14-Anemia y Anticoagulacion

23/06/2008
FARMACOLOGIA DE LA SANGRE
Anemia ferropnica
Anticoagulantes orales
Anemia ferropnica
Eugenio Cecchetto
Eugenio Cecchetto
Curso Libre de Farmacologa Aplicada
Centro de Farmacoepidemiologa y
Uso Racional del Medicamento
Facultad de Cs. Mdicas - UNC
FUNCIONES DEL HIERRO

y
Transporte y liberacin de oxigeno a los tejidos como componente

de la hemoglobina.
Sntesis de otras hemoprotenas como la mioglobina, relacionadas

con funciones de deposito.
Regulacin de la sntesis mitocondrial del hem.
Utilizacin celular de oxigeno como componente de citocromos y

oxidasas mitocondriales, como el P450, la citocromooxidasa,
catalasas, peroxidasas, etc.
Regulacin de funciones metablicas (forma parte de diferentes

enzimas que intervienen en mltiples reacciones).
BALANCE FERRICO
CONTENIDO DE FE DEL ORGANISMO

y
Contenido total de hierro del organismo 3500 a 4000 mg.
El 65% se halla en el interior del glbulo rojo.
Un 30% aproximadamente es hierro de deposito, localizado en

clulas del SRE y hepatocitos.
Un 4% es hierro tisular, formando parte de enzimas, cofactores, Fe

mitocondrial, otras hemoprotenas, etc.
Solo una pequea parte circula en sangre unido a protenas de

transporte.
DEPOSITOS DE HIERRO
En condiciones normales, en un hombre adulto, se pierden entre 0,6

y 1 mg de Fe por da.
Los requerimientos diarios de hierro en un hombre adulto normal

son de entre 0,9 y 1 mg por da.
Por tanto, el balance de Fe en condiciones normales es NEUTRO.

y
Este equilibrio estable se alcanza en el hombre sano luego de los

25 a 30 aos, y luego de la menopausia en la mujer.
Las perdidas de hierro en mujeres en edad frtil se incrementan a

entre 1,2 a 1,6 mg/dia.
Por tanto, en nios y adolescentes, hombres hasta 30 aos y

mujeres en edad frtil, los requerimientos de Fe son mayores.
Los sitios mas importantes de deposito son el hgado y el SRE.
Ferritina: 2/3 de la reserva de Fe. Es una protena que forma un

complejo soluble con hasta 4500 molculas de Fe. Tiene una vida
media de unos pocos das, por lo que el Fe de los depsitos sufre un
continuo proceso de incorporacin y liberacin para formar nuevas
molculas de ferritina.
y
Ferritina plasmtica: La ferritina plasmtica refleja el tamao del

deposito corporal de hierro. Ferritininemia normal: 15 300
ug/l.
Hemosiderina: 1/3 de la reserva normal de Fe. Forma de depsito

estable.
Los
depsitosesdelenta
hierro
disminuir
muy rpidamente, pero su
recuperacin
solopueden
con el Fe
de la dieta.
23/06/2008
CINETICA FERRICA
y
El aporte diario de hierro con una dieta convencional es de 7 mg por

cada 1000 Kcal.
El adulto normal absorbe entre un 5 y un 10% del Fe de la dieta.
En condiciones de ferropenia se absorbe cerca de un 25%.
CINETICA FERRICA
Los reguladores mas importantes de la absorcin del Fe son el

propio deposito de
propio
de hierro yylas concentraciones
concentracionesde eritropoyetina.
eritropoyetina
y
De tal forma, que si los depsitos son normales, la absorcin se

reduce, en tanto que si los depsitos estn disminuidos, la
absorcin aumenta.
De forma similar, en situaciones de anemia, aumentan las

concentraciones de eritropoyetina, y por tanto, la absorcin de
hierro.
CINETICA FERRICA
EXCRECION DE HIERRO
El Fe se absorbe en la ultima porcin del duodeno y las primeras

porciones del yeyuno.
El Fe de la dieta se encuentra en estado frrico (Fe+++), y para

poder absorberse debe ser reducido a su forma ferrosa (Fe++).
El acido clorhdrico del estomago reduce el Fe+++ a Fe++.

yy El Fe
Fe en el
el intestino se
de la mucosa intestinal
se une aa laalapoferritina
apoferritina
y es transportado
directamente
plasma para suladistribucin.intestinal
TRANSPORTE DE HIERRO
y
El Fe es transportado en sangre por la transferrina, una protena
Ferremia normal: 60 a150 ug/dl.
sintetizada en el hgado. Solo entre un 30 y un 35% de la

transferrina se halla saturada con Fe.
CONTENIDO DE HIERRO EN LOS ALIMENTOS
Alto contenido de hierro (5 mg por cada 100 gr): Hgado, corazn,

carnes, vsceras, yema de huevo, habas, legumbres, frutas secas,
germen de trigo, levadura de cerveza.
La capacidad del organismo para excretar hierro es muy limitada.
La mayor excrecin se realiza por descamacin de clulas que

i
l mucosa digestiva y lal epidermis.
contienen
Fe en la
y
y
Contenido
(1-5 mg por cada 100 gr): Pescados, aves,
vegetalesintermedio
verdes, cereales.
Durante el embarazo se pierden aproximadamente 600 mg de Fe,

debido a que la madre cede a la unidad fetoplacentaria cerca de
500 mg, y durante el parto se pierden por hemorragia cerca de 100
mg de Fe.
Bajo
contenido
hierro (menos
de 1 mg por 100 gr): Leche,
derivados
lcteos,devegetales
no verdes.
intermedio
mg
cada
gr) Pescados
ANEMIAS FERROPENICAS - Etiologa

y
ANEMIAS FERROPENICAS - Clnica
POR DEFICIT EN EL APORTE DE HIERRO
Carencias nutricionales.
POR AUMENTO DE LAS PERDIDAS DE
HIERRO
y
Hemorragias crnicas, digestivas y extra digestivas (ginecolgicas,

urinarias,
etc.). Parasitosis.
DE LOS REQUERIMIENTOS
REQUERIMIENTOSDE HIERRO
HIERRO
y POR
AUMENTO
DE
Embarazo, lactancia, niez y adolescencia, eritropoyesis ineficaz.
y
DEFICIT EN LA ABSORCION DE HIERRO
Adinamia y fatigabilidad fcil. Alteraciones trficas de piel y

mucosas (glositis, rgades). Fragilidad y cada del cabello.
Encanecimiento. Fragilidad de las uas. Coiloniquia. Pica.
Irritabilidad, perdida de concentracin y disminucin de la
memoria. Retraso psicomotriz en nios. Cefalea. Parestesias.
Acatisia. Mayor susceptibilidad
a infecciones. Taquicardia,
insuficiencia cardiaca.
Gastrectoma, gastritis atrfica, enfermedad celiaca, enteritis regional,

reseccin quirrgica del duodeno, frmacos anticidos o quelantes
del hierro.
y
ALTERACIONES EN EL TRANSPORTE DE HIERRO
Atransferrinemia congnita, o adquirida.
23/06/2008
ANEMIAS FERROPENICAS - Etiologa
ANEMIAS FERROPENICAS - Tratamiento
ANEMIA
NORMAL
INCIPIENTE
MODERADA
SEVERA
330
360
390
410
35
30
<15
<10
Objetivo:
Tratamiento de la causa de base que dio origen a la anemia.

Tratamiento de la anemia.
TRANSFERRINA (ug/dl)
SATURACION TF (%)
FERRITININEMIA (ug/l)
100
20
10
<10
FERREMIA (ug/dl)
100-115
100
<60
<40
VCM
Normal
Normal
Microcitosis
Microcitosis
HCM
Normal
Normal
Hipocromia
Hipocromia
ABSORCION DE HIERRO (%)
5-10 %
10-15 %
15-20 %
>20%
El tratamiento de las anemias ferropnicas es el aporte de hierro

exgeno, a travs de la administracin de sales de hierro.
Debido a que las reservas de hierro se recuperan con lentitud, el

tratamiento se debe prolongar durante unos seis meses (aunque
la anemia se cura mucho antes). La anemia puede recurrir si no
se hace asi.
La dosis de hierro elemental (no como sal) es de 2-3 mg/kg/da en

adultos, hasta un mximo de 200 mg. En nios la dosis es de 2 a
6 mg/kg/dia.
y
SALES DE HIERRO
SULFATO FERROSO
El hierro exgeno se combina con sales orgnicas formando

compuestos solubles.
Existen preparados para administracin

intravenosa.
COMPUESTOS PARA ADMINISTRACION POR VIA ORAL
oral, intramuscular
SULFATO FERROSO: Es la sal mas usada. Las presentaciones en

nuestro pas tienen 60 mg de hierro elemental y 300 mg de sulfato
ferroso por comprimido.
y
Existen preparados para administracin parenteral, aunque tienen

indicaciones muy limitadas.
Presentan el inconveniente de que pueden desencadenar
reacciones de hipersensibilidad aguda y reacciones anafilcticas
t en un 3%
% de los
l pacientes y no se hah demostrado
graves h
hasta
que incremente mas rpidamente las cifras de hemoglobina, con
excepcin de los pacientes en hemodilisis crnica.
Farmacocintica: En situaciones de ferropenia la absorcin se

encuentra incrementada. El 80% del hierro absorbido se une a la
protoporfirina para convertirse en Hem y as formar la
hemoglobina en los precursores eritrocitarios.
La ingesta
concomitante de alimentos disminuye la absorcin en un 50%, por
lo que se debera administrar lejos de las comidas (mientras se

tolere bien)
Reacciones adversas: Epigastralgia, nauseas, heces de color

oscuro. Constipacin o diarrea. Hemosiderosis, hemocromatosis.
Interacciones: Tetraciclinas, anticidos, alimentos y la leche,

disminuyen su absorcin. La vitamina C y en general las
sustancias acidas, la aumentan.
Contraindicaciones: Ulcera
gstrico..
Existen muchas otras sales para administracin oral, aunque los

perfiles de eficacia y seguridad son prcticamente iguales.
(Fumarato, gluconato, polisacarato, succinato, etc.)
COMPUESTOS DE ADMINISTRACION PARENTERAL
pptica,
colitis
ulcerosa,
cncer
COMPUESTOS DE ADMINISTRACION PARENTERAL
Hierro sorbitol: Administracin IM. 100 mg al da.
Hierro dextran: Administracin IM o IV. 100 mg al da.
Hierro sacarato: Administracin IV. 100 mg al da.
yReacciones
IM: Dolor
y coloracin
adversas:
y
parduzca en el sitio de inyeccin.
IV: Cefalea, fiebre, malestar,

linfadenopatia
generalizada,
reacciones anafilcticas.
mialgias, diarrea, hipotensin,

artralgias,
urticaria,
flebitis,
Estn indicados cuando la teraputica por va oral ha fallado o

cuando no es posible (por ej., enf. celiaca, ulcera, afagia,
deterioro del estado de conciencia, etc.), en pacientes en
hemodilisis crnica.
23/06/2008
LA CASCADA DE LA COAGULACION
y
Son drogas que interfieren

con la cascada de la
coagulacin.
Pueden ser administradas

por diferentes vas y tienen
distintos mecanismos
de
Por va parenteral:
accin.
y
Dos palabras de anticoagulantes orales
Heparinas no fraccionadas
(sdica, clcica, etc.). Se
administran por va SC e IV.
Heparinas fraccionadas o de
bajo
peso
molecular
(enoxaparina,
dalteparina,
Eugenio Cecchetto
nadroparina,
etc.).
Se
administran solo por va SC.

ANTICOAGULANTES ORALES
y
y
Son sustancias derivadas del dicumarol, una sustancia vegetal

con estructura similar a la vitamina K.
Las dos drogas mas utilizadas de este grupo son el acenocumarol

y la warfarina.
La respuesta anticoagulante de estas drogas se debe monitorear

a travs de un ndice denominado Rango Internacional
Son los nicos anticoagulantes activos por va oral.

y
Su mecanismo de accin es alterar la accin de la vitamina K, un

cofactor esencial para terminar de sintetizar en el hgado cuatro
(protrombina),
VII, IXcomo
y X. factores de la coagulacin:
proenzimas
que actan
II
En presencia de estos frmacos, las protenas dependientes de

vitamina K van saliendo al plasma solo parcialmente carboxiladas,
es decir, inactivas.
La accin anticoagulante solo se produce in vivo, y no afecta las

concentraciones de factores circulantes, sino su sntesis, por lo
tanto el efecto anticoagulante requiere entre 12 y 24 horas. Esto
los diferencia de las heparinas, cuyo efecto es inmediato.
FARMACOCINETICA:
actividad o RIN,
protrombinica
del de
plasma
en
Normatizado
que es una forma
expresar (APP)
el valor de
pacientes
anticoagulados.
De acuerdo a la indicacin de anticoagulacin, las dosis de
anticoagulantes orales se regulan para mantener un RIN de entre
2 y 3,5.
y
REACCIONES ADVERSAS
Se absorben bien por va oral. La warfarina presenta un Tmx de

3 a 9 horas, mientras que el Tmx del acenocumarol es de 1 3
horas.
HEMORRAGIAS!!!
El riesgo de hemorragia es directamente
proporcional al valor del RIN, por esto es necesario un estricto
control de este parmetro de laboratorio.
Se unen intensamente a protenas, atraviesan la BHP y estn

presentes en la leche materna.
La semivida del acenocumarol es de unas 5 a 9 horas, tarda unos
2 das en actuar y su efecto desaparece 36 hs luego de
suspenderlo.
Hemorragias: Gastrointestinales, renales, mucosas, cerebrales,

uterinas, hepticas, pulmonares, etc.
Debido al riesgo de hemorragias, la decisin de instaurar
tratamiento anticoagulante deber ser evaluado individualmente.
Se requiere un prolijo cumplimiento de las indicaciones por el
paciente y poder asegurar un correcto y peridico control medico.
Por va oral: Anticoagulantes

orales.
La warfarina tiene una vida media de unas 40 horas, y el efecto

desaparece entre 4 y 5 das luego de suspender el frmaco.
Mayor estabilidad teraputica.
Ambos se metabolizan en hgado a sustancias inactivas.
INTERACCIONES
y
Son drogas que presentan muchas interacciones de tipo

farmacodinmico y farmacocintico, tanto con frmacos como con
alimentos, que pueden modificar los niveles de la droga en sangre
y por tanto aumentar el riesgo hemorrgico y trombtico.
23/06/2008
INTERACCIONES
y
Debe controlarse estrictamente el RIN con la introduccin de cada

frmaco.
Disminuyen la actividad anticoagulante: Alimentos ricos en

vitamina K (coles), barbitricos, colestiramina, rifampicina,
carbamazepina, etc.
A
t la actividad
ti id d anticoagulante: Metronidazol,
M t
id
l
Aumentan
cotrimoxazol,
sulfinpirazona, amiodarona, cefalosporinas de 2 y 3, clofibrato,
heparina, tiroxina, eritromicina, imidazoles, antiinflamatorios no
esteroideos, fenitoina, alcohol, etc. etc. etc. etc.
CONTRAINDICACIONES
y
Absolutas:
Hemorragia
gastrointestinal actual.
Hemorragia
cerebral o intraocular reciente. Pericarditis. Embarazo.
Relativas: Alteraciones previas de la coagulacin (por ej.

hepatopatas).
Historia
de
hemorragia
gastrointestinal.
Trombocitopenia.
INDICACIONES
y
Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda y el

tromboembolismo pulmonar
Prevencin de la embolia sistmica en patologas embolizanes

como
la fibrilacin
auricular, la
como
fibrilacin
la miocardiopata dilatada,
dilatada
estenosis
mitral
y otras valvulopatias
la
Pacientes con
mecnicas
prtesis
valvulares
cardiacas,
Pacientes con trombosis y sndrome antifosfolipidico
Otras muchas mas
biolgicas
MUCHAS GRACIAS

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FUNCIONES DEL HIERRO

Transporte y liberacin de oxigeno a los tejidos como componente

Sntesis de otras hemoprotenas como la mioglobina, relacionadas

Regulacin de la sntesis mitocondrial del hem.

Utilizacin celular de oxigeno como componente de citocromos y

Regulacin de funciones metablicas (forma parte de diferentes

CONTENIDO DE FE DEL ORGANISMO

Contenido total de hierro del organismo 3500 a 4000 mg.

El 65% se halla en el interior del glbulo rojo.

Un 30% aproximadamente es hierro de deposito, localizado en

Un 4% es hierro tisular, formando parte de enzimas, cofactores, Fe

Solo una pequea parte circula en sangre unido a protenas de

En condiciones normales, en un hombre adulto, se pierden entre 0,6

Los requerimientos diarios de hierro en un hombre adulto normal

Por tanto, el balance de Fe en condiciones normales es NEUTRO.

Este equilibrio estable se alcanza en el hombre sano luego de los

Las perdidas de hierro en mujeres en edad frtil se incrementan a

Por tanto, en nios y adolescentes, hombres hasta 30 aos y

Los sitios mas importantes de deposito son el hgado y el SRE.

Ferritina: 2/3 de la reserva de Fe. Es una protena que forma un

Ferritina plasmtica: La ferritina plasmtica refleja el tamao del

Hemosiderina: 1/3 de la reserva normal de Fe. Forma de depsito

El aporte diario de hierro con una dieta convencional es de 7 mg por

El adulto normal absorbe entre un 5 y un 10% del Fe de la dieta.

En condiciones de ferropenia se absorbe cerca de un 25%.

Los reguladores mas importantes de la absorcin del Fe son el

De tal forma, que si los depsitos son normales, la absorcin se

De forma similar, en situaciones de anemia, aumentan las

El Fe se absorbe en la ultima porcin del duodeno y las primeras

El Fe de la dieta se encuentra en estado frrico (Fe+++), y para

El acido clorhdrico del estomago reduce el Fe+++ a Fe++.

El Fe es transportado en sangre por la transferrina, una protena

Ferremia normal: 60 a150 ug/dl.

sintetizada en el hgado. Solo entre un 30 y un 35% de la

CONTENIDO DE HIERRO EN LOS ALIMENTOS

Alto contenido de hierro (5 mg por cada 100 gr): Hgado, corazn,

La capacidad del organismo para excretar hierro es muy limitada.

La mayor excrecin se realiza por descamacin de clulas que

Durante el embarazo se pierden aproximadamente 600 mg de Fe,

ANEMIAS FERROPENICAS - Etiologa

ANEMIAS FERROPENICAS - Clnica

POR DEFICIT EN EL APORTE DE HIERRO

Hemorragias crnicas, digestivas y extra digestivas (ginecolgicas,

DEFICIT EN LA ABSORCION DE HIERRO

Adinamia y fatigabilidad fcil. Alteraciones trficas de piel y

Gastrectoma, gastritis atrfica, enfermedad celiaca, enteritis regional,

ALTERACIONES EN EL TRANSPORTE DE HIERRO

Atransferrinemia congnita, o adquirida.

ANEMIAS FERROPENICAS - Etiologa

ANEMIAS FERROPENICAS - Tratamiento

Tratamiento de la causa de base que dio origen a la anemia.

ABSORCION DE HIERRO (%)

El tratamiento de las anemias ferropnicas es el aporte de hierro

Debido a que las reservas de hierro se recuperan con lentitud, el