnent des rsultats quivalents. La saponine produit dorigine vgtale peut montrer des
diffrences dactivit selon le lot utilis, aussi chaque fois quest mis en route un nouveau lot, son
efficacit doit tre vrifie sur un sang normal.
Formaldehyde 37 % 5 formol du commerce (fixateur).
Ethylmercurithiosalicylic de sodium (Prolabo) = merthiolate (fixateur).
Tween 20 (Prolabo) agent mouillant.
Solution hmolysante
Dans un flacon de 100 ml, mettre 30 40 ml de solution de ClNa 9 p. mille laquelle on ajoute
0,4 g de saponine, 1,5 ml de formol tamponn, 0,1 g de merthiolate et 0,1 ml de Tween 20. Mlanger.
Complter 100 ml avec du ClNa 9 p. mille Filtrer la solution travers un filtre Millipore de
porosit 0,22 m afin dliminer les levures et bactries souvent prsentes dans la saponine.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
TECHNIQUE
Placer une lame porte objet propre dans chacun des deux cyto-clips de la cytospin Shandon. Y
ajouter une carte filtrante blanche paisse et un cytofunnel. Les placer dans la cytospin.
Un millilitre de la solution hmolysante et 500 l de sang bien homognis sont alors introduits
dans un petit tube. Ils sont mlangs et agits doucement jusqu hmolyse complte ce qui demande
en gnral moins dune minute.
Ds que lhmolyse est complte 300 l du mlange est transfr avec une pipette automatique
dans chacun des 2 cytofunnels.
Centrifuger immdiatement 12 minutes 2 000 tours/minute (447 xg) avec lacclration
maximum.
Pour viter que lhmolyse natteigne les lments parasitaires il est indispensable deffectuer les
manuvres avec la rapidit indique.
Afin dobtenir une concentration optimale de leucocytes sur la lame il est ncessaire dadapter le
volume de sang hmolys au nombre de globules blancs/l, en particulier dans le cas de
leishmaniose avec leucopnie.
Tableau III : Quantit du mlange
centrifuger aprs hmolyse en fonction
du nombre de globules blancs.
Leucocytes/l
Quantit de sang
hmolys centrifuger
1 000 3 000
400 500 l
3 000 4 000
350 l
5 000 6 000
300 l
9 000 12 000
200 l
> 12 000
150 l
Il y a de rares cas o lhmolyse ne se produit pas. Dans notre exprience cela sest produit dans des
cas durmie leve ou dhmoglobinopathie.
Dans ce dernier cas llectrophorse dhmoglobine et/ou lexamen du frottis de sang color du
malade permet le diagnostic de drpanocytose ou de thalassmie.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
LEISHMANIA INFANTUM
La leishmaniose viscrale du bassin mditerranen survient assez souvent dans le SIDA.
La cyto-concentration est trs efficace pour dceler alors les leishmanies, dans des monocytes et des
polynuclaires neutrophiles ce qui est rarement obseerv par les autres mthodes. Elle est galement
efficace dans la leishmaniose viscrale infantile en dehors du SIDA, mais moins que dans le cas de SIDA.
MICROFILAIRES
Les espces de microfilaires sanguicoles sont trs bien concentres et conservent une morphologie
parfaite.
PLASMODIUM SP. P.
Les formes asexues et sexues de Plasmodium sp. p. sont bien concentres. Les trophozotes de
Plasmodium falciparum, particulirement lgers la sdimentation, le sont parfois moins. Ils sont
galement trs fragiles lhmolyse do la ncessit de centrifuger ds que lhmolyse est obtenue.
Pour les photos correspondantes se rapporter ces parasites.
NETTOYAGE
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
CONSERVATION
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Bibliographie
62. EHRLICH P. Arch. Mikr. Anat., 1877, 13, 263.
63. JENNER L. Lancet, 1899, 1, 370.
64. LE COZ C., GOOSSENS A. Contact dermatitis from an immersion oil for microscopy. New
Engl. J. Med., 1998, 339, 406-407.
65. MAY R., GRNWALD L. Centralbl. Inn. Med., 1902, 23, 265.
66. PETITHORY J.C., ARDOIN F.G., ASH L.R. A rapid and easy method of diluting Giemsa stain
for use in staining blood smears for the diagnosis of malaria and other blood parasites. Am. J. Trop.
Med. Hyg., 2001, 63, sup. 3 .
67. ROMANOWSKY D. St Petersburg Med. Woch., 1891, 16, 297 et 16, 307.
68. ROSS R. An improved method for the microscopical diagnosis of intermittent fever. Lancet,
1903, 1, 86.
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39
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
40
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
III
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DU PALUDISME
Introduction et Nomenclature........................................................
pidmiologie du paludisme ..........................................................
Cycle des plasmodiums .....................................................................
Rechutes et rcidives..........................................................................
pidmiologie du paludisme en France.........................................
pidmiologie mondiale du paludisme .............................................
Techniques
Prlvements ......................................................................................
Numration des Plasmodium .............................................................
Colorations .........................................................................................
Goutte paisse Comparaison avec le frottis mince....................
Diagnostic microscopique des Plasmodium
Plasmodium falciparum. Accs graves varits ...........................
Plasmodium vivax.............................................................................
Plasmodium ovale.............................................................................
Plasmodium malariae.......................................................................
Diagnostic diffrentiel des quatre Plasmodium ...........................
Polyinfestations ................................................................................
Manifestations cliniques et biologie
Accs palustre ....................................................................................
Accs pernicieux ou grave .................................................................
Fivre bilieuse hmoglobinurique .....................................................
Culture de Plasmodium sp. .............................................................
Modifications biologiques
Cytologie sanguine.............................................................................
Paludisme et anomalies gntiques des globules rouges...................
Leucocytes et leucocytes mlanifres................................................
Thrombocytes.....................................................................................
Automates de formules leucocytaires et diagnostic biologique
du paludisme .....................................................................................
Biochimie : hypoglycmie, hypocalcmie, protines,
cryoglobulines, paramtres rnaux ....................................................
Immunologie
Diagnostic srologique.......................................................................
Paludisme hyperimmun (maladie de Charmot, Tropical
Splenomegaly Syndrome) ..................................................................
Immunit ...........................................................................................
Paludisme et Sida...............................................................................
Bibliographie du paludisme...............................................................
pages
45
47
47
52
53
57
59
60
61
65
67
106
123
138
152
162
165
165
165
166
168
168
172
172
178
178
180
181
182
182
183
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
INTRODUCTION ET TERMINOLOGIE
Le paludisme est d un protozoaire du genre Plasmodium et occupe la premire place des
maladies infectieuses sur le plan mondial. En Afrique, on estime l'heure actuelle 200
millions le nombre de malades et un million le nombre de nourrissons qui en meurent chaque
anne. Les formes graves de paludisme sont presque toujours dues P. falciparum. Pour
lensemble du monde les estimations atteignent 500 millions de malades et 2,7 millions de
morts annuels.
Malgr un certain nombre de succs dans la lutte contre cette maladie qui ont permis son
radication dans diffrentes rgions, principalement en Europe, le paludisme persiste dans de
nombreux pays. Le nombre de cas est mme en augmentation par exemple en Turquie o il est
ainsi pass de 1 000 en 1970 115 000 en 1977 et en Inde de 50 000 en 1965 5 000 000 en 1975.
Cette situation est due l'apparition de la rsistance des moustiques aux insecticides D.D.T. et
la rsistance de P. falciparum aux amino-4-quinolines dans de nombreux pays d'Asie,
d'Amrique du Sud et d'Afrique.
Le diagnostic biologique du paludisme se fait toujours par la mise en vidence microscopique du
parasite dans le sang.
Bruce-Chwatt a rcemment crit :
Quoique diffrentes mthodes, allant de la centrifugation haute vitesse en gradient de densit,
en passant par l'emploi d'anticorps monoclonaux aux techniques de sparation magntique ou aux
sondes D.N.A., ont t essayes pour dceler les faibles parasitmies, il apparat que pour la
routine clinique et les tudes pidmiologiques le frottis mince et la goutte paisse examins par
un microscopiste comptent demeurent irremplaable, tenant compte de la dure de travail pour
raliser ces mthodes rcentes, de leur prix de revient en ractifs et de la formation ncessaire du
personnel (souvent nombreux pour assurer les gardes dans les hpitaux). Nous partageons
totalement cette opinion. Ainsi dans une tude faite chez 7 volontaires inoculs par des
sporozotes de P. falciparum et ayant dvelopp un paludisme, la parasitmie fut trouve chez
tous les malades dans des gouttes paisses faites 9 13 jours aprs l'inoculation, par culture aprs
7 jours, et il n'y eut que 5 28 % de recherches positives lors de lutilisation de quatre sondes
diffrentes (72). Une volution de la mthodologie microscopique vers les mthodologies de
biologie molculaire, nest en cours, et cela seulement pour les pays dvelopps, que pour le
diagnostic dune espce, P. falciparum, par l'automatisation d'une de ces mthodes ou lutilisation
de bandelettes diagnostiques.
Le diagnostic microscopique du paludisme ncessite une connaissance des caractres des quatre
espces.
Le premier lment considrer est la morphologie des hmaties parasites, cest un lment trs
important, il a dailleurs t la base de la dcouverte de lespce Plasmodium ovale, mais deux
rserves sont faire ce sujet :
cette morphologie de lhmatie disparat en goutte paisse,
les hmaties subissent lors de la confection des frottis des dformations multiples que lon a
constat dans tous les frottis normaux et surtout dans les anmies dorigines diverses. Par
exemple il peut toujours y avoir quelques hmaties allonges, plus ou moins ovales et,
crneles, on peut trouver aussi dans des anmies non palustres, des microcytes, des
macrocytes, des rticulocytes.Cela explique que lon peut voir de rares hmaties ovales
parasites par P. vivax, de rares rticulocytes parasits par P. falciparum
45
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Pour porter un diagnostic despce de Plasmodium il faut donc tudier plusieurs hmaties
parasites, plusieurs dizaines dans la mesure du possible.
Le deuxime lment correspond aux granulations, taches, ponctuations internes dans ces
hmaties qui ont une trs grande importance pour le diagnostic, condition que le frottis soit
color au M.G.G. en employant une eau de pH 7-7,4, une eau minrale avec ce pH en particulier.
Les granulations de Schffner sont caractristiques de P. vivax et P. ovale.
Les taches de Maurer sont caractristiques de P. falciparum.
Le diagnostic d'accs pernicieux d Plasmodium falciparum est une grande urgence mdicale.
L'immunologie joue un rle secondaire et est rserve des cas prcis que nous envisagerons.
NOMENCLATURE
DE LHOMME
NOMENCLATURE
Les dnominations des quatre espces plasmodiales sont :
Plasmodium falciparum Welch, 1897
Plasmodium vivax Grassi et Feletti, 1890 (71)
Plasmodium malariae Laveran, 1881 (73)
Plasmodium ovale Stephens, 1922 (74)
N.B. : La premire espce observe par A. Laveran tait P. falciparum (gamtocyte), la deuxime
P. vivax (exflagellation) voir page 13 et suivantes.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PIDMIOLOGIE
DU PALUDISME
CHEZ LHOMME
Gamtocytes : Formes sexues, mle et femelle (micro et macrogamtocyte respectivement),
qui, hors de l'organisme de l'hte vertbr, forment des gamtes aprs exflagellation
47
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
distingue des schizontes jeunes chromatine peu divise et des schizontes mrs ou adultes
( corps en rosace) (formes de segmentation) dans lesquels la diffrenciation des mrozotes
est vidente (144) . Le schizonte (schisme division) a donc plusieurs noyaux. Le schizonte
jeune a 2-4-6 masses nuclaires de grande taille dans une masse cytoplasmique indivise.
CORPS EN ROSACE SCHIZONTE MR : Aspect du parasite au stade du schizonte
mr, avec diffrenciation visible des mrozotes. Synonyme : forme de segmentation .
Lorsque les divisions sont termines, on a un schizonte mr ou rosace qui contient des
mrozotes : lments individualiss forms d'un petit noyau bien net entour d'un cytoplasme.
L'clatement d'une rosace libre les mrozotes qui vont parasiter des globules sains et le cycle
recommence. Le nombre de mrozotes dans une rosace est pratiquement fixe pour une espce
donne.
49
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
oocyste
CYCLE SEXU = SPOROGONIE
ookinte
Gamtes (fcondation)
Ex flagellation
GAMETOCYTES
Sporozotes
CYC
CUR
LE
SEX
U
mrozotes
=S
OG
POR
ON
CYCLE ASEXU =
SCHIZOGONIE
IE
Trophozote
jeune
Trophozote
g
Schizontes
Corps bleu
FORMES PRE-RYTHROCYTAIRES
HPATIQUES
50
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
5,5 7
68
14 16
9 10
11 13
10 14
14 16
12
9
14
15
12
17 jusqu 1 an
17
16
18 et plus
28
18
40 et plus
Rechute : (4)
hypnozote
hypnozote
hmatozoaire
sanguin
1 2 ans
1 5 ans
1 5 ans
50 ans et plus
9-10
8-10
12-14
14-16
Origine de la rechute
1) En jours
2) La priode de prpatence est lintervalle de temps qui spare la piqre infestante de lapparition de la
parasitmie.
3) La priode dincubation est lintervalle de temps qui spare la piqre infestante de lapparition des
symptmes (fivre).
4) Rechute (anglais : relapse) : reprise volutive de la maladie aprs une premire infection de mme nature
sans quil y ait eu une rinfestation.
Rcurrence (anglais : recurrence) : Reprise volutive dune maladie apparemment gurie, sans nouveau
contact pathogne. Lemploi de ce terme implique un dlai beaucoup plus long (plusieurs semaines ou mois)
que celui de la rechute.
Rcidive (anglais : reccurence) : Rapparition dune maladie antrieurement gurie aprs une nouvelle
infestation.
51
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
RECHUTES ET RCIDIVES
FORMES PR-RYTHROCYTAIRES
(Rf. 87, 92, 103 et 141)
Aprs linoculation des sporozotes par un anophle femelle existe une courte priode, dune demiheure environ, pendant laquelle les sporozotes sont prsents dans le sang. Puis il y a une priode
plus longue dincubation pendant laquelle, les hmatozoaires disparaissent du sang (voir
tableau IV page 51). Beaucoup de sporozotes sont dtruits par les macrophages, mais certains
pntrent dans les cellules parenchymateuses du foie (hpatocytes) o ils se dveloppent et se
multiplient, cest la schizogonie pre-rythrocytaire existant pour toutes les espces de Plasmodium.
Les sporozotes deviennent alors des schizontes et ont t aussi appels corps bleus. maturit
ils ont une taille de 45 60 m et contiennent 10 000 30 000 noyaux qui sisolent et se
diffrencient en mrozotes. la fin du stade pre-rythrocytaire lenveloppe de la cellule se
rompt, les mrozotes sont librs et vont envahir les hmaties. Tous ces lments parasitaires
hpatiques ne contiennent pas de pigment.
LES HYPNOZOTES (FORMES EXO-RYTHROCYTAIRES)
DE P. VIVAX ET P. OVALE
(Rf. 103 et 112).
Des lments, qui ont reu lappellation dhypnozotes, sont vus dans les biopsies hpatiques
partir du 3e jour aprs linoculation anophlienne ; ils mesurent alors 3,8 m. Lgrement plus
grands le 5e jour, ils atteignent 5-6 m le 7e. Ils sont en rgle gnrale uninucls, et garderont
ensuite la mme taille. Le noyau, remarquablement bien color, est habituellement anguleux ou
de contour irrgulier mais compact et entour dun halo rose ple. Le cytoplasme, granuleux, se
colore en bleu clair. Lhypnozote est dlimit par une membrane fine mais nette. Cependant, au
Giemsa, laspect en cible est trs caractristique. Ils sont situs prs du noyau de la cellule
parenchymateuse hpatique, quand les hypnozotes reprennent leur activit ils grandissent, leur
noyau se divise, ce qui aboutit la formation de mrozotes qui entranent les rechutes.
P. falciparum : Il ny a pas dhypnozotes comme dans P. vivax et P. ovale, ni de formes
persistantes dans le sang comme dans P. malariae, si bien que les cas de rechute aprs 1 an ou au
maximum 2 ans sont exceptionnels. Les seuls cas publis sont sujet caution, comme le montre
ceux qui auraient pu ltre pour des rechutes de 3 et 4 ans aprs le dpart de la zone dendmie
mais quune remarquable enqute montre en fait tre infrieurs un an ! (105).
LES HMATOZOAIRES SANGUINS PERSISTANTS
DE P. MALARIAE
La persistance de P. malariae dans le sang pendant de nombreuses annes a t prouve par
inoculation sanguine exprimentale chez le singe. Elle a t prouve aussi par la survenue chez
un receveur, dun paludisme P. malariae aprs une transfusion sanguine humaine. Le donneur
avait vcu dans un pays ou lradication de cette espce de paludisme avait t ralise il y a trs
longtemps. Les cas survenus chez des receveurs dans des pays exempts de P. malariae aprs
transfusion le prouvent aussi (voir transmission transfusionnelle page 54) Shute 1944 (142). Une
52
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
rcidive a t dcrite 53 ans aprs le premier pisode la suite dune splnectomie (107), ainsi
quune incubation muette en Grce de probablement 70 ans (146).
MROPHORES
Rcemment, (1999) vient dtre montr par Landau I., Chabaud A.G. et al. (113) lexistence de
mrozotes latents, chez diffrentes espces de Plasmodiums sp. p. de rongeurs. Ces structures,
prsentes dans les organes lymphatiques ont t dnommes mrophores et constituent des
formes de latence du parasite. Il est suggr que le rseau lymphatique, refuge privilgi de
nombreux parasites, joue un rle comparable dans les paludismes humains.
PIDMIOLOGIE DU PALUDISME
EN FRANCE
En 1979 sa prvalence a t estime 2 000 cas annuels dont 20 mortels (88) depuis le nombre
de cas annuel croit de manire importante et a t multipli par 2,6 entre 1986 et 1995 (143). Il a
t de 5 300 cas en 1997 dont 25 mortels (117 et 118). Lpidmiologie du paludisme en France,
pays tempr est bien diffrente de celle des pays tropicaux mais est similaire celle des autres
pays temprs (Amrique du Nord, Europe, Russie, Japon, Australie).
LE PALUDISME AUTOCHTONE, selon la terminologie moderne et prcise de Bruce-Chwatt
1970 (85) et Brumpt 1978 (88), il correspond des pays ou existe une endmie permanente. Il a
disparu de France dans les annes 1950, en particulier de Corse.
LE PALUDISME INTRODUIT, correspondant dans un pays indemne ou radiqu, un foyer
localis comprenant quelques cas, au maximum plusieurs dizaines. Il est d la transmission
locale partir d'un cas import d'un pays autre que celui concern (85). Il serait transmis en
France mme par un anophle autochtone partir d'un migrant ou d'un voyageur en provenance
d'un pays impalud et porteur de gamtocytes. Une telle bouffe pidmique dure habituellement
quelques mois et ne se maintient pas l'anne suivante. En raison des conditions climatiques
nationales, il ne peut gure s'agir que de P. vivax, agent de la tierce bnigne. Il y eut ainsi une
petite pidmie de 18 cas la Croix de Berny en 1940 (136) et une autre de 20 cas en Corse en
1970 (140). Il est certain que de tels foyers transitoires de paludisme introduit peuvent encore
apparatre : le dpistage par les biologistes, surtout au microscope, est la meilleure arme pour un
diagnostic prcoce vitant lextension.
LE PALUDISME D'IMPORTATION (114, 128, 130 et 143), de loin le plus frquent, est
contract dans les pays tropicaux en dehors du pays o il a t diagnostiqu. Il atteint pour moiti
des franais tels que les cooprants, touristes ou aviateurs ayant fait un sjour exotique et
retournant en France, et pour moiti des migrants principalement africains. Pour ces derniers, le
paludisme est observ soit lors de leur premire arrive en France, soit au retour de vacances qu'ils
vont passer dans leur pays d'origine alors qu'ils ont perdu leur prmunition. Le nombre de cas de
paludisme import en France est en accroissement en raison de la gnralisation de la
chimiorsistance aux amino-4-quinolines et du dveloppement des sjours en pays dendmie.
53
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Les sjours de vacances, de franais ou d'africains, expliquent que la moiti des cas soient
observs en aot, septembre et octobre. Toutes les espces sont diagnostiques : P. falciparum
vient de loin en tte dans 85 % des cas, P. vivax et P. ovale sont peu prs au mme niveau,
environ 7 % et P. malariae ne reprsente que 1 2 % des cas. (117, 118 et 143). Dans environ
90 % des cas, la contamination est en relation avec l'Afrique sub-saharienne.
LE PALUDISME DES ANOPHLES IMPORTS, correspond au transport par des moyens
rapides danophles porteurs de sporozotes en provenance de pays dendmie.
Le paludisme des aroports, dcouvert par Giacomini et al. en 1977 (105), est d une modalit
originale de transmission : transport par les avions d'anophles infects, principalement dans les
conteneurs d'aliments (rgimes de bananes), anophles qui vont piquer les personnes se trouvant
dans l'aroport ou vivant dans le voisinage, la porte du vol de ces insectes, gnralement moins
de 2 km (7). Une fois arrivs laroport par avion les anophles infects peuvent alors retrouver
une chaude temprature prs du moteur des automobiles gares ct des avions par les employs
de laroport : avec ce deuxime moyen de locomotion ils peuvent aller injecter les sporozotes
des personnes 7 km (106) ou mme 10 et 15 km, (147).
En 1995, au total cinquante cas avaient t publis, dont 15 pour le seul aroport de Roissy, 2 au
Bourget, 1 Orly et 1 Marseille, ainsi que 9 en Suisse, 8 en Belgique, 6 en Grande-Bretagne,
3 en Italie, 2 aux Pays Bas et 1 en Espagne. lexception dun cas P. vivax (115) et 1 cas
P. malariae il sagit toujours de P. falciparum, le diagnostic est souvent tardivement fait ce qui
explique la forte mortalit : 5 cas soit 10 % (106).
Le paludisme descale de nuit runway malaria dans un aroport dun pays dendmie palustre
est une autre modalit particulire du paludisme des aroports : un passager, qui ne descend pas
de lavion lors de lescale de nuit, y est cependant piqu par un anophle infest qui pntre
lintrieur de lavion par une porte laisse longuement ouverte (93, 94 et 127).
Le paludisme des bagages. Les anophles infests peuvent galement tre transports dans les
bagages de personnes ayant sjourn en zone dendmie, et aller piquer lors de leur ouverture
dans un pays indemne, des personnes nayant pas voyag : trois cas ont t observs en Italie (90
et 137), deux cas Berlin (120) et un cas sest galement produit Toulouse.
Le paludisme des ports. Deux personnes vivant ou travaillant dans le port de Marseille ont
contract un paludisme P. falciparum sans avoir voyag en pays dendmie. 6 8 jours tant la
dure des voyages maritimes partir de lAfrique cela permet le transport par bateau des
anophles infests (96).
LE PALUDISME ACCIDENTEL (ou INDUIT 87) correspond diffrentes modalits de
transmission sans l'intermdiaire du vecteur. Il sagit de transmissions directes par du sang
contamin introduit chez lHomme par diffrentes voies : paludisme transfusionnel, paludisme
nosocomial, paludisme des toxicomanes, paludisme congnital La dure dincubation lors de
la transmission sanguine est variable et dpend de la quantit dhmatozoaires prsente dans le
sang contaminant. Elle a t par exemple dun seul jour lors dimpaludations thrapeutiques par
5 ml de sang contenant P. vivax (122).
Le paludisme transfusionnel. Les premiers cas ont t rapports la Socit de Pathologie
Exotique en 1929 par Marchoux et M.L. Netter (121 et 123). Le nombre de cas annuels
diagnostiqus est de cinq en moyenne en France, chiffre certainement infrieur la ralit (86,
125 et 132).
54
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
notamment avec lespce Plasmodium cynomolgi bastianellii, trs voisine de P. vivax, et pouvant
contaminer lHomme (98 et 101). Cela est survenu aussi aux U.S.A. o une femelle
dA. stephensi infeste par une souche Thalandaise de P. vivax la inocule un entomologiste.
Il ny avait pas dautres causes de contamination possible M.M.W.R. (124). Ce sont des exemples
particuliers de transmission par moustique en dehors des zones dendmie.
Une autre modalit particulire est la contamination avec une souche de culture de P. falciparum
(109 et 148).
Ainsi dans un autre pays exempt de paludisme autochtone, lIrlande, 14 soldats devinrent malades
et 10 moururent la suite de perfusions intra-veineuses darsephenamine (Salvarsan) en 1917
Dublin. lautopsie de nombreuses formes parasitaires de tierce maligne furent dcouvertes. Un
seul malade avait sjourn en Grce dans une zone de paludisme. Les aiguilles avaient t
changes entre chaque perfusion mais la conclusion fut que certaines parties de lappareil
perfusion avaient t contamines par des hmatozoaires partir du sang du soldat ayant contract
P. falciparum en Grce (122 bis).
La transmission par greffe dorganes a galement t observe en France. Une femme de
53 ans a prsent une fivre leve 12 jours aprs une greffe cardiaque. Le diagnostic de
paludisme P. falciparum fut fait 6 jours aprs et malgr la quinine intra-veineuse elle mourut, le
donneur tait dorigine camerounaise (75). Plusieurs cas ont t dcrits aprs une greffe de rein
dans des pays occidentaux dont un P. falciparum mortel aux U.S.A. (95) et deux dus P. vivax
en Suisse (108).
Le paludisme des toxicomanes. Les 10 premiers cas de tierce maligne chez des hronomanes
furent observs en 1929 par Biggam (79) au Caire, o ce paludisme tait inhabituel. Des
pidmies de plusieurs dizaines de cas dus lusage de la mme seringue chez les toxicomanes
furent observs Sagon en 1975, 20 cas dont 8 mortels, (84) ; 47 cas dus P. vivax en Californie
en 1970 (102). Cette modalit de transmission fut observe pour la premire fois en France en
1979 chez un hronomane (77). De tels cas peuvent encore survenir en France, mais plus
difficilement depuis la mise en vente libre des seringues en 1986 (133) prconise en raison de
lpidmie du SIDA.
LE PALUDISME CONGNITAL. Il est frquent dans les pays dendmie palustre comme la
Zambie, 29 % (116), ou 8 % This au Sngal (97). En France des cas sont observs chez des
nouveaux-ns mis au monde par des mres qui ont migr le plus souvent au cours de leur
grossesse : un cas (P. vivax) Tourcoing chez un nouveau-n dont la mre tait cambodgienne
(145), un autre cas semblable Lyon (100) un cas (P. falciparum) Paris chez un nouveau-n de
mre camerounaise (81) un cas (P. falciparum chloroquino-rsistant) Angers de mre malienne
(119), un cas (P. vivax) Montreuil de mre pakistanaise (129).
Des cas similaires ont t observs dans dautres pays temprs comme les U.S.A. chez
7 nouveaux-ns de mres vietnamiennes en 1980 (91).
Le diagnostic peut prsenter des difficults chez les enfants ayant toujours vcu dans des pays
dendmie palustre.
Ce paludisme nest en gnral pas grave, souvent avec une simple parasitmie asymptomatique,
cela sans doute en relation avec le fait que la mre a en mme temps transmis lhmatozoaire et
les anticorps spcifiques.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
EN CONCLUSION
Il convient donc de souligner que le diagnostic clinique du paludisme peut tre difficile en France
dans les conditions pidmiologiques actuelles et que le rle du biologiste est prpondrant.
Ainsi, en labsence de prescription de recherche de Plasmodium, plus du tiers des cas sont
diagnostiqus par les laborantines. Il faut que celles-ci connaissent bien la morphologie des
hmatozoaires ce qui est le but de la formation permanente du Contrle de Qualit en
Parasitologie et de Bioforma.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
En Amrique centrale, il a disparu de la zone du Canal de Panama ainsi que des Antilles. Existe
dans tous les autres pays, il sagit surtout de P. vivax.
En Amrique du sud, il a t radiqu au Chili, en Uruguay et en Argentine. Le paludisme est
assez frquent dans tous les autres pays. P. falciparum y est souvent rsistant aux amino-4quinolines (Brsil, Colombie, Venezuela, Guyane, quateur).
ASIE : Il a disparu de Chypre, Isral, Liban, Kowet, de la Rpublique de Core du Nord, de
Macao et du Japon. Il existe dans tous les autres pays, particulirement en Inde, Vietnam,
Cambodge, Laos o P. falciparum est souvent rsistant aux amino-4-quinolines ainsi qu'en
Thalande, Birmanie, Philippines, Borno, Nouvelle-Guine.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
TECHNIQUES
PRLVEMENTS
SANG :
Horaire du prlvement : il est classique de dire que les hmatozoaires sont plus nombreux
quelques heures aprs l'accs fbrile, quand les rosaces viennent d'clater et que les nombreux
trophozotes jeunes sont prsents dans les hmaties. Cest donc le meilleur moment pour faire la
recherche dhmatozoaires. Mais ce fait n'est vrai que pour P. falciparum qui doit gagner les
organes profonds vers le milieu du cycle (de 48 h environ) afin d'y effectuer sa schizogonie. Il est
par ailleurs plus difficile de faire le diagnostic d'espce au stade indiffrenci de trophozotes que
sur les formes plus volues. Comme pour les formes svres (o les parasites sont en gnral
nombreux dans le sang de faon permanente) le traitement doit tre entrepris d'urgence dans
l'heure qui suit le diagnostic, il convient de faire la recherche de Plasmodium ds qu'elle est
demande, et de la rpter, ventuellement si elle a t ngative, quelques heures aprs un accs
fbrile.
Si le diagnostic d'espce s'avre difficile cause des trophozotes annulaires indiffrencis, il est
recommand de faire alors un second prlvement 5-6 heures plus tard pour voir les formes plus
volues, mme si le malade a dj t trait car l'effet des mdicaments sur la parasitmie n'est
pas immdiat.
Sang veineux : le sang est prlev de prfrence sur E.D.T.A. (tube numration formule
sanguine), dfaut sur du citrate de soude ou de lhparine. Le sang prlev sur anticoagulant ne
peut pas tre dfibrin facilement : il est surtout tal en frottis mince (voir techniques gnrales).
ADRNALINO-SPLNO-CONTRACTION : lorsqu'on ne russit pas mettre en vidence les Plasmodiums dans le
sang malgr les examens rpts et les gouttes paisses, on peut recourir l'adrnalino-splno-contraction.
Cette mthode consiste injecter au sujet de l'adrnaline qui provoque une contraction de la rate, contraction qui
chasse les parasites vers le sang priphrique. Pour cela, on injecte 1 mg d'adrnaline en sous cutane, et on fait les
prlvements 15, 30 et 45 minutes aprs. La rapparition des Plasmodium se fait, en principe, pendant la premire
demi-heure.
C'est une mthode ayant une certaine efficacit pour P. falciparum, moindre pour P. vivax. Il faut cependant faire
attention aux contre-indications possibles de l'adrnaline chez le sujet prsentant une hypertension. Au total, elle est
normalement peu employe.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
les parasites diminuent de nombre. Pour P. falciparum chez 4 malades le nombre de parasites
avait diminu de plus de 50 % dans du sang prlev sur EDTA, conserv 24 heures 4 C. Ils
avaient mme disparu dans un cas de parasitmie faible.
EXAMEN DIRECT DU SANG
Cest par lexamen direct de sang entre lame et lamelle que Laveran dcouvrit Bne (Algrie)
lhmatozoaire du paludisme.
Cette mthode est toujours valable et permet un microscopiste averti de faire trs rapidement un
diagnostic, surtout en cas de parasitmie leve.
Moelle : les formes de division (schizontes) et les gamtocytes jeunes, absents du sang priphrique
pour P. falciparum, y sont prsents. La moelle est parfois plus riche que le sang priphrique.
Placenta : est habituellement riche en parasites. Les formes de division (schizontes) de
P. falciparum y sont prsentes.
NUMRATION DES PLASMODIUM
FROTTIS MINCE : POURCENTAGE D'HMATIES PARASITES
On compte le nombre d'hmaties parasites par rapport au nombre d'hmaties saines et on en
tablit le pourcentage
Technique : Compter dans 3 ou 4 champs microscopiques, choisis au hasard mais loigns les
uns des autres, le nombre d'hmaties (celui-ci doit tre d'au moins 1 000 au total) et le nombre
d'hmaties parasites. En tablir le pourcentage.
Un champ microscopique l'immersion ( 100) contient 150 300 hmaties en moyenne.
Il est facile de passer du pourcentage la valeur absolue d'hmaties parasites par l de sang
quand on connat le nombre total d'hmaties par ml.
Les manifestations cliniques de laccs palustre n'apparaissent, en gnral, qu' partir d'une
parasitmie minimum, ou seuil pyrtogne, qui est de l'ordre de 10.000/l pour P. falciparum,
100/l pour P. vivax et P. malariae (21).
GOUTTE PAISSE - RAPPORT PARASITES/LEUCOCYTES
En goutte paisse en l'absence d'hmaties, on tablit le pourcentage de parasites par rapport
100 leucocytes : le rsultat dpend donc en partie du nombre de leucocytes par l et est donc
moins prcis quun frottis.
Intrt : La numration des hmaties parasites est surtout indispensable dans le paludisme
P. falciparum. Son intrt est double :
la gravit de l'affection palustre est lie au nombre d'hmaties parasites. Un paludisme
P. falciparum est considr comme svre quand le nombre dhmaties parasites est suprieur
100 000/l (156), laccs pernicieux est probable au-del de 150 000/l (21). Une parasitmie
suprieure 400 000/l est un lment de trs mauvais pronostic (155).
Surveillance du traitement, surtout en raison de la frquence de la rsistance de P. falciparum
aux amino-4-quinolines en Asie du Sud-Est, en Amrique du Sud et en Afrique.
60
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
La numration qui doit tre quotidienne jusqu' disparition complte de la parasitmie permet
donc de vrifier l'efficacit du traitement, surtout dans les formes svres et ventuellement de
prciser le type de rsistance aux antipaludens.
Sous traitement la morphologie des Plasmodium saltre, en particulier avec la chloroquine (149) :
Type R1 : les parasites disparaissent en moins d'une semaine mais rapparaissent avant le 30e jour,
sans rinfestation.
Type R2 : le nombre d'hmaties parasites diminue de faon importante mais incomplte. Si au
bout de 3 jours d'un traitement correct un antipaluden, on retrouve encore des parasites dans le
sang, il faut penser une rsistance de type R2 ou R3 et changer immdiatement de mdicament.
Type R3 : Aucune diminution du nombre d'hmaties parasites.
CAUSES DERREUR
Diffrents lments peuvent prter confusion avec des Plasmodium :
les plaquettes, cest la cause la plus frquente. Il peut sagir dune plaquette pose sur une
hmatie, et qui est confondue avec un trophozote, ou bien un amas de plaquettes pris pour un
corps en rosace.
les rticulocytes peuvent tre confondus avec des hmaties contenant des granulations de
Schffner.
les corps de Jolly dans des hmaties en cas danmie.
les algues microscopiques provenant de leau ayant servi la coloration, surtout leau du
robinet.
COLORATIONS
Frottis
RACTIFS DE LA COLORATION AU MAY-GRNWALD-GIEMSA
Il est important d'utiliser une eau pH 7,2-7,4. En effet, une eau acide ne permet pas la coloration
du cytoplasme basophile de P. falciparum. Quand on utilise de l'eau distille pure, souvent acide,
il faut la tamponner (voir page 29), sinon lui prfrer de l'eau du robinet qui est, en gnral,
lgrement alcaline. Un pH 7,2-7,4 permet de faire apparatre les taches de Maurer de
P. falciparum de grande valeur diagnostique.
Leau distille neutre peut tre remplace par de leau dEVIAN source Cachat qui a un
pH de 7,2-7,3 et qui est peu minralise. (Petithory J.C., Ardoin F.G., Ash L.R. : A rapid and
easy method of diluting Giemsa stain for use in staining blood smears for the diagnosis of malaria
and other blood parasites. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2001, 63, sup. n 3) (152). Dans certains cas,
la coloration peut tre dfectueuse, en particulier quand les frottis ont t conservs longtemps,
plusieurs semaines, avant d'tre colors. Les granulations de Schffner apparaissent mal pour
P. ovale et P. vivax ou les taches de Maurer pour P. falciparum. On peut alors pratiquer une
surcoloration (Lacan 150) en prparant une solution de Giemsa raison dune goutte par ml d'eau
distille pH 7,2. On colore pendant 3 et mme 6 heures, en tenant compte, en particulier, du temps
61
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
coul depuis la prise de sang. Aprs coloration, on plonge rapidement la prparation dans une
solution 1 % d'acide borique et on lave immdiatement dans l'eau distille.
Il est ncessaire d'examiner au moins 200 champs microscopiques l'immersion pour dclarer
ngatif un frottis. La parasitmie est alors infrieure 200 par l. Cent champs microscopiques
( 100) correspondent un volume d'environ 0,2 l.
Goutte paisse
TECHNIQUE voir page 32
Deux points pratiques importants sont souligner :
avant de la colorer, il faut laisser scher la goutte paisse prpare avec du sang veineux
24 heures la temprature du laboratoire, ou la rigueur, une heure au moins 37 C, sinon elle
se dcollera dans leau dhmolyse, ou le Giemsa ou au lavage. Cette donne technique nest pas
compatible avec la recherche en urgence des hmatozoaires. On peut, dans ce cas, faire un frottis
ou une goutte paisse fine qui adhre la lame de verre qui doit tre au pralable bien dgraisse.
Ce dcollement de la goutte paisse sobserve plus frquemment quand le sang a t prlev sur
anti-coagulant (EDTA) que quand il sagit dun prlvement de sang capillaire.
il ne faut pas fixer la goutte paisse la chaleur, ni lalcool, avant de lavoir
dshmoglobinise, cest dire avoir lys les hmaties dans de leau ordinaire.
Dans une goutte paisse, les hmaties sont empiles les unes sur les autres en plusieurs couches
superposes : si lon colore directement une telle prparation, sans deshmoglobinisation pralable,
on ne distingue ni les leucocytes, ni la morphologie des hmaties, ni bien entendu, les plasmodiums.
Cet aspect correspond ce que lon peut observer dans la partie paisse dun frottis, le talon par
exemple. Le traitement par leau fait disparatre lhmoglobine et rend visible les hmatozoaires.
AVANTAGES
talement d'une grande quantit de sang sur une petite surface, de moins de 1 cm2, alors que la
surface d'un frottis mince est de 3-4 cm2. Un frottis moyen correspond un volume de sang
d'environ 1l, alors qu'une goutte paisse correspond un volume de 3 5 l (7). Cela aboutit
une concentration des parasites : il y a de 10 20 fois (15 en moyenne) plus de parasites par
champ microscopique (21 et 154). Ces donnes bibliographiques sont identiques celles de
ltude effectue (page 65). Cette concentration est importante pour la recherche de parasites
lorsquils sont trop rares pour tre facilement trouvs sur un frottis (photo n 6).
INCONVNIENTS
La morphologie des Plasmodiums est modifie et les hmaties, dont la morphologie est trs utile
au diagnostic d'espce sont hmolyses. Les taches de Maurer (photo n 7), les ponctuations de
Ziemann ne sont pas visibles. Les granulations de Schffner le sont inconstamment (photos n 8
et 9). Les artfacts sont frquents. Le diagnostic d'espce de Plasmodium est donc plus difficile
que sur frottis, et plus forte raison pour des microscopistes dont ce nest pas le travail quotidien.
Lorsque lon colore les lames de plusieurs malades dans un mme bac il y a un risque de
contamination des gouttes paisses ngatives partir de celles fortement parasites.
62
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
63
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
64
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
MOGON
MAKAN
NASSOU
CENTAR
FATIMA
0,1 %
0,1 %
0,1 % 0,2 %
0,1 %
0,1 %
14
26
16
28
14
65
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
RSULTATS
Lors de cette tude en aveugle, dune dimension jamais ralise ce jour et dune valeur
statistique incontestable, les rsultats obtenus pour la goutte paisse par rapport au frottis ont t
(tableau VI) :
7,3 % de rponse absence de parasite pour la goutte paisse contre 2,8 % pour le frottis soit
4,5 % en plus.
51 % de diagnostic de P. falciparum pour la goutte paisse contre 65,5 % pour le frottis soit
14,5 % en moins (151).
Ces constatations montrent quen pratique courante les rsultats obtenus avec le frottis sont
meilleurs que ceux obtenus avec la goutte paisse et quil est indispensable de toujours faire un
frottis sanguin pour la recherche ainsi que pour le diagnostic despce de Plasmodium
(Petithory J.C., Ardoin F.G., Ash L.R. Limitations of thick blood smears for the diagnosis of
malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2001, 63, sup. 3) (153). Cela correspond la nomenclature des
actes de biologie mdicale du 12 aot 1997 n 1125 : recherche des hmatozoaires sur frottis et
en goutte paisse : B 100 .
Tableau VI : Bilan de 3 827 recherches de P. falciparum en frottis et gouttes paisses
GOUTTE EPAISSE
% DES
% DES
DIAGNOSTICS
DIAGNOSTICS
DE STADE
DESPCES
FROTTIS
% DES
DIAGNOSTICS
DE STADE
STADE
ESPCE
Trophozotes
P. falciparum
42.8
Schizontes jeunes
P. falciparum
5.0
Schizontes gs
P. falciparum
1.4
Gamtocytes
P. falciparum
1.2
0.9
Non prciss
P. falciparum
1.3
0.9
Trophozotes
P. vivax
7.7
12.0
Schizontes jeunes
P. vivax
1.9
3.6
Schizontes gs
P. vivax
0.8
Gamtocytes
P. vivax
0.2
0.3
Non prciss
P. vivax
0.7
0.5
Trophozotes
P. ovale
4.6
6.5
Schizontes jeunes
P. ovale
0.6
Schizontes gs
P. ovale
0.3
Gamtocytes
P. ovale
< 0.1
0.1
Non prciss
P. ovale
0.2
0.1
Trophozotes
P. malariae
1.7
2.5
Schizontes jeunes
P. malariae
0.6
Schizontes gs
P. malariae
0.6
Gamtocytes
P. malariae
0.1
0.2
Non prciss
P. malariae
0.1
0.2
Trophozotes
Non prciss
5.5
1.0
Schizontes jeunes
Non prciss
0.8
0.2
Schizontes gs
Non prciss
0.2
Gamtocytes
Non prciss
< 0.1
Non prciss
Non prciss
% DES
DIAGNOSTICS
DESPCES
56.5
6.9
51
11.4
11,4
1.8
1.5
65.5
16.3
1.4
5.6
5.6
0.4
8.2
0.8
3
22
0.9
< 0.1
15.5
1.6
Non prciss
0.2
0.3
Absence parasite
7.3
2.8
4.1
2.9
66
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
DES PLASMODIUM
Pages
68
72
73
75
75
77
78
106
123
138
152
162
67
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PLASMODIUM FALCIPARUM
Tableau VII : Plasmodium falciparum : rsultats des 25 tests
du Contrle National de Qualit en Parasitologie de France
DATE
DENVOI
NOMBRE DE
RPONSES
RICHESSE*
RSULTATS
CONFORMES
11/1979
1 603
10 20
82,4 %
11/1980
1 461
10 30
88,7 %
11/1981
765
1 10
86,2 %
04/1982
1 021
0,5 2
73 %
02/1984
1 045
12
93,6 %
01/1985
1 095
10 30
82,1 %
02/1986
623
0,5 2
77,2 %
11/1987
1 142
27 34
82,1 %
11/1988
1 167
10 15
88,2 %
03/1989
1 152
0,2 1
78,5 %
01/1990
1 140
12
90,5 %
03/1991
1 151
5 10
59,1 %
05/1992
2 409
30 40
88,7 %
04/1994
1 404
20 30
86,3 %
11/1994
1 203
35
77,9 %
11/1995
1 268
0,5 1
67,7 %
07/1997
1 281
13
84,1 %
11/1997
(Bioforma)
3 678
25
97,9 %
06/1998
1 271
8 10
94,7 %
10/1998
1 256
35
95,1 %
06/1999
1 316
0,5
57,5 %
10/1999
1 323
0,5 1,5
94,0 %
05/2000
1 301
0,1
80,9 %
10/2000
1 306
8 12
91,5 %
10/2000
(Bioforma)
2 332
0,1
83,4 %
DEUXIME
RPONSE
Plasmodium vivax
9,2 %
Plasmodium vivax
5,7 %
Plasmodium vivax
6,3 %
Plasmodium vivax
12 %
Plasmodium vivax
7,6 %
Plasmodium vivax
5,6 %
Plasmodium vivax
9%
Plasmodium vivax
6,5 %
Plasmodium ovale
4%
Plasmodium ovale
9,1 %
Plasmodium vivax
9,6 %
Plasmodium ovale
23,8 %
Plasmodium malariae
3,4 %
Plasmodium ovale
5,4 %
Plasmodium vivax
14,1 %
Plasmodium vivax
15,9 %
Plasmodium vivax
7,3 %
Plasmodium vivax
0,9 %
Plasmodium vivax
2,4 %
Plasmodium vivax
2,2 %
Plasmodium vivax
21,2 %
Plasmodium ovale
2%
Plasmodium vivax
7,4 %
Plasmodium vivax
4,6 %
Plasmodium ovale
9,6 %
TROISIME
RPONSE
Plasmodium sp.
4,3 %
Plasmodium malariae
1,5 %
Plasmodium ovale
1,6 %
Plasmodium malariae
8,8 %
Plasmodium malariae
1,7 %
Plasmodium malariae
5,3 %
Plasmodium malariae
5,1 %
Plasmodium malariae
4,9 %
Plasmodium vivax
2,7 %
Plasmodium vivax
6,2 %
Plasmodium malariae
2,2 %
Plasmodium vivax
14 %
Plasmodium ovale
3,3 %
Plasmodium vivax
4,8 %
Plasmodium ovale
4,1 %
Plasmodium ovale
12,7 %
Plasmodium ovale
3,4 %
Plasmodium ovale
0,6 %
Plasmodium ovale
1,3 %
Plasmodium ovale
1,0 %
Plasmodium ovale
17 %
Plasmodium vivax
1,7 %
Plasmodium malariae
4,0 %
Plasmodium ovale
2,8 %
Plasmodium vivax
5%
68
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Agent de la fivre tierce maligne, Plasmodium falciparum est responsable daccs pernicieux le
plus souvent mortels si le diagnostic na pas t pos rapidement et le traitement institu
immdiatement.
69
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PAYS
RPARTITION (2)
PAYS
RPARTITION (2)
Afghanistan
R. Totale
Djibouti
R. Totale
Afrique du Sud
R. Partielle
gypte
R. Partielle faible
Algrie (P.V.)
R. Partielle
El Salvador (P.V.)
R. Partielle rurale
Angola
R. Totale
mirats Arabes
R. Totale
Arabie Saoudite
R. Partielle
quateur
R. Partielle
Argentine (P.V.)
R. Partielle faible
rythre
R. Partielle
Armnie (P.V.)
R. Partielle faible
thiopie
R. Partielle
Azerbadjan (P.V.)
R. Partielle faible
Guine (Franaise)
R. Totale
Bangladesh
R. Totale
Gabon
R. Totale
Blize (P.V.)
R. Totale
Gambie
R. Totale
Bnin
R. Totale
Gorgie
R. Partielle
Bhoutan
R. Totale
Ghana
R. Totale
Bolivie
R. Partielle
Guatemala (P.V.)
R. Partielle
Botswana
R. Partielle Nord
Guine
R.Totale
Brsil
R. Partielle
Guine-Bissau
R. Totale
Burkina Faso
R. Totale
Guyane
R. Totale
Burma
R. Partielle
Hati
R. Totale
Burundi
R. Totale
Honduras (P.V.)
R. Partielle rurale
Cambodge
R. Totale
Inde
R. Totale
Cameroun
R. Totale
Indonsie
R. Partielle rurale
Cap Vert
R. Partielle
Iran
R. Partielle rurale
Chine
R. Partielle
Iraq (P.V.)
R. Partielle
Colombie
R. Partielle rurale
Kenya
R. Totale
Comores
R. Totale
Laos
R. Totale
Congo
R. Totale
Libria
R. Totale
Core du Nord
R. Partielle
Madagascar
R. Totale
Core du Sud
R. Partielle
Malaisie
R. Totale
R. Partielle
Malawi
R. Partielle
Cte dIvoire
R. Totale
Mali
R. Totale
70
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PAYS
RPARTITION (2)
PAYS
RPARTITION (2)
Maroc (P.V.)
R. Partielle rurale
Salomon (Iles)
R. Totale
R. Partielle rurale
R. Totale
Mauritanie
R. Totale
Sngal
R. Totale
Mayotte
R. Totale
Sierra Leone
R. Totale
Mexique (P.V.)
R. Partielle rurale
Somalie (Iles)
R. Totale
Mozambique
R. Totale
Soudan
R. Totale
Namibie
R. Totale
R. Partielle
Npal
R. Partielle rurale
Surinam
R. Partielle rurale
Nicaragua (P.V.)
R. Partielle rurale
Swaziland
R. Partielle
Niger
R. Totale
Syrie (P.V.)
R. Partielle
Nigria
R. Totale
Tadjikistan (P.V.)
R. Partielle
Oman
R. Partielle
Tanzanie
R. Totale
Ouganda
R. Totale
Tchad
R. Totale
Pakistan
R. Totale
Thalande
R. Totale
Panama (P.V.)
R. Partielle rurale
Togo
R.Totale
Papouasie-Nouvelle-Guine
R. Totale
Turquie (P.V.)
R. Partielle
Paraguay
R. Partielle
Turkmnistan
R. Partielle
Prou
R. Partielle
Vanuatu
R. Totale
Philippines
R. Partielle rurale
Vnzuela
R. Partielle rurale
Rpublique Dominicaine
R. Totale
Vietnam
R. Partielle rurale
Rwanda
R. Totale
Yemen
R. Totale
R. Totale
Zambie
R. Totale
Rpublique Dmocratique
Congo
R. Totale
Zimbabwe
R. Totale
(1) Les pays figurant dans cette liste sont en gnral infests par lespce P. falciparum seule ou associe
dautres espces. Ceux dont le nom est suivi par P.V. le sont par P. vivax.
(2) R. totale Rpartition totale : pays o le risque existe sur la totalit du territoire (sauf de rares
exceptions).
R. partielle : pays o le risque existe dans certaines parties du territoire seulement.
71
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
HMATIES PARASITES : ce sont des hmaties jeunes de prfrence (169 bis) sans tre
spcialement des rticulocytes.
Taille, forme, couleur : normales. Le pourtour des hmaties contenant des grands anneaux peut
tre plus pais et fonc (165), comme cercl d'un lisr rouge.
Granulations : Ce sont les taches de Maurer.
Certaines hmaties n'en prsentent qu'une ou deux, d'autres sont plus riches, mais leur nombre
en est toujours facilement comptable. Leur grosseur est variable. Il y a de petits points et d'autres
72
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
qui ont prs de 1 m de diamtre. Elles sont prsentes dans les hmaties occupes par les formes
annulaires les plus grandes (c'est--dire les plus ges) : elles sont moins abondantes ou plus
nombreuses dans une hmatie ds lors que le parasite est plus petit ou plus grand. Il n'y a qu'une
explication satisfaisante leur prsence : c'est la suite de l'agression du parasite pour se procurer
de la nourriture. Nous ajouterons cette description de Maurer, que leur forme est variable,
arrondie, ovalaire, souvent triangulaire et de coloration rouge rouge brun non uniforme. Nous
avons constat quelles sont prsentes dans 9 cas sur 10 de paludisme P. falciparum (158)
condition que le frottis ait t color avec une eau ayant un pH aux environs de 7,2 (voir page 61).
Nous estimons que cest un des meilleurs lments diagnostics de lespce P. falciparum.
PLURIPARASITISME : frquent : 2-3-4 parasites jusqu 7 dans le mme globule rouge. C'est
dans le paludisme P. falciparum que le polyparasitisme des globules rouges est le plus net, suivi
dassez loin par P. ovale. Ce pluriparasitisme est principalement li l'abondance des trophozotes
et a donc une valeur diagnostique diffrentielle limite (photos n 10, 11, 49, 65 et 86).
TROPHOZOTES JEUNES : Rappelons qu'un trophozote jeune (de n'importe quelle espce)
est en forme de bague chaton avec un noyau rouge priphrique, un cytoplasme bleu annulaire
entourant une vacuole incolore.
Une lame de P. falciparum frappe par sa monotonie : on ny voit que des formes jeunes
annulaires : anneaux de petite taille : 1/5 ou 1/3 de l'hmatie, graciles et fins (photos n 12 18).
Durant un accs, les anneaux sont de petite taille (2 microns) quand la temprature s'lve, et plus
grands (3 microns en moyenne) quand elle est normale, entre deux accs.
Noyau en haltre : le noyau est souvent constitu de deux masses nuclaires, juxtaposes comme
des diplocoques, ou relies entre elles par un pont de chromatine comme des haltres (photo
n 15). Cet aspect du noyau est assez caractristique.
On ne voit gnralement pas de pigment dans le cytoplasme.
TROPHOZOTES GS : les trophozotes se modifient pendant le cycle du parasite : les
anneaux sont petits au moment des accs et deviennent plus grands entre les pousses de
fivre (21).
Pigment : Il apparat, vert-jaune. Dans quelques cas, un grain unique de pigment (photo n 21)
est observ dans une proportion importante dhmaties parasites par des trophozotes. Il convient
de ne pas faire alors une confusion avec P. malariae ou avec une association P. malariae/
P. falciparum.
Remarques : chez les sujets des rgions endmiques, soumis de frquentes rinfections et plus
ou moins immuniss, on peut voir des formes plus volues, avec un anneau plus grand, plus pais
et prsence de pigments rares et fins.
Formes marginales (21) : elles ne s'observent pratiquement que chez P. falciparum (photos 18,
et 29).
73
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
2) La forme aplatie : le parasite est aplati sur le bord de lhmatie avec une bande de cytoplasme
bleu, sans vacuole. Ce trait est spar en deux par le noyau rouge. D'autres ont gard leur forme
normale mais dforment l'hmatie provoquant une excroissance (photo n 17).
3) Formes extra-terrestres (157) : ce sont des formes qui sortent de lorbite normal de lhmatie
dont la plus grande partie est situe en dehors du bord normal de lhmatie. Leur proportion varie
de moins de 1 % 5 % des trophozotes de P. falciparum. Lirrgularit de leur prsence nest pas
li lorigine gographique de la souche. Lhypochromie des hmaties est assez frquente
(photos n 28 et 29).
74
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
SCHIZONTES
En rgle gnrale, il n'y a pas de schizontes dans le sang priphrique, sauf en cas d'accs pernicieux
o l'on voit des schizontes jeunes 2-4-8 noyaux pourvus d'un pigment en gnral dispers. Ils sont
trouvs dans 7 % des cas quand la parasitmie est infrieure 5 000/l et dans 62 % quand elle est
suprieure 500 000/l (21). Il y a galement prsence de schizontes dans le sang priphrique chez
les malades splnectomiss. Il y a, exceptionnellement, de rares schizontes dans le sang priphrique
daffections moyennes et cela peut tre en relation avec un tat d'immunit. De trs rares schizontes
(en moyenne 10 par l) sont prsents dans le sang priphrique de 50 % des cas, lors de la priode
aigu de primo-invasion, une semaine environ aprs le dbut des manifestations cliniques. Ils restent
prsents quelques jours seulement, 4 en moyenne (172). Ils sont souvent trop peu nombreux pour
tre trouvs l'examen microscopique habituel.
Dans le sang capillaire des organes profonds, on trouve des schizontes mrs ou rosaces qui sont
de petite taille : ils occupent un peu plus de la moiti de l'hmatie. Ils contiennent de nombreux
mrozotes noyaux arrondis et fins : 18 20 en gnral, mais pouvant atteindre 24 ou plus. Le
pigment se concentre en une grosse masse unique au centre de la rosace.
Les schizontes et les gamtocytes jeunes de P. falciparum sont des lments exceptionnellement
rencontrs sur un frottis de sang, sauf dans certains cas d'accs pernicieux o le parasitisme
souvent trs intense permet facilement le diagnostic d'espce. Le problme est de savoir ne pas
prendre ces P. falciparum insolites pour P. malariae ou P. ovale et de conclure une association
de 2 ou 3 espces sur la mme prparation.
SCHIZONTES JEUNES : un peu plus grands que les trophozotes annulaires de la lame, ils
prsentent un cytoplasme en gnral massif, quelquefois avec encore un petit reste de vacuole et
color en bleu intense. Les noyaux sont mal individualiss. On remarque surtout un amas dense,
unique, de pigment brun fonc qui grossit au fur et mesure que le parasite avance en ge, il est
parfois divis en 2 ou 3 masses (photos n 30 33).
VOLUTION DU SCHIZONTE : le schizonte est un amas cytoplasmique arrondi, compact,
color en bleu fonc, occupant environ 1/3 de l'hmatie au moment de la premire division, puis
gagnant les 2/3 de l'hmatie ou plus lorsque cette division est complte.
Les masses nuclaires rouges se voient mal, noyes dans un cytoplasme trs bleu. Elles sont au
dbut, de structure lche, de forme irrgulire et de taille variable. Plus tard, les masses nuclaires
deviennent plus petites, plus rgulires et plus denses.
Le pigment n'a pas chang depuis le dbut ; un seul amas, brun fonc occupant n'importe quelle
position.
Le corps en rosace ou schizonte mr renferme 15 30 mrozotes, en moyenne 20, chaque
mrozote a un cytoplasme et un noyau bien individualis. Le pigment est toujours runi en une
masse unique (photos n 34 38).
GAMTOCYTES
La prsence de gamtocytes est inconstante, comme pour les autres plasmodiums. Chez
P. falciparum en particulier, les gamtocytes n'apparaissent qu'une dizaine de jours aprs le dbut
de la fivre (21), si bien qu'on ne les voit pas dans les cas de paludisme de primo-invasion ou
d'accs pernicieux d'emble. Par contre, lorsqu'on voit ces gamtocytes, on peut en dduire que
75
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
le paludisme a volu depuis au moins plusieurs semaines. Ils disparaissent 2 3 semaines aprs
la chute de la fivre (21).
76
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Habituellement, un sang d'accs pernicieux (donc grave) se caractrise par trois faits de mauvais
pronostic :
la quantit d'hmaties parasites : 150.000/l ( 5 7 %) au moins avec, par consquent, des
hmaties polyparasites nombreuses (21) (photos n 48 59).
la prsence dans le sang priphrique de schizontes, formes de division 2, 4, 6, 8 noyaux et
plus (photos n 53 et 57).
la prsence de gamtocytes jeunes (photos n 54, 56, 57, 58 et 59).
Devant un des deux premiers critres de gravit cits plus haut, le biologiste doit :
prvenir d'urgence le mdecin traitant, par tlphone et par crit (fax),
lui indiquer qu'il s'agit de P. falciparum (et non de Plasmodium tout court),
lui prciser le nombre ou pourcentage d'hmaties parasites, car plus le pourcentage est lev,
plus le cas est grave (10-20-30 %), le record semble tre de 72 % (160).
signaler que l'aspect du sang suggre le diagnostic d'accs grave sinon d'accs pernicieux.
La vie du malade dpend d'abord de la rapidit avec laquelle le biologiste fait l'examen et de la
sret du diagnostic parasitologique.
Il faut se souvenir aussi que l'accs pernicieux peut survenir malgr la prise d'antipaludique : le
mdicament a fait disparatre une partie des parasites du sang mais l'accs pernicieux volue pour
son propre compte. Donc, ne pas rejeter le diagnostic d'accs pernicieux sous prtexte que les
parasites sont peu abondants dans le sang ou qu'il n'y a pas de schizontes.
Il est enfin absolument faux de dire qu'il n'y a pas du tout de parasites lorsqu'il s'agit d'accs
pernicieux, moins d'une prise massive et rcente d'antipaludique qu'on retrouve facilement
l'interrogatoire.
77
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Par contre, il est classique qu'il y ait peu ou pas de plasmodium en cas de fivre bilieuse
hmoglobinurique, entit clinique lie l'utilisation de la quinine, qui n'est plus utilise en
chimioprophylaxie du paludisme. Ainsi, lorsqu'on dcouvre de nombreux parasites au cours de
manifestations associant fivre, anmie, ictre, vomissements bilieux, urines rouges, il faut penser
plutt une forme grave proche de l'accs pernicieux, la fivre rmittente bilieuse et prescrire
d'urgence un traitement par la quinine qui est contre-indique dans la vraie fivre bilieuse
hmoglobinurique.
VARITS DE P. FALCIPARUM
De nombreuses varits de P. falciparum ont t dcrites autrefois, parfois en fonction de
diffrences gographiques. Les variations diverses de lhte (immunit, splnectomie,
hmoglobinopathies) peuvent jouer un certain rle dans les diffrences de morphologie qui ont
pu tre interprtes comme des espces, ou des sous-espces diffrentes.
Plasmodium tenue (photos n 60 et 61) : Le Plasmodium tenue t dcrit en Inde (171), retrouv
en Afrique et en Iran. Il est caractris par de jeunes trophozotes de forme amibode, trs variables.
Le cytoplasme est rduit et la chromatine nuclaire trs importante. Lexistence de cette espce a t
critique, en particulier parce quelle coexiste avec des aspects habituels de P. falciparum sur le
mme frottis : ces formes sont en particulier observes en fin de frottis. Plusieurs auteurs considrent
que cest une distorsion ( artfact) des trophozotes de P. falciparum (21). Cela peut galement
sexpliquer par lassociation P. vivax et P. falciparum sur le mme frottis (169).
Plasmodium falciparum, var. Malaysienne (21).
Plasmodium falciparum, var. thiopienne ( P. immaculatum) (164) : frquence des anneaux
de grande taille, pigment rare et dapparition tardive, schizontes trouvs dans le sang priphrique
en dehors des accs pernicieux, gamtocytes moins longs et plus larges surtout pour les mles.
78
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Dans les pays dendmie palustre, la population prsente habituellement une leucopnie assez
importante.
Le sang contient de nombreux parasites pendant 16-18 heures aprs laccs, mais aprs ce dlai, les
parasites passent dans les organes profonds pour se diviser si bien quils deviennent moins nombreux
dans le sang priphrique.
cause de ce phnomne, qui nexiste pas chez les autres Plasmodiums, il est parfois difficile de
mettre en vidence P. falciparum dans certains cas chroniques. On conseille alors :
la goutte paisse,
le prlvement immdiatement aprs laccs de fivre (sil existe des accs typiques) accs qui
correspond lclatement des rosaces et la libration de nouveaux parasites dans le courant
sanguin.
79
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
80
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Photo n 14 : Plasmodium falciparum. Frottis. Une hmatie en forme de faux, parasite par
un jeune trophozote, une 2e hmatie parasite par un trophozote extra-terrestre,
la 3e hmatie parasite par un trophozote plus g. Coloration M.G.G. Obj. 100.
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Photo n 24 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trois hmaties dont une ovalise, parasites par
des trophozotes gs avec prsence de taches de Maurer. Coloration M.G.G. Obj. 100.
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PLASMODIUM VIVAX
Tableau IX : Plasmodium vivax : rsultats des 10 tests du Contrle National de Qualit
en Parasitologie en France.
DATE
DENVOI
06/81
NOMBRE
DE RPONSES
1 543
RICHESSE*
STADES
RSULTATS
CONFORMES
0,5 3
Trophozotes,
schizontes jeunes
ou gs
et gamtocytes
77,75 %
79,6 %
DEUXIME
RPONSE
TROISIME
RPONSE
Plasmodium
ovale
7,7 %
Plasmodium
malariae
5,05 %
Plasmodium
ovale
6,2 %
Plasmodium
malariae
5,9 %
11/82
1 030
0,5 3
Trophozotes,
schizontes jeunes
gs ou mrs
et gamtocytes
02/86
650
0,02 0,1
Trophozotes,
schizontes jeunes
et gamtocytes
60,8 %
Plasmodium
ovale
25,4 %
Plasmodium
falciparum
5,5 %
03/87
1 604
0,02 0,1
Trophozotes
et
gamtocytes
83,5 %
Plasmodium
ovale
10,8 %
Plasmodium
malariae
2,8 %
07/90
1 118
0,2 0,5
Trophozotes
et
gamtocytes
71,2 %
Plasmodium
ovale
19,4 %
Plasmodium
falciparum
3,1 %
11/91
1 189
0,2 0,8
Trophozotes,
gamtocytes
et schizontes
73,9 %
Plasmodium
falciparum
14,5 %
Plasmodium
ovale
8,1 %
11/96
1 331
0,05 0,2
Trophozotes
et
gamtocytes
80,4 %
Plasmodium
ovale
12,6 %
Plasmodium
falciparum
3,8 %
11/97
1 217
0,5 2
Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes
82 %
Plasmodium
ovale
10,1 %
Plasmodium
malariae
3,4 %
11/97
(Bioforma)
3 662
0,5 2
Trophozotes
et
gamtocytes
88,6 %
Plasmodium
ovale
9%
Plasmodium
malariae
1,3
06/99
1 323
0,5 2
Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes
72,2 %
Plasmodium
ovale
15,2 %
Plasmodium
falciparum
15,5 %
Richesse moyenne statistique des 10 cas : 0,81 % Intervalle de confiance 0,24 1,34 %
* La richesse moyenne est exprime en pourcentage dhmaties parasites
Agent de la fivre tierce bnigne, remarquable par la grande frquence des rechutes aprs laccs
initial.
Cette espce est en rgression dans lensemble du monde, et noccupe que la troisime place
derrire P. falciparum et P. ovale dans les cas imports en France. Plusieurs types de P. vivax ont
t dcrits (174, 186).
RPARTITION GOGRAPHIQUE
P. vivax est lespce qui a la plus large rpartition gographique dans les rgions chaudes et
tempres (Russie). Elle est prsente dans de nombreuses zones tempres, mais aussi
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
subtropicales et tropicales, en particulier Afrique du Nord, Afrique de lEst, Proche-Orient, SudEst Asiatique, Amrique Centrale et Amrique du Sud.
P. vivax est trs rare en Afrique tropicale occidentale, les cas qui sont attribus cette espce
semblent habituellement tre dus des confusions avec dautres hmatozoaires, principalement P.
ovale. Cette distribution particulire est lie au groupe sanguin Duffy (voir page 169).
En 1994, la rpartition de cette espce dans le monde tait, selon les donnes de lOrganisation
Mondiale de la Sant (OMS) la suivante :
Europe : Turquie P. vivax seulement est prsent : il est pass de 9 000 cas en 1990 90 000 cas
en 1994 dans les rgions du Sud-Est Anatolie et Amikova dans le Sud (Onori). Azerbadjan et
Tadjikistan en 1995 (182), sont galement touchs par cette espce. Le nombre de cas est pass
de 20 en 1969 plus de 10 000 en 1995 pour ce dernier pays.
Afrique : Afrique du Nord : P. vivax est prsent mais rare au Maroc (150 cas de P. vivax
seulement) , en Algrie et en Egypte (El Faiym). Absent en Tunisie.
Afrique de lOuest : absent : presque 100 % de la population est Duffy ngatif.
Afrique Centrale et Afrique de lEst : prsent dans diffrents pays en particulier en Ethiopie
(173), et Djibouti.
Prsent Madagascar. Eradiqu de lle de la Runion et de lle Maurice.
Asie : Asie du Sud-Ouest (Proche Orient) : Afghanistan, Pakistan (60 000 cas), Iran, Iraq
(100 000 cas annuels de P. vivax seulement), Oman, Arabie Saoudite, Syrie, Afghanistan, Emirats
arabes o il est seul prsent.
Asie Mridionale (Moyen Orient) : Rare en Chine : il vient de rapparatre dans la province de
Henandou o il avait t presque radiqu en 1992 (189), il est galement rapparu en Core du
Sud en 1993 o il avait t radiqu en 1970 (179 et 180).
Inde, Bangladesh, Bhoutan, Indonsie, Npal, Nouvelle Guine.
Iles Philippines, Papouasie Nouvelle Guine.
Pacifique occidental (Extrme Orient) : Prsent en Malaisie, les Salomon, Vanuatu, Viet-Nam,
Cambodge, Laos.
Amrique du Nord : De trs rares observations de transmission locale par moustiques ont t
faites aux U.S.A. au New Jersey 2 cas en 1994 (175), Michigan 1 cas en 1995 (181), Georgie 1 cas
en 1996 (182), Suffolk County 1 cas en 1999 (183).
Mexique. Antilles : a t radiqu de la Martinique et de la Guadeloupe.
Amrique du Sud : Brsil frquent, Bolivie, Colombie, Equateur, Prou, Vnzuela, Paraguay
rare, Argentine rare, Surinam, Guyane franaise, il y reprsente un tiers des cas (176, 177, 184 et
185). Il est prsent Hati.
Honduras, Nicaragua, Guatemala, Costa Rica, Panama, El Salvador.
PHYSIOPATHOLOGIE
Incubation parasitaire habituelle : sept jours (6 8) (103)
Priode de prpatence (intervalle sparant la piqre infectante de lapparition de la parasitmie (104) : 11-13 jours
(forme classique). Cette priode correspond un cycle prerythrocytaire, hpatique (103 et 187). Les sporozotes
hpatiques de P. vivax se divisent alors en schizontes ou en hypnozotes (178), ces derniers responsable des rechutes.
Incubation clinique, deux formes :
forme classique (Afrique du Nord, Inde par exemple, P. vivax des pays chauds ou temprs) de quinze jours
plusieurs semaines.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
forme incubation prolonge pendant 8-10 mois, observs en Russie, en Core du Nord o le paludisme contract
en automne ne se dclare quau printemps suivant (P. vivax des pays froids), P. vivax subsp. hibernans (188).
Seuil pyrtogne : 100 200 par l, donc trs bas. Mais au cours des rechutes, le seuil est dix fois plus lev.
La fivre de primo-invasion, quand elle existe, peut durer de 3-4 jours une semaine. Elle est rarement continue et
en plateau mais souvent se prsente sous la forme daccs quotidiens dits double tierce . Aprs une accalmie de
quelques jours deux semaines surviennent les accs francs intermittents de type tierce, dite tierce bnigne qui
voluent au mme rythme que ceux de P. falciparum.
Les recrudescences ou rviviscences prcoces sont frquentes (quelques vagues daccs par mois ou tous les 2-3 mois
au cours de la premire anne par exemple). Elles sont attribues aux parasites rsiduels du sang. Les rechutes
tardives dues aux formes parasitaires intra-hpatiques hypnozotes surviennent au bout dun ou deux ans et peuvent
continuer encore un ou deux ans (2 4 ans en tout).
Les rechutes sont donc possibles pendant quatre ans. Comme avec P. falciparum, aprs les dernires crises fbriles,
le sujet est guri cliniquement mais pas tout fait parasitologiquement ( cause des formes hpatiques, hypnozotes)
et ne doit pas tre recrut comme donneur de sang.
Densit parasitaire : en moyenne moins forte que pour P. falciparum 100 000/l au maximum,
moyenne de 5 000 25 000 par l ; la recherche microscopique des parasites peut donc tre
longue et difficile.
HMATIES PARASITES
Ce sont prfrentiellement les rticulocytes.
Taille : augmente (photos n 63 69).
Couleur : diminue donc hmaties de grande taille et ple
Forme : conserve ou quadrangulaire, trapzodale
GRANULATIONS CARACTRISTIQUES qui ne sobservent que chez P. vivax et P. ovale.
elles sont nombreuses : lhmatie est remplie de centaines de petits grains presque rguliers, trs
nets, colors en rouge comparables aux granulations azurophiles des cellules sanguines ou
mdullaires, appeles granulations de SCHFFNER.
elles sont constantes, prsentes dans toutes les hmaties parasites lexception de celles
renfermant un parasite trop jeune (forme annulaire au dbut) : cest un lment de diffrenciation
avec P. ovale.
elles ne sont bien mises en vidence que lorsque la coloration a t faite avec une eau neutre ou
lgrement alcaline. Avec une eau acide, on ne les voit pas et lon se prive ainsi de llment le
plus facile pour reconnatre P. vivax (ou P. ovale).
Noter que les granulations de Schffner de P. ovale sont peut-tre plus difficiles mettre en
vidence que celles de P. vivax. Elles exigent une coloration plus prolonge et parfois mme une
surcoloration suivie dune diffrenciation (voir : coloration des frottis).
Aspect selon le stade volutif de la maladie
On peut voir parfois en France une fivre de primo-invasion P. vivax qui correspond du point de
vue parasitologique la prsence dans le sang de trophozotes tous les stades volutifs,
appartenant des vagues de schizogonies diffrentes. Mais le plus souvent, compte-tenu des
dlais de retour depuis le pays dendmie le malade est vu plus tardivement, au stade des accs
francs ou au cours de rechutes, les parasites se dveloppent alors de faon plus synchrone et sont
donc au mme stade volutif dans le sang : juste aprs laccs fbrile, rien que des formes
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
annulaires, 24 heures plus tard : surtout des formes amibodes et quelques heures avant laccs :
surtout des corps en rosace.
La prsence prcoce de gamtocytes facilite dans une certaine mesure lidentification de lespce.
Une lame de P. vivax est souvent bigarre : trophozotes dont le stade dpend du moment du
prlvement, associes presque toujours aux formes sexues.
TROPHOZOTES JEUNES : (photos n 62 65) annulaires, mais les anneaux sont de grande
taille occupant 1/2 ou 2/3 de lhmatie, avec un cytoplasme pais, un noyau plus gros que dans
lanneau de P. falciparum. Pas encore de granulations de Schffner.
TROPHOZOTES GS : (photos n 66 et 70) le parasite stire, se dforme et devient
amibode avec des pseudopodes. La chromatine nuclaire se compose dun ou deux blocs
irrguliers, la vacuole occupant lespace laiss libre entre les pseudopodes. Granulations de
Schffner trs nombreuses.
SCHIZONTES : La schizogonie se faisant dans le sang priphrique, on peut rencontrer tout au
long du cycle de 48 heures des schizontes diffrents stades.
SCHIZONTES JEUNES : plusieurs masses nuclaires irrgulires, lintrieur dun
cytoplasme peu vacuolaire, de forme irrgulire. Pigment abondant et dispers.
SCHIZONTES MRS OU CORPS EN ROSACE (photos n 75, 76 et 77) : (on lappelle encore
corps mriforme) la rosace remplit compltement lhmatie dont le liser priphrique est bourr
de granulations de Schffner. Elle contient 16-18, jusqu 24 mrozotes bien individualiss avec
un noyau assez gros et irrgulier. Un amas de pigment au centre (photos n 78 et 79).
GAMTOCYTES
Les gamtocytes apparaissent trs rapidement ds les premiers accs, aprs quelques jours de
fivre. Le traitement les fait disparatre rapidement.
Ils sont arrondis ou ovalaires, massifs, sans vsicules (photos n 80 82). Le gamtocyte mr
occupe presque la totalit de lhmatie.
Gamtocyte mle (photo n 81) : lilas, noyau allong en charpe, en gnral. Pigment abondant
et dispers. Cest dans le paludisme P. vivax, surtout quand le sang est conserv quelques heures
(ou plus) la temprature du laboratoire, que lon observe le plus frquemment des
exflagellations de gamtocytes mles (photos n 83, 84 et 85).
Gamtocyte femelle (photo n 82) : bleu, arrondi ou ovalaire, de mme taille. Noyau en gnral
plus petit, plus compact, plus marginal. Pigment abondant et dispers aussi.
PIGMENT : en fins btonnets, bacilliformes, disperss, brun fonc dans les trophozotes gs.
109
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Si le sang a t prlev juste aprs un accs fbrile, on risque de rencontrer beaucoup de formes
annulaires graciles qui font hsiter entre P. vivax et association P. vivax P. falciparum. En
refaisant un autre prlvement 24 heures plus tard on pourrait mettre en vidence les formes
amibodes et les granulations de Schffner caractristiques de lespce.
Groupe Duffy et Plasmodium vivax voir page 169
Souches de P. vivax et sous espces
Six souches de P. vivax ont t isoles, entretenues sur singes et utilises dans un but
thrapeutique ou exprimental (188) :
Dans lhmisphre Nord P. vivax hibernans originaire du Nord de la Russie. Les premires
manifestations cliniques surviennent 8 9 mois aprs linfestation.
Souche Madagascar, isole Londres, dun marin layant contract lors dune escale
Madagascar. Elle a t trs employe dans la malaria thrapie des paralyss gnraux.
Souche Nord Corenne.
Souche Dutch, de Hollande.
Souche Ste Elizabeth de Washington USA.
Souche Chesson de Nouvelle Guine.
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Photo n 62 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote jeune noyau allong dans une hmatie
lgrement augmente de taille sans granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Ojb. 100.
Photo n 63 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote jeune dans une trs grande hmatie
ou commencent apparatre les granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. 100.
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Photo n 64 : Plasmodium vivax. Frottis. Deux trophozotes jeunes dans une hmatie
de grande taille sans granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 65 : Plasmodium vivax. Frottis. Hmatie tri-parasite par des trophozotes jeunes,
pas de granulations de Schffner visibles. Coloration M.G.G. Obj. 100.
112
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113
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Photo n 69 : Plasmodium vivax. Frottis. Corps amibode dans une hmatie de trs grande
taille de forme gomtrique (polygonale) caractristique de P. vivax. Nombreuses granulations
de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. 100.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 71 : Plasmodium vivax. Frottis. Bande quatoriale dans une assez grande hmatie
avec granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. 100.
115
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 73 : Plasmodium vivax. Frottis. Deux hmaties ovodes contenant des corps
amibodes avec granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. 100.
116
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 74 : Plasmodium vivax. Frottis. Trophozote sorti de lhmatie quil avait parasit.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 75 : Plasmodium vivax. Frottis. Une hmatie peine augmente de volume contenant
un corps amibode et des granulations de Schffner. Une autre de grande taille contenant
un schizonte 6 noyaux. Coloration M.G.G. Obj. 100.
117
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 76 : Plasmodium vivax. Frottis. Schizonte 2 noyaux dans une assez grande hmatie
avec granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. 100.
118
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Photo n 83 : Plasmodium vivax. Sang entre lame et lamelle (tat frais). Au centre exflagellation.
Cet aspect correspond celui observ par Laveran lors de sa dcouverte des Plasmodium.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PLASMODIUM
OVALE
NOMBRE
DE RPONSES
RICHESSE*
STADES
RSULTATS
CONFORMES
DEUXIME
RPONSE
TROISIME
RPONSE
11/81
1 525
0,1 1
Trophozotes
29,6 %
Plasmodium
vivax
32,8 %
Plasmodium
falciparum
12,6 %
03/83
1 042
0,1 1
Trophozotes
49,15 %
Plasmodium
vivax
29,3 %
Plasmodium
falciparum
10,65 %
48,7 %
Plasmodium
vivax
35 %
Plasmodium
malariae
9%
06/85
1 022
0,1
Trophozotes,
schizontes
jeunes et gs
et gamtocytes
07/88
1 125
0,1 0,5
Trophozotes
et schizontes
jeunes
70,75 %
Plasmodium
vivax
23,2 %
Plasmodium
falciparum
5,9 %
10/89
1 073
0,1 0,3
Trophozotes
et
gamtocytes
60,6 %
Plasmodium
vivax
20,8 %
Plasmodium
malariae
3,7 %
75,3 %
Plasmodium
vivax
12,3 %
Plasmodium
falciparum
5,9 %
03/93
1 236
0,2 0,5
Trophozotes
jeunes et gs,
rares schizontes
et rosaces
06/95
1 267
0,05 0,2
Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes
65,7 %
Plasmodium
vivax
19,4 %
Plasmodium
malariae
2,7 %
03/96
1 272
0,1 0,3
Trophozotes
et
gamtocytes
72,6 %
Plasmodium
vivax
21,6 %
Plasmodium
falciparum
2%
11/97
(Bioforma)
3 671
0,02 0,05
Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes
91,5 %
Plasmodium
vivax
5,5 %
Plasmodium
malariae
1,9 %
10/98
1 307
0,05 0,2
Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes
85,7 %
Plasmodium
vivax
10,1 %
Plasmodium
falciparum
1,2 %
10/00
1 288
0,1 0,3
Trophozotes,
schizontes
et gamtocytes
79,3 %
Plasmodium
vivax
15,8 %
Plasmodium
malariae
2,4 %
Richesse moyenne statistique des 11 cas : 0,27 % Intervalle de confiance 0,13 0,41 %
* La richesse moyenne est exprime en pourcentage dhmaties parasites
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Lespce Plasmodium ovale a t dcrite avec beaucoup de prcision en 1922 par J.W. Stephens
Londres, principalement chez un malade venant de lAfrique de lEst (194 et 203). P. ovale tait,
jusquaux annes 60, considr comme une espce rare particulirement en France.
HO THI SANG fit en 1964 le diagnostic de deux cas et confectionna des centaines de frottis
partir du sang quon lui avait apport de ces malades. Ces frottis servirent lenseignement postuniversitaire et permirent aux parasitologues et biologistes franais de bien connatre cette espce
plasmodiale. Nous continuons cet enseignement dans le cadre du Contrle National de Qualit en
Parasitologie.
Le diagnostic biologique de lespce P. ovale montre dans les envois successifs du Contrle
National de Qualit en Parasitologie un net et trs significatif progrs mais montre galement que
le diagnostic diffrentiel surtout avec P. vivax prsente des difficults. Sa prvalence parmi les cas
de paludisme import en France est donc maintenant prcisment value 7 % (193), 6 % (143),
du mme niveau ou lgrement suprieure que celle de P. vivax. Limportance de lendmie de ce
parasite en Afrique tropicale explique ce chiffre relativement lev.
Cette importante amlioration des rsultats est un lment trs positif pour laction de formation
continue que nous ralisons.
SYMPTOMATOLOGIE : P. ovale donne une fivre tierce, qui revient tous les trois jours (le
premier jour accs de fivre, le deuxime jour sans accs, le troisime jour nouvel accs). Il sagit
habituellement dun paludisme bnin, comme celui de P. vivax. Des formes svres peuvent tre
observes : formes avec douleurs musculaires svres ou atteinte cardiaque (199).
RPARTITION GOGRAPHIQUE : cest une espce principalement africaine.
Afrique (197) : P. ovale y est rpandu dans lensemble des pays tropicaux africains. Toutes les
races y sont sensibles en particulier les mlanodermes qui ont une rsistance constitutionnelle
Plasmodium vivax. Il est prsent en particulier :
au Nord : Tchad, Soudan, Egypte. Nous lavons observ chez un franais ayant fait un sjour
dans le Sud-Marocain.
Afrique Centrale : Cameroun , Rpublique Centrafricaine, Gabon, Zare, Congo
Brazzaville, Nigeria.
Afrique Occidentale : Haute-Volta, Mali, Sngal, Gambie, Guine, Sierra Lone, Libria,
Cte-dIvoire, Ghana, Togo, Bnin.
Afrique de lEst : Ouganda , Kenya, Somalie, Tanganyika (207), Erythre (201).
au Sud : Rhodsie (192), Nyassaland, Mozambique.
Il est absent de Madagascar, mais a t signal lIle Maurice.
Asie : P. ovale a t diagnostiqu dans des pays dAsie proches de lAfrique comme le Kowet
(200). Il est prsent mais peu abondant aux Philippines, en Nouvelle Guine, Manille. Les cas
publis en Indonsie, dans le Sud de la Chine, aux Indes, au Pakistan, en Indochine sont douteux
(205). Il nexiste pas en Malaisie (21)..
Il est a noter que ltude comparative de la souche Donaldson provenait dAsie (Philippines) et la
souche Liberian provenant dAfrique de lOuest na pas montr de diffrences morphologiques
significatives (196).
Autres Rgions : Les observations concernant sa prsence dans dautres pays sont rares et ne
comportent souvent pas de prcisions quant laspect de lhmatozoaire : quelques-unes de ces
identifications ne sont pas absolument certaines (7 et 191).
Richesse : La parasitmie est en gnral moins leve que celle provoque par P. vivax (195).
Pour les envois faits dans le cadre du Contrle National de Qualit en Parasitologie elle tait en
moyenne de 0,27 % contre 0,81 % pour P. vivax.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Goutte paisse : lhmolyse des hmaties en goutte paisse fait disparatre les hmaties ovalises,
et donc le meilleur critre diagnostic. Le diagnostic de Plasmodium ovale est dont trs difficile ou
impossible dans ce cas (195).
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Photo n 86 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie dassez grande taille avec granulations
de Schffner contenant 2 trophozotes. Coloration M.G.G. Obj. 100.
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Photo n 90 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovale extrmit pointue, crnele
sur le bord, une autre ovale avec de nombreuses granulations de Schffner, contenant chacune
un trophozote. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 91 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie de forme ovale, une autre triangulaire
frange aux 2 extrmits avec de nombreuses granulations de Schffner et contenant chacune
un trophozote. Coloration M.G.G. Obj. 100.
129
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 92 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovale frange une extrmit,
avec granulations de Schffner et contenant un trophozote. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 93 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie de forme arrondie de taille normale
avec granulations de Schffner contenant un trophozote en cocarde. Coloration M.G.G.
Obj. 100.
130
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 95 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovale avec granulations de Schffner
et pigment contenant un schizonte 2 noyaux. Coloration M.G.G. Obj. 100.
131
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 96 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovale pointue une extrmit contenant
un schizonte 3 noyaux. Nombreux grains de pigment et granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 97 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie arrondie de grande taille contenant
un schizonte 5 noyaux. Nombreux grains de pigment et quelques granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
132
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 98 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie frange aux deux extrmits, contenant
un corps en rosace avec 8 noyaux et un amas de pigment central et quelques granulations
de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 99 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie arrondie de grande taille contenant
un corps en rosace avec 8 noyaux au moins et quelques granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
133
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 100 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie de taille normale arrondie
contenant un trs jeune gamtocyte et des granulatins de Schffner. Une autre hmatie
dassez grande taille contenant un jeune gamtocyte, granulations de Schffner et pigment.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 101 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie dassez grande taille, arrondie
contenant deux jeunes gamtocytes, importants grains de pigment, granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
134
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 102 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovalise contenant un gamtocyte
avec noyau excentr, cytoplasme bleu, gros grains de pigment. Une deuxime hmatie contient
un trophozote avec des granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 103 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie dassez grande taille contenant
un gamtocyte avec pigment et noyau dispers de couleur bleu-ros. Une autre hmatie
de forme ovale contient un trophozote, nombreuses granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
135
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 104 : Plasmodium ovale. Frottis. Hmatie arrondie dassez grande taille contenant
un gamtocyte avec noyau excentr, cytoplasme bleu et des grains de pigment disperss.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 105 : Plasmodium ovale. Frottis. Hmatie dassez grande taille contenant
un gamtocyte de coloration bleu pale-ros. Coloration M.G.G. Obj. 100.
136
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 106 : Plasmodium ovale. Frottis. Une hmatie ovalise extrmit pointue
contenant un jeune gamtocyte, nombreuses granulations de Schffner. Une assez grande
hmatie arrondie contenant un gamtocyte mr au cytoplasme bleu. Une 3e hmatie
de forme allonge contient un trophozote et des granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
137
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PLASMODIUM
MALARIAE
NOMBRE
DE RPONSES
RICHESSE*
STADES
RSULTATS
CONFORMES
DEUXIME
RPONSE
TROISIME
RPONSE
81,9 %
Plasmodium
vivax 8,6 %
Plasmodium
falciparum 4,9 %
06/84
952
14
Trophozote,
schizonte jeune
g ou mr,
gamtocytes
11/92
1 239
2 40
Schizonte g
ou mr
65,6 %
Plasmodium
vivax 13,1 %
Plasmodium
falciparum 4,2 %
11/94
1 189
35
Trophozote,
gamtocyte
76,4 %
Plasmodium
vivax 12 %
Plasmodium
ovale 4,5 %
11/97
(Bioforma)
3 651
5 20
Trophozote,
gamtocyte
92,1 %
Plasmodium
vivax 2,7 %
Plasmodium
ovale 1,8 %
05/00
1 305
2 20
Trophozote,
schizonte,
gamtocyte
55,4 %
Plasmodium
vivax 27,2 %
Plasmodium
ovale 11,9 %
* La richesse moyenne est exprime en nombre de champs lobjectif X 100 pour trouver une hmatie parasite en raison de la
raret habituelle de cet hmatozoaire.
Pour les frottis des 5 malades infests par P. malariae envoys au Contrle National de Qualit
en Parasitologie il fallait en moyenne examiner 10 champs microscopiques limmersion pour
trouver un parasite, ce qui correspond une parasitmie moyenne des 5 cas de lordre de 0,06 %.
Agent de la fivre quarte dont les accs reviennent toutes les 72 heures. Trois faits caractrisent
P. malariae :
cest une maladie presque toujours bnigne
qui persiste pendant des dizaines dannes, ventuellement toute la vie,
avec une trs faible parasitmie.
PHYSIOPATHOLOGIE
Incubation parasitaire 13 jours
Incubation clinique 28 jours au minimum.
Cette priode dincubation clinique peut tre prolonge pendant des mois.
Seuil pyrtogne 100 par l, donc trs bas.
Densit parasitaire faible. Les parasites sont, en gnral, rares dans le sang : moins de 5 000 par l,
exceptionnellement plus de 50 000.
La fivre de primo-invasion, quand elle existe, peut durer 3-4 jours une semaine. Comme avec P. vivax, elle est
rarement continue, en plateau, plus souvent sous la forme doscillations ou danarchie fbrile, daccs plus ou moins
quotidiens dits triple quarte (qui reviennent tous les jours) ou double quarte (2 accs tous les 3 jours, par exemple
J1, J2 puis J4).
Ensuite, on peut observer une priode dapyrexie plus ou moins prolonge avant la survenue des accs francs
intermittents de type quarte qui reviennent toutes les 72 heures, par exemple J1, J4, J7 et qui voluent comme avec
P. falciparum vers lattnuation et lespacement progressif avant de disparatre.
138
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Les rechutes, qui sont en fait des recrudescences, peuvent tre observes pendant des annes car le sujet cliniquement
guri reste porteur dans son sang de P. malariae pendant presque toute sa vie do rapparition daccs (par exemple
55 ans plus tard cause dune splnectomie) et surtout transmission transfusionnelle aprs 30-40 ans ou plus.
La remarquable longvit de P. malariae est uniquement due la parasitmie rsiduelle qui persiste ainsi tout au long
de la vie du sujet atteint. On na pas trouv chez cette espce de formes parasitaires secondaires (cycle
exorythrocytaire) au niveau du foie (104).
RPARTITION GOGRAPHIQUE
Assez disparate. On en trouve en Afrique tropicale, en Afrique du Nord, en Asie (Indes, Ceylan,
Malaisie), en Europe centrale.
HMATIES PARASITES : ce sont, en gnral, des hmaties ges.
Taille : subnormale, parfois normale
Couleur : plus fonce linverse de P. vivax.
Forme : inchange
Granulations appeles pointill de ZIEMANN difficilement visibles avec la coloration au MayGrnwald-Giemsa.
Pluriparasitisme : exceptionnel.
TROPHOZOTES JEUNES (photo n 108) : annulaires comme dans les autres espces.
Lanneau du cytoplasme est parfois aplati donnant au trophozote un aspect ail comme pour
P. falciparum. La chromatine nuclaire est forme dun seul amas, qui peut tre situ au milieu
de la vacuole centrale, donnant laspect en il doiseau . Le pigment nest en gnral pas
encore visible.
TROPHOZOTES GS (photos n 109 115, 127, 128 et 129) : le cytoplasme sincurve,
spaissit et le trophozote devient plus massif avec un gros noyau irrgulier et une petite
vacuole. Le pigment noir apparat et devient de plus en plus abondant, en grains relativement
gros. Il peut devenir tellement abondant quil dissimule le cytoplasme bleu et le parasite
apparat jaune-brun.
FORMES TYPIQUES (photos n 111, 112 et 113) : quadrangulaires, en bande quatoriale, en
drapeau avec cytoplasme, noyau et pigment allongs dans le mme sens. Les trophozotes gs,
arrondis sans vacuole, sont difficiles diffrencier des gamtocytes.
SCHIZONTES JEUNES (photos n 116, 117, 118 et 126).
SCHIZONTES MRS (photos n 119 et 120) : la rosace est petite et ne remplit pas, en gnral,
compltement lhmatie. Elle contient un gros amas de pigment noir au centre. Autour, se
disposent 6 8 mrozotes, maximum 12, assez gros dont les contours dessinent un feston
priphrique rappelant les ptales dune fleur, do le nom de CORPS EN MARGUERITE.
GAMTOCYTES (photos n 122, 123 et 126)
Les gamtocytes apparaissent assez prcocement. Lorsquils sont mrs leur aspect est arrondi
ou ovalaire et remplissent toujours lhmatie, mais ils sont plus petits que ceux de P. vivax.
Pigment trs abondant, grossier et brun noir. La diffrence entre les sexes des gamtocytes est
difficile.
139
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
140
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 109 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille surbnormale, avec pointill
de Ziemann, contenant un trophozote dge intermdiaire avec un grain de pigment.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
141
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
142
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
143
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 114 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille normale. Trophozote de forme
amibode avec gros grain de pigment. Coloration M.G.G. Obj. 100.
144
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 116 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille normale. Schizonte 2 noyaux
avec pigment. Coloration M.G.G. Obj. 100.
145
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 118 : Plasmodium malariae. Frottis. Hmatie de taille normale. Schizonte 4 noyaux.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
146
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 121 : Plasmodium malariae. Frottis. Mrozote isol. Coloration M.G.G. Obj. 100.
147
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 123 : Plasmodium malariae. Frottis. Deux gamtocytes occupant presque toute
lhmatie de taille surbnormale. Coloration M.G.G. Obj. 100.
148
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 125 : Plasmodium malariae. Frottis. Monocyte ayant phagocyt une hmatie
parasite, en cours de digestion (schizonte 2 noyaux ?). Pigment abondant. Coloration
M.G.G. Obj. 100.
149
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 127 : Plasmodium malariae. Goutte paisse. Sept trophozotes avec pigment
abondant. Coloration M.G.G. Obj. 100.
150
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 128 : Plasmodium malariae. Goutte paisse. Quelques trophozotes avec pigment
abondant. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 129 : Plasmodium malariae. Goutte paisse. Six trophozotes, pigment difficilement
visible rendant le diagnostic despce discutable dans ce champs microscopique.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
151
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
DIAGNOSTIC
152
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
MODIFICATIONS
DE LHMATIE
PARASITE
P. FALCIPARUM
P. VIVAX
P. OVALE
P. MALARIAE
ge
Jeune
Rticulocyte, jeune
Rticulocyte, jeune
Taille
Normale
Augmente
(= rticulocytes)
Normale,
rarement
crnele
Normale,
ou irrgulire,
polygonale
Normale
ou
diminue
Normale
Forme
Lgrement
augmente
ou normale
Ovale avec une
extrmit effiloche
en comte 25 %
Coloration
Normale
Diminue,
ple
Granulations,
taches
ou piquet
Parasitmie par l
(# un frottis)
Moyenne
Maximum
Prsence de taches
Granulations de
de Maurer, rouge
Schffner,
rouge brun, peu
azurophiles,
nombreuses,
nombreuses, petites,
grandes, arrondies apparaissant dans les
ou triangulaires
trophozotes gs
Diminue
Parfois
fonce cuivre
Granulations de
Schffner
apparaissant
ds le stade de
trophozotes
jeunes, annulaires
Piquet de
Ziemann, la
limite de la
visibilit, rouge
20 000-500 000
2 000 000
20 000
50 000
10 000
30 000
5 000
20 000
Dure du cycle
rythrocytaire
(en heures)
48
44 48
50
72
tierce maligne
tierce
tierce
quarte
Gamtocytes
Forme allonge
caractristique
soit droit en cigare
soit arqu
en banane,
en forme de faux
Pigment abondant
Forme arrondie ou
ovalaire, occupe la
totalit ou presque
de lhmatie.
Pigment abondant
Semblable
P. malariae
plus petit que
le GR cytoplasme
ple,
pigment abondant,
dispers
Remplit lhmatie
Arrondi ou
ovalaire massif.
Pigment abondant,
grossier
Dlai
dapparition
des gamtocytes
aprs lapparition
des trophozotes
et schizontes
(en jours)
8 10
35
56
10 14
FORMES
SEXUES
(GAMTOGONIE)
Gamtocyte femelle : cytoplasme bleu fonc, noyau condens au centre, peu visible, pigment rassembl au centre.
Gamtocyte mle : Cytoplasme lilas, ros, noyau parpill, pigment diffus.
153
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Tableau XIII : Morphologie compare des quatre espces de Plasmodium humains (suite)
P. FALCIPARUM
P. VIVAX
P. OVALE
P. MALARIAE
Assez grand :
2 4 microns.
Noyau assez gros
et net.
Prsence
de granulations
de Schffner.
Polyparasitisme
frquent
Assez grand.
Assez gros noyau.
Prsence
dun grain
de pigment noir.
granulations
de Schffner
et du pigment.
Cytoplasme tir
en tout sens :
corps amibode
plus gros,
rond,
pas daspect
amibode
Fin, bacilliforme
brun jaune
Gros grains
brun fonc
trs abondants
et trs prcoces
Petits environ
2 microns : 1/3 du
diamtre de lhmatie.
Noyau petit
Grand : 2 5
TROPHOZOTE
punctiforme.
microns, cytoplasme
JEUNE,
lments binucles
pais. Noyau
ANNULAIRE
en haltre frquents.
plus gros que
Prsence de formes
P. falciparum
marginales.
Polyparasitisme
frquent
FORMES
ASEXUES
(SCHIZOGONIE)
PIGMENT
Grains irrguliers
foncs (noirs) absent
dans les trophozotes
jeunes
SCHIZONTE
Absent du sang
priphrique sauf en
cas daccs pernicieux
SCHIZONTE
MR =
CORPS
EN ROSACE
Grande taille 12
18 mrozotes,
maximum 24,
amas de pigment.
noir
Petite taille, 8
Petite taille. 8 gros
12 mrozotes
mrozotes en
maximum. Contour
moyenne, 16
festonn comme une
au maximum
fleur de marguerite.
Pigment central.
154
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
TROPHOZOTES JEUNES
155
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TROPHOZOTES INTERMDIAIRES
156
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TROPHOZOTES GS
157
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158
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
159
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ROSACES
160
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GAMTOCYTES
161
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
POLYINFESTATIONS
Des infestations simultanes par 2 ou 3 espces de Plasmodium peuvent tre observes (142, 208,
209 et 211). Lexistence de lassociation des quatre espces a t publie, mais les photographies
correspondantes ne sont pas convaincantes quant la prsence de P. vivax (210).
Par la technique de la goutte paisse il est trs difficile de faire le diagnostic dassociation.
Au microscope, sur frottis, le diagnostic de deux ou trois espces peut tre fait, mais est aussi
parfois difficile, et mme impossible.
Le diagnostic de lespce dominante est habituellement vident mais lespce secondaire, en petit
nombre, ne peut tre identifie que si des formes caractristiques sont prsentes.
La photo n 158 montre ensemble une double association de P. falciparum et P. ovale chez un
malade.
Les photos n 159, 160 et 161 montrent lassociation de P. malariae, P. ovale et P. falciparum
chez une petite fille de 4 ans.
La photo n 162 de sa sur montre ensemble P. malariae et P. ovale.
Photo n 158 : Double association Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale. Ici trophozote
g de P. falciparum avec taches de Maurer et trophozote g de Plasmodium ovale avec
granulations de Schffner dans le mme champ. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
162
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 160 : Mme frottis que la photo n 159, ici trophozote g de Plasmodium ovale
typique avec granulations de Schffner. Coloration MG.G. Obj. X 100.
163
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 161 : Mme frottis que les photos n 159 et 160, ici trophozote g de Plasmodium
falciparum avec taches de Maurer. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
Photo n 162 : Triple association Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum.
Frottis de la malade Rana L. Ici dans ce mme champ gamtocyte et schizonte de P. malariae et
gamtocyte de P. ovale avec granulations de Schffner. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
164
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
165
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
CULTURE
DE PLASMODIUM
Sa mise au point a t ralise par Trager 1976, 1981 (216, 218 et 219). On arrive cultiver
certains hmatozoaires, surtout P. knowlesi du singe mais aussi P. falciparum, 38 C, en
milieu complexe (tampon bicarbonate/CO2 ; pH 7,4) contenant des hmaties qui apportent
ATP (adnosine triphosphate) et coenzyme A indispensables, renouvel en permanence, sous
atmosphre contenant CO2 3 %, O2 2 %, N2 95 %. Une multiplication importante des parasites
a pu tre obtenue. Cela donne la possibilit de prparation dantignes pour la srologie ou
pour des essais de vaccination : ce sont les mrozotes qui paraissent les plus
immunognes (219). Laction des amino-4-quinolines et autres antipaludens peut tre
tudie in vitro vis--vis des souches sensibles ou rsistantes de P. falciparum lgard de la
Chloroquine (217) ou dautres mdicaments anti-palustres. En cas de souches sensibles, les
parasites sont dtruits pour une concentration infrieure 1 mg/l. Les souches rsistantes
ncessitent une concentration au moins 10 fois plus forte. Ltude de la chimio-rsistance de
P. falciparum est lutilisation pratique de la culture de Plasmodium. Cependant les
applications de la culture au diagnostic biologique direct ne peuvent pas encore tre
envisages.
MTHODE :
Milieu de culture : (214 et 218)
Dissoudre dans 900 ml deau bidistille de la poudre de RPMI 1640 pour un litre.
Ajouter 5,94 g de N-2-Hydroxythylpiprazine-N-2-ethane sulfonic acid (HEPES).
Vrifier le pH de 6,75
Striliser par filtration travers un filtre Millipore de 0,22 microns. Rpartir par 100 ml et conserver 4 C.
Pour lemploi, ajouter 100 ml : 4,2 ml de NaHCO3 5 % strile pour avoir un pH de 7,4. Ce milieu est dnomm
RP.
Ajouter 11 ml de srum humain strile compatible avec les hmaties qui doivent tre utilises. On obtient ainsi le
milieu RD HS. Le srum peut tre remplac par du plasma prlev sur C.P.D. mais ne peut pas tre remplac par
du srum animal (215).
Hmaties neuves :
Sang humain rcolt sur ACD (acide citrate dextrose) ou CPD (citrate phosphate dextrose). Il est centrifug
10 minutes 1000 g. Le plasma et la couche leucocytaire sont limins. Remettre en suspension dans le milieu RP,
centrifuger nouveau. Faire deux lavages. Mettre en suspension 50 % dans le milieu RP HS.
Hmaties infectes :
Laver de mme que les hmaties neuves et mettre en suspension 50 % dans le milieu RP HS.
Culture :
Diluer les hmaties parasites avec les hmaties saines pour avoir 0,1 % 0,5 % dhmaties parasites. Diluer avec
le milieu RP
HS pour avoir un hmatocrite denviron 10 %. Mettre la suspension dans le rcipient destin la
culture : botes de Ptri ou rcipient spcial.
Temprature : 38 C.
Atmosphre : elle doit contenir (219) 3 % de CO2, 2 % dO2 et 95 % de N2.
Renouvellement du milieu : le milieu de culture doit tre lentement renouvel au-dessus de la couche leucocytaire.
On peut pour cela utiliser une installation spciale qui permet ce renouvellement en permanence, lentement, le milieu
de culture en employant une pompe prilstatique, systmes reprsents dans la publication (219). On peut aussi
utiliser des botes de Ptri, o lon renouvelle le milieu de culture, tous les jours. On place les botes de Ptri dans
166
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
une Jar (214), o lon obtient une atmosphre satisfaisante par une bougie allume et qui steint aprs que lon
ait ferm hermtiquement le rcipient.
Rcolter les hmaties parasites trois fois par semaine. On les remplace par des hmaties saines pour obtenir une
parasitmie de 1 %. Deux jours plus tard, elle est, nouveau, de 10 %.
Les parasites obtenus dans ces conditions sont tous les stades de maturation.
Pour obtenir une production synchrone, on ajoute du sorbitol qui dtruit toutes les formes plus ges que les anneaux.
On renouvelle cette opration.
Les techniques prcdentes sont dfavorables la formation de gamtocytes.
Pour obtenir des gamtocytes, il faut renouveler les hmaties seulement une fois par semaine, ou mieux, conserver
les mmes hmaties pendant trois semaines (219).
167
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
MODIFICATIONS
BIOLOGIQUES
CYTOLOGIE SANGUINE
HMATIES : une ANMIE est frquemment associe au paludisme. Son degr est variable mais
habituellement en relation avec la gravit et/ou la chronicit de la maladie. Elle est plus marque
pour P. falciparum.
Les caractres de lanmie sont variables, en relation avec son importance et aussi avec des
facteurs associs : dnutrition, hmoglobinopathies Il peut y avoir une hypochromie, des
hmaties nucles, des hmaties avec corps de Jolly, des hmaties ponctuations basophiles (photo
n 163)
MCANISME DE LANMIE
La lyse mcanique par clatement des hmaties parasites au stade rosace est le premier facteur
mis en cause. Ce facteur est important pour P. falciparum qui est abondant et qui pntre dans des
hmaties de tout ge. P. vivax prfre les rticulocytes, ce qui limite ce mode daction tant donn
que ces hmaties ne reprsentent quune faible proportion du total des globules rouges. Il est
presque nul pour P. malariae qui sattaque aux hmaties ges et cest une espce dont la
parasitmie est faible. Lclatement des hmaties parasites ne suffit pas expliquer seul
limportance de lanmie.
Anmie hmolytique auto-immune : est parfois observe dans le paludisme chronique. Le test
de COOMBS direct est positif, souvent de type complment. Un auto-anticorps froid IgM de
spcificit anti-I peut tre elu de la surface des hmaties. La recherche des hmatozoaires est
souvent ngative, mais limmunofluorescence toujours positive. Le traitement par Chloroquine
peut arrter lhmolyse (223).
Un facteur immunologique important de lanmie palustre est la prsence dimmuns complexes,
contenant du complment, sur la surface des hmaties (261).
La prsence de knobs la surface des hmaties infestes interfre avec la circulation du sang
dans les capillaires.
Hypersplnisme : joue un rle. Lrythrophagocytose splnique est augmente.
Lrythropose mdullaire est lgrement dprime (261).
RSISTANCE GLOBULAIRE : dans le paludisme P. vivax, elle est augmente (243).
168
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Allison en particulier avait fait une erreur dans le calcul du chi?, le trouvant 19,349 alors quen
fait, il nest que de 1,64, non significatif (233).
Les hmaties AS sont dfavorables la culture de P. falciparum (256).
Le rle protecteur de lhmoglobine S lgard de P. falciparum reste donc discut (photo
n 164).
2) THALASSMIE :
Dans la culture in vitro la croissance de P. falciparum se fait avec un taux de multiplication
rduit dans les globules rouges de thalassmie, particulirement dalpha thalassmie par rapport
aux globules rouges normaux (246). Les diffrentes thalassmies sont des maladies gntiques
diffrentes en Mditerrane, Moyen Orient, Inde et Sud Est de lAsie. Seul lalpha-thalassmie
procure une protection, peut tre parce quelle permet une contamination prcoce des trs jeunes
enfants (257).
3) ELLIPTOCYTOSE HRDITAIRE OVALOCYTOSE
Le gne elliptocytaire semble apporter une meilleure rsistance vis--vis de linfection
palustre (229 et 236). Lanmie nest alors pas plus svre que chez les sujets normaux (226). La
morphologie des elliptocytes parasits peut induire en erreur dans le diagnostic despce
plasmodiale en faisant conclure P. ovale (photo n 165).
4) DFICIT EN G6 PD
Les dficits en G6 PD (mles htrozygotes, femelles homozygotes) ont aussi t considrs
comme jouant un rle protecteur lgard du paludisme (222). Ce fait est galement discut (237
et 238).
5) GROUPE DUFFY : P. vivax OU P. ovale
Lantigne Fy est le rcepteur de membrane avec les ligands de P. vivax.
P. vivax est absent de lAfrique de lOuest o la population noire est presque 100 % Fy (
)
Fy (
). Par contre P. ovale y est frquent. Les cas de P. vivax qui y ont t diagnostiqus sont
sujet caution, surtout si le groupe Duffy na pas t tudi dans ces cas.
Il est connu depuis longtemps (224) que la population noire de lAfrique de lOuest est rfractaire P. vivax.
Miller L. et Coll. ont montrs en 1973-1975 que les hmaties Duffy ngatives sont rsistantes linfection par
P. knowlesi, plasmodium de singe qui infecte les hmaties Duffy positives (240 et 241). Le fait que le groupe Duffy
soit le facteur de rsistance P. vivax fut confirm par linfestation exprimentale au moyen de P. vivax : cinq noirs
Duffy ngatifs rsistrent et six blancs Duffy positifs furent infests (242).
La population de 2 villages de Gambie soit 1 170 personnes fut tudie, un tiers tait parasit par P. falciparum,
P. malariae ou P. ovale les groupes sanguins Fy a et Fy b taient ngatifs 100 % : il ny avait aucun cas de
paludisme P. vivax (258). Par contre en thiopie la population Hamito-Semite est sensible P. vivax (239). Le fait
que la rsistance inne P. vivax tait bien due labsence des dterminants Fy a ou Fy b fut dmontre par
linfestation exprimentale de volontaires humains blancs ou noirs (242).
La substance Fy a est une glycoprotine dun poids molculaire de 46.000 avec la substance Fy b elle est le rcepteur
indispensable des globules rouges pour P. vivax.
169
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 163 : Plasmodium falciparum. Frottis. Hmatie, avec petites ponctuations basophiles,
contenant un trophozote jeune chez un malade ayant une anmie rgnrative et une
anisocytose. Cet aspect isol ne doit pas tre confondu avec des granulations de Schffner.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 164 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trophozote dans un microcyte chez un malade
atteint de drpanocytose. Anisocytose importante. Prsence de corps de Jolly et dun
drpanocyte. Coloration M.G.G. Obj. 100.
170
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 165 : Plasmodium falciparum. Frottis. Trophozote g dans une hmatie ovalise
chez un malade atteint delliptocytose. Ne pas confondre avec une hmatie ovale de
Plasmodium ovale. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 166 : Plasmodium falciparum. Frottis. Cinq hmaties parasites par des trophozotes.
Prsence dun plasmocyte vacuolis.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
171
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
LEUCOCYTES
Les modifications de la numration et de la formule leucocytaire sont assez variables dans le
paludisme. Le plus souvent existe une lgre polynuclose neutrophile pendant la phase
dinvasion et une leucopnie avec neutropnie la phase des accs palustres. cette phase on
observe frquemment dans le sang priphrique des cellules mononucles hyperbasobiles, des
lymphocytes plasmocytaires, parfois des plasmocytes (photo n 166), rarement des cellules de
Mtt.
Chez lenfant existe une polynuclose neutrophile particulirement marque.
Les polynuclaires osinophiles sont trs diminus dans les pousses fbriles aigus. Leur chiffre
redevient normal au cours du traitement (227 et 234).
THROMBOCYTES
Les plaquettes sont de plus grande taille chez les malades prsentant un accs P. falciparum ou
P. vivax, elles peuvent atteindre 7,2 m de diamtre (230 et 231).
172
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 167 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs simple. Polynuclaire mlanifre avec
deux amas de pigment. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 168 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs simple. Monocyte mlanifre avec
pigment dispers. Coloration M.G.G. Obj. 100.
173
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
174
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 171 : Plasmodium falciparum. Frottis. Monocyte ayant phagocyt au moins une
rosace dont les mrozotes sont en partie digrs. Prsence de deux amas de pigment.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 172 : Plasmodium falciparum. Frottis. Monocyte gant ayant phagocyt de nombreux
parasites dont ltat de digestion ne permet pas de diagnostic prcis. Nombreux amas de
pigment. Coloration M.G.G. Obj. 100.
175
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 173 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Prsence dans une vacuole
phagocytaire dun monocyte, dune hmatie parasite par un lment ayant un cytoplasme bleu
(trophozote g ?). Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 174 : Plasmodium falciparum. Frottis. Accs pernicieux. Monocyte ayant phagocyt
une rosace. Coloration M.G.G. Obj. 100.
176
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
177
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Une thrombopnie infrieure 100 000 par l est frquente dans les formes graves de
paludisme.
Cette thrombopnie peut faire alors partie dun tableau de coagulation intra-vasculaire dissmine
(C.I.V.D.) et sassocie aux autres troubles de la coagulation : hypofibrinmie, hypoacclrinmie,
prsence de produits de dgradation du fibrinogne (P.D.F.) (251 et 255).
Cette thrombopnie sobserve frquemment aussi dans les formes svres sans C.I.V.D. (247).
Lors des numrations globulaires, la lyse des hmaties par la saponine ou autre agent
hmolytique, libre les plasmodiums qui peuvent tre compts comme des plaquettes en
particulier par certains automates. Ainsi une parasitmie leve donne alors un chiffre erron par
excs (300 000 plaquettes au lieu de 50 000 par l par exemple). Il faut donc toujours vrifier le
nombre des plaquettes sur le frottis color.
BIOCHIMIE
Dans les formes graves, on note (235) :
lvation modre du taux de bilirubine libre,
abaissement marqu du taux de cholestrol.
178
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
LIgE totale a t trouve augmente dans le paludisme P. vivax par rapport une population
tmoin en Core du Sud : 587 U.I. contre 197 U.I. (234).
HYPOGLYCMIE
Une hypoglycmie infrieure 2,8 mmol/l ( 0,5 g/l) a t observe dans 10 15 % des cas
daccs pernicieux traits par la quinine en Thalande (259), au Zare (245) et Madagascar (252
et 253). Cette hypoglycmie saccompagne dune hyperinsulinmie (259). Il sagit de patients
modrment mal nourris (245) ce qui peut jouer un rle favorisant. Cette hypoglycmie
survient 2 4 heures aprs le dbut du traitement par la quinine (245). La quinine en I.V.
provoque une augmentation de 9 17 mU/l de linsuline chez les sujets normaux (259). Il
convient donc de surveiller la glycmie lors du traitement I.V. des accs pernicieux et de traiter
une ventuelle hypoglycmie, particulirement chez les enfants (245).
LHYPOCALCMIE (248)
La calcmie totale moyenne de 68 paludens a t trouve 2,17 mmol/l, significativement
diffrente de la moyenne 2,38 de 34 tmoins normaux. Une hypocalcmie totale infrieure
1,95 mmol/l ( 80 mg/l) a t constate dans 16 % des cas de paludisme. Cette hypocalcmie est
plus marque dans les formes svres avec parasitmie trs leve.
Elle est en grande partie lie lhypoalbuminmie trs frquente dans le paludisme, trouve
37,2 g/l contre 43,9 g/l pour les tmoins normaux.
Le calcium ionis est galement significativement abaiss 1,19 mmol/l pour 1,24 chez les
tmoins normaux, quatre malades avec parasitmie suprieure 6 % avaient un calcium ionis
infrieur 1,15 mmol/l, le plus bas tant 0,84 mmol/l.
CRYOGLOBULINES
Elles sont pratiquement toujours prsentes dans les formes graves. Leur taux varie de 0,01
0,40 g/litre.
Lhaptoglobine est galement diminue (254).
C.R.P. (Protine C ractive) est prsente dans 100 % des cas des formes aigus de P. falciparum
(250).
PARAMTRES RENAUX ils sont souvent modifis dans les formes graves de paludisme
P. falciparum. Une atteinte rnale chronique est parfois observe dans le paludisme P. malariae.
179
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
IMMUNOLOGIE
DIAGNOSTIC SROLOGIQUE
Ractions non spcifiques
Les anciennes ractions comme celles de Chorine-Le-Bourdells, formol-leuco-glification, raction de Henry sont
maintenant abandonnes. Elles mettaient en vidence le dsquilibre gamma-globulines-albumine, mieux prcis
maintenant par le dosage des immunoglobulines (277).
Immunoglobulines
Dans les infections par piqres de moustiques, lIgM crot 4 7 jours aprs lapparition de la
parasitmie. En cas de rechute, le maximum est aussi lev que lors de linfestation primitive, il
est atteint beaucoup plus rapidement.
Le taux dIgG augmente peu de temps aprs les IgM. Le maximum est en moyenne de 16 g/l pour
une normale de 11,5 g/l. Laugmentation persiste bien au-del du 40e jour. Une faible part, moins
de 1 %, des IgG ont une spcificit anti-plasmodium.
Ractions spcifiques
La principale difficult est lobtention dantignes en quantit importante. Un antigne majeur,
lantigne S, est thermolabile, mais variable selon lorigine gographique des souches. Il permet
un srotypage par Ouchterlony (279).
Mthodes
La plus utilise est limmunofluorescence qui ncessite peu dantignes (263, 267 et 270).
Les ractions immunoenzymatiques dont les rsultats sont au moins quivalents et pour lesquels
il ne faut pas dquipements microscopiques sont possibles.
Les ractions dhmagglutination indirecte utilisant diverses espces de Plasmodium, surtout de
singe, sont galement utilises.
En immunofluorescence sur lame, sont utiliss soit des plasmodiums animaux tels que
P. cynomolgi bastianelli de singe Macacus, ou des frottis humains conservs congels
70 C
de P. falciparum surtout. Le seuil de spcificit est, en gnral, de 1/20e. Les ractions croises
entre espces de Plasmodium sont importantes, par exemple avec 93 srums de paludisme
P. falciparum elles taient positives 97,5 % avec lantigne P. falciparum, 45 % avec lantigne
P. vivax et 33 % avec lantigne P. malariae (268 et 278).
Rsultats
La raction se positive quelques jours aprs lapparition de la parasitmie, 4 7 jours pour
P. vivax (262) mais reste positive longtemps aprs sa disparition. Les sujets vivants en zone
dendmie soumis des infections rptes ont en permanence des taux levs pouvant persister
des titres faibles jusqu 10 ans aprs larrt du stimulus. Il ny a donc, en rgle gnral, aucun
parralllisme entre la positivit de limmunofluorescence et les manifestations cliniques. La
valeur diagnostique dans ces conditions est trs faible. Lintrt est principalement
pidmiologique la fois dans les rgions de faible endmicit permettant de prciser le
180
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
pourcentage de la population atteinte, ainsi que dans les pays en voie dradication, permettant sa
surveillance.
En France, ces ractions sont pratiques dans 80 laboratoires de biologie mdicale et
20 laboratoires dtablissement de transfusion sanguine, qui utilisent (sauf de rares exceptions)
limmunofluorescence indirecte sur frottis de P. falciparum. Les dlais de transmission et
dexcution de ce test pour une affection dont le diagnostic est urgent suffiraient leur faire
prfrer la recherche du parasite.
Ces ractions nont dintrt pratique que dans quelques cas particuliers, par exemple :
confirmation rtrospective dun paludisme trait sans recherche de Plasmodium.
recherche dun paludisme ancien (devant une grosse rate par exemple ou une suspicion de
rechute). Rappelons que la splnomgalie tropicale idiopathique ou maladie de Charmot
dorigine palustre, est prouve par la prsence danticorps anti-hmatozoares en quantit leve
(voir ci-dessous).
Dans le paludisme congnital, on observe une raction dimmunofluorescence IgM positive
comme dans tous les paludismes au dbut.
Prvention du paludisme transfusionnel : lheure actuelle, llimination du don du sang de
tous les donneurs potentiels, ayant sjourn en pays dendmie palustre, en raison des voyages
exotiques frquents, fait perdre de nombreux flacons de sang.
Par contre, un interrogatoire prcis sur les rgions gographiques frquentes et la date des
sjours, permettent de dpister 4 % de sujets suspects. On trouve parmi eux 11 % de ractions
positives un taux gal ou suprieur 1/10e, soit 5,5 % seulement des donneurs limins en
rgion parisienne.
LE PALUDISME HYPERIMMUN
Charmot (264 et 265) a isol le syndrome splnomgalie avec macroglobulinmie, rebaptis par
les auteurs anglo-saxons : Tropical Splenomegaly Syndrome T.S.S. .
Ce syndrome est principalement caractris chez des malades vivant en zone dendmie
paludenne par :
sur le plan clinique : une splnomgalie, labsence daccs palustres agus, la chronicit,
sur le plan biologique :
la parasitmie absente ou faible de nimporte quelle espce plasmodiale, surtout de
P. falciparum. La cytoconcentration (273) peut permettre de trouver de rares trophozotes
laugmentation trs importante des immunoglobulines : soit des IgM (splnomgalie tropicale
de Charmot), soit des IgG, soit des IgG et IgM.
un taux trs lev danticorps anti-Plasmodium.
des ractions srologiques croises avec dautres protozooses, leishmaniose mais surtout
trypanosomiase T. brucei et toxoplasmose. Il convient de se mfier de ces fausses ractions dans
le diagnostic srologique des affections correspondantes (272).
prsence possible de cryoglobulines ou de facteur rhumatode,
un rapport T. auxiliaire/T. suppresseur normal ou modrment augment alors quil est souvent
diminu dans les accs palustres habituels.
sur le plan tio-pathognique : un terrain gntique particulier de lhte est probable.
181
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
IMMUNIT
Le nouveau n perd en quelques mois les anticorps IgG anti-paludens que lui a transmis sa mre.
Il est alors trs sensible linfection plasmodique et cest ce moment de la vie que le maximum
de mortalit a lieu. Une immunit relative apparat progressivement un an ou deux aprs la
naissance, elle est fonction du rythme de contaminations successives par les anophles infectes.
Limmunit relative tablie, protge le malade contre une forme grave de paludisme, mais permet
quand mme de rares Plasmodium de se reproduire lentement. Cette immunit relative a reu le
nom de prmunition. Quand un paluden quitte le pays dendmie, il perd sa prmunition en
quelques annes et redevient trs sensible linfestation palustre et aux formes graves.
Linfestation par P. falciparum dadultes non immuniss est fulgurante, notamment pour les
voyageurs europens allant en Afrique tropicale. Cette primo-infestation est frquemment
lorigine daccs pernicieux, si aucune chimioprophylaxie na t faite.
PALUDISME ET SIDA
Paludisme et SIDA coexistent dans de nombreux pays tropicaux, en particulier en Afrique,
diffrentes tudes ont t ralises ce sujet.
Il na pas t observ de frquence accrue ou de gravit augmente du paludisme en cas
dinfection V.I.H.1 ni dacclration de lvolution chez 271 enfants (271).
Le paludisme na pas aggrav lvolution du SIDA (266 et 271) chez 170 adolescents et adultes
atteints par un paludisme Plasmodium falciparum. Les 28 sropositifs navaient pas une
parasitmie suprieure ceux srongatifs (275).
Nanmoins dautres tudes ont montr que la parasitmie P. falciparum tait plus leve chez la
femme enceinte sropositive V.I.H.1 au dbut de la grossesse et la dlivrance et que les
nouveaux-ns de mres sropositives avaient des taux de parasitmie dans le sang du cordon plus
levs que ceux ns de mres srongatives (276). Entebbe les cas de paludisme observs chez
les malades H.I.V. positifs taient de 45 pour mille adultes quand les CD4 taient 500/l et
115 pour mille quand ils taient 200/l (269).
En conclusion le SIDA serait bien un facteur modrment aggravant pour le paludisme : la
malnutrition, leffondrement des dfenses immunitaires et la dnutrition de la phase finale
joueraient peut tre un rle.
182
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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194
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
IV
BABSIOSES
Latteinte de lHomme par Babesia ( Piroplasma), protozoaire, parasite des hmaties de
nombreuses espces animales (mammifres), a t dcrite en 1957 (323). Il sagit dune affection
peu frquente, souvent mconnue mais en expansion : une meilleure connaissance des donnes
pidmiologiques, cliniques et surtout de son aspect microscopique permettra den amliorer le
diagnostic. Maladie souvent grave elle est frquemment confondue avec des accs svres, voire
pernicieux, de P. falciparum, les manifestations cliniques sont semblables, la morphologie
microscopique voisine. Labsence de sjours tropicaux des malades est aussi une difficult
diagnostique, qui peut conduire au diagnostic de paludisme des aroports (314). La babsiose
atteint surtout les personnes ges, de sexe masculin, cela sans doute en rapport avec les activits
professionnelles agricoles, exposant ces personnes aux vecteurs que sont les tiques du genre
Ixodes. Diffrentes espces de Babesia sont en cause. Babesia divergens parasite des bovids en
Europe et en France en particulier (une trentaine de cas pour lEurope), est lorigine dune
maladie trs grave chez les splnectomiss. Mortelle dans environ la moiti des cas quand le
diagnostic nest pas fait prcocement, do limportance du rle du biologiste qui fait alors un
frottis quand lautomate lui signale une thrombopnie inattendue et dcouvre parfois un accs
palustre P. falciparum ou une babsiose grave dont la recherche ntait pas prescrite. A ct de
B. divergens dautres espces (B. canis, B. caballi, B. bovis) sont mises en cause. Rcemment une
espce voisine de B. divergens mais non identifie, provisoirement dsigne WA1, a t mise en
vidence aux U.S.A., elle est lorigine dune trentaine de cas. Une autre forme, moins grave, due
Babesia microti survenant chez des personnes non splnectomises, est lorigine de plus de
300 cas, uniquement aux U.S.A.
PIDMIOLOGIE,
La transmission se fait en gnral par piqres de tiques du genre Ixodes, mais peut galement tre
transmise par voie transfusionnelle, partir dun donneur porteur chronique (282).
Il existe deux types pidmiologiques principaux :
1) chez des malades splnectomiss en Europe (284, 285, 294, 297, 298, 303, 323, 328).
La survenue de laffection est lie la diminution du potentiel immunitaire conscutive la
splnectomie. Ont t incrimins Babesia bovis et surtout Babesia divergens (318), parasites
donguls, mais aussi Babesia canis. Cette parasitose a t souvent observe chez les bovids
dEurope occidentale et centrale, (34) jusqu 80 % du cheptel bovin est parasit dans lOuest de
la France (313) mais aussi dans le centre et le Sud-Ouest. Ixodes ricinus est lagent vecteur
principal (292) et la notion de piqre de tiques peut souvent tre retrouve linterrogatoire.
Le temps dincubation est de 7 10 jours (319). Un contact professionnel avec des bovids (288
et 291) ou avec des chiens (293 et 311) est souvent constat. Il sagit en gnral de personnes
ges de plus de 50 ans (319).
Elle a t observe aux U.S.A., en Yougoslavie, Irlande, Ecosse, France (Pornic, Marseille),
Russie (Georgie) (299), Pays de Galles (314).
195
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Deux cas survenus chez un leveur de chiens lun dans ltat de New York (324 et 325), lautre
dans lIle de Shelter, semblent tre dus Babesia canis.
En France une douzaine de cas ont t observs dont deux mortels (284, 285, 288, 291, 293, 300,
302, 310, 311 et 326).
Chez des malades splnectomiss aux U.S.A.
Une autre espce de Babesia provisoirement dsigne WA1 est lorigine de cas de babsiose,
voisins de ceux dus B. divergens. Le premier cas a t observ dans ltat de Washington.
Quatre malades de sexe masculin ont t atteints aux U.S.A. dans ltat de Californie, dune
babsiose aprs splnectomie. Lun des malades est dcd. Ltude gntique a montr quil ne
sagissait pas de B. microti, sans pouvoir cependant prciser lespce en cause (317).
Dautres cas avec un problme didentification de lespce en cause ont t observs dans le
Missouri (308). La transmission transfusionnelle partir dun donneur de 37 ans a t dcrite
(309). Dans le Wisconsin, 10 cas, dont 3 mortels ont t observs (307).
Cliniquement, il sagit dune affection fbrile, avec anmie, ictre, hmoglobinurie, insuffisance
rnale aigu, mortelle dans plus de la moiti des cas en labsence de traitement avec parfois
atteinte pulmonaire grave (O.A.P.). Elle peut tre aussi asymptomatique (304 et 305).
2) chez des malades non splnectomiss
Elle a t dcrite dans des Iles de la cte Est des U.S.A. : Ile de Nantuckett (320), Ile de Marthas
Vineyard (315 et 321).
21 cas ont t srologiquement diagnostiqus dans lIle de Nantuckett (306). Dans lIle de Shelter
(303) 7 % de la population est srologiquement positive (296).
13 cas, dont 2 mortels, ont t observs dans le Connecticut (283).
Elle est due Babesia microti, parasite de petits rongeurs sauvages, principalement de la souris
pattes blanches , Peromyscus leucopus (304, 305 et 319). La transmission se fait par piqre
dIxodes dammini (306).
PATHOGNIE
Elle est principalement due : 1) lhmolyse intra-vasculaire, hmolyse lie surtout la lyse des hmaties parasites
Anmie
Hypoxie
Hmolyse intra-vasculaire
Hmoglobinmie
Lsions hpatiques
Ictre
196
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
MODIFICATIONS
BIOLOGIQUES
Hmogramme :
Hmaties : Lanmie est en gnral constante, et se situe entre 2 000 000 et 3 500 000, pouvant
atteindre 1 000 000 dhmaties/l (323). Il existe une rticulocytose modre de 5 10 %,
exceptionnellement 25 % (297). Chez les malades splnectomiss, les corps de Jolly sont
nombreux.
Leucocytes : Dans les formes dues B. microti, on observe une leuconeutropnie : 4 400 (327) ;
2 500 dont 49 % de polynuclaires (303) ; 4 000/l dont 40 % de polynuclaires (321), 3 600
6 700 (319) ; 3 700 dont 35 % de polynuclaires (282) chez des malades splnectomiss.
Chez les malades splnectomiss et infects par B. divergens, il y a en gnral une
hyperleucocytose avec polynuclose, de lordre de 20 000 globules blancs par l dont 70 % de
polynuclaires neutrophiles, pouvant atteindre 46 500 par l dont 88 % de polynuclaires
neutrophiles un stade terminal (297). Des lymphocytes atypiques, lymphocytes plasmocytaires,
sont souvent observs.
Plaquettes : Dans certaines formes graves, elles ont t trouves abaisses : 45 000 juste avant le
dcs (284).
Biochimie
La bilirubine totale est modrment augmente, 10 60 mg/litre.
Les L.D.H. constamment levs jusqu 1 000 U.I. en relation avec lhmolyse.
Lure peut tre aussi leve en relation avec latteinte rnale.
Une hypocalcmie 78 mg/litre a t dcrite (303).
DIAGNOSTIC
PARASITOLOGIQUE
197
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
croix avec des extrmits largies, comme dans la croix de Malte. Des trophozotes peuvent
diverger par rapport lhmatie, et paraissent alors accols au globule rouge.
Dans le sang priphrique il ny a ni schizontes ni gamtocytes.
Babesia divergens est diffrent morphologiquement de Babesia bovis, et latteinte de lHomme
par cette dernire espce est discute. Le diagnostic diffrentiel se pose surtout avec
P. falciparum.
Babesia microti : le nombre dhmaties parasites varie de 1 10 % (319 et 327). On trouve aussi
laspect piriforme, les formes en croix de Malte. Il existe aussi des formes rondes avec vacuole
centrale claire.
3) Inoculation lanimal : Elle est utilise pour confirmer le diagnostic. Babesia divergens est
inoculable au chimpanz qui fait une infection grave, aux gerbilles, Meriones unguiculatus (328)
et aux hamsters.
Babesia microti est inoculable au singe et au hamster par inoculation intra-pritonale de sang de
malade prlev sur E.D.T.A (290, 304 et 319).
DIAGNOSTIC
SROLOGIQUE
198
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
199
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 179 : Babesia sp. Frottis. Deux trophozotes ayant une forme en anneau allong avec
une extrmit plus large en forme de poire (Piroplasma). Coloration M.G.G. Obj. 100.
200
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 181 : Babesia sp. Frottis. Hmatie parasite par une paire de trophozotes
en forme de poire. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 182 : Babesia canis. Frottis. Hmatie de grande taille parasite par huit trophozotes
en forme de poire correspondant deux ttrades. Coloration M.G.G. Obj. 100.
201
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 183 : Babesia sp. Frottis. Deux hmaties parasites par deux trophozotes
formant un angle un peu infrieur 90 . Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 183 : Babesia canis. Frottis. Deux hmaties parasites par deux trophozotes
faisant un angle suprieur 90 , en forme de paire de lunettes .
Coloration M.G.G. Obj. 100.
202
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
BABSIOSE
ET
SIDA
BABSIOSE
Ce sont deux maladies transmises par les tiques, ce qui explique quaux Etats-Unis une
concidence ait t trouve entre-elles deux chez des malades.
54 % des malades atteints de babsiose avaient des anticorps IgG ou IgM pour Borrelia
burgdorferi, agent de la maladie de Lyme.
66 % des patients atteints de la maladie de Lyme habitant dans les rgions endmiques de
babsiose avaient des anticorps IgG ou IgM pour B. microti (286).
5 malades sur 8 atteints de babsiose avaient un taux dIgG ou IgM lev : 1/640
1/5 120 (282).
Exprimentalement il na pas t trouv de ractions croises entre ces 2 agents infectieux (286)
qui sont trs diffrents.
CONCLUSION
Un certain nombre de donnes concernant les babsioses sont tablies, dautres sont confirmer,
beaucoup sont encore dcouvrir.
Cest une parasitose mergente parce que :
- son diagnostic est mieux fait,
- elle est transmise par des tiques, ectoparasites, qui persistent ou sont mme en expansion,
- elle a un nombre trs important de rservoirs de parasites, animaux domestiques ou sauvages.
Son diagnostic biologique microscopique est capital, puisque cest lui seul, qui permet un
traitement spcifique.
203
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206
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V
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DES FILARIOSES
SANGUICOLES
Les filarioses sont des affections parasitaires svissant dans les pays chauds, elles sont dues des
nmatodes, vers cylindriques appels filaires en raison de la ressemblance des adultes avec un fil
et vivent soit dans le tissu sous-cutan, soit dans le msentre, ou dans les vaisseaux lymphatiques.
Ces affections sont accompagnes habituellement dune osinophilie sanguine plus ou moins
leve.
Les adultes femelles sont ovovivipares et pondent des embryons. La mise en vidence de ces
embryons appels microfilaires permet le diagnostic de certitude de la maladie.
Les microfilaires restent dans le tissu sous-cutan pour Onchocerca volvulus et Dipetalonema
streptocerca tandis quelles gagnent le sang pour les autres espces rencontres chez lhomme, ce
sont les microfilaires sanguicoles de : Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Loa loa, Mansonella
perstans, Mansonella ozzardi et autres espces plus rares. titre exceptionnel, on peut trouver des
microfilaires Onchocerca volvulus dans le sang.
Le diagnostic biologique de certitude des filarioses microfilaires sanguicoles se fait en deux
temps :
Recherche des microfilaires dans le sang,
Identification de lespce en cause par ltude morphologique aprs coloration.
Dans certains cas particuliers que nous prciserons plus loin, il sera ncessaire de pratiquer une
numration de microfilaires. Quant au diagnostic srologique ce ne peut tre quun lment
dappoint.
PRLVEMENTS
Horaire : en principe, on effectue un prlvement midi et un autre minuit afin de pouvoir
rechercher les microfilaires de priodicits diffrentes (voir priodicit page 217). Lemploi dune
technique de concentration permet de ne faire quun prlvement diurne en dbut de matine dans
la plupart des cas.
Prlvement : a) au doigt
Faire plusieurs prparations pour lexamen direct frais. Les premires gouttes de sang sont
considres comme les plus riches, surtout pour les filarioses lymphatiques. Faire plusieurs
gouttes paisses (par exemple, trois lames avec goutte paisse sur chaque lame).
b) sur anticoagulant
Il est recommand de faire systmatiquement un prlvement sur anticoagulant :
soit sur complexon EDTA,
soit sur citrate de soude liquide (citrate de soude 0,106 mol/l, soit 3,13 % : 1 ml, sang
qsp 10 ml dans un tube prlvement pour tude de la coagulation).
207
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Ces proportions prcises permettent, au cas o lon doit faire une numration de microfilaires, de
tenir compte de la dilution qui ici est au 1/10e.
Sur complexon et sur citrate, les microfilaires de Loa loa, W. bancrofti, M. perstans restent
vivantes au moins trois semaines 4 C, ce qui permet, en cas de ncessit, de diffrer les
examens.
Les autres anticoagulants sont dconseiller car :
lhparine provoque souvent une agglutination des microfilaires, principalement de Wuchereria
bancrofti mais aussi de Loa loa.
le fluorure de sodium les tue immdiatement.
loxalate de sodium les tue aussi, mais en 24 48 heures.
Autres prlvements
Les microfilaires W. bancrofti et B. malayi sont galement recherches dans lurine, les liquides
dhydrocle et lascite. On trouve assez frquemment aussi les microfilaires O. volvulus dans les
urines.
208
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
c) culture de microfilaires
Les essais de culture de microfilaires ont abouti une survie ou un dbut dvolution des
embryons sans jamais atteindre le stade adulte (330, 355 et 357). Les cultures naboutissent
toujours qu un dveloppement partiel des diffrents stades (353). Il ny a pas multiplication, si
bien que ces procds de culture nont aucun intrt pour le diagnostic biologique pratique.
d) aprs concentration
Les microfilaires sont dans certains cas si rares que lexamen direct dune goutte de sang, ou
plus forte raison, lexamen dun frottis mince ne permet pas toujours de mettre en vidence le
parasite. Une concentration est alors indique.
Les mthodes de concentration de microfilaires sont nombreuses et de valeurs ingales. Une
bonne technique (342) doit viser :
permettre de traiter une quantit apprciable de sang (plusieurs millilitres),
concentrer dans le plus petit volume possible le plus grand nombre de microfilaires et, si
possible, toutes les microfilaires,
ne pas altrer leur morphologie afin de permettre leur coloration et la dtermination des espces,
prserver leur vitalit pour faciliter leur recherche lexamen direct entre lame et lamelle grce
leur mobilit intacte. Les modalits de leur mobilit peut tre un lment de diagnostic
dappoint pour quelquun dentran.
ne faire appel qu des ractifs simples et tre de ralisation facile et rapide.
TECHNIQUES DE CONCENTRATION
Techniques utilisant le sang non hmolys
La technique de triple centrifugation de Martin, Lebuf et Roubaud est irrgulire et dun rendement trs minime.
Ltude de la couche leucocytaire entre lame et lamelle aprs sdimentation pendant 24 heures de 1 ml de sang (352)
met profit la faible diffrence de densit entre microfilaires et globules blancs. Elle est simple mais dun rendement
modr.
Lors de la recherche de cellules de Hargraves, on peut, en raison de ces densits voisines, trouver quelques
microfilaires chez les malades qui auraient t suspects de pri-artrite noueuse en raison dune osinophilie
sanguine leve.
209
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Technique de cytoconcentration (350) concentre les microfilaires contenues dans 100 l de sang
sur un sdiment homogne de 28 mm2 de surface. Elle peut tre utilise pour lidentification et la
numration des microfilaires (voir page 35) (photos n 185 et 186).
Technique de leucoconcentration (341)
Permet parfois, lors de la recherche de cellules de Sternberg pour osinophilie sanguine leve, de trouver des
microfilaires. Les ractifs sont beaucoup trop complexes pour tre utiliss couramment. (329 et 348).
La filtration sur filtre Millipore est une technique efficace mais dlicate et ncessitant un matriel spcial.
210
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 185 : Microfilaires Loa loa. Cytoconcentration. Coloration M.G.G. Obj. 25.
Photo n 186 : Microfilaires Loa loa. Cytoconcentration. Coloration M.G.G. Obj. 100.
211
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Il est courant de trouver grce cette mthode quelques microfilaires de Wuchereria bancrofti ou
de Mansonella perstans dans le culot de centrifugation de 5 ml de sang, ce qui est impossible avec
une goutte paisse dont le volume est dune dizaine de microlitres. Un tel rsultat est parfois aussi
obtenu pour les microfilaires Loa loa. Mais il est possible aussi, chez les malades prsentant une
symptomatologie clinique caractristique de loase, que des concentrations rptes restent
ngatives. Ceci semble correspondre une immunit lective vis--vis des microfilaires de cette
espce (342). Il faut alors recourir la srologie.
Si les microfilaires nont t observes quaprs concentration, faire plusieurs talements avec le
culot puis les colorer au May-Grnwald-Giemsa. Les talements trop pais se colorent trs mal
et la dtermination risque dtre difficile.
OSINOPHILIE
Les filaires sont des helminthes, et comme lensemble des helminthes parasites de lHomme,
provoquent une osinophilie sanguine qui suit la courbe de Lavier (345, 346 et 351) (Figure 4).
Nombre de P. osinophiles par l
Maximum
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
300
Temps
Infestation
latence monte
chute
Il est souligner que losinophilie parasitaire revient la normale un certain temps aprs
linfestation alors que les parasites, ici les microfilaires dans le sang, sont encore prsents dans
lorganisme humain. Cela explique que la prsence de microfilaires saccompagne souvent dune
hyperosinophilie mais pas toujours, surtout dans les cas dinfestation ancienne. Dans les
filarioses lymphatiques au stade dlphantiasis, losinophilie a souvent disparu, dautant plus
quune surinfection bactrienne sajoute souvent ce stade. Les filarioses M. perstants sont peu
(ou pas) osinophilognes.
Le traitement de la filariose entrane dans les heures qui suivent son dbut, une osinopnie puis
une augmentation de losinophilie une dizaine dheures aprs (337).
212
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
TECHNIQUES DE COLORATION
a) Goutte paisse : pour leur confection (voir page 32).
coloration au Giemsa : laisser scher la goutte paisse plat et lair pendant 24 heures la
temprature du laboratoire, ou en cas durgence, pendant 2 heures ltuve 37 C. Si on laisse
scher lair, recouvrir la lame avec un couvercle de bote de Ptri, par exemple, pour la prserver
des mouches et autres insectes.
Dshmoglobiniser pendant 5 minutes leau distille ou leau du robinet en mettant la lame
soit verticale dans un petit verre pied, ou un tube de Borrel, soit horizontale, sur un portoir.
Scher la temprature du laboratoire
Fixer lalcool mthylique 2 5 minutes
Indispensable (photos n 187 et 188)
Scher de nouveau.
Colorer avec la solution de Giemsa 3 p. 100 dans leau tamponne pH 7-7,3 pendant 1520 minutes. On peut comme pour les Plasmodium utiliser une eau minrale pH 7,2 leau
dEvian source Cachat par exemple.
Laver avec prcaution car les gouttes paisses se dcollent trs facilement. Scher.
Variante : si lon ne dispose pas dalcool mthylique, faire un May-Grnwald-Giemsa sur goutte
paisse pralablement dshmoglobinise et sche.
Coloration par lhmalun-osine ou par la mthode Harris Shorr (349).
Dshmoglobiniser Scher Fixer lalcool mthylique Colorer.
Lintrt de ces deux mthodes est de colorer constamment la gaine des microfilaires.Ce sont des
mthodes couramment employes par les anatomo-pathologistes, qui lon peut demander de
colorer un frottis en cas de doute sur la prsence dune gaine.
b) Frottis mince : coloration au May-Grnwald-Giemsa voir page 28.
c) Colorations vitales : utilises depuis longtemps pour ltude des microfilaires, les colorations vitales sont peu
employes en pratique courante. Nous les indiquerons brivement car elles peuvent tre utilises combines avec une
mthode de concentration prservant la vitalit des microfilaires.
Principes gnraux : (335) Utiliser les colorants trs faible concentration en solution dans leau sale 9 p. 1000,
lgrement alcalinise par un cristal de carbonate de sodium ou de lithium ou encore neutralise par un tampon de
phosphate de Sornsen.
Sur lame, mlanger une goutte de la solution et une goutte de sang ou de culot de concentration contenant des
microfilaires vivantes.
213
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 187 : Microfilaires Loa loa. Goutte paisse non fixe. Mauvaise coloration
au Giemsa direct. Obj. 40.
Photo n 188 : Microfilaires Loa loa. Goutte paisse. Bonne coloration M.G.G. Obj. 40.
214
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Colorants usuels
Rsultats Lecture au microscope. Le rouge neutre colore les vacuoles et le corps interne (qui est une vacuole de
rserves protidiques). Le bleu de mthylne et lazur II colorent les cellules excrtrices et gnitales puis les cellules
sous-cuticulaires.
215
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
gaine
espace cphalique
extrmit antrieure
noyaux somatiques
anneau nerveux
W. bancrofti
noyau sous-cuticulaire
stries cuticulaires
Corps interne
cellule gnitale
extrmit postrieure
noyau subterminal
Loa loa
noyau terminal
216
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
217
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
La gaine cest un lment morphologique important, mais qui nest pas toujours facile mettre
en vidence frais et surtout aprs coloration au May-Grnwald-Giemsa. Elle est en effet souvent
non colore dans les gouttes paisses.
Sa prsence est donc un bon critre diagnostique, son absence na de valeur que si lon a employ
une coloration spcifique cest dire lhmalun-osine, ou lHarris Shorr.
La taille est un lment utile, surtout si elle est mesure aussi exactement que possible. Elle
permet de distinguer :
les petites microfilaires qui sont aussi, minces et sans gaine.
les grandes microfilaires qui sont aussi, larges et avec gaine.
Lattitude : le corps de la microfilaire dcrit des courbures principales qui, pour certaines
espces, sont compliques dondulations secondaires dues la rtraction de la cuticule (334).
Cette attitude a une bonne valeur diagnostique condition quelle soit observe dans les gouttes
paisses. Elle est sans valeur dans les frottis minces et dans les talements de culot de
centrifugation urinaire (336).
Les noyaux somatiques cest essentiellement sur leur tude que doit reposer lidentification des
microfilaires : forme, taille, rapports des noyaux de la colonne nuclaire et surtout forme et
disposition des noyaux terminaux.
MORPHOLOGIE
218
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
DIAGNOSTIC
MICROSCOPIQUE
DES MICROFILIAIRES LOA LOA
Tableau XIV : Loa loa rsultats des 12 tests du Contrle National de Qualit franais.
Le diagnostic diffrentiel se pose dabord avec Mansonella perstans
(qui est souvent associ) ensuite avec W. bancrofti.
DATE
DENVOI
NOMBRE
DE RPONSES
RICHESSE*
RSULTATS
CONFORMES
DEUXIME
RPONSE
TROISIME
RPONSE
11/1979
1 594
10 20
70,2 %
Wuchereria
bancrofti 7,3 %
Plasmodium
divers 5,9 %
06/1981
732
8 20
71,7 %
Mansonella
perstans 4,3 %
Microfilaires
divers 6,5 %
02/1984
1 078
2 50
80,5 %
Mansonella
perstans 7,5 %
Wuchereria
bancrofti 2,7 %
06/1984
**
1 134
1 20
78,6 %
Mansonella
perstans 14,8 %
Microfilaires
divers 3,8 %
03/1987
1 078
25
75 %
Mansonella
perstans 8,5 %
Parasites
divers 6,4 %
03/1991
1 088
1 10
70,6 %
Mansonella
perstans 8,8 %
Wuchereria
bancrofti 5,3 %
04/1994
1 196
15
81,8 %
Mansonella
perstans 6,4 %
Wuchereria
bancrofti 3,7 %
11/1996
1 307
10 50
78,5 %
Mansonella
perstans 9 %
Wuchereria
bancrofti 3,7 %
06/1998
1 297
10 30
80,2 %
Mansonella
perstans 6,8 %
Wuchereria
bancrofti 5,6 %
10/1998
(Bioforma)
3 788
5 20
79,9 %
Mansonella
perstans 7,7 %
Mansonella
ozzardi 3,2 %
10/1999
1 332
5 30
77,5 %
Mansonella
perstans 11,3 %
Wuchereria
bancrofti 3,8 %
05/2000
**
1 283
1 20
78,6 %
Mansonella
perstans 19,9 %
Wuchereria
bancrofti 2,6 %
219
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
pidmiologie : cest un taon, aux ailes tachetes de brun, aux volumineux yeux verts, labdomen rouge, le
Chrysops, qui transmet cette filariose. Seule la femelle est hmatophage, elle pique le jour et prlve alors chez un
porteur des embryons microfilaires prsentes dans le sang priphrique le jour, qui ne deviendront infestantes
quaprs une dizaine de jours dvolution sans multiplication.
A loccasion de la piqre dun homme sain, piqre peu douloureuse, les microfilaires infectieuses quittent la trompe
de linsecte pour venir sinstaller sous la peau, o elles deviennent progressivement adultes.
Cycle : il ny a pas de rservoir dorigine animal dans les conditions habituelles, bien que Loa papionis du singe
(mandrill et cercopithque) soit identique Loa loa, il sagit en fait despcees jumelles (369).
Rpartition gographique : cest une espce uniquement africaine qui ne sobserve que dans la
partie occidentale de lAfrique tropicale : Cameroun, Gabon, Congo, Zare, Nord-Ouest de
lAngola, Nigeria, Sud du Soudan de la Rpublique Centrafricaine, du Tchad, rares cas au Bnin
et en Ouganda.
Manifestations cliniques : elles sont dsagrables, mais sans gravit en gnral.
LDME DE CALABAR (photo n 189)
son apparition est prcde de fourmillements.
il sige volontiers aux mains, mais aussi en nimporte quel autre endroit du corps.
il est prurigineux et entrane une gne des mouvements quand il sige au niveau dune articulation.
sa dure est de quelques heures quelques jours, puis il disparat sans squelles, pour rapparatre quelques
jours, quelques mois ou quelques annes plus tard une autre place, ce qui lui vaut le nom ddme ambulant.
MIGRATIONS VISIBLES DES FILAIRES ADULTES sous la peau (photo n 190).
le trac est serpigineux, progresse rapidement.
disparat brusquement, aprs quelques heures.
La migration sous conjonctival permet de voir directement le ver et donc de faire un diagnostic de certitude.
COMPLICATIONS
complications rnales, consistant en une albuminurie isole, trs rarement svres.
complications cardiaques, type dendocardite fibroplastique de Loeffler, galement rares.
pratiquement, une seule complication grave est redouter, lencphalite thrapeutique (voir page 221).
220
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Corps interne : le corps interne est visible chez 80 % des microfilaires Loa Loa en frottis colors
pH 7,2 mais pas en goutte paisse. Il se prsente rarement sous forme dune masse unique
allonge, le plus souvent il est moniliforme avec 2 5 renflements, et parfois rduit des
granulations plus ou moins nombreuses. Sa longueur est en moyenne de 34 m. Il stend du
mlieu de lembryon jusqu la cellule G 1. Comme chez W. bancrofti, il semble avoir un rle de
rserve nutritive. Sa coloration violet fonc est assez proche de celle des noyaux et il est beaucoup
moins facile voir que celui rouge vif des microfilaires de W. bancrofti (362) (photos n 196
200).
Noyaux somatiques : ils sont gros, de forme irrgulire, ovalaires ou quadrangulaires, se
chevauchant et difficiles compter. Ils remplissent toute la largeur de la microfilaire et leur aspect
permet de faire facilement la diffrence avec les noyaux des microfilaires de W. bancrofti. Ils sont
colors en violet par le Giemsa (photo n 201).
En outre, il existe sur les bords des noyaux sous-cuticulaires au nombre dune vingtaine, allongs,
plus rouges, qui nexistent que dans cette espce humaine et sont donc trs caractristiques
(photos n 202 et 203).
Dernier noyau et extrmit postrieure : le dernier noyau de forme allonge est situ la partie
tout fait terminale de la microfilaire (bon caractre diffrentiel avec W. bancrofti). Lextrmit
postrieure est souvent recourbe et se termine par une pointe mousse, distincte seulement
limmersion (photo n 204).
Lencphalite thrapeutique de la loase est connue depuis les annes 1950 (360 et 377). Elle
est due au traitement par la dithylcarbamazine (notzine), comme la montr Brumpt et coll. en
1966 (364). De trs faibles doses de ce mdicament sous corticothrapie nvitent pas lapparition
de cette grave complication ; il en est de mme de livermectine (mectizan) (363 et 368). Ces
mdicaments tuent les microfilaires et permettent ainsi leur lyse rapide, ce qui libre une neurotoxine (373 et 374). Cinq cas dont 2 mortels au Congo ont t publis en 1991 (366). Cette grave
complication est lie la quantit de microfilaires prsentes dans le sang, elle peut tre vite.
Quand le nombre de microfilaires est suprieur 500/20 l soit 25/1 l (365), il faut traiter
prudemment le malade hospitalis. Si le nombre de microfilaires est suprieur 1 000/20 l soit
50/1l, on procde une exsanguino-transfusion (361) ou une cytaphrse (367).
Pour le biologiste il est indispensable de faire la numration des microfilaires ds que leur nombre
est important lexamen direct du sang ou sur le frottis.
221
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
222
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
223
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 193 : Microfilaire Loa loa. Goutte paisse. Gaine bien visible.
Coloration hmatoxyline-osine. Obj. 100.
224
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 196 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Corps interne en masse allonge bien visible.
Coloration May-Grnwald-Giemsa. Obj. 100.
225
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 197 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Corps interne 8 lobes spars.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 198 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Corps interne constitu de granulations en amas.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
226
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 202 : Microfilaire Loa loa. Frottis. Noyaux sous-cuticulaires allongs trs colors.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
228
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
SROLOGIE DE LA LOASE
La srologie de cette maladie est importante. En effet plusieurs tudes (369 et 375) ont montr
que sur des donnes pidmiologiques et cliniques caractristiques une forte proportion de
malades (au moins un quart) navaient pas de microfilaires dans le sang. Cette srologie est
difficile raliser.
Les ractions croises entre des antignes htrologues dautres nmatodes comme Dipetalonema
vitae ne donne des rsultats conformes pour un srum positif de rfrence que dans la moiti des
laboratoires, lantigne A. suum adulte donne des rsultats encore moindres (370).
Lantigne microfilaire Loa loa homologue ncessite pour tre prpar, une grande quantit de
sang fortement parasit suivi dune purification des microfilaires (372) (photo n 205).
Cet antigne homologue a donn 74 % de rsultats positifs en Ouchterlony et immunolectrophorse (375) (photos n 206 et 207).
La P.C.R. a t trouve positive dans 68 % des malades amicrofilarmiques (376). La recherche
des antignes circulants par des srums hyperimmuns en co-lectrosynrse a donn un rsultat
positif chez 11/13 patients amicrofilarmiques (378).
Photo n 205 : Microfilaires Loa loa purifies pour antigne.Coloration M.G.G. Obj. 10.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 206 : Ouchterlony. Antigne microfilaire Loa loa dans le puits central.
Dans les 6 puits priphriques srum de 6 malades. Deux prsentent des anticorps.
Photo n 207 : Gouttire centrale antigne microfilaire Loa loa. Puits suprieur et infrieur,
srums concentrs trois fois, de deux malades diffrents. Prsence de 4 arcs de prcipit.
231
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
FILARIOSES
LYMPHATIQUES
Manifestations cliniques
Les filarioses lymphatiques sont provoques par Wuchereria bancrofti, Brugia malayi et B.
timori. Linfestation par ces vers entrane diffrentes manifestations cliniques, notamment un
lymphdme et un lphantiasis dun membre, plus spcialement une hydrocle, un chylocle
et un lphantiasis du scrotum et du pnis (photos n 208 et 209) et des surinfections
bactriennes aigus rcurrentes donnant lieu des crises violentes . La plupart des personnes
infestes sont asymptomatiques, mais presque toutes prsentent des lsions lymphatiques
infracliniques et prs de 40 % prsentent galement une atteinte rnale accompagne de
protinurie et dhmaturie.
Cycle
Les microfilaires sont absorbes avec le sang par les moustiques femelles des genres Culex,
Aedes, Anophle et Mansonia. La priodicit des microfilaires correspond celle de lactivit
des moustiques. Les larves voluent, muent et atteignent le troisime stade infectant en 12
15 jours. Lors dun nouveau repas elles pntrent au niveau de la piqre dans lorganisme
humain, migrent dans les lymphatiques et y deviennent adultes. La dure de vie des adultes peut
atteindre vingt ans, elle est couramment de 10 15 ans et une personne ayant sjourn en zone
dendmie peut donc tre porteur de microfilaires pendant cette dure aprs avoir quitt la zone
dendmie.
PIDMIOLOGIE
Plus de 1,1 milliard de personnes, soit prs de 18 % de la population mondiale, vivent dans des
rgions o existe un risque dinfestation par les filaires. Dans les rgions tropicales et
subtropicales du monde, prs de 120 millions de personnes sont infestes. En Asie et dans
certaines parties du Pacifique 90 % des infestations sont dues W. bancrofti et 10 % B. malayi.
Prs de 25 millions dhommes souffrent datteintes gnitales et lon estime 15 millions le
nombre de personnes, en majorit des femmes, qui sont atteintes de lymphdme ou
dlphantiasis de la jambe. Ces chiffres sont actuellement en rgression.
232
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Hati
Rpublique-Dominicaine
Suriname
Trinit-et-Tobago
Mditerrane orientale
Egypte
Soudan
Ymen
Asie du Sud-Est
Bangladesh
Inde
Indonsie
Maldives
Myanmar
Npal
Sri Lanka
Thalande
Pacifique occidental
Bruni Darussalam
Cambodge
Chine
Fidji
Iles Cook
Iles Salomon
Kiribati
Malaisie
Micronsie (Etats fdrs de)
Nouvelle-Caldonie
Niue
Papouasie-Nouvelle-Guine
Philippines
Polynsie franaise
Rpublique de Core
Rpublique dmocratique populaire lao
Samoa amricaines
Samoa
So Tom-et-Principe
Tonga
Tuvalu
Vanuatu
Viet Nam
Wallis et Futuna
233
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
234
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
DIAGNOSTIC
MICROSCOPIQUE
DES MICROFILAIRES WUCHERERIA
BANCROFTI
NOMBRE DE
RPONSES
RICHESSE *
RSULTATS
CONFORMES
DEUXIME
RPONSE
TROISIME
RPONSE
ABSENCE
DE PARASITE
07/1980
1 503
15
37,3 %
Mansonella
ozzardi 2,1 %
7,6 %
03/1983
1 026
1 10
48,8 %
Mansonella
ozzardi 1,95 %
17,6 %
07/1988
995
1 10
35,35 %
Plasmodium
divers 3,95 %
21,5 %
10/1989
1 097
16
69,5 %
Mansonella
ozzardi 2,9 %
11,3 %
07/1990
1 072
2 10
70 %
Mansonella
ozzardi 4,6 %
12,7 %
11/1992
1 178
1 30
80,3 %
Brugia malayi
0,8 %
0%
04/1996
1 218
10 40
89 %
Brugia malayi
1,1 %
0,5 %
10/1998
(Bioforma)
3 788
5 20
85,9 %
Mansonella
ozzardi 4,2 %
0,7 %
Les rsultats du tableau ci-dessus montrent les progrs, dans le diagnostic de cette espce, des
laboratoires danalyses mdicales franais participant au Contrle National de Qualit. Ils
montrent aussi que le diagnostic diffrentiel se pose dabord avec des microfilaires Loa loa,
ensuite avec les microfilaires Mansonella ozzardi.
235
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
En Amrique : elle est assez commune dans le Nord de lAmrique du Sud, Brsil, Guyanes,
Rpublique Dominicaine et rare aussi aux Antilles, notamment Martinique et Guadeloupe, Hati
(385).
Aspect frais : agite continuellement de mouvements inefficaces, si bien quelle ne quitte
gnralement pas le champ du microscope, elle se tord sur place comme un ver coup et se
recourbe en anneaux plus ou moins ouverts.
Priodicit : les microfilaires sont retrouves essentiellement la nuit dans le sang priphrique
avec un maximum entre 22 h et 2 h.
Ladministration par voie orale, de 2 mg/Kg de poids corporel, de Notzine, soit un comprim
0,10 g pour un adulte, provoque la sortie diurne dans le sang priphrique des microfilaires
priodicit nocturne (386). Effectuer le prlvement une heure aprs la prise du mdicament. Ne
pas pratiquer ce test en zone dendmie de Loa loa sans avoir examin, au pralable, du sang la
recherche dune forte microfilarmie : cela pourrait tre lorigine dune mningo-encphalite
mortelle (373 et 380).
Dans certaines les du Pacifique et notamment en Polynsie franaise, aux Iles Wallis et Futuna
et aux Philippines, il nexiste aucune priodicit : Wuchereria bancrofti var. pacifica
apriodique (386). W. bancrofti est subpriodique en Thalande (20 % des microfilaires
retrouves dans le sang priphrique par rapport la nuit). Cette priodicit est galement
irrgulire chez lAfricain (388).
Attitude en goutte paisse : Elle est assez caractristique : le corps des microfilaires de
Wuchereria bancrofti a des courbures rgulires, simples, grand rayon, alors que chez les
microfilaires de Loa loa et Brugia malayi, de petites ondulations secondaires viennent sajouter
ces courbures primaires. Cette disposition nest typique quen goutte paisse et sans valeur sur
frottis mince (photo n 210).
Taille du corps des microfilaires sans la gaine (384) en goutte paisse sche et colore :
Longueur moyenne : 290 m (de 255 322)
Largeur moyenne :
7 m (de 6,3 8,4)
Gaine : Toujours bien colore par les techniques lhmatoxyline-osine et de Harris-Shorr. Le
May-Grnwald Giemsa la colore gnralement sur frottis et dune faon inconstante en goutte
paisse (photos n 211, 212 et 214).
Les microfilaires de Wuchereria bancrofti sortent parfois de leur gaine et lon retrouve alors, cte
cte, la microfilaire nue et la gaine vide, cela peut se produire lorsque le sang a t conserv
assez longtemps.
Le rapport, longueur de la gaine/longueur du corps de la microfilaire, est gal 1,23 (383).
Espace cphalique : court, de 4 6 m en moyenne, la longueur est infrieur la largeur de la
microfilaire (photo n 217).
Corps interne ou corps central : il nest pas mis en vidence par les colorations lhmalun et
lhmatoxyline. Par le Giemsa, il est color en rouge vif. Cest un lment allong,
dune trentaine de microns de long sur une largeur de deux ou trois microns environ,
renfl aux deux extrmits, prsentant parfois des rtrcissements. Il commence la moiti du
corps de lembryon. Il est parfois remplac par un semis de ponctuations rouges (photos n 213,
215 et 216).
236
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Noyaux somatiques : Ils sont au nombre total de 260 et il ny a pas de noyaux sous-cuticulaires
(387). Il existe un espace libre marqu entre la cuticule et la colonne nuclaire. Les noyaux sont
arrondis, petits, bien spars les uns des autres et ne se chevauchent pas ce qui est caractristique
de cette espce. Ils sont disposs sur 2 ou 3 ranges, sauf les 5 ou 6 derniers noyaux qui sont
aligns (photos n 213, 214, 215 et 216).
Extrmit postrieure : Le dernier noyau est subterminal et il existe une partie vide de noyaux
de 15 microns de long environ. A limmersion, lextrmit postrieure est effile et se termine par
une pointe fine (photos n 212, 214 et 215).
237
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 211 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti en goutte paisse, gaine non colore,
corps interne color en rouge bien visible. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
238
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 212 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Goutte paisse, gaine bien visible,
dernier noyau non terminal. Coloration hmatoxyline-osine. Obj. X 100.
Photo n 213 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Frottis. Corps interne bien visible,
noyaux ronds bien spars. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
239
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 214 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Frottis. Extrmit postrieure avec noyau
subterminal, cuticule avec striations. Gaine bien colore. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
Photo n 215 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Goutte paisse. Gaine non colore.
Noyaux somatiques arrondis, disposs sur 2 ou 3 colonnes, distance de la cuticule.
Corps interne rouge vif en masses distinctes. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
240
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 216 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Frottis. Noyaux arrondis bien spars.
Corps interne bien visible. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
Photo n 217 : Microfilaire de Wuchereria bancrofti. Frottis. Extrmit cphalique sans noyau,
courte, moins longue que la largeur du corps de la microfilaire. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
241
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Cette filaire est peu rpandue. Elle na t observe jusquici qu Madagascar o elle a t dcrite
pour la premire fois par H. Galliard (381 et 382) et P. Brygoo et en Rhodsie du Sud (379). Les
microfilaires prsentent des caractres intermdiaires entre W. bancrofti et B. malayi (382) mais
plus proche de la premire dont cest peut tre une sous espce, ou une espce indpendante : le
problme ne sera rsolu que par ltude des adultes. Des tudes complmentaires sont donc
ncessaires pour la situer par rapport W. bancrofti.
Attitude en goutte paisse : aspect tortill avec des courbures principales compliques
dondulations secondaires, semblables B. malayi.
Taille : microfilaires fixes et colores par le Giemsa en goutte paisse :
Longueur moyenne : 250 m (de 180 275)
Largeur moyenne :
5 m
Gaine : elle nest pas colore par le Giemsa en goutte paisse, alors que nous avons pu constater
sur des lames communiques par le Pr Galliard et tudis par Ho Thi Sang, quelle tait bien
colore par lhmalun-osine (photos n 218 et 219).
Espace cphalique : court comme chez W. bancrofti (photos n 219, 220 et 221).
Corps interne : dbute 40 p. 100 de la longueur du corps, se colore en rouge vif et a un aspect
granuleux, poussireux. Il nest pas toujours prsent.
Noyaux somatiques : ils se chevauchent parfois comme pour B. malayi. Dautres fois ils sont
spars comme pour W. bancrofti. Ils sont tantt arrondis, tantt de forme irrgulire (photos
n 219, 220 et 221).
Cellules gnitales et excrtrices, pore anal, diffrents de ceux de W. bancrofti.
Extrmit postrieure : le dernier noyau est situ distance de lextrmit postrieure comme
chez W. bancrofti. Il ny a pas de noyau situ dans deux renflements successifs comme chez
B. malayi (photos n 219, 220 et 221).
Au total, la microfilaire Wuchereria bancrofti vauceli
taille de 250 m
possde une gaine
une extrmit cphalique courte
corps interne irrgulirement visible
noyaux somatiques se chevauchant parfois, de forme arrondie ou irrgulire.
dernier noyau allong distance de lextrmit postrieure.
242
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 218 : Microfilaire Wuchereria bancrofti vauceli. Goutte paisse. Noter la prsence
de la gaine dpassant lextrmit antrieure et postrieure. Court espace cphalique.
Coloration hmatine-osine. Obj. X 40.
243
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 220 : Microfilaire Wuchereria bancrofti vauceli. Goutte paisse. Espace cphalique
court. Amas ros aux extrmits antrieure et postrieure devant correspondre la gaine.
Disposition irrgulire des noyaux somatiques qui sont parfois arrondis. Corps interne non visible.
Dernier noyau allong distance de lextrmit postrieure. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
Photo n 221 : Microfilaire Wuchereria bancrofti vauceli. Goutte paisse. Noyaux somatiques
de forme irrgulire se chevauchant. Espace cphalique court. Dernier noyau allong
distance de lextrmit postrieure. Coloration M.G.G. Obj. X 100.
244
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
NOMBRE
DE RPONSES
RICHESSE*
RSULTATS
CONFORMES
DEUXIME
RPONSE
TROISIME
RPONSE
11/1983
1 070
20 100
37,2 %
Wuchereria
bancrofti 36,2 %
06/1985
1 082
1 40
35,65 %
Wuchereria
bancrofti 46,4 %
11/1987
1 080
3 15
34,2 %
Wuchereria
bancrofti 39,5 %
10/1998
(Bioforma)
3 788
5 15
84,3 %
Wuchereria
bancrofti 7,8 %
La longueur est donc intermdiaire entre les deux grandes microfilaires sanguicoles, Loa loa et
W. bancrofti dune part, et les deux petites, M. perstans et M. ozzardi dautre part.
Gaine : elle est colore en rose brillant par le Giemsa mais elle nest pas toujours mise en
vidence par ce colorant (photos n 226 et 227).
Le rapport, longueur de la gaine/longueur du corps de la microfilaire, est gal 1,09 et est plus
petit que pour W. bancrofti (398).
Espace cphalique : long de 10 15 m, soit 1,5 2,5 fois la largeur de la microfilaire (395),
cest un bon lment diagnostic (photo n 223).
Corps interne : bien visible aprs coloration par le Giemsa, il nest pas color par les colorations
lhmalun ou lhmatoxyline. Il commence 40 p. 100 de la longueur de la microfilaire,
souvent massif, sans retrcissement (photos n 223 et 224).
245
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Noyaux somatiques : ils sont petits, de forme irrgulire, se chevauchant les uns les autres. Ils
sont colors en violet par le Giemsa (photo n 224).
Dernier noyau et extrmit postrieure : lextrmit caudale est souvent replie sur elle-mme,
ce qui en gne ltude, mais il faut toujours rechercher une microfilaire la queue en extension
pour voir les deux derniers noyaux dont la disposition est caractristique. Aprs la fin de la
colonne nuclaire, le corps de la microfilaire slargit puis sattnue brusquement pour slargir
nouveau graduellement, en une extrmit renfle, il y a ainsi deux renflements successifs, un
subterminal renfermant un petit noyau difficile voir et un terminal contenant le dernier noyau,
plus gros, plus visible quoique de taille infrieure aux noyaux somatiques (photos n 225, 226 et
227.)
Diagnostic diffrentiel entre B. malayi priodique et subpriodique (394). Les frottis colors
au Giemsa montrent des diffrences entre les microfilaires de formes priodiques et
subpriodiques de B. malayi. Les microfilaires priodiques ont habituellement perdu leur gaine et
des gaines vides peuvent tre vues dans le frottis. Les microfilaires sub-priodiques restent
habituellement dans leur gaine et les gaines vides sont rarement vues.
BRUGIA TIMORI : Cest une filaire qui na t trouve (392) jusquici que dans lIle de Timor
(Asie) et dont sont seulement connues les microfilaires. Celles-ci ressemblent beaucoup celles
de B. malayi. Elles ont la mme priodicit nocturne, la mme attitude en goutte paisse, les
mmes noyaux diviss se chevauchant et la prsence de deux noyaux terminaux.
Elles en diffrent par :
la gaine qui se colore lhmalun et non au May-Grnwald-Giemsa.
un espace cphalique plus long (3 fois la largeur de la microfilaire au lieu de 2 fois)
une longueur totale plus grande : 290 m 4,5 m (extrmes : 265 323).
BRUGIA PAHANGI : est une filaire du groupe malayi, principalement trouve chez des
carnivores, mais aussi chez lhomme et qui peut y mettre des microfilaires. Elle peut tre
lorigine du poumon osinophile tropical. Les microfilaires ont une longueur de 215 230 m,
plus grandes que celles de B. malayi, lespace cphalique une longueur moyenne de 22 m
(402).
246
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 223 : Microfilaires Brugia malayi. Frottis. Espace cphalique long. Deux noyaux
terminaux bien spars de la colonne nuclaire. Corps interne massif color en rouge vif.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
247
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 225 : Microfilaires Brugia malayi. Goutte paisse. Noyaux terminal et subterminal
distance de la colonne de noyaux somatiques. Coloration M.G.G. Obj. 100.
248
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 226 : Microfilaires Brugia malayi. Goutte paisse. Gaine visible colore en rouge
carmin. Deux noyaux terminaux bien visibles. Lavant dernier est situ dans un largissement
de la cuticule. Coloration M.G.G. Obj. 100.
Photo n 227 : Microfilaires Brugia malayi. Frottis. Gaine visible colore en rouge. Deux
noyaux terminaux bien visibles. Lavant dernier est situ dans un largissement de la cuticule.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
249
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
BRUGIA SP. P.
Diverses espces du genre Brugia, cause de zoonoses, ont t observes comme pouvant aussi
atteindre lhomme sans que lespce ne puisse tre bien dtermine. Souvent leur dveloppement
chez lHomme est incomplet (impasse parasitaire), celui de la femelle ne va pas jusqu la ponte :
la preuve parasitologique dpend alors de la dcouverte dune filaire adulte plus ou moins
dveloppe dans un organe lymphatique biopsi. Elles sont lorigine de troubles qui peuvent tre
importants, comme le poumon osinophile tropical. Dans de tels syndromes la mise en vidence
des microfilaires dans le sang est souvent difficile, voir totalement impossible.
BRUGIOSE LYMPHATIQUE : Neuf cas ont t tudis en Rhode Island, New-York, en
Pensylvanie, en Floride et en Californie.
Cliniquement il sagissait dun ganglion unique de sige variable, ayant grossi en 2 8 semaines.
Histo-pathologie : granulome avec cellules pithliodes en palissade, cellules gantes et
nombreux osinophiles.
Prsence de vers de 30 75 m de diamtre, mles ou femelles ne contenant pas de microfilaires
(389).
BRUGIA GUYANENSIS : a t trouv chez lhomme au Prou, mettant des microfilaires (390).
BRUGIA SP : un cas humain avec microfilaires semblables celles de B. malayi, a t observ en
Ethiopie (400).
Le diagnostic est alors srologique ou/et histopathologique :
la srologie des filarioses lymphatiques fait appel des antignes homologues ou
htrologues comme A. suum (photo n 228).
le diagnostic histopathologique concerne en particulier les ganglions lymphatiques
(396), avec parfois mise en vidence du ver, et sinon une infiltration osinophile (photo n
229).
Ces filarioses sont lorigine du Poumon Eosinophile Tropical.
250
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 229 : Brugia sp. Clich H. Galliard. Coupe de ganglion avec infiltration massive
de polynuclaires osinophiles. Coloration hmatine-osine. Obj. 100.
251
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
MICROFILAIRES
DE
MENINGONEMA
PERUZZII
Cette espce a t rcemment isole et diffrencie de M. perstans (403) avec laquelle elle a t
longtemps confondue. Cest une filaire des singes atteignant le systme nerveux o elle provoque
des troubles graves. Elle est prsente dans diffrentes rgions dAfrique centrale. Les deux
premiers cas ont t rapports au Zimbabwe.
Les microfilaires sobservent dans le sang et surtout dans le liquide cphalo-rachidien (photo n 230).
Taille : 170 m 5 m
Gaine : prsente, mais trs courte et difficile voir surtout en goutte paisse colore au MayGrnwald-Giemsa.
Extrmit postrieure : semblable Loa loa, dernier noyau allong.
Photo n 230 : Microfilaire Meningonema peruzzii (Orihel). Goutte paisse. Gaine prsente.
Dernier noyau allong, petite taille. Coloration hmatine-osine. Obj. 100.
252
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Tableau XVIII : Mansonella perstans : rsultats de 8 tests du Contrle National de Qualit franais.
Le diagnostic diffrentiel se pose avec Loa loa.
DATE
DENVOI
NOMBRE
DE RPONSES
RICHESSE*
RSULTATS
CONFORMES
DEUXIME
RPONSE
TROISIME
RPONSE
ABSENCE
DE PARASITE
11/1982
1 078
15
33,65 %
Loa loa
29,25 %
Autres filaires
3,25 %
19,7 %
06/1984
**
1 134
15
14,85 %
Loa loa
78,65 %
Autres filaires
3,8 %
2,7 %
03/1989
1 154
16
43,4 %
Loa loa
18,6 %
Plasmodium
divers 3,2 %
21,2 %
10/93
1 200
1 10
47 %
Loa loa
25 %
Wuchereria
bancrofti 1,8 %
18,1 %
11/95
1 256
1 10
62,2 %
Loa loa
22,3 %
Wuchereria
bancrofti 1,7 %
8,2 %
10/1998
(Bioforma)
3 158
79 %
Loa loa
5,7 %
Onchocerca
volvulus 1,4 %
4,7 %
10/1998
(Bioforma)
630
16
54 %
Loa loa
35,7 %
Mansonella
ozzardi 3,8 %
0,3 %
05/2000
**
1 283
1 20
19,9 %
Loa loa
78,6 %
Wuchereria
bancrofti 2,6 %
1,1 %
Manifestations cliniques : Mansonella perstans nest pratiquement pas pathogne. Elle semble pouvoir provoquer
un prurit modr, peut tre des cphales minimes et tre peu osinophilogne. Son rle dans llphantiasis et
ldme de Calabar est certainement nul (407).
253
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
On distingue parfois (405) une grande varit, constate une fois sur 10 par E. Brumpt (8).
Gaine : absente
Espace cphalique : 3 4 m de long (infrieur la largeur) (photo n 233).
Corps interne : non visible
Noyaux somatiques : de taille moyenne, de forme irrgulire, ovalaire, losangique, se touchant,
sans espace libre entre eux, de couleur violette au Giemsa. En goutte paisse avec sang prlev
au bout du doigt, les noyaux ont un aspect en carrelage trs caractristique (photos n 233 237).
Dernier noyau et extrmit postrieure : le dernier noyau est situ tout fait lextrmit de la
microfilaire. Il a la forme dun demi-cercle dont larrondi est postrieur et est recouvert par la
cuticule, ce qui fait que lextrmit terminale est arrondie. Cet aspect terminal en doigt de gant
est caractristique de M. perstans (photos n 234 237).
Une autre espce, Dipetalonema semiclanum, a t dcrite au Zare. Cest une microfilaire sans
gaine et subpriodiques avec un lger pic diurne.
Elle mesure 200 m 5 m en goutte paisse. Laspect gnral est celui de M. perstans mais elle
est plus large et dans la moiti postrieure, il y a une longue bande claire contenant des noyaux
peu nombreux et espacs.
Photo n 231 : Microfilaire Mansonella perstans. Goutte paisse. Attitude rgulire. Absence
de gaine. Coloration hmatine-osine. Obj. 25.
254
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 232 : Microfilaire Mansonella perstans. Goutte paisse. Attitude assez rgulire.
Coloration M.G.G. Obj. 25.
Photo n 233 : Microfilaire Mansonella perstans. Frottis. Extrmit antrieure, sans noyau,
courte. Noter labsence despace entre la cuticule et les hmaties en raison de labsence
de gaine. Coloration M.G.G. Obj. 100.
255
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
256
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
257
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
MANSONELLA OZZARDI
DES MICROFILAIRES
258
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 239 : Microfilaire Mansonella ozzardi. Frottis. Noyaux irrguliers dernier petit noyau
allong sub-terminal. Coloration M.G.G. Obj. 100
259
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
DIAGNOSTIC
260
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 240 : Une microfilaire Loa loa entoure dune microfilaire M. perstans
de beaucoup plus petite taille avec son extrmit terminale en doigt de gant.
Frottis. Coloration M.G.G. Obj. 100.
261
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
W. bancrofti
espace
cphalique
extrmit
postrieure
gaine
B. malayi
262
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 243 : Microfilaire B. malayi. Goutte paisse. Les deux derniers noyaux
sont distance de lextrmit terminale. Noyaux somatiques se chevauchant,
bien diffrents de W. bancrofti ci-dessus. Coloration M.G.G. Obj. 100.
263
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Loa loa
gaine non
apparente
Wuchereria bancrofti
gaine
apparente
espace
cphalique
corps
interne
anneau
nerveux
noyau
sous-cuticulaires
noyaux
somatiques
petits
arrondis
gros
irrguliers
noyau
subterminal
Dipetalonema perstans
noyau
terminal
noyau terminal en
doigt de gant
264
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 244 :
Microfilaire Loa loa :
noyau terminal allong,
noyaux somatiques
se chevauchant, gaine
non colore.
Coloration M.G.G.
Obj. 100.
Photo n 245 :
Microfilaire
W. bancrofti :
noyau subterminal
situ 10-12 m
de lextrmit,
noyaux somatiques
arrondis spars,
gaine colore.
Corps interne visible.
Coloration M.G.G.
Obj. 100.
Photo n 246 :
Microfilaire
M. perstans :
petite taille, noyau
terminal arrondi,
noyaux somatiques
se chevauchant.
Coloration M.G.G.
Obj. 100.
265
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Sang
Wuchereria
bancrofti
Sang
Loa loa
Nocturne
non stricte
Sang
Brugia
malayi
Apriodique
Sang
Mansonella
ozzardi
Apriodique
Sang
Mansonella
perstans
Apriodique
Derme
Onchocerca
volvulus
Rigide, peu
ondul, souvent
rectiligne
Apriodique
Derme
Dipetalonema
streptocerca
Localisation
Diurne
Courbures
rgulires,
assez rigide
Nocturne
(var. apriodique)
Courbures
rgulires
Priodicit
Courbures
rgulires
Courbures
irrgulires
Tortilles
Courbures
irrgulires
Tortilles
Courbures
rgulires
Gracieuses
180-240 m
Attitude
en G.E.
(Goutte paisse)
200-300 m
135-240 m
200 m envir.
250-300 m
4-5 m
250-300 m
8 m
Taille : Longueur
100-200 m
150-180 en gnral
4-5 m
5 m envir.
Sans gaine
Sans gaine
Sans gaine
Sans gaine
Avec gaine
6-7 m
Avec gaine
inconstamment
colore
7-8 m
Avec gaine
inconstamment
colore
8 m
Largeur
Gaine
Col. M.G. Giemsa
FROTTIS
inconstamment
color
3-4 m
Col. hmatine
jamais
colore
3-4 m
Non visible
8-15 m,
extrmit ant,
lgrement dilate
gnralement
colore en
rose brillant
Inconstamment
colore
4 m
Non visible
G.E.
bauch
Espace
cphalique
sans noyau
4 m
10-15 m
Bien visible en
3 petites masses
Souvent visible
Corps interne
Noyaux
somatiques
5-6 m
Moyens,
irrguliers, se
chevauchant
Non visible
Petits, arrondis,
trs espacs
Moyens,
irrguliers, se
chevauchant
Premiers
noyaux
sur une
seule file
Nombreux, petits,
peu distincts se
chevauchant
Gros,
allongs, se
chevauchant
Gros, irrguliers,
se chevauchant
Prsence de
noyaux souscuticulaires
Renvoi
Derniers noyaux
sur une
seule file
Petit noyau
allong presque
terminal
10-15 m
de lextrmit
Situ
lextrmit
Brusquement
effile
Noyaux
terminaux
Longuement
effile
Longuement
effile
Amincie
graduellement,
non effile, en
crosse devque
Extrmit
postrieure
Renflements
terminaux
Renvoi
Mousse,
en doigt
de gant
Effile et
lgrement
mousse
Brugia malayi : au-del de la colonne nuclaire, deux renflements terminaux : petit renflement subterminal renfermant un noyau difficile voir,
renflement terminal renfermant un noyau un peu plus grand.
266
Photo n 247 : Petite partie dun filament myclien, lextrmit postrieure pourrait faire
penser une microfilaire avec noyau terminal, mais les noyaux somatiques
ne sont pas prsents. Frottis. Coloration M.G.G. Obj. 100.
267
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 248 : Deux filaments mycliens naissant dun lment de base, facile diffrencier
dune microfilaire. Goutte paisse. Coloration M.G.G. obj. 100.
Photo n 249 : Filament myclien sur la mme prparation que la photo prcdente,
plus difficile diffrencier dune microfilaire quand il est isol.
Goutte paisse. Coloration M.G.G. Obj. 100.
268
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 251 : lment rencontr sur un frottis sanguin. Aucun noyau nest prsent, il ne peut
donc pas sagir dune microfilaire, cest une fibre vgtale. Coloration M.G.G. Obj. 40.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
NUMRATION
DES MICROFILAIRES
La numration des microfilaires est importante dans la loase et doit prcder toute thrapeutique
si la microfilarmie parat leve. En effet, la lyse thrapeutique brutale de plus de 1 000
microfilaires par 20 l soit 50 par l de sang peut provoquer un coma mortel (364).
En outre, elle permet de suivre lvolution de la microfilarmie des espces priodiques.
TECHNIQUES
a) Numration directe : goutte paisse calibre (412 et 413).
Prlever 20 l de sang au moyen dune micropipette.
Confectionner une goutte paisse en faisant couler doucement ce sang suivant des bandes
longitudinales successives en vitant de faire des bulles de manire obtenir un talement pais,
rectangulaire, de 3 cm de long sur 1,5 cm de large environ. On peut rincer la pipette avec un peu
deau quon dpose ct de la goutte paisse pour plus de prcision.
Scher. Colorer comme une goutte paisse habituelle.
Compter les microfilaires au microscope lobjectif 10 (ou 25) aprs avoir recouvert la
goutte paisse dhuile immersion : on a le nombre de microfilaires contenus dans 20 l de sang
(faire la correction ncessaire si le prlvement a t fait sur citrate liquide).
270
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
RSULTATS
Les rsultats sont exprims en nombre de microfilaires pour 20 l de sang ou par l. Ils doivent
rendre compte du nombre de microfilaires maximal, il faut donc effectuer le prlvement lacm
de la microfilarmie, cest--dire vers midi pour la loase et vers minuit pour les filarioses
lymphatiques.
Habituellement, on trouve pour 20 l de sang :
W. bancrofti : quelques-unes quelques dizaines de microfilaires.
B. malayi : quelques-unes quelques centaines de microfilaires.
Loa loa : quelques-unes quelques milliers de microfilaires.
Les numrations faites sur sang capillaire donnent des chiffres un peu plus levs que celles faites
sur sang veineux (412).
271
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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276
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
VI
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DE LA TRYPANOSOMIASE
AFRICAINE OU MALADIE DU SOMMEIL
T. b. rhodesiense
Rpartition
gographique
Afrique centrale
et de louest
Afrique australe
et orientale
Rservoir
Homme
Animaux domestiques
Homme
Animaux sauvages
Biotope
Fort
Savane boise
Vecteur
Glossina palpalis
Glossina morsitans
volution clinique
Chronique
(mois, annes)
Aigu
(semaines, mois)
PIDMIOLOGIE
Transmissions
Par piqre dune mouche ts-ts
Une seule piqre suffit. La piqre, douloureuse, est souvent retrouve linterrogatoire.
277
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Il faut signaler quen mai 2001, 8 cas de trypanosomiase ont t diagnostiqus chez des touristes
(dont 6 europens) ayant sjourn en Afrique de lEst dans les grands parcs animaliers, avec
comme point commun, la visite du parc de Serengeti en Tanzanie. La survenue de ces cas groups
a justifi une alerte pidmiologique.
CLINIQUE
La maladie est une affection fbrile dtermine par la prsence de trypanosomes dans les systmes
lymphatico-sanguin et nerveux. La prsence des trypanosomes provoque une raction majeure du
systme rticulo-histiocytaire avec hyperplasie du tissu lymphode (adnopathies, hpatomgalie,
splnomgalie). La maladie volue schmatiquement en 2 priodes, qui se chevauchent, et quil
est important de diffrencier par la clinique et les tudes biologiques en raison du pronostic et du
traitement qui ne sont pas identiques.
Chancre dinoculation ou trypanome. La piqre, douloureuse, provoque frquemment une lsion cutane : le
trypanome ou chancre dinoculation. Daspect furonculode (furoncle sans tte), le trypanome est douloureux ou
seulement prurigineux. Il saccompagne parfois dadnopathies satellites et persiste plusieurs jours. Cest le premier
lieu de multiplication des trypanosomes avant quils gagnent les ganglions et le sang.
Incubation. Silencieuse, elle est variable ; estime habituellement 8-15 jours suivant la piqre infectante, elle peut
durer plusieurs annes.
Premire priode dite lymphatico-sanguine ou de gnralisation. Elle se caractrise par des pousses de fivre
accompagnes de malaises, de cphales, darthralgies. A ce stade, lapparition de ganglions cervicaux, de 1 2 cm,
mobiles, indolores, lastiques, est un des signes les plus vocateurs de la maladie. Le parasite peut tre isol dans le
278
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
sang et les ganglions. Le pronostic est favorable, le traitement, relativement efficace, amne habituellement
la gurison.
Deuxime priode dite de polarisation crbrale ou mningo-encphalitique. Le parasite a travers la barrire
hmo-mninge et envahit le systme nerveux central. Le malade prsente des troubles de la conscience, de la
sensibilit, de la motricit (coordination). Cest ce stade quapparat laltration du cycle du sommeil qui donne son
nom la maladie : le malade prsente une somnolence diurne et une agitation nocturne. Si le parasite peut tre alors
isol du LCR il peut, parfois, tre galement isol du sang, do la ncessit, dans ce cas, de rechercher
systmatiquement le trypanosome dans le systme nerveux (PL).
MODIFICATIONS BIOLOGIQUES
lments de prsomption
Vitesse de sdimentation
Trs acclre, dpassant 100 mm la premire heure (augmentation des IgM).
Hmogramme
- Hmaties : anmie normochrome modre pour les cas anciens (elle progresse avec lvolution
de la maladie). Frquente auto-agglutination des globules rouges comme pour la maladie de
Waldenstrm.
Leucocytes : leucopnie modre avec neutropnie, mais banale chez lAfricain ou
hyperleucocytose modre avec lymphocytose (petits lymphocytes surtout) monocytose et surtout
plasmocytose (cellule de Mott).
Protidogramme
Augmentation des IgM sriques suprieure 4 fois la normale chez plus de 95 % des trypanosoms.
Lipidogramme
Hypolipidmie portant surtout sur le cholestrol total (moyenne 1,20 g) comme dans la maladie
de Waldenstrm.
Ganglions et moelle osseuse
Augmentation des plasmocytes
On recherchera surtout les plasmocytes cytoplasme bourr de vsicules hyalines sphriques : les
cellules de Mott ou cellules mriformes (photo n 263). Les cellules de Mott sont diffrencier
des monocytes vacuoliss par les caractres du noyau (chromatine en motte du plasmocytes) et la
forme de la cellule et du noyau (ovale dans le plasmocyte). De plus, les vsicules de la cellule de
Mott sont constitues par des glucoprotines (correspondant des corps de Russel trs nombreux)
qui sont colorables en rouge par la fuschine, alors que les vacuoles des monocytes ne le sont pas.
La prsence de ces cellules sobserve galement dans dautres pathologies telles que la
leishmaniose viscrale et le paludisme.
Augmentation des lymphocytes
Dans la moelle une forte proportion dentre eux sont P. A. S. positif.
Liquide Cphalo Rachidien
Numration leucocytaire
effectuer avant toute centrifugation, sur un liquide non dilu, en cellule de Nageotte ou de
Fuchs-Rosenthal.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Les examens directs doivent tre raliss immdiatement car le parasite perd rapidement sa
mobilit, lment essentiel du diagnostic. Pour le sang, 25 minutes est le dlai viter de dpasser
alors que pour le LCR, milieu moins bien adapt sa survie, ce dlai est rduit 10 minutes. La
rptition des examens augmente les chances disoler le parasite. Chez un groupe de 12 malades
infects par T. b. gambiense dont seule la srologie tait positive, une recherche parasitologique
quotidienne pendant 14 jours a t ncessaire avant de dtecter une parasitmie positive
(Mansons).
Tableau XXI : Choix du prlvement pour isoler le parasite en fonction
de la priode concerne
1re Priode :
Phase lymphatico-sanguine
2e Priode :
Phase de polarisation crbrale
Ganglions
Sang
(Moelle, Rate)*
LCR**
LCR
Liquide cphalique
(Sang, Moelle, Rate)*
GANGLIONS
Recherche des trypanosomes dans le suc ganglionnaire
Matriel : aiguille (pour injection sous-cutane) : 25 G, 0,5 16 mm ; seringue 5 ou 10 ml ;
thanol 70 %.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
SANG
En dehors de la mise en uvre de technique de concentration, le parasite est difficile mettre en
vidence en raison de sa faible circulation. Ceci justifie la multiplication des prlvements et des
examens. Lanticoagulant utilis sera le citrate de sodium ou lhparine, voire les anticoagulants
conseills pour certaines techniques de culture. Ne pas employer fluorure et oxalate qui tuent les
parasites rapidement.
Prlvement veineux
Prlever un volume suffisant (5 10 ml selon les techniques de concentration utilises) pour : direct,
frottis, gouttes paisses, techniques de concentration voire inoculation lanimal, culture cellulaire.
Prlvement au bout du doigt
Recueillir la premire goutte, riche en lymphe, suppose riche en trypanosomes.
Examen frais
Entre lame et lamelle, le sang, immdiatement examin, permet de reprer les trypanosomes grce
leur mobilit. Lassociation une recherche sur frottis, gouttes paisses est indispensable en
raison de limportance de lidentification formelle du parasite.
Examen frais de sang clarifi
La lyse partielle des hmaties, obtenue en mlangeant une goutte de sang hparin avec une
goutte de solution 1 % de sodium dodcylsulfate (SDS), facilite la dtection des trypanosomes
qui ont gard leur mobilit.
281
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
282
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
leur kintoplaste facilitent grandement leur dtection. Daprs nos donnes exprimentales, cette
sensibilit est proche de celle obtenue par rsine changeuse dions.
Filtration slective des trypanosomes du sang sur D.E.A.E. cellulose
Principe : les lments figurs du sang ont une charge lectrique diffrente de celle des
trypanosomes. Les rsines changeuses dions, rseau cellulosique en suspension dans une
solution tamponne, ont pour proprit de retenir les cellules en fonction de leur charge
lectrique. Selon le pH et la force ionique du tampon dquilibrage utilis, diffrents types
cellulaires seront retenus.
Prlvement
1 5 ml de sang prlev sur hparine.
Ractif et matriels :
D.E.A.E. cellulose DE 52 Whatman ou D.E.A.E. Sephadex Pharmacia.
Tampon Phosphate Saline Glucose T.P.S.G.
pH 8, Force ionique 0,181
Phosphate disodique anhydre Na2HPO4 (RP 28.026.292) ..
Phosphate monosodique Na2H2PO4, 2H2O (RP 28.015.294) ..
NaCl ....
Glucose
Eau distille Q.S.P. ..
6,74 g
0,39 g
2,12 g
10 g
1 000 ml
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Depuis plusieurs annes, un ncessaire prt lemploi contenant la colonne et le mlange tampon,
dsign par lappelation m-AECT pour Mini Anion Exchange Centrifugation Technique nest
plus commercialis.
Liquide cphalo-rachidien (416)
10 ml si possible recueilli par ponction lombaire. Les altrations du L.C.R. ne sobservent que
lors de la phase nerveuse. Elles sont moins prcoces que celles du liquide cphalique (ponction
sous-occipitale). Le liquide est clair, hypertendu. En cas disolement de trypanosome (sang,
ganglion), lexamen du L.C.R. est indispensable pour dfinir le stade de la maladie.
Attention
1. Le liquide doit tre clair, non-hmorragique, afin de ne pas fausser la protinorachie et la
cellulorachie
2. lexamen doit se faire sur du liquide (cphalique ou cphalo-rachidien) frachement prlev,
cest dire dans les 10 minutes qui suivent le recueil (les trypanosomes sont plus fragiles dans
le L.C.R. que dans le sang).
Liquide cphalique
Faire une ponction sous-occipitale ou faire une ponction lombaire : recueillir 20 ml de liquide
rachidien, insuffler 40 ml dair, rcolter de nouveau 20 ml de liquide qui est alors dorigine
cphalique. Une trs grande quantit est indispensable si lon veut inoculer les animaux ou
cultiver (voir plus loin).
Centrifugation simple
Aprs avoir procd la numration leucocytaires, centrifuger le LCR pendant 10 minutes
900 g. Transvaser le surnageant et le conserver pour dautres examens.
Remettre en suspension le culot en tapotant le tube avec le doigt.
Examiner immdiatement, au microscope ( 10 puis 40), entre lame et lamelle, une goutte de
cette suspension. Attendre quelques minutes que la convection cesse et bien balayer lensemble
de la prparation, en commenant par les bords o les trypanosomes sont souvent retrouvs.
Centrifugation double (434 et 435)
Le culot de la centrifugation simple est repris dans un tube capillaire microhmatocrite dont une
extrmit aura t pralablement scelle ( la flamme par exemple). Ce tube est centrifug
grande vitesse pendant une minute. Lextrmit infrieure (bouche) du tube est examin au faible
grossissement la recherche des trypanosomes qui ont sdiment linterface leucocytes-plasma.
Moelle osseuse
Parfois, lorsque tous les prlvements sont ngatifs, les trypanosomes ne sont dtects que sur
frottis mdullaire color au Giemsa.
284
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
DIAGNOSTIC
FRAIS
Cest la mobilit des trypanosomes qui permet de les reprer dans le sang et le suc ganglionnaire.
En effet, en dehors du LCR o ils sont plus facilement reprables, les trypanosomes sont, en
gnral, cachs par les lments figurs, du sang ou du suc ganglionnaire. Cest donc lagitation
des cellules qui entourent les trypanosomes qui permet de les localiser. Le trypanosome est un
grand protozoaire flagell mesurant de 15 40 m, visible ds le faible grossissement ( 25). Sa
forme : allonge, fusiforme, borde par une membrane ondulante et suffisamment caractristique
pour ne pas le confondre avec un artfact. Le flagelle, qui fait en moyenne 1/3 de la longueur du
parasite, situ son extrmit antrieure, tracte le trypanosome. Le trypanosome se meut
rapidement. On distingue surtout les mouvement du flagelle. Il a des mouvements vifs. Il avance
en se contractant et serpente en zigzagant entre les cellules ( poisson allong et ondulant ). Il
faut savoir quaprs 20 25 minutes dexamen, les mouvements sont trs ralentis et les parasites
deviennent trs difficiles reprer.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Laspect des frottis sanguins est en gnral monomorphe, avec prdominance des formes longues (les
formes courtes, peu nombreuses, ne se divisent pas ; ce sont les formes infectantes pour la glossine).
Il faut rappeler que si T. b. gambiense, agent de la forme chronique de lOuest Africain est
microscopiquement identique T. b. rhodesiense, agent de la forme aigu de lEst Africain, par
contre T. b. rhodesiense, la diffrence de T. b. gambiense peut tre lorigine de parasitmies
leves, dtectables fortuitement sur frottis sanguins minces.
CULTURE
La mise en culture des prlvements (sang, LCR) nest pas une mthode diagnostique de routine,
en effet, celle-ci se heurte diffrentes difficults :
La plupart des milieux de culture, base de sang frais, ne sont pas commercialiss et se
conservent assez mal.
La culture ncessite une dizaine voire une trentaine de jours.
Elle peut tre ngative alors mme que les trypanosomes ont t dtects (20 % des cas).
Pour raliser les hmocultures le sang sera prlev de prfrence sur un anticoagulant anticomplmentaire. Lhparine ne convient pas. La culture du LCR amliore la sensibilit de la
recherche. Elle a donn de meilleurs rsultats que la double centrifugation.
I) La trousse KIVI ( Kit for In Vitro Isolation )
Il sagit dun milieu prt lemploi, fabriqu par le Laboratoire de Protozoologie de lInstitut de
Mdecine tropicale, Nationales-traat 155, B-2000 Antwerpen, Belgique. La trousse contient le
matriel de prlvement sanguin (aiguilles, seringues) et 2 types de flacons pnicilline scells
contenant, les uns, le milieu de culture prt lensemencement et les autres lanticoagulant.
Lensemencement ncessite 9,5 ml de sang recueilli sur anticoagulant (0,5 ml) injecter travers
le bouchon du flacon contenant le milieu de culture. La conservation seffectue temprature
ambiante (de prfrence entre 15 et 20 C). La culture ncessite, en moyenne 1 2 semaines mais
ce nest quaprs un minimum de 40 jours que la culture peut tre dclare ngative. La dure
pendant laquelle un KIVI positif conserve les trypanosomes, variable selon les souches, dpasse
50 jours. Daprs une tude camerounaise (420), le KIVI apparat comme un outil trs utile pour
lisolement de trypanosomes sur le terrain condition que les missions nexcdent pas 3 semaines.
II) Les milieux de culture
Technique de Brutsaert et Henrard (417)
Prlvement : par ponction veineuse 10 ml de sang sur 2 ml dune solution strile 1 % de
polyanthol sulfonate de sodium ou liquode (Prolabo).
Milieu de culture : prparer des tubes essais contenant 2 ml de solution dite de Ringer daprs
Hartmann 1934 (419) :
NaCl ..
6g
KCl
0,40 g
0,20 g
CaCl2 .
0,20 g
MgCl (cristallis 6 H2O) ..
Lactate de sodium .
3,05 g
Eau distille Q.S.P. . 1 000 ml
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
INOCULATION A LANIMAL
Lisolement des trypanosomes par inoculation de sang, suc ganglionnaire ou LCR des rongeurs
nest pas de pratique courante car les rsultats en sont tardifs et inconstants.
Comme pour lexamen direct et la mise en culture le sang doit tre imprativement prlev sur
un anticoagulant non toxique (citrate de sodium, hparine). Linoculation, intra-pritonale doit
suivre immdiatement le prlvement. Pour les cobayes, hamsters 2 ml de sang sont inoculs,
pour souris et rats nouveaux-ns 0.5 ml suffit. Les animaux sont surveills 2 fois par semaine, par
examen microscopique entre lame et lamelle de sang prlev la queue ou loreille, pendant au
moins 1 mois.
Lisolement est plus souvent obtenu avec T. b. rhodesiense quavec T. b. gambiense. Pour ce
dernier, il est recommand dutiliser des rats nouveaux-ns non sevrs.
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IMMUNOLOGIE
Les mthodes immunologiques spcifiques, mettant en vidence les anticorps antitrypanosomes,
permettent un diagnostic prcoce pour le srum et plus tardif pour le LCR. Il faut souligner que
la rapidit dvolution de linfection T. b. rhodesiense, fait, qu la diffrence de ce que lon
observe avec T. b. gambiense, la srologie peut tre ngative en phase lymphatico-sanguine
dbutante. Pour le srum, seuls les titres levs doivent tre considrs comme significatifs en
raison de la possibilit de ractions croises avec la trypanosomiase sud-amricaine (maladie de
Chagas), la leishmaniose viscrale, le paludisme voire dautres maladies bactriennes avec
dysglobulinmie. Par contre pour le LCR, la mise en vidence des anticorps est spcifique, mme
aux trs faibles dilutions. Si la srologie est indispensable associer aux examens de recherche
directe du parasite, sa seule positivit (suspect srologique), doit inciter sacharner mettre en
vidence le parasite avant la mise sous traitement en raison de la toxicit de celui-ci.
Agglutination
Card Agglutination Trypanosomiasis Test (CATT)
La prsence danticorps antitrypanosomes est rvle par lagglutination de trypanosomes fixs
au formol et colors au bleu de Coomasie. Aprs 5 minutes de raction avec du sang total hparin
ou du srum, des grumeaux bleus visibles lil nu tmoignent de la positivit de la raction.
Cette technique de dpistage est largement utilise en zone dendmie (424).
Latex Agglutination Test (LAT)
La prsence danticorps antitrypanosomes est rvle par lagglutination de particules de latex
sensibilises avec une fraction purifie de glycoprotine de surface de trypanosomes.
Hmagglutination indirecte (HAI)
signaler le test Cellognost Trypanosomiasis commercialis en France par Dade Behring S.A.
Immeuble Berkeley, 19/29 rue du Capitaine Guynemer, 92903 Paris la Dfense. Test enregistr
auprs de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant. Il sagit dhmaties de
mouton sensibilises avec un antigne de T. b. gambiense. Les ractifs, lyophiliss, comprennent
des srums de contrle positif et ngatif. Ils se conservent 4 semaines aprs reconstitution. Il est
prfrable dutiliser le test sur srum plutt que sur plasma.
Immunofluorescence (photo n 256)
Ractif antignique gratuitement disponible sur demande au laboratoire de Srologie de lInstitut
de Mdecine tropicale, Nationalestraat 155, B-200 Antwerpen, Belgique.
Les trypanosomes sous forme de gouttes sches sont dposs dans les cercles (spots) de lames
silicones. Lantigne sch et emball se conserve plusieurs mois au conglateur ( 25 C).
Procdure : une goutte du srum du patient (ou de lluat de sang sch) est incube sur les spots
pendant 30 minutes temprature ambiante en chambre humide. Lavage de 10 minutes en tampon
PBS. Incuber avec le conjugu fluorescent, une goutte par spot pendant 30 minutes. Lavage 10
minutes en PBS. Montage avec une grande lamelle en glycrine tamponne et lecture au
microscope en lumire ultraviolette.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Autres tests
Dautres techniques peuvent tre utilises pour dtecter les anticorps. Des tests
immunoenzymatiques de type ELISA, utiliss en zone dendmie, ne sont pas disponibles en
France. De mme, des tests de dtection antigniques, en cours dvaluation, semblent
particulirement prometteurs.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
VII
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA TRYPANOSOMIASE
AMRICAINE (MALADIE DE CHAGAS)
EPIDMIOLOGIE
Transmissions
Par les djections de punaises
Lhomme est infect par les djections des rduves ou triatomes (photo n 257). Le parasite,
contenu dans les djections des rduves, pntre lorganisme humain par lintermdiaire de doigts
souills au travers de la conjonctive oculaire ou encore au travers de lpiderme loccasion de
lsions de grattage favorises par le prurit qui suit la morsure indolore des rduves.
De la mre lenfant
Par voie transplacentaire, la transmission est responsable davortement de prmaturit. Plus
tardivement, par allaitement.
Par transfusion
Le risque transfusionnel pose un vritable problme de sant publique dans les pays concerns.
Le dpistage se fait par srologie. Ladjonction au sang suspect de violet de gentiane (dilution au
1/4000) permet de dtruire les trypanosomes.
Par inoculation accidentelle
Attention
Dassez nombreuses contaminations de Laboratoire ont t rapportes que ce soit loccasion
du repiquage des souches (438), dinoculation danimaux (445) ou de lexamen de djections
de rduves infectes (441).
La voie de pntration, transmuqueuse ou transcutane ( partir de la plus lgre excoriation),
justifie le port de gants et de lunettes lors de la manipulation de tout prlvement suspect.
Rpartition gographique
Cette maladie nexiste que sur le continent Sud Amricain, du Mexique au sud de lArgentine
(18 de latitude nord et 39 de latitude sud). Dans cette zone, la rpartition de cette maladie,
essentiellement rurale, nest pas homogne. Bien que 25 % de la population dAmrique latine
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
(100 millions) soit expose la maladie, le nombre de malades est estim 16-18 millions par
lOMS. En zone habite, la maladie ne svit que dans les habitations prcaires non cimentes
(torchis, bois, cartons, briques empiles, toits de feuillage). En effet, les rduves domestiques
se nourrissent proximit de leurs gtes. Dans la journe, elles sont immobiles, lobscurit, dans
les fentes des murs ou autres interstices de lhabitation. Cest la nuit quelle infectent les
habitants. La maladie de Chagas est un vritable marqueur de la pauvret qui diminue avec le
dveloppement conomique.
CLINIQUE
La maladie comporte deux phases : la phase aigu qui apparat quelques jours aprs linfection et
la phase chronique qui sinstalle aprs plusieurs annes. Entre ces deux priodes il existe une
priode asymptomatique dite indtermine .
Forme aigu. Cette forme sobserve essentiellement chez lenfant. Lincubation varie de 5 20 jours. La fivre est
irrgulire, atteignant progressivement 39C en quelques jours. Si la porte dentre est conjonctivale le malade
prsente un dme bipalpbral unilatral indolore qui peut entraner locclusion de lil et saccompagner
dadnopathies satellites (signe de Romaa). Aprs plusieurs semaines, la fivre disparat progressivement. Ltat
gnral est bien conserv mais lon peut parfois observer des adnopathies gnralises ainsi quune
hpatosplnomgalie. Toutefois, le plus souvent, cette priode est totalement asymptomatique, linfection passant
inaperue. La gurison spontane en quelques semaines est habituelle. Des dcs, exceptionnels, peuvent survenir par
mningo-encphalite ou myocardite.
Forme chronique. Aprs une priode silencieuse, de plusieurs annes, les lsions musculaires irrversibles peuvent
devenir symptomatiques. Latteinte la plus frquente (27 %) concerne le myocarde, suivi par les localisations
digestives (6 %) caractrises par lapparition de mga-organes. Les lsions cardiaques sont les plus graves, elles
peuvent tre responsables de troubles du rythme, de troubles de la conduction, dinsuffisance cardiaque gauche ou
globale, lensemble tant lorigine de syncopes et de morts subites (5 %). Les atteintes digestives peuvent se
manifester par une dysphagie (mga-sophage) ou une constipation (mgaclon).
Maladie de Chagas et SIDA. Linfection par le VIH favorise les ractivations dinfections anciennes qui se
manifestent alors sous forme dencphalites et de myocardites.
MODIFICATIONS HMATOLOGIQUES
NFS
Hmaties
Pas danomalie
Leucocytes
Leucocytose avec monocytose en phase aigu.
Leucopnie avec lymphomonocytose en phase chronique (439).
294
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
LCR
Permet lisolement de T. cruzi dans 1/3 des rares formes nerveuses.
Ganglions, peau, mlle osseuse, liquide de pricardite
Sont autant de sites disolements atypiques de T. cruzi pouvant parfois aider au diagnostic (447).
Recherche dans le sang
mise en vidence des formes trypomastigotes, flagells, surtout pendant la phase aigu (90 %
de dtection), rarement pendant la phase chronique (5 % de dtection).
La technique de la goutte paisse est proscrire en raison de lextrme fragilit du parasite. Des
trypanosomes altrs ne persistent que le blpharoplaste volumineux et le flagelle.
A frais : recherche de la mobilit
Entre lame et lamelle
Attention : sil y a trop peu de sang sous la lamelle, celle-ci crase les trypanosomes, ce qui
limite leur mobilit et gne le diagnostic.
Si le prlvement est ngatif, la poursuite de la recherche, 3 jours de suite, est recommande.
Mthode de Strout
Laisser coaguler dans un tube 5 ml de sang. Aprs rtraction du caillot, le srum est centrifug.
Les trypanosomes conservent leur mobilit dans le srum.
Buffy coat (Tubes microhmatocrite)(voir page 282)
Mme procdure que pour la recherche de Trypanosoma brucei : aprs centrifugation en tube
capillaire de sang prlev sur citrate, les trypanosomes, mobiles, sont concentrs dans la couche
leucocytaire. La fragilit du parasite qui rend cette technique assez alatoire impose la recherche
immdiate du parasite aprs centrifugation. On peut traiter 5 10 ml de sang par la
phytohmagglutinine et rechercher les trypanosomes aprs centrifugation des cellules restes
libres dans le plasma.
Colonne changeuse dions
La sparation des hmaties par 2 passages sur une colonne changeuse dions permet de traiter de
grandes quantits de sang et sert aussi la prparation des antignes partir du sang danimaux
fortement infects (440).
Frottis colors au May-Grnwald-Giemsa
Dans les frottis, rechercher les trypanosomes dans les zones les plus paisses.
295
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PCR
La PCR, technique en cours dvaluation, semble particulirement intressante pour
diagnostiquer les formes chroniques (447) et les formes congnitales (446).
DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
Morphologie
Deux stades parasitaires peuvent tre mis en vidence (photos n 259 et 260)
La forme trypomastigote circulante
Cest la forme extracellulaire, mobile flagelle. Sa taille varie de 16-22 microns, selon quil
sagisse de formes dites effiles ou trapues . Color par le Giemsa, le cytoplasme apparat
bleu alors que le noyau et le kintoplaste apparaissent rouge fonc. La membrane ondulante est
troite et peu plisse, avec seulement deux ou trois ondulations. T. cruzi se distingue des autres
espces de trypanosomes par 2 lments : son volumineux kintoplaste subterminal et la
frquence des formes en croissant (dites encore en C ou U)
La forme amastigote tissulaire (voir chapitre anatomie pathologique) (photo n 258)
Cest la forme intracellulaire, tissulaire. Arrondie, elle mesure de 1,5 5 microns de diamtre et
se caractrise par la prsence dun kintoplaste. Dune morphologie proche des formes
amastigotes de leishmanies, elle sen distingue par sa prsence sous forme de pseudokystes dans
les cellules parenchymateuses musculaires ou neuronales. Par ailleurs, comme pour les formes
amastigotes de leishmanies, on peut les retrouver dans les cellules du systme rticuloendothlial. Le seul lment en faveur de T. cruzi est laspect particulirement volumineux du
kintoplaste.
Attention
Dans les mmes rgions, un autre trypanosome, non pathogne est susceptible dinfecter
lhomme : Trypanosoma rangeli.
Tableau XXII : Diffrences morphologiques (frottis colors)
entre T. cruzi et T. rangeli (442 et 443)
T. cruzi
T. rangeli
Forme
Larges en C
Minces en S
Minces uniquement
avec extrmits effiles
Longueur
15 m formes larges
20 m formes minces
25 35 m
Kintoplaste
Grand et rond
Prs de lext.
Postrieure
Petit
Loin de lext.
Postrieure
INOCULATION A LANIMAL
Cette mthode est dconseiller pour le diagnostic. Les jeunes rats, souris, cobayes sont rceptifs
mais toutes les souches ne sont pas galement virulentes.
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
De plus, ils prsentent de trs longues priodes prpatentes et dveloppent des parasitmies trs
basses avec les isolats humains.
CULTURE
Cest une mthode diagnostique trs sensible. T. cruzi peut tre facilement cultiv sur diffrents
milieux tels le milieu Novy-McNeal-Nicole (NNN), le milieu de Tobie (448), le Kit for In Vitro
Isolation (KIVI). Ils permettent, aprs une dizaine de jours dincubation 22-25C, dobtenir
des formes flagelles dites pimastigotes. T. cruzi peut galement se multiplier sur les milieux
semi-synthtiques de type GLSH, enfin la culture 38 C sur cellule dembryon de poulet est
possible.
Xnodiagnostic
Cette technique, considre comme la plus sensible, a t imagine et mise au point par le
parasitologue franais Emile Brumpt en 1914 (436). Elle consiste faire se nourrir des rduves
dlevage sur les patients suspects (piqres indolores). La recherche du parasite se fait soit un
mois plus tard par examen des djections (obtenu par compression abdominale), soit 2 mois plus
tard, par dissection et recherche intestinale. La sensibilit de la technique augmente avec le
nombre de vecteurs utiliss pour le mme malade. Il est important dutiliser, dans la mesure du
possible, lespce de rduve vectrice dans le pays o le malade est susceptible de stre infect.
Zymodmes
Ltude des profils lectrophortiques diso-enzymes issues disolats a permis de caractriser
diffrentes varits de T. cruzi : Z1, Z2 et Z3. Le zymodme Z1 prdomine au Vnzula o il ny
a pas de mga-organes, il cxiste avec Z3 dans le bassin de lAmazonie (atteintes humaines
rares). Le zymodme Z2, lui, est prsent dans lest et le centre du Brsil, o des mga-organes
sont frquemment retrouvs.
DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE
Au stade aigu, la srologie est le plus souvent ngative et donc peu contributive. Elle est par contre
essentielle pour le diagnostic des formes chroniques et le dpistage.
Attention
Les ractions croises avec les leishmanies (leishmaniose viscrale ou kala azar) justifient une
titration des anticorps avec les deux antignes de genre.
Des ractions croises sobservent chez les porteurs de T. rangeli (voir ch. Morphologie).
Immunofluorescence indirecte
Cest la mthode la plus rpandue. On utilise comme antignes des cultures formoles de T. cruzi
sches sur lame. Elle est positive ds le 15e jour qui suit la contamination.
Prcipitation en gel avec un antigne soluble (extrait total de T. cruzi)
Rvle la prsence de plusieurs systmes prcipitants, en analyse immuno-lectrophortique larc
5 correspond un antigne spcifique de T. cruzi qui ne croise pas avec les autres
Trypanosomatidae (dont les leishmanies).
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Autres techniques
Sont galement utilises, par les laboratoires spcialises les mthodes dhmagglutination
indirecte, lELISA (449). La mthode des confettis est largement utilise dans les tudes
pidmiologiques.
300
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
BIBLIOGRAPHIE
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302
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
VIII
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DE LA LEISHMANIOSE VISCRALE
NOMBRE
DE RPONSES
RSULTATS
CONFORMES
DEUXIME
RPONSE
TROISIME
RPONSE
11/80
1 618
53,5 %
Toxoplasma
gondii 0,7 %
03/93
1 034
71 %
Toxoplasma
gondii 6,1 %
Pneumocystis
carinii 2,1 %
06/95
1 182
55,6 %
Toxoplasma
gondii 3,8 %
Pneumocystis
carinii 1,9 %
10/99
(Bioforma)
3 817
95,2 %
Trypanosoma
brucei ou cruzi 1,2 %
Toxoplasma
gondii 0,2 %
La leishmaniose viscrale (Kala-azar maladie noire maladie mortelle) est une maladie
gnralise aux organes hmatopotiques. Leishmania infantum observ en France est un
opportuniste. Non traite la maladie est habituellement mortelle.
TAXONOMIE
Les Leishmania dsignent des Kintoplastidae parasites de Mammifres. Le genre Leishmania
comprend douze espces principales (519).
La cryoprservation des souches dans diffrents centres, notamment par le Professeur J.A. Rioux
Montpellier, lutilisation des lectines, la mthode enzymatique, ltude du pouvoir pathogne
exprimental, le traitement numrique (518) ont conduit une nouvelle classification (519).
Les agents de la leishmaniose viscrale sont :
Leishmania donovani, agent du Kala-azar indien,
Leishmania archibaldi, pour le foyer du Soudan anglo-gyptien,
Leishmania infantum, pour le foyer mditerranen, synonyme Leishmania chagasi pour le foyer
sud-amricain.
Les anciennes dnominations des diffrents stades morphologiques de flagells ont t remplaces
par Hoare et Wallace par de nouveaux termes comprenant le suffixe mastigote flagelle.
Ce sont :
amastigote au lieu de leishmania, stade caractris par labsence de flagelle.
promastigote au lieu de leptomonas : le flagelle part du kintoplaste situ en avant du noyau et
merge lextrmit antrieure.
pimastigote au lieu de crithidia : le flagelle part dun kintoplaste juxta-nuclaire et merge
lextrmit antrieure. Une membrane ondulante est prsente.
303
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PIDMIOLOGIE
Transmission
Lagent vecteur est un diptre le phlbotome (photo n 261), qui se nourrit de sucs de plantes,
mais la femelle doit avoir deux repas sanguins au moins pour assurer la maturation des ufs. Les
espces pouvant transmettre les leishmanies sont nombreuses. De nombreux animaux servent de
rservoir de parasites comme les rongeurs, et aussi les chiens. Ceux-ci, surtout les animaux
sauvages, assurent la perennit des leishmanioses et rendent leur radication non envisageable.
RPARTITION GOGRAPHIQUE (469)
En France, dans le midi , cinq zones dinfection peuvent tre individualises :
la zone nioise, tendue sur lensemble du littoral des Alpes-Maritimes,
la zone marseillaise relie, semble-t-il, la zone prcdente,
la zone corse qui semble occuper une grande partie de lle,
la zone cvenole couvrant louest du Rhne la bordure mridionale du Massif Central,
la zone catalane dont seule la partie nord occidentale intresse la France.
titre exceptionnel, ont t signals des cas autochtones dans la rgion parisienne et les Vosges.
22 cas de leishmaniose viscrale autochtone ont t recenss en France en 1999, dont sept cas
chez des enfants de mois de six ans et six chez des malades atteint de SIDA.
Europe : Toute la rgion mditerranenne en particulier lItalie, Yougoslavie, Albanie,
Grce , Liban, Syrie, Turquie, Espagne ainsi que le Portugal , Chypre, Malte .
Asie : lest de lInde , Chine , le Pakistan, Bangladesh, Sumatra, Iran, Irak ,
Kowet, Arabie Saoudite, sud de lU.R.S.S. , Core du Nord, Liban, Syrie , Yemen...
Amrique du Sud : Brsil et Paraguay, Argentine, Guatemala, Prou, Vnzula, Bolivie,
Colombie.
Afrique : outre lAfrique du nord Algrie, Maroc, Tunisie, Egypte, Tchad, Gabon, Cte dIvoire,
Soudan , Ethiopie, Kenya , Ouganda, Somalie , Zare, Angola.
Les infections familiales ne sont pas exceptionnelles et quand le diagnostic dun cas est port, il
y a lieu dexplorer la famille (492).
304
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
PRLVEMENTS
la moelle osseuse de prfrence : elle est trs souvent positive et la ponction mdullaire est en
gnral bnigne. Ltude doit en tre prolonge (30 minutes au moins), surtout si lon y trouve un
nombre augment de plasmocytes ou de cellules de Mott. Les bords du frottis sont plus riches en
parasites que le reste de la prparation (photo n 262).
En cas de rsultat ngatif, on peut refaire un prlvement 30 minutes aprs injection sous-cutane
de 1 mg dadrnaline qui provoque une chasse de parasites de la rate par splno-contraction (500).
les ganglions superficiels, de ponction facile et sans danger. Ils peuvent tre seuls atteints dans
le cas de leishmaniose ganglionnaire (462) (photos n 263 265). Ils sont trouvs positifs dans
60 % des cas de leishmaniose viscrale. Aux plasmocytes et cellules de Mott, on trouve associs
des macrophages contenant des dbris cellulaires de diverses natures.
le sang trs facile obtenir mais pauvre. On fait des gouttes paisses ou des concentrations
comme pour les microfilaires. Il nest positif que dans moins de 20 % des cas lexamen direct,
mais vient en premier dans la leishmaniose aprs cytoconcentration.
la cytoconcentration du sang (514) donne de trs bons rsultats en gnral, et dexcellents
rsultats en cas de SIDA. Suprieurs ceux de la culture et du mdulogramme : 1
150 Leishmania dans un sdiment tal sur 28 mm2 color au May-Grnwald-Giemsa, chez
7 malades atteints du SIDA. Les leishmanies taient prsentes non seulement dans les monocytes
mais galement dans les polynuclaires neutrophiles chez 5 patients o il se multiplient
galement. La cytoconcentration permet galement un trs bon suivi du traitement chez ces
malades (photos n 266 269).
la rate prleve par ponction : cest lorgane le plus riche mais aussi le plus dangereux
prlever. On ne pratiquera la ponction quaprs un bilan de coagulation qui doit tre normal chez
un malade hospitalis pour pouvoir faire ventuellement une splnectomie durgence. On utilise
une aiguille intra-musculaire que lon retire trs vite, entre deux mouvements respiratoires. Il
est classique ensuite de mettre un bandage avec vessie de glace sur labdomen (photos n 270
et 271).
le foie par ponction laiguille.
PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE
La pancytopnie est trs caractristique du Kala-azar. Lhypersplnisme joue un rle
pathognique majeur dmontr par la relation entre la taille de la rate et limportance de lanmie
et de la leucopnie (493).
La survie dhmaties transfuses marques au chrome 51 est de 16 jours chez les enfants atteints
de Kala-azar volutif et de 25 jours aprs traitement. Cette nette diminution dmontre une
destruction priphrique des hmaties (494).
La mme tude montre aussi une diminution de la dure de vie des polynuclaires neutrophiles
par destruction priphrique surtout dans la rate.
Il existe aussi une margination vasculaire.
Il y a une hpato-splnomgalie avec polyadnopathie, une fivre anarchique, et un
amaigrissement important.
305
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
MODIFICATIONS BIOLOGIQUES
1) HMATOLOGIQUES (467)
Hmaties : il existe une diminution du nombre des hmaties, des leucocytes et des plaquettes
qui saggrave avec lvolution de la maladie et laugmentation de volume de la rate.
Cette anmie est gnralement modre 3 000 000-3 500 000/l baissant jusqu 1 500 000
dans une phase avance. Le chiffre le plus bas obtenu est de 700 000, la valeur moyenne
2 900 000 (493).
Elle est souvent normochrome, avec rarement une normoblastose.
Lhmoglobine est diminue infrieure 7 g. pour cent dans un tiers des cas (467). Le diamtre
des hmaties est presque normal ; parfois largement augment, plus rarement lgrement
diminu. Chez lenfant, par contre, lanmie est hypochrome (494).
La sidrmie est normale ou augmente (494 et 513).
La rticulocytose est normale ou lgrement augmente, 2 3 % en valeur relative. Avec un
nombre moyen de 3 000 000 de globules rouges, cela donne 50 000 100 000 rticulocytes par l
(493). La polychromatophilie et la rticulocytose sont, en gnral, absentes ou existantes mais
modres dans un cas sur cinq.
La normoblastose sanguine est peu frquente et faible quand elle est prsente. Il ny a pas de
pokylocytose.
Habituellement, il y a donc une anmie modre avec des hmaties normales sauf facteurs
surajouts (malnutrition).
Leucocytes : une leucopnie est habituelle
Le nombre est de (493) :
infrieur 1 000/l dans 3 %
entre 3 000 et 4 000/l dans 19 %
entre 1 000 et 2 000/l dans 22 %
entre 4 000 et 5 000/l dans 13 %
entre 2 000 et 3 000/l dans 34 %
et suprieur 5 000/l dans 7 %
Le chiffre le plus faible trouv a t de 300/l (492).
Des chiffres encore plus faibles prtant confusion avec une agranulocytose ont t observs. Le
pourcentage est en moyenne de 33 % de polynuclaires neutrophiles (467). Il ny a pas de
mylocytes dans le Kala-azar chinois, le nombre moyen de leucocytes tait de 2 800/l. La
leucopnie dans le Kala-azar est due une neutropnie, non seulement le pourcentage mais la
valeur absolue des polynuclaires neutrophiles sont diminus.
Les lymphocytes sont augments en pourcentage et lgrement diminus en valeur absolue : en
moyenne 1 500/l (467). Les monocytes sont augments en pourcentage et normaux ou diminus
en valeur absolue qui est en moyenne de 250/l (467).
Le parasitisme prfrentiel et paradoxal des monocytes est li lexistence de dterminants
spcifiques pour les formes promastigotes sur la membrane de ces macrophages (491). Il est
souligner que ce parasite, avec multiplication des leishmanies existe aussi pour les polynuclaires
neutrophiles (514) (photo n 269)
Thrombocytes (468) : leur nombre est diminu en moyenne 150 000/l, infrieur 100 000/l
dans prs de 314 des cas. Une thrombopnie marque saccompagne dun syndrome
hmorragique. Le chiffre moyen est mme trouv infrieur 100 000/l (467).
306
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
2) VITESSE DE SDIMENTATION
Est trs acclre, en relation avec lanmie et lhypergammaglobulinmie. Elle est, en moyenne,
de 92 mm la premire heure (493).
3) IMMUNOGLOBULINES TOTALES : Dans 23 cas de leishmaniose viscrale infantile les
IgA ont t trouves normales, les IgG augmentes 22 fois moyenne de 26,6 g/l (N 10,45), les
IgM augmentes 20 fois moyenne 3,60 g/l (N 0,9) (487).
4) LA MOELLE OSSEUSE
Il existe une plasmocytose modre de lordre de 3 5 % avec prsence de cellules de Mott (photo
n 263). Cest un important signe dappel la recherche prolonge de leishmanies dans la moelle
ou les ganglions. Il y a souvent une diminution, voire une absence de mgacaryocytes. Les
polynuclaires sont galement diminus. Par contre, il y a frquemment une rythroblastose.
DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
(photos n 262 271)
Aprs coloration au May-Grnwald-Giemsa, les leishmanies ou formes amastigotes sont
gnralement intra-cellulaires lintrieur des monocytes ou des polynuclaires neutrophiles. On
les trouve parfois libres la suite de lclatement des cellules. Il y a de un quelques dizaines de
parasites par cellules (photos n 266 et 267).
Taille : en moyenne 2,5 m de largeur et 5 m (4,5 5,5 m) de long.
Forme : ovalaire, parfois compltement arrondie.
Noyau : occupe le tiers de la surface, de couleur rouge violace, de forme arrondie, de structure
chromatidienne lche.
Cytoplasme : color en bleu ple.
307
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 262 : Leishmania infantum. Frottis de mlle. Six amastigotes dans une cellule
mononucle dans un cas de SIDA. Coloration M.G.G. Obj. 100.
308
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 264 : Leishmania infantum. Frottis ganglionnaire mme cas que la photo n 263.
Nombreux amastigotes intra-cellulaires (cellules gantes). Coloration M.G.G. Obj. 100.
309
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
310
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
311
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
312
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
CULTURE
Le plus ancien milieu employ, toujours avec succs est celui de Novy, Mac Neal, modifi par
Nicolle (509 et 510) milieu N.N.N. Cest une glose sale additionne de sang de lapin.
1) sang de lapin : prlvement par ponction cardiaque. Raser le thorax dun lapin adulte. Dsinfecter la peau du lapin
la teinture diode et les mains de loprateur lalcool. Faire immobiliser le lapin sur le dos par un aide qui tient
les pattes avant et arrire. Reprer droite du sternum la pointe du cur par ses battements. Piquer un centimtre audessus. Aspirer doucement le sang. On peut prlever chez un lapin adulte jusqu 40 ml de sang. Retirer rapidement
la seringue. Nettoyer lalcool.
La mortalit, lors de ce prlvement, est assez forte.
Mettre le sang dans un rcipient strile contenant 4 ml de citrate de soude strile et 250 000 U.I. de pnicilline.
Mlanger. Conserver au maximum 24 heures 4 C.
2) glose : faire fondre
Agar
14 g
ClNa
6g
313
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
314
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
ATTENTION : les cultures de Leishmania donovani restent virulentes pour lhomme mme
aprs 4 ans et demi de repiquage soit 115 passages (511).
INOCULATION LANIMAL
Les divers prlvements peuvent tre inoculs. Lanimal de choix est le hamster, par voie intrapritonale. On utilise au moins deux animaux.
Les animaux sont sacrifis en fonction de leur aspect aprs 2 4 mois. Les leishmanies sont
recherches dans les appositions de foie et de rate, colores au May-Grnwald-Giemsa. La lenteur
de lisolement fait que cette mthode qui a un intrt scientifique certain est peu utilise pour le
diagnostic courant.
IMMUNOLOGIE
DIAGNOSTIC SROLOGIQUE
DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES
RSULTATS : Leishmaniose viscrale (487)
Moyenne pour 23 malades (enfants de 1 6 ans) :
* IgA : 2,10 g/l
* IgG : 26,60 g/l (normale pour 1 srum)
* IgM : 3,60 g/l (normale pour 3 srums)
La production dIgM est prcoce et disparat rapidement.
Aprs traitement, le retour la normale des IgG se fait en trois mois environ.
Ractions srologiques spcifiques
Immunofluorescence
Technique : Antignes :
Frottis ou coupe conglation de formes amastigotes de Leishmania donovani, provenant de
foie ou de rate de hamster infests depuis cinq mois environ. Ces prparations se conservent dune
manire prolonge, six mois au moins, une temprature de -70 C.
Les formes promastigotes de culture ou les leishmanies prleves sur lanimal donnent des
rsultats quivalents (460).
Les formes promastigotes de Leishmania braziliensis, Leishmania braziliensis pifano et les
formes amastigotes de Leishmania donovani donnent des rsultats quivalents dans la
leishmaniose cutano-muqueuse (463).
Srum : premire dilution du srum au 1/50e.
Contre-coloration par le Bleu dEvans 1/10 000.
RSULTATS
La dilution seuil significative varie largement selon les laboratoires, en gnral elle est de 1/100e
(516). Le titre peut atteindre 1/15 000.
315
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Nombre
% positifs
Leishmanioses
Nombre
cutano-muqueuse
% positifs
Leishmanioses cutanes
Nombre
% positifs
Oddo
1963
4
100 %
3
100 %
Duxburry
1964
30
70 %
31
22 %
5
0%
Bittencourt
1968
Kien
1969
17
100 %
29
100 %
32
15 %
Walton
1972
Budiardini
1973
22
100 %
28
89 %
30
93 %
Ranque
1975
86
93 %
49
0%
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Nombre
% positifs
Oddo
1963
4
0%
Kien
1969
30
3%
10
0%
15
7%
16
0%
23
13 %
13
15 %
100
1%
20
0%
20
5%
20
0%
Walton
1972
100
4%
75
10 %
Budiardini
1973
1796
0%
282
0%
22
4%
41
0%
30
3%
4
0%
Ranque
1975
512
0%
11
0%
45
0%
15
0%
33
0%
Les ractions croises sont particulirement importantes dans le paludisme : prs de la moiti
un taux de 1/100e (516).
VOLUTION
Chez lanimal dexprience, les anticorps apparaissent trs rapidement, une semaine aprs
linoculation.
Aprs traitement, chez lhomme, les anticorps fluorescents diminuent pendant les deux premiers
mois. Un taux rsiduel de 1/100e peut persister plus dun an (516).
316
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Bray
1966
Mthodes
Ouchterlony
Ranque
1975
Rfrences
Bray
1966
Mthodes
Ouchterlony
Ranque
1975
Leishmaniose viscrale
Nombre :
% positifs
4
100 %
86
62 %
Tmoin normal
Nombre :
% positifs
Leishmaniose cutano-muqueuse
Nombre :
% positifs
2
100 %
82
20 %
Affections diverses
Nombre :
% positifs
523
0%
49
14 %
Parasitoses diverses
Nombre :
% positifs
45
0%
Toxoplamose
Nombre :
% positifs
15
0%
Trypanosomose africaine
Nombre :
% positifs
33
0%
Leishmaniose cutane
Nombre :
% positifs
8
0%
5
0%
317
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
LECTURE
Pratiquer 3 lectures, aprs 24, 48 et 72 heures (478). La raction est dapparition trs prcoce et
persiste toute la vie.
Tableau XXVIII : Sensibilit des tests cutans utiliss dans la leishmaniose.
Type clinique
Espce en cause
Nombre
de malades
Pourcentage
de positifs
Auteurs
Leishmaniose cutano-muqueuse
Leishmania braziliensis
37
86,5 %
Montngro 1926
Leishmaniose cutano-muqueuse
Leishmania braziliensis
50
92 %
Lopes 1945
Bouton dOrient
Leishmania tropica
261
91,6 %
Dostrowsky 1946
L. tropica guyanensis
53
98 %
Floch 1955
Kala-azar chinois
Leishmania donovani
170
1,7 %
Wang 1959
Nombre
de tmoins
Pourcentage
de positifs
auteurs
36
8%
Montngro 1928
15
0%
Lopes 1945
Tmoins divers
94
2,2 %
Dostrowsky 1946
37
0%
Floch 1955
Les tmoins choisis taient, en gnral, des sujets sains mais vivant en zone dendmie et ayant
pu faire une affection leishmanienne passe inarperue. De faux positifs ont t observs dans la
tuberculose ganglionnaire et la lpre.
Il sagit donc dune raction ayant une bonne spcificit et une bonne sensibilit dans les
leishmanioses cutanes ou cutano-muqueuses.
Dans les leishmanioses viscrales elle est ngative dans la priode aigu mais peut se positiver
tardivement.
LEISHMANIOSE VISCRALE L. INFANTUM ET IMMUNODFICITS :
Immaturit Immunologique Infantile, Corticothrapie et SIDA
L. infantum a t ainsi denomm par Ch. Nicole en 1908 (509 et 510), car la maladie quil
provoque dans le pourtour mditerranen atteint presque uniquement les enfants : les 11 malades
chez qui il le dcouvrit en Tunisie taient tous des enfants gs de 5 mois 6 ans.
La trs forte prvalence dinfection chez lenfant doit tre en relation avec une immunit
spcifique insuffisante et probablement lie lImmaturit Immunologique Infantile.
Dans la zone gographique de L. infantum, sobservent chez ladulte des formes ganglionnaires
pures, qui rgressent sans traitement (462) (photos n 263, 264 et 265), correspondant des
infections latentes cette priode de la vie. Ces formes abortives de leishmaniose ont t
galement observs dans dautres pays, 19 cas en Iran (456). Les cas publis concernant surtout
le pourtour mditerranen mais ont t vus aussi en Inde (508). Une forme non volutive a
nanmoins t lorigine dun cas de Kala-azar infantile transfusionnel (455). La publication de
tels cas reste actuellement rare en raison de la pauvret du tableau clinique. Leur nombre rel doit
tre beaucoup plus important ce qui est en faveur de nombreuses formes inapparentes.
Lapparition de leishmaniose viscrale la suite de traitement immuno-suppresseur, longtemps
aprs un sjour en pays dendmie chez des personnes nayant jusque l prsent aucune atteinte
318
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
319
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
M
M
37
19
nombreux
6
7
M
M
67
19
trs nombreux
21
nombreux
9
10
11
F
F
M
56
32
15
trs nombreux
nombreux
12
30
trs nombreux
13
14
15
16
M
M
M
M
27
11
43
nombreux
nombreux
17
18
34
19
20
21
22
23
24
25
33
25
M
M
A
57
41
32
100
1 600 Azathioprime
100 Vincristine
Antimitotiques
0
Antimitotiques
0
80
Azathioprime
Cytosine
Arabinoside
1 600 Antimitotiques
Pleursie
Mortelle
France
Transplantation
rnale, pancratite
Transplantation rnale
Leucmie aige.
Lymphoblastique
en rmission
Hpatite chronique
Leucmie aige
lymphoblastique
Leucmie aige
en rmission
Maladie de Crohn
Lupus rythmateux
Leucmie aige
lymphoblastique
Hodgkin,
splnectomie
Mortelle
(pancratite)
Mortelle
Gurison
France Sud
Maroc
Malte
France (Var)
Mora 1975
Schaison76
Broeckaert
1979
Ma 1979
Hauteville 80
Gurison
Gurison
France (Var)
France (Var)
Herne 80
Herne 80
Gurison
France (Bouches
du-Rhne)
France Sud Est
Hong Kong
Espagne
Gastaut 81
Mortelle
Gurison
Dcs
(leucmie)
Gurison (dcs
d Hodgkin)
Mortelle
Mortelle
Gurison
Dcs
septicmie
P. aeruginosa
Mortelle
Rechute
France
Grce
France, Brsil
Brsil
Espagne
(Alicante)
Rfrence
4
5
Azathioprime
Srum anti
lymphocytaire
Azathioprime
Vincristine
Pays de
contaminations
nombreux
trs nombreux
volution
78
68
45
Autre pathologie
Prsence de
Leishmanies
F
F
M
Autres agents
immuno-dpresseurs
ge
1
2
3
Immunofluoresence
leishmanies
Sexe
Tableau XXX : Leishmaniose viscrale chez des malades ayant reu une corticothrapie
Troncy 81
Wallis 83
Aguado 83
Frances 84
Martinez 86
Badaro 86
Badaro 86
Aguado 86
Espagne
Espagne
Fernandez 87
Fernandez 87
Gurison
Gurison
Gurison
Mortelle
Espagne
Espagne
Espagne
Espagne
Fernandez 87
Fernandez 87
Fernandez 87
Fernandez 87
Gurison
Gurison
320
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
S.I.D.A. : pidmiologie
Le premier cas a t diagnostiqu en Espagne chez un hmophile contamin (470). En 1988 il y
avait pour lensemble du monde quinze cas publis de leishmaniose viscrale chez les malades
atteints de S.I.D.A. Dans le dpartement des Alpes Maritimes cette affection tait constate chez
2 % des malades atteints du S.I.D.A. (499). La forte prdominance masculine est en relation avec
lhomosexualit, principal groupe de population risque pour le V.I.H.
En 1993, 200 cas de co-infection Leishmania, V.I.H. taient comptabiliss en Espagne (454).
En 1995, 50 cas avaient t diagnostiqus dans le Sud Est de la France. Leishmania infantum
zymodme MON-1 tait en cause dans 86 % des cas (521).
pidmiologie : les cas ont t surtout observs dans le pourtour mditerranen (France,
Espagne, Portugal, Italie), ce qui correspond une infestation par Leishmania infantum. Mais
quelques cas ont t dcouverts dans les pays dAmrique du Sud (Brsil, Prou). Le nombre de
nouveaux cas suit la progression actuelle du S.I.D.A.
Clinique : laspect est souvent atypique : la fivre peut tre absente alors quelle est souvent
frquente dans le S.I.D.A volutif. Des localisations inhabituelles peuvent tre observes : gastrointestinales, coliques, rectales, pleurales. Des cas de localisations sur sarcome de Kaposi ont t
signales (499).
Les deux tiers de cas dvolution dfavorable avec rechute ou dcs, sont lis la gravit et
lvolution propre du S.I.D.A.
Au total, ces cas survenant chez les immuno-dprims adultes modifient les donnes
pidmiologiques antrieures ou les enfants taient presque seuls atteints, puisque maintenant en
France 50 % des cas sont diagnostiqus chez les adultes (515).
Srologie : la srologie de la leishmaniose est souvent ngative dans les cas dimmuno-dficit. La
srologie est l aussi plus souvent dfaillante, 4 fois sur 13, quelle ne lest habituellement dans
la leishmaniose (499).
Cela doit conduire le biologiste :
rechercher chez les immuno-dprims les leishmanies dans la moelle, par lexamen de frottis
colors au May-Grnwald-Giemsa et pratiquer la myloculture sur milieu N.N.N. Les
leishmanies peuvent galement tre trouves dans une biopsie digestive. Elles doivent tre
recherches par cyto-concentration (514).
chez ladulte atteint de leishmaniose, rechercher un immuno-dficit, en particulier d au V.I.H.
un cas de leishmaniose cutano-muqueux avec atteinte de la muqueuse nasale a t observ au
Prou (475). Lvolution persistante et la rsistance au traitement a fait dcouvrir un S.I.D.A. avec
CD4 46/l.
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325
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
BIOFORMA
230 bd raspail 75014 Paris
IX
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DES BORRELIOSES
OU FIVRES RCURRENTES
Tableau XXXI : Borrelia sp. Rsultats du Contrle de Qualit National en Parasitologie en France
DATE DENVOI NOMBRE DE RPONSES
DEUXIME RPONSE
TROISIME RPONSE
11/86
1 030
RICHESSE*
13
RSULTATS CONF.
86,21 %
Trypanosoma
brucei 1,65 %
Plasmodium
divers 2,03 %
11/88
1 145
13
88,2 %
Trypanosoma
brucei 2,3 %
Plasmodium
vivax 1,9 %
11/91
1 166
10 15
76,8 %
Plasmodium
falciparum 1,3 %
Plasmodium
divers 2,3 %
11/97
1 217
75,4 %
Trypanosoma
sp. 18,2 %
Leishmania
sp. 1,8 %
Les borrlioses sont dues des bactries, les Borrelia sp. p. Elles sont nanmoins souvent
tudies par les parasitologues pour deux raisons :
leur diagnostic de base se fait sur frottis sanguins, ce qui est habituel pour les parasites sanguins.
leur transmission est faite par lintermdiaire dagents vecteurs, souvent tudis par les
parasitologues.
Le diagnostic de la maladie de Lyme (photo n 273), due Borrelia burgdoferi est bas sur
lpidmiologie, la clinique et la srologie : ces Borrelia ne sont pas prsentes dans le sang.
Les borrlioses se manifestent par un accs fbrile durant quelques jours, 3 7, suivi dune
rmission durant une semaine environ, puis dun ou plusieurs nouveaux accs fbriles qui sont les
rcurrences.
PIDMIOLOGIE
une fivre rcurrente cosmopolite due Borrelia recurrentis et transmise par crasement de pou
contamin a pratiquement disparu sauf en thiopie et au Soudan.
des fivres rcurrentes rgionales transmises par piqres de tiques du genre Ornithodorus
existent en Afrique du centre et de lest. Par exemple, Borrelia duttoni est transmis par
Ornithodorus moubata (voir tableau XXXII).
Les fivres rcurrentes ne sont pas autochtones en France et les cas observs sont imports.
PRLVEMENTS
Les Borrelia sont recherches dans les prlvements de sang. Elles ne sy trouvent quau moment
des accs fbriles.
327
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
TECHNIQUES COLORATIONS
en frottis, aprs coloration par le May-Grnwald-Giemsa prolong une heure,
en frottis, aprs imprgnation argentique mais lidentification des spirochtes y est parfois
dlicate,
en frottis, aprs coloration de Vago au mercurochrome. Cette mthode ne nous a pas donn de
meilleurs rsultats que le May-Grnwald-Giemsa prolong,
en frottis, color par le violet de gentiane,
en goutte paisse, colore par une des mthodes prcdentes aprs dshmoglobinisation.
DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE
Examen direct : une goutte de sang est examine extemporanment entre lame et lamelle, en fond
noir ou en contraste de phase. Les borrelia sont trs mobiles et se dplacent suivant laxe gnral
de lhlice partir de nimporte laquelle des deux extrmits.
Ce sont des germes spirals de 10 30 m de long sur 0,2 0,5 m de large. Ils comportent de 4
10 spires en moyenne, extrmes 3 18 (535) (photos n 274 et 275).
Les dimensions varient selon les espces (538)
Borrelia duttoni : longueur 24 30 m, largeur 0,45 m
Borrelia recurrentis : longueur 19 20 m, largeur 0,39 m
Borrelia novyi : longueur 17 20 m, largeur 0,31 m
Mais ces diffrences de taille sont insuffisantes elles seules pour diffrencier les espces et il
convient dy ajouter dautres critres immunologiques et de pathognicit pour lanimal
(voir aprs).
Ils se reproduisent en 10 15 minutes, par division transversale aprs allongement, ce qui conduit
observer dans le sang des formes longues atteignant le double de la longueur des formes
normales et parfois davantage.
Dans le sang, ils sont habituellement nombreux dans le cas de la fivre rcurrente mondiale et
lexamen est positif dans trois quarts des cas. Dans les borrlioses rgionales, ils sont assez
nombreux au dbut de la maladie au moment de la pousse thermique, puis ils se rarfient et
deviennent impossibles trouver lexamen direct.
Dans le liquide cphalo-rachidien, ils sont retrouvs peine dans 10 % des cas de rcurrentes et
encore moins souvent dans celles tiques. Le nombre des lymphocytes varie de 15 20 000 par l
et les protines de 0,3 19 g par litre (533).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Leptospires : (leptospirose ictro-hmorragique), aprs May-Grnwald-Giemsa ou imprgnation
argentique.
328
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Cest un filament hlicodal, pas droite, ayant une vingtaine de tours de spires. Longueur
10 m pouvant atteindre 20 30 ; largeur 0,3 m prsentant deux courbures terminales brusques
donnant une ou aux deux extrmits une forme en crochet. La forme gnrale est ainsi en J, en S
ou en C allong.
Trponmes : (Treponema pallidum), ils sont colors par imprgnation argentique ou par la
mthode de Vago mais trs mal par le May-Grnwald-Giemsa. Filament hlicodal de 4 16 m
de long sur 0,2 m de large, 6 12 tours de spires rgulires.
Flagelles : provenant dexflagellation de gamtocytes mles de P. vivax surtout (photo n 276).
INOCULATION LANIMAL
Cest une mthode de mise en vidence dans le cas de faible parasitmie et didentification en
fonction des animaux sensibles (537 et 540), qui est pratique par les laboratoires spcialiss.
Le sang veineux est recueilli sur du citrate de soude 4 pour cent et inject dans le pritoine
(voir tableau).
Les animaux inoculs doivent tre gards en observation pendant un mois avant dtre dclars
ngatifs. Pendant cette priode, le germe doit tre recherch dans le sang et la temprature surveille.
CULTURE
Diffrents milieux peuvent tre utiliss. Les Borrelia sont des germes anarobies microarophiles.
Le milieu de NOGUCHI (538) est le plus utilis.
Dans des tubes de 200 20, placer un morceau assez gros de rein de lapin strile et frachement prlev. Ajouter
quelques gouttes de sang citrat tudier, prlev strilement, puis 15 ml de liquide dascite strile sans bile ou de
liquide dhydrocle. Ne pas chauffer 56 C ce liquide. On peut ajouter la surface du milieu un peu dhuile de
paraffine strile mais Borrelia recurrentis cultive mieux en son absence. Placer les tubes 37 C. La culture,
importante aprs 4 6 jours, est maximum aprs 8 ou 9 jours.
Le milieu TSY.S. de Dodge (535) est actuellement prfr :
Trypticase soy broth base (B.B.L.) ....................................... 7,5 g
Extrait de levure Difco ......................................................... 2,5 g
Gelatine ................................................................................. 4,3 g
Indicateur Bleu de bromothymol 0,8 % ............................ 6,2 ml
Eau distille ...................................................................... 250 ml
Ajuster le pH 7,4
Distribuer en tubes essai bouchon viss, 5 ml par tube.
Autoclaver 15 121 C.
Aprs refroidissement, ajouter 2,1 ml du supplment strilis par filtration, obtenu en mlangeant les trois solutions
suivantes :
Albumine bovine fraction V (Armour) ............................... 10 g
Dissoudre dans eau distille ............................................. 100 ml
Ajuster le pH 7,8
N actyl glucosamine ............................................................ 0,2 g
sodium pyruvate .................................................................... 0,26 g
NaH Co3 ................................................................................ 0,54 g
Dissoudre dans eau distille ............................................... 25 ml
Mlange de srum de lapin ................................................. 22 ml
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
N.B. : ATTENTION : Les prlvements de sang sont contaminants, les souches, mme aprs
plusieurs repiquages, restent virulentes et peuvent tre loccasion de contaminations de
laboratoire.
Tableau XXXII : Caractres des principales fivres rcurrentes humaines (Rhodain - annales)
Espce
borreliose
Maladie
Rpartition
gographique
Hte naturel
Vecteur
habituel
Animal de
laboratoire
sensible
B. recurrentis
Fivre rcurrente
cosmopolite poux
Potentiellement
cosmopolite
Homme
Pou
Singe
B. duttoni
East African
tick-fever
Afrique orientale
et centrale
Homme
O. moubata
Singe
Rongeur
(sauf cobaye)
B. hispanica
Fivre rcurrente
hispano-nordafricaine
Espagne,
Portugal,
Afrique du Nord
Rat
O. erraticus
Cobaye
B. du groupe
crocidurae
Fivre rcurrente
dakaroise
Afrique inter-tropicale,
Moyen-Orient, Iran
Rongeurs sauvages
O. sonrai
Rongeurs
nouveaux-ns
Souris
B. persica
Rongeurs sauvages
Homme
O. tholozani
Cobaye
B. hermsi
B. parkeri
Rongeurs sauvages
O. hermsi
O. parkeri
Lapin et
cobaye
nouveaux-ns
B. turicatae
U.S.A., Mexique
Rongeurs et
carnivores sauvages
O. turicata
Lapin et cobaye
nouveaux-ns
B. venezuelensis
Amrique centrale
et du Sud
Homme
O. venezuelensis
Singe
330
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
IMMUNOLOGIE
La rechute (rcurrence) est due la multiplication de germes devenus sro-rsistants. Les
rcurrences sont en relation avec lapparition successive de srotypes diffrents (534).
Les immunoglobulines IgM augmentent trs rapidement aprs linfection, suivi aprs quelques
jours par la prsence de Borrelia dans le sang, puis laugmentation des IgG. Le dbut de la priode
fbrile est marque par la disparition de la parasitmie et une diminution des immunoglobulines.
chaque rcurrence correspond une augmentation des IgM, suivie dune augmentation des IgG
(536).
Les ractions croises des srums de borrlioses avec T. pallidum et des srums syphilitiques avec
des Borrelias sont frquentes. Les borrlioses sont, en particulier, lorigine de fausses ractions
de Kahn et de Kline (539).
Les srums de malades atteints par Borrelia recurrentis agglutinent frquemment le
Proteus OXK.
SPIROCHETOLYSINES (532)
TECHNIQUE : mlanger du sang riche en Borrelia (0,1 ml), du srum suspect (0,1 ml, pur et dilutions) et du srum
frais de cobaye apportant le complment (0,05 ml). Contact deux heures 38 C. Lecture au microscope de frottis
aprs coloration au Giemsa.
RESULTATS : prsence de spirochtolysines dans 100 % des cas avec un titre du srum pur au 1/20 000 persistant 8
10 mois aprs la gurison.
IMMOBILISINES
Les immobilisines sont spcifiques chaque espce, par exemple les immobilisines anti-Borrelia duttoni sont sans
action contre Borrelia hispanica (541). Cela est intressant pour lidentification dune souche isole mais empche
pour cette mthode lutilisation dun seul antigne pour le diagnostic srologique.
331
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 274 : Borrelia sp. Frottis. Deux borrelia trs longues, tires, (taille double de la
normale) sur le point de se diviser. Une troisime de forme gnrale arrondie et de taille
normale. Coloration M.G.G. Obj. 100.
332
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 275 : Borrelia sp. Isole. Frottis. Huit spires bien visibles.
Coloration M.G.G. Obj. 100.
333
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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334
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
X
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DE LA TOXOPLASMOSE
Les toxoplasmes ont t dcouverts en 1908 chez des lapins au Brsil (Splendore 552) et chez un
rongeur tunisien, le Ctenodactylus gondi (Nicolle 548).
La toxoplasmose de ladulte immunocomptent et la toxoplasmose congnitale ont un diagnostic
bas sur la srologie, dont nous nenvisagerons pas les mthodes ici.
PIDMIOLOGIE
Cycle
Lvolution de Toxoplasma gondii comprend deux phases :
une phase anciennement connue, asexue, se droulant chez des htes divers dits htes intermdiaires (oiseaux,
mammifres dont lhomme), et qui peut aboutir la formation de kystes = bradyzotes, en particulier dans le systme
nerveux et les muscles.
une phase dcouverte plus rcemment (546) de type coccidie, se droulant dans lintestin du chat, hte dfinitif, et
comprenant :
* un cycle asexu ou schizogonie : un mrozote ou un sporozote pntre dans une cellule pithliale intestinale,
grossit, divise son noyau pour devenir un schizonte. Le schizonte mr est constitut de mrozotes disposs en
ventail qui, une fois librs, viennent infester de nouvelles cellules.
* un cycle sexu ou gamogonie : un microgamte (mle) fconde un macrogamte (femelle) pour donner un oocyste
de 10 m 12 m qui est limin dans les fces. Dans le milieu extrieur, loocyste mrit. Il contient alors
2 sporocystes dont chacun contient 4 sporozotes, soit 8 sporozotes au total, de 7 m 1 m.
Cet oocyste est la forme sporule de rsistance qui contamine par voie orale :
soit un chat, hte dfinitif,
soit un hte intermdiaire (oiseaux, mammifres dont lhomme).
RPARTITION GOGRAPHIQUE
Toxoplasma gondii a une diffusion mondiale, avec des variations selon les rgions.
MODIFICATIONS CYTOLOGIQUES
Elles sont observes au cours de la toxoplasmose acquise.
SANG (542)
GLOBULES ROUGES : en rgle gnrale non modifis. Possibilit exceptionnelle dune
anmie hmolytique.
GLOBULES BLANCS : Leucocytose 10 000 - 12 000 avec lymphocytose 40-50 % et
neutropnie surtout relative 30-40 %. Parfois existence dune mononuclose avec cellules
335
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
RECHERCHE
I EXAMEN DIRECT
PRLVEMENTS
Dans la forme acquise, chez les malades immunocomptents les toxoplasmes sont toujours
extrmement rares dans les divers prlvements : lexamen direct est donc trs rarement positif.
Ce sont surtout dans les frottis ou appositions ganglionnaires dans la forme acquise, les
appositions ou coupes histologiques du cerveau dans la forme congnitale, que les parasites
peuvent tre trouvs. Dans les ganglions, on recherchera les formes vgtatives ; dans le tissu
nerveux : les formes vgtatives et les kystes. Le parasite a t retrouv de faon exceptionnelle
dans diffrentes varits de prlvements : sang, mlle osseuse, L.C.R., salive, humeur aqueuse,
frottis palpbral, muscle, poumon, rate, rein, foie, placenta
Le Sida a modifi considrablement cette situation et en cas de toxoplasmose on trouve les
parasites assez facilement dans le lavage broncho-alvolaire dans le sang ainsi que dans les
biopsies crbrales, ce dernier prlvement comprenant plus de risques.
MORPHOLOGIE
Le toxoplasme, chez lhomme, se prsente sous deux formes :
1) forme vgtative, extra ou intra-cellulaire tachyzote
2) forme enkyste ou kyste bradyzote
La forme vgtative : elle peut tre libre ou intra-cellulaire (photos n 277 280)
336
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Toxoplasma gondii
Taille
2 4 m en moyenne
Contenu
Forme (parasite
extra-cellulaire)
arrondie ou ovalaire
allonge et arque
337
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II CULTURE
T. gondii ne peut tre reproduit quen culture cellulaire, habituellement employe pour les
cultures virales. Diffrentes cultures de tissus ont t proposes Souche Hela, souche K.B.,
souche de fibroblastes dorigine murine (547). Mais cest la culture sur fibroblastes humains
(souche M.R.C. 5) qui sest avre la meilleure mthode disolement du parasite partir de
placentas humains (544).
La culture devient positive ds J 2.
Cette mthode est au moins aussi sensible que linoculation la souris chez qui linfection se
rvle beaucoup plus tardivement (545).
Ainsi dans deux cas de toxoplasmose crbrale les cultures sur cellules M.R.C. 5 et linoculation
la souris furent toutes les deux positives mais la premire en 3 7 jours et la deuxime en 4
6 semaines (551).
338
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Couper lextrmit de la queue, faire couler plusieurs reprises du sang dans le tube. Peser nouveau les tubes P.2
POIDS DU SANG S P.2 P.1
Ajouter 10 fois le volume de tampon phosphate pH 7,2 le poids S de sang prlev. Agiter. Centrifuger. Faire une
raction dagglutination (Toxo-Screen) avec le surnageant, ce qui correspond 4 U.I. par ml environ.
Si la raction est positive, rechercher les kystes de toxoplasmes dans le cerveau en lcrasant. Broyer cerveau et rate
dans un mortier, ajouter 2 ml de ClNa 9 grammes pour mille avec 2 000 U.I. de pnicilline.
Inoculer 1 ml de suspension 2 souris.
Noter tous les contrles et rsultats sur un cahier : une page par inoculation.
TOXOPLAMOSE
ET
SIDA
La toxoplasmose est la premire cause datteinte crbrale dans le SIDA survenant dans 2,5
25 % des cas, suivant les tudes (553, 559, 566 et 574).
Comme chez la plupart des malades immuno-dprims, les formes graves de toxoplasmose
rsultent dune ractivation dune infection ancienne et exceptionnellement dune primoinfection. Leur frquence est donc directement lie la prvalence de linfection dans la
population gnrale. Ceci explique certainement les diffrences de frquence observes suivant
les tudes ralises soit aux U.S.A. o la prvalence de la toxoplamose est faible, soit en Europe
et en France particulirement o la prvalence est forte.
Dans prs de 60 % des cas la toxoplasmose crbrale est inaugurale du SIDA (554).
La toxoplasmose peut survenir isolment ou tre associe dautres infections opportunistes,
tuberculose en particulier (561).
La localisation crbrale est la plus frquente mais dautres localisations peuvent tre observes
isolment ou en association : rtiniennes (6 %) (556), pulmonaire (2 3 %), hpatique, mdullaire
orchite, pritonite, lsions cutanes (562, 564, 565 et 572).
Modification biologique des lymphocytes
Le taux de CD4 est en moyenne de 24/l la survenue de la toxoplasmose (554), donc trs
abaiss.
RECHERCHE DU PARASITE
Les toxoplasmes peuvent tre retrouvs sur diffrents types de prlvement, notamment dans le
L.C.R., la mlle, le sang, les lavages broncho-alvolaires et les biopsies crbrales
La recherche directe aprs coloration est souvent ngative. Il est ncessaire dinoculer le
prlvement la souris, mais les rsultats de cette inoculation ne peuvent tre connus quau bout
de 30 45 jours par la mise en vidence de kystes dans le cerveau des souris.
La culture cellulaire sur fibroblastes a permis disoler le toxoplasme du sang dans un cas de
SIDA (563).
En cas de localisation crbrale, la recherche de toxoplasme peut tre faite sur biopsie crbrale
(573), mais ce type de prlvement nest pas sans risque. Des coupes conglation faites
immdiatement aprs le prlvement permettent assez souvent de dcouvrir le parasite dans des
prlvements riches (570).
339
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Les colorations habituelles peuvent tre employes mais lidentification des toxoplasmes peut
tre difficile (557), ainsi que la diffrenciation avec L. infantum, frquemment associ aussi au
SIDA (voir page 318).
Une technique fine est la mthode immunnzymatique avec rvlation de la fixation des
anticorps anti-toxoplasme par un systme peroxidase-anti-peroxidase (558 et 567).
Cest une technique trs sensible, trs spcifique mais de ralisation complexe. Elle nest utilise
que par quelques laboratoires.
Quelle que soit la mthode histologique utilise, seule la mise en vidence de foyers de
trophozotes apporte la preuve dune infection volutive : la prsence de kystes peut en effet
correspondre une infection ancienne.
IMMUNOLOGIE
Une toxoplasmose avec manifestations cliniques, en particulier crbrale, na t observe que
chez des malades ayant une srologie toxoplasmique positive (559, 566 et 569), lexception
dun cas de toxoplasmose pulmonaire (560).
En immunofluorescence, en cas de toxoplasmose crbrale, le titre est gal ou suprieur 400
U.I. dans 71 % des cas, et il est normal ou lgrement augment dans 29 % des cas (559). Les
IgM ne sont dcelables une dilution gale ou suprieure au 1/100 que chez 6 % (568) 15 %
(559).
Cet aspect srologique particulier, titre lev dU.I. IgG sans IgM, montre quil sagit souvent
dune ractivation dune toxoplasmose antrieure et beaucoup plus rarement dune primoinfection.
Paradoxalement, certains malades infects par le V.I.H. ont une titre lev danticorps, voire une
augmentation du titre des anticorps IgG, sans signes cliniques associs. Cette frquence de forts
titres danticorps est significativement plus leve chez les sujets ayant une srologie V.I.H. positive
(avec ou sans infection opportuniste), que dans une population normale de mme ge et de mme
origine. Ceci semble indiquer une frquence plus importante de ractivations srologiques. Ltude
suivie de 177 patients a montr que sur 30 malades ayant prsent une ascension des anticorps 5 ont
fait une toxoplasmose crbrale et 25 sont rests asymptomatiques (560).
Parmi les autres mthodes srologiques, aucune napporte dargument de diagnostic
complmentaire.
* Le dye-test est souvent peu lev, gal ou suprieur 1 024 chez seulement 32 % des malades
(565 et 568).
* Lhmagglutination indirecte ne donne pas de meilleurs rsultats (568).
* Lagglutination directe IgG est plus frquemment leve (566 et 568)
* Lagglutination utilisant un antigne trait lactone (571) permet de diffrencier les infections
acquises des ractivations srologiques.
La recherche dantignes toxoplasmiques peut tre positive dans le liquide cphalorachidien (555).
La srologie apporte donc souvent dimportants lments diagnostiques mais ne permet pas
toujours de conclure. Elle doit tre interprte avec prudence. Un titre faible et stable nexclut
en aucun cas un diagnostic de toxoplasmose volutive.
Un titre lev ou une ascension de titre est une indication de chimioprophylaxie
antitoxoplasmique.
340
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Photo n 279 : Toxoplasma gondii. Frottis dascite de souris. Deux amas de tachyzotes
( formes vgtatives) de forme arque. Coloration M.G.G. Obj. 100.
342
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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345
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
XI
BARTONELLOSE
Maladie de Carrion
et Verruga pruvienne
Au Prou, depuis lpoque pr-colombienne, existent deux maladies : lune grave appele la
fivre de Oroya qui entrane la mort dans 10 40 % des cas, lautre bnigne, la verruga
pruvienne, ruption de type ganuleuse dune dure de quelques mois. En 1885 ltudiant en
mdecine pruvien de 26 ans Daniel Carrion dmontra quil sagissait de deux stades de la mme
maladie : il le fit en sauto-inoculant le sang contenu dans un verrucome le 27 aot 1885. Il
mourut le 5 octobre 1885 de la fivre grave, qui depuis sappelle la maladie de Carrion (577, 579
et 584).
PIDMIOLOGIE
La maladie est due un bacille, Bartonella bacilliformis transmis par des phlbotomes :
Phlebotomus noguchii et Lutzomya verrucarum. Elle nest pas contagieuse. Elle est transmissible
par voie transplacentaire et par transfusion sanguine (577). Lincubation est de 2 3 semaines.
Rpartition gographique : Prou elle y est trs rpandue, elle vient dy tre aussi dcouverte
dans le dpartement amazonien du Prou (582). quateur, Chili, Bolivie, Guatemala, Colombie
rarement (575). Une Haemobartonella sp. voisine a t dcrite au Niger (580).
PRLVEMENTS
B. bacilliformis est recherch principalement dans le sang et le verrucome.
MODIFICATIONS BIOLOGIQUES
Dans la forme grave (583) lanmie est constante, souvent importante, avec leucocytose
15-20 000 et polynuclose.
DIAGNOSTIC MICROSCOPIQUE de B. bacilliformis, dcouvert par A. Barton en 1905. Cest
une bactrie globulaire (576) 0,2 1 m de diamtre sur 1,5 2,5 m de long (photo n 283).
Elle se colore par le May-Grnwald-Giemsa long, elle est Gram ngatif. Les extrmits du
btonnet sont plus colores.
Une seule hmatie peut en contenir plusieurs, jusqu 30. La moiti des hmaties et plus, peuvent
tre parasites. Dans les hmaties leur aspect varie selon langle o on les voit : coccode quand
on les voit par leur extrmit, bacille quand on les voit en longueur. Ils sont parfois libres dans le
plasma (577). Ils peuvent tre trouvs galement dans les macrophages, en particulier les
histocytes des verrucomes.
CULTURE : sur glose au sang, milieu de Noguchi pour leptospires, en arobiose, la
temprature de 28-30 C. La bactrie mobile, grce des cils polaires est sensible au
chloramphnicol, pnicilline, ttracycline, streptomycine.
347
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
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Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
Bibliographie
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349
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
INDEX
INDEX DES
PHOTOS
TECHNIQUES
Conservation des frottis : 1 5
Goutte paisse : 6 9
PLASMODIUM FALCIPARUM :
Schizontes : 30 35
Mrozote : 39
Accs pernicieux : 48 59
Trophozotes : 10 29
Corps en rosace : 36 38
Gamtocyte : 40 47
P. tenue : 60 et 61
PLASMODIUM VIVAX :
Schizontes : 75, 78 et 79
Gamtocytes : 80 84
Trophozotes : 62 75
Corps en rosace : 76 et 77
Exflagellation : 83 85
PLASMODIUM OVALE :
Schizontes : 94 97
PLASMODIUM MALARIAE
Trophozotes : 108 115
Corps en rosace : 119 et 120
Gamtocytes : 122 et 123
Cytoconcentration : 126
351
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BRUGIA MALAYI
Goutte paisse : 222
Noyaux somatiques : 224
BRUGIA SP.
Poumon osinophile tropical
immunolectrophorse : 228
MENINGONEMA PERUZZII :
MANSONELLA PERSTANS
Goutte paisse : 231 et 232
MANSONELLA OZZARDI :
TRYPANOSOMIASE AMRICAINE
Rhodnius : 257
LEISHMANIOSE/LEISHMANIA INFANTUM :
Phlebotomus papatasi : 261
Frottis moelle : 262
Cellule de Mtt : 263
Frottis ganglionnaire : 264 et 265
Cytoconcentration : 266 269
Apposition de rate : 270 et 271
Culture : 272
BORRLIOSES
Erythema chronicum migrans : 273
Flagelle : 276
TOXOPLASMOSE/TOXOPLASMA GONDII
Ascite de souris : 277 280
Apposition de cerveau kystes : 281 et 282
BARTONELLOSE
Bactrie : 283
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INDEX DES
TABLEAUX
Pages
30
30
36
51
65
66
68
70
106
123
138
153
154
219
233
235
245
253
266
277
280
297
303
316
316
317
317
318
318
320
327
330
337
22
27
50
212
216
262
264
353
Cahier de Formation - Parasites sanguins 2001
ISSN : 1293-2892
ISBN : 2-913 633-32-3
EGOPRIM
30/32 rue du Coudic - 75014 Paris
Dcembre 2001
Dpt lgal : Dcembre 2001