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Lesiones de Pelvis

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Universidad de Carabobo.

Facultad de Ciencias de la Salud.


Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”.
Hospital Central de Maracay – Modulo Docente
Asistencial.
Clínica Quirúrgica II.

LESIONES DE
PELVIS
Anatomía de la pelvis

El anillo pélvico esta compuesto


por el sacro y los dos huesos
coxales

El hueso coxal: fusión de 3


centros de osificación: ilion,
isquion y pubis
Anatomía de la pelvis
El borde de la pelvis es una división imaginaria formada por
líneas arqueadas que unen el promontorio del sacro por
detrás y la poción superior del pubis por delante
Anatomía de la pelvis
La estabilidad inherente de la pelvis viene dada por las estructuras ligamentosas, que
se dividen en 4 grupos en función de sus inserciones}
1. Del sacro al ilion: conectan al sacro con los huesos coxales
 El complejo ligamentoo sacroiliaco: posteriores(corto y largo) y anterior
Anatomía de la pelvis
 Ligamento sacrotuberoso:  Ligamento sacroespinoso:
Desde la cara posterolateral discurre desde los bordes
del sacro y cara dorsal de la laterales del sacro y del
espina iliaca posterior hasta cóccix y se inserta en la
la tuberosidad isquiática espina ciática
Anatomía de la pelvis
2. Del sacro al isquion
3. Del sacro al cóccix
4. Del pubis al pubis
Anatomía de la pelvis
La lesión de la red vascular tanto arterial como venosa
en la rotura del anillo pelviano causa la muerte del
paciente. Existe una variante anatómica llamada la
corona mortis. Es una anastomosis arterio-venosa
entre ilíaca interna e ilíaca externa.

Órganos que contiene, con los que se relaciona


muy estrechamente:
 Recto
 Vejiga
 Aparato genital
Conformación general de la pelvis

 Constituye la parte inferior del tronco que se apoya sobre los


dos miembros inferiores y soporta el peso de este mediante la
unión de la columna vertebral con el sacro, el cual se transmite
a ambos huesos coxales.

 Las articulaciones lumbosacra, sacro iliacas y la sínfisis del


pubis son semimóviles y están unidas entre si por una
anfiartrosis. La articulación coxofemoral es de gran movilidad
(diartrosis)
Conformación general de la pelvis
 En el hombre: la pelvis es mas gruesas y sus eminencias óseas más
pronunciadas
 En la mujer: tiene dimensión mas ancha y adopta una posición mas inclinada
hacia adelante
 En el niño: presenta una elasticidad marcada, por esta razón en la infancia
resultan excepcionales las lesiones traumáticas de la pelvis.
Funciones de la pelvis
 La pelvis da protección y sostén a los órganos de la cavidad
abdominopélvica y de la región perineal.

 Punto de apoyo a numerosos músculos que se insertan en ella.


Fracturas del anillo pelviano
Constituyen un grupo de lesiones que pueden tener características
muy diversas y que suelen acompañarse de repercusión de distinta
magnitud en el estado general.
Epidemiología
Estas lesiones son mas frecuentes en países desarrollados y en los que están en vías de
desarrollo.
La mayoría ocurre por traumatismo de alta energía:
 57% accidentes de trafico.
 18% lesiones de peatones.
 9% lesiones de moto.
 9% caídas de altura.
 4% mecanismo de aplastamiento.
Epidemiología
Más frecuente en edades entre los 15 y los 50 años.

 Deportistas adolescentes lesiones


parciales con arrancamiento.
 Poco frecuente en niños.
 Predominantemente en sexo
masculino.
 Aumento con el desarrollo de los
vehículos automotores.
Estabilidad Pélvica

 Lesión estable: aquella lesión que puede


soportar las fuerzas fisiológicas normales sin
deformarse.
 Traumatismos penetrantes pocas veces
causan desestabilización del anillo pélvico.
 Tipo de desplazamiento:
• Inestabilidad racional (abierta con
rotación externa o comprimida con
rotación interna).
• Inestabilidad vertical.
Mecanismo de lesión

 Lesiones de baja energía:


contracciones musculares bruscas en
deportistas jóvenes, caídas
domesticas, avulsión, entre otras.
 Lesiones de alta energía: pueden
romper el anillo pélvico, accidentes de
trafico, golpe a peatones, accidentes
en moto, aplastamiento.
Mecanismo de lesión

 Lesiones por impacto: victima en movimiento


golpea un objeto estacionado o viceversa.
 Lesiones por aplastamiento: victima queda
atrapada entre la fuerza lesiva y un medio
rígido.
 Patrones específicos de la lesión varían en
función de la dirección de la fuerza aplicada:
Mecanismo de lesión

1. Fuerza anteroposterior:
• Rotación externa de la pelvis.
• Apertura de la pelvis, que se apoya en los ligamentos posteriores intactos.
2. Fuerza de compresión lateral: impactación del hueso esponjoso a través de la articulación
sacroilíaca con el sacro.
Mecanismo de lesión

3. Abducción y rotación externa: frecuente en accidentes en moto.


4. Fuerza de cizallamiento: fractura completamente inestable con
inestabilidad en tres planos secundaria a rotura de ligamentos sacroespinoso
y sacrotuberoso.
Clasificación de las fracturas de la
Pelvis
Las lesiones traumáticas del anillo pelviano se clasifican de acuerdo con el grado de
estabilidad residual del anillo y pueden diferenciarse las formas completas en que el anillo se
rompe en dos puntos, y las formas incompletas o parcelarias en las que el anillo no se
interrumpe o lo hace solo en un punto.

Existen varias clasificaciones, la de Penal (basada en los mecanismos lesionales), la de la AO


y la modificación de la clasificación de Penal hecha por Marvin Tile - Toronto 1987- (que es la
que nos interesa): esta considera el mecanismo productor así como la dirección de la energía
cinética que provocó el traumatismo
Clasificación de las fracturas de la
Pelvis
Clasificación de las fracturas de la
Pelvis
Clasificación de las fracturas de la
Pelvis
Signos Clínicos (MILCH)
 DESTOT: hematoma superficial debajo
del ligamento inguinal y sobre el escroto.

 ROUX: disminución de distancia entre


trocante mayor y espina púbica.

 EARLE: hematoma y dolor al tacto rectal

 Dolor a la presión posterior sobre la


cresta iliaca

 Crepitación al comprimir el anillo pelviano


de lateral a medial

 Dolor a la flexo extensión de la cadera


DIAGNÓSTICO

• La exploración inicial debe ir


Exploració orientada al estado general del
paciente, siguiendo las pautas ABC
n del soporte vital avanzado.

• Pueden aparecer erosiones, equimosis,


Examen de lesiones por arrollamiento o heridas en
periné o genitales. En los flancos puede
piel y notarse el acúmulo de un hematoma
retroperitoneal. Es importante descartar
partes solución de continuidad en la
piel/mucosas que nos orienten a pensar
blandas en una fractura abierta.
DIAGNÓSTIC
•O
Se palpan las espinas iliacas anterosuperiores,
observando primero la posible discrepancia en
Prueba de altura; luego se realiza una compresión suave de
ambas palas iliacas para evaluar inestabilidad en
estabilidad rotación interna; finalmente se empujan ambas
espinas para evaluar la inestabilidad en rotación
externa.
• Su realización es fundamental para identificar fracturas

Tacto rectal y abiertas de pelvis e imperativa cuando existe sangrado


franco rectal o vaginal. Si se palpan lesiones están
indicadas la exploración mediante un espéculo vaginal y
vaginal la sigmoidoscopia. En hombres se debe palpar la
próstata y anotar posibles anomalías.

Examen • Es posible la presencia de rotura uretral o vesical. Si

uretral y existe sangrado uretral franco se realizará una


uretrografía retrógrada paraevaluar la rotura y, tras el
sondaje, una cistografía.
vesical
Pruebas
Complementarias
Radiografía simple: las fracturas pélvicas se pueden diagnosticar
de forma muy fiable por radiología simple, mediante las cuatro
proyecciones descritas por Pennal:

Anteroposteri
or

Radiografía de pelvis
anteroposterior Radiografía de pelvis anteroposterior donde se evidencia fractura
de la rama ilioisquiática mínimamente desplazada y un decalaje de
centrada en pubis
la sinfisis del pubis
Pruebas Radiografía de
Complementarias pelvis
proyección Inlet
en

De (proyección a 40º de entrada) informa sobre


inclinación los desplazamientos anteroposteriores y
craneal o rotacionales
inlet

Muestra el anillo pelviano y


desplazamientos AP/Rotacionales
Es la proyección más útil, desplazamientos AP y desplazamientos
rotación
Pruebas Radiografía de
pelvisen
Complementarias proyección outlet
(Proyección a 40º de salida): muestra
De
principalmente sobre los desplazamientos
inclinación verticales y en menor medida sobre los
caudal o rotacionales y lesiones sacras
outlet

Se observa muy bien el


cuerpo sacro, fracturas
Muestra el sacro en proyección
ileopúbicas, ilio isquiáticas, AP y 4 ramas del pubis
cizallamiento
Pruebas
Complementarias
De cadera Se observa de mejor manera la
obturatriz u oblicua columna anterior y pared
interna posterior

Se observa la columna
anterior y pared
posterior

Radiografía de pelvis
en proyección
obturatriz
Pruebas
Complementarias
Paciente en decúbito supino, angulado 40o
De cadera alar hacia el lado en estudio, con el haz de rayos
u oblicua dirigido verticalmente. Se observa columna
externa posterior y pared anterior.

Se observa la columna
posterior y pared
anterior
Radiografía de pelvis
en proyección Alar
Pruebas
Complementarias
TA
C
La mayoría de los autores recomiendan uso sistemático
de la TAC (con cortes menores de 5 mm) para definir el
patrón de fractura (principalmente a nivel posterior), si
bien no es una prueba imprescindible para el manejo
en urgencias, aunque sí muy recomendable en los
casos de politraumatismos y traumatismos de alta
energía.

Asimismo pueden resultar útiles las imágenes de


reconstrucción de TAC en 3D. La TAC con contraste
puede ayudar a evaluar el sangrado activo en un
paciente inestable
Pruebas
Complementarias
Uretrografía
Retrógrada

Indicada cuando existe


sangrado uretral franco. La
cistografía está indicada
cuando existe hematuria y
la uretrografía es normal.
Pruebas
Complementarias

Arteriografí
a
Indicada en el paciente
hemodinámicamente
inestable que no tiene otros
puntos de sangrado
extrapélvicos y que se
mantiene inestable tras la
fijación externa de la pelvis
TRATAMIENTO
Tratamiento de urgencias Tratamiento definitivo

su objetivo es salvar la vida del paciente, su objetivo es tratar la lesión pélvica (ya
usando para ello una serie de medidas sea de forma quirúrgica o conservadora)
generales y en ocasiones cirugía urgente para evitar las secuelas futuras.

Examen físico adecuado Reanimación ( ABC según ATLS)


Conducta ortopédica

Para las avulsiones y fracturas aisladas se


puede considerar la necesidad de
reposición quirúrgica
Lesiones inestables

Tratamiento quirúrgico Cinturón ancho o faja

Fijación quirúrgica de urgencia


Se basa en el empleo de fijadores externos

Consiste en 2 o 3 clavos de Schanz colocados


En cada iliaca y solidizados entre si
mediante barras y rotulas que permiten
cerrar la pelvis y contener la reducción.

Son de colocación rápida

No proveen estabilización adecuada en las


Inestabilidades posteriores

Mejora el cuadro hemodinámico del paciente


Osteosíntesis rígida

En caso de lesiones no asociadas con


inestabilidad
Mecánica severa o en las
inestabilidades estabilizadas en la
urgencia.

Fijador por placas y tornillos


especiales

Lesiones traumáticas de pelvis


del anciano

Reposo en cama

Si la fractura es resultado de un
trauma grave se aplica
tratamiento de
politraumatizado
Complicacione
s
Infecciones
Hasta un 25% la presencia de contusiones o desgarros de las partes blandas aumenta El riesgo. Una
fijación percutánea del anillo posterior reduce el riesgo al mínimo.

Tromboembolia
Rotura de la vascularización venosa pélvica con inmovilización, factor de riesgo importante los
dispositivos de compresión secuencial de las extremidades inferiores puede reducir el riesgo.

Consolidación viciosa
Puede provocar una incapacidad importante, con complicaciones como dolor crónico,
desigualdades en la longitud de los miembros, trastornos de la marcha, dificultad para sentarse,
lumbalgias y obstrucción de la salida pélvica

Pseudoartrosis
Mas frecuente en pacientes jóvenes (35años) con secuelas de dolor alteraciones de la marcha y
compresión o
Irritación de las raíces nerviosas. Suele ser necesario la fijación estable con un injerto óseo
Acetábulo
• Columna anterior( componente
iliopubico) se extiende desde la cresta
iliaca Hasta la sínfisis del pubis y
comprende la pared anterior del
acetábulo

• Columna posterior
(componente ilioisquiatico) se
extiende desde la Escotadura glútea
superior hasta la tuberosidad
isquiática y comprende la pared
posterior del acetábulo

• Cúpula acetabular: porción


superior del acetábulo que soporta el
peso de la unión Entre las columnas
anterior y posterior que incluye las
contribuciones de cada una de ellas
Fracturas de
acetábulo
Son fracturas complejas, difíciles de diagnosticar y de
tratar. Se remiten a centros de referencia para que queden
bien

Una de las fracturas mas comunes en pelvis


Mecanismo de producción
Por impacto de la cabeza del femoral, esta
trasmite la fuerza de un golpe que actúa sobre el
trocánter mayor con la rodilla en flexión o mas rara
vez sobre el pie con
La rodilla en extensión

Producto de accidentes de transito

El peatón: golpe sobre la zona trocanterica

El conductor o acompañante: golpe de la rodilla


flexionada contra el tablero del vehículo

El tipo de fractura depende de la posición del


LASIFICACION DE JUDET Y LETOURNE
Esta clasificación divide a las fracturas en simples y complejas, y dentro de
cada tipo nos encontraremos más subtipos
EXAMEN
DIAGNOSTICO
FISICO
En los casos en que la fractura de pelvis es una lesión
aislada que son la mayoría, los hallazgos semiológicos
En ocasiones
varían según ella tipo
fractura
dede acetábuloLa
fractura. es impotencia
una lesión entre tanta que
presenta un paciente politraumatizado en estado de shock e inconciencia
funcional de cadera es total y esta siempre presente

Cuando hay luxación posterosuperior de la cadera, el


miembro inferior se encuentra acortado y en rotación
interna

En los casos de luxación central desaparece la


prominencia lateral correspondiente al trocánter mayor
por debajo de la cresta iliaca

En los traumatismos sobre la zona trocanterica suelen


observarse lo signos de contusion a ese nivel
(equimosis, tumefacción , hematoma

Deben buscarse signos de ruptura de vejiga o de la


DIAGNOSTICO
EXAMENES
COMLEMENTARIOS

El diagnostico del tipo de fractura se hace por


medio del estudio cuidadoso de las tres
incidencias radiológicas descritas (frente, alar, y
obturatriz

La tomografía computarizada permite corroborar


la localización y el origen de los fragmentos
fractuarios, la existencia de una luxación
concomitante de la coxofemoral y aclarar el
componente sacroiliaco del trauma

En caso de presumirse una lesión de uretra debe


realizarse una uretrocitografia
TRATAMIENTO
Las fracturas sin desplazamiento se tratan con reposo en cama y marcha con
muletas sin apoyo por 2 meses .Las fracturas con desplazamiento acompañadas de
luxación de la cabeza del femoral constituyen una urgencia

Se procede a reducir la luxación por tracción y manipulación con el objeto de


disminuir al mínimo las posibilidades de necrosis avascular

Reducida la luxación se debe mantener mediante una tracción esquelética


supracondilea, si los controles radiológicos indican una perfecta reducción y
congruencia articular se continua el tratamiento mediante tracción durante 2
meses seguido de otro mes de marcha con muletas sin apoyo y kinesioterapia

La indicación quirúrgica en las fracturas acetabulares esta indicado en los casos


donde exista lesiones consideradas con marcada incongruencia o inestable

Los fragmentos oseos libres intraarticulares también son indicación quirúrgica


COMPLICACIONES
 Parálisis ciática, en las fracturas de la columna posterior con
gran deslizamiento

 Necrosis de la cabeza femoral en casos de luxación completa,


sobre todo si no ha sido reducida inmediatamente

 Osificaciones heterotopicas

 Artrosis postraumática que es la complicación mas frecuente


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Afecciones Traumáticas
Sacras
La gran mayoría de las fracturas del sacro son para tratamiento conservador
Común la
Fracturas causadas por asociación con
insuficiencia (osteoporosis): lesiones del No son de fácil
anillo pélvico Dx
• Tratamiento conservador en un 30% de
• Raramente causan déficits neurológicos. los casos
• Tratadas por sacroplastia
Fracturas causadas por No hay lesión Lesión
neurológica neurológica
mecanismo de trauma de asociada (75%) asociada (50%)
gran energía:
• Potencialmente inestables
• Asociadas con lesiones radiculares
• Alteraciones de control de esfínteres

Las clasificaciones se basan en la morfología (verticales u horizontales) y en la


región anatómica lesionada.
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Afecciones Traumáticas
Sacras Clasificación de Denis, David y
Confort (1988)
Lesiones Verticales

Zona I Lateral

Zona II
Transforaminal

Zona III Mediales

asociada a una gran incidencia de lesión


neurológica y alteraciones de control
esfinteriano
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Afecciones Traumáticas
Sacras
En los casos de disociación lumbopélvica se
Clasificación de Roy-Camille
considera conveniente subclasificar la fractura tipo Disociacion Lumbopelvica
III o medial de Denis en tres tipos

Tipo I: fractura sin


desplazamiento

Tipo II: fractura con


desplazamiento

Tipo III: fractura con


cabalgamiento

Tipo IV: fractura con


conminución Tiene en cuenta las líneas de fractura y desplazamiento,
visualizadas en la proyección sagital del sacro
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Afecciones Traumáticas
Sacras
Clasificación de Roy-Camille
● Compromiso neurológico es más Disociacion Lumbopelvica
frecuente en las fracturas tipo Denis III
(56%) que en las transforaminales (28%)
y en las Denis I (5–9%).
● La clasificación de Roy-Camille es
fundamental para pensar en disociación
lumbopélvica
● Amerita tenerse en cuenta para los casos
de trauma complejo, con dolor pélvico
asociado y, más aún, con síntomas
neurológicos.
53

Afecciones Traumáticas
Sacras
Las fracturas en transversales pueden dividirse en:

Altas Bajas
(S1-S3) (S4-S5)

La fractura en “U” combina una lesión


vertical y horizontal
DISOCIACIÓN ESPINOPÉLVICA

Fractura que asocia generalmente una lesión de la zona II bilateral a una fractura
transversa, desconectando la columna de la pelvis y siendo, de esta forma, altamente
inestable y con gran incidencia de lesiones asociadas

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