FRACTURAS EXPUESTAS

DR. JUAN AGUSTIN VALCARCE LEON

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
 DEFINICION
FRACTURA EXPUESTA

“Aquella fractura en la cual existe una

solución de continuidad de la piel y tejidos
blandos subyacentes que lleva a la
comunicación directa hacia la fractura y su
hematoma”
CONSECUENCIAS
Contaminación por bacterias del medio ambiente
Lesión a los tejidos blandos que envuelven a la
extremidad afectada que lleva a devascularización
de fascia /músculo / hueso  aumenta
susceptibilidad a infección por bacterias
contaminantes
Destrucción o perdida de tejidos blandos
- Afectan la capacidad del cirujano de estabilizar
la fractura
- Afecta el proceso habitual de consolidación
- Limita la función al dañar músculo, nervio,
vasos, piel.
PRONOSTICO
PRONOSITICO = Cantidad de tejido
blando desvitalizado causada por la
lesión y el nivel y tipo de contaminación
bacteriana = Cantidad de energía
absorbida al momento de la lesión

La configuración de la fractura juega un

papel secundario
METAS
Prevenir infección
Restaurar tejidos blandos
Lograr consolidación ósea
Evitar la no-uniòn
Iniciar movilidad articular temprana y
rehabilitación muscular  Mejorar el pronostico
EVITAR INFECCION YA QUE LLEVA A NO UNION,
PSEUDOARTROSIS Y PERDIDA DE LA FUNCION
ANTECEDENTES HISTORICOS
“Aquel que no conoce la historia esta condenado
a repetir los errores del pasado”
- Matsayama
• Hipocrates: “Las enfermedades no curables por
hierro (cuchillo) son curables por fuego”
(cauterio)
• Galeno: Al igual que Hipocrates, consideraba a
la pus como esencial en el proceso de curación
• Brunschwing y Botello, Siglo XV y XVI :
Remoción de tejido no vital
• Ambroise Paré 1538, Desault Siglo XVIII :
DESBRIDAMIENTO
ANTECEDENTES HISTORICOS
Lister: Compresas con Acido carbólico.
PRIMERA GUERRA MUNDIAL
o Sir Robert Jones
o Trueta : Guerra civil española
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL
o Inicio de la era de las Sulfas
“Conflictos” de Korea y Vietnam
o Rápida evacuación y atención,
desbridamiento seriado y cierre retrasado
o Diferencia entre contaminación civil y en
medio de combate.
MODELO MILITAR DE MANEJO DE FRACTURAS EXPUESTAS

1. Manejo adecuado de la vía aérea y reanimación urgente

2. Inmovilizar la extremidad afectada y aplicar compresa estéril
3. Administrar antibióticos I.V. en forma temprana
4. Desbridamiento quirúrgico urgente e irrigación, dejando
herida abierta y estabilizar lesiones inestables
5. Realizar desbridamientos repetidos como sea necesario
6. Retrasar el cierre / cobertura de la herida.
CLASIFICACION
Gustilo y Anderson
Sistema de clasificación de Gustilo et al 1984
Tipo de Definición Tasas de infección
Fractura históricas (%)

I Herida <1cm, mínima contaminación, 0-2

conminuciòn y daño de tejidos blandos

II Herida >1cm, moderado daño de tejidos 2-5

blandos, mínimo desgarro de periostio

IIIA Daño severo a los tejidos blandos y 5-10

contaminación; adecuada cobertura
IIIB Daño severo a los tejidos blandos y 10-50
contaminación; cobertura inadecuada

IIIC Lesión arterial que requiere de reparación 25-50

Las fracturas se clasificaran en la sala de cirugía, no en urgencias

Variabilidad interobservador : Regular a pobre 60%
Factores que modifican la clasificación de las Fracturas
abiertas sin importar el defecto cutáneo inicial
SIGNOS DE MECANISMOS DE ALTA
CONTAMINACION ENERGÍA
Exposición a agua (albercas,
Fractura segmentaria
lagos/rìos)
Pérdida ósea
Exposición a materia fecal
(granja) Sx compartimental
Exposición a flora bucal Aplastamiento
(mordida) Denudamiento extenso de
Contaminación macroscópica grasa y piel
Retraso en el tratamiento > Requiere cobertura con
12 hrs colgajo (cualquier tamaño)
COMORBILIDADES PREDICTIVAS DE INFECCION
Bowen y Widmaier. 174 pacientes.

3 categorías de factores que inmunodeprimen :

Edad mayor de 80 años
Uso de nicotina
Diabetes Mellitus
Malignidad
Insuficiencia pulmonar
Inmunodeficiencia sistémica

Clase A : 4% infección. Sin factores predisponentes

Clase B : 15%. 1 o 2 Factores predisponentes
Clase C : 31% 3 o más factores (p = 0.007)
REQUISITOS PARA PROFILAXIS ANTITETANICA
Antecedente de Heridas pequeñas y limpias Resto de heridas
vacunación
Incompleta (<3 dosis) o dT IGAT dT IGAT
desconocida
+ - + +
Completa: >10 años
desde la última dosis + - + -
Completa<10 años
desde la última dosis - - - -

Aquellos inmunizados en los últimos 5 años no ameritan refuerzo

> 5 años antes de la lesión : Refuerzo de vacuna antitetánica
En caso de no haber sido inmunizado previamente o no recordar tiempo
de inmunización : Refuerzo con Vacuna antitetánica + Toxoide tetánico
USO DE ANTIBIOTICOS
Reducen el riesgo de infección en un 59%
Aunque en el pasado se realizaba la toma de cultivos antes y
después del desbridamiento hoy día ya no se recomienda
Mayoría de infecciones causadas por bacilos gram negativos y
estafilococos
S. aureus Meticilina Resistente (MSRA) emergente como
potencial infectante en brotes desde 1980
Los microorganismos que se encuentran en el lecho de la
herida no representan a los que van a causar la infección
Muchas de las infecciones pueden deberse a bacterias
nosocomiales
USO DE ANTIBIOTICOS
Aun falta un régimen óptimo de Monoterapia con
antibioticoterapia Ciprofloxacino igual de eficaz
que Cefamandol + Gentamicina
para fracturas Gustilo I y II,
Pacientes con cefalosporina de
pero no para Gustilo III
1era generación con menor
tasa de infección que aquellos
con penicilina/estreptomicina Estudios in vitro y en animales
sugieren que ciprofloxacino y
(2.3 Vs 9.7%)
fluoroquinolonas pueden
inhibir actividad de
Clindamicina igual de eficaz que osteoblastos y consolidación
Cefalosporina ósea
Terapia antibiótica intravenosa para Fx. Expuestas

Tipo I Tipo II Tipo III Contaminación

orgánica

Cefalotina 1 gr cada 8 hrs X X X

Aminoglucósido 3- 5 mg / Kg / día ** X
Penicilina 2, 000, 000 unidades C/4 hrs
( ò Metronidazol 500 mg cada 6 hrs)
X
* Dosis de Abx para paciente adulto
** De acuerdo a función renal
Tasa de infección al administrar antibióticos:
Menos de 3 horas : 4.7%
> 3 horas : 7.4%

Duración de tratamiento antibiótico:

Curso inicial de 3 días seguido de 3 días
adicionales al momento de tratamiento
subsecuente
Tratamiento de un día con antibiótico igual de
eficaz que cinco días de tratamiento.
No hay evidencia clínica concluyente
 Tiempo ideal para el tratamiento quirúrgico
“Regla de las 6 horas”

1898 Friedrich: Desbridamiento antes de 6 horas

disminuye tasa de infección
1973 Robson et al :
105 organismos/gramo de tejido, se alcanza en 5.7
horas.
Estudios en contra de la regla de 6 horas son
metodológicamente inadecuados

“El desbridamiento quirúrgico formal continua siendo en estándar

de manejo de todas las fracturas expuestas”

Algunos autores recomiendan el manejo local de la herida + Antibiótico IV en

fracturas de bajo grado.

Cubrir la herida previa al tratamiento quirúrgico disminuye la tasa de infección

de 18 a 4.3% Tscherne H. Fractures with soft tissue injuries. New York: Springer-Verlag, 1984
 Irrigación de las Heridas

OBJETIVOS TIPOS DE LAVADO

Disminuir carga bacteriana y Pulsátil de Alta presión
remover cuerpos extraños Mayor eficacia en remoción de
bacterias y contaminantes (superficie
inerte)
VOLUMEN PARA LAVADO 70 lb psi / 1050 pulsaciones x minuto
Baja presión : 14 psi / 550 pulsaciones x
1 Bolsa (3L) Tipo I minuto
2 Bolsas (6L) Tipo II Efecto deletéreo en estudios animales e
in vitro
3 Bolsas (9 L) Tipo III
• ↑ inoculo de bacterias a tejidos profundos
• Daño cortical : ↓ resistencia mecánica
Soluciones para irrigación
Solución salina estéril +/- ADITIVOS
ADITIVOS * Mayor eficacia en remoción
1. ANTISEPTICOS de bacterias del hueso
- Isodine *
- Gluconato de clorhexidina * § Menos nocivo hacia la función
- Hexaclorofeno de osteoblastos y osteoclastos

2. ANTIBIOTICOS
Sin diferencia significativa con respecto a la
- Bacitracina tasa de infección y consolidación ósea
- Gentamicina
Diferencia en relación con problemas
relacionados a la cicatrización de heridas.
3. JABONES * §

Anglen JO. JBJS. 2005;87:1415-21

 DESBRIDAMIENTO
Extensión de la herida traumática
para permitir la identificación de la Criterios de viabilidad
zona de lesión muscular (Murphy)
Detección y remoción de material
extraño (material orgánico /
inorganico) COLOR *
Detección y remoción de tejido no
viable CONSISTENCIA
Reducción de carga bacteriana
Crear una herida que pueda tolerar CONTRACTILIDAD
la contaminación bacteriana
residual y cicatrizar sin infección
CAPACIDAD DE SANGRADO *
 FIJACION
BENEFICIOS METODOS
• Protección de tejidos blandos • Férulas
de los fragmentos de la • Yeso
fractura
• • Tracción
Mejoría en la capacidad para
el cuidado de heridas y • Fijador externo
tejidos • Placas y tornillos
• Promueve la movilización • Clavo intramedular (con o
temprana y rehabilitación
sin rimado)
• Reduce riesgo de infección
• Clavo IM: Solido, hueco o
• Disminuye riesgo de SIRPA y
falla orgánica múltiple canulado.
 Indicaciones relativas para el tipo de
fijación en fracturas expuestas
FIJACION EXTERNA FIJACION INTERNA
1. Contaminación severa, cualquier sitio 1. Fractura periarticular
2. Fractura periarticular A. Tibia distal / proximal
A. Definitiva
B. Fémur distal / proximal
1. Radio distal
2. Luxación de codo C. Humero distal / proximal
3. Otros selectos D. Radio y cubito proximal
B. Temporal E. Selectos radio / cubito distal
1. Rodilla
2. Tobillo
F. Acetábulo / Pelvis
3. Codo 2 . Fracturas diafisarias
4. Muñeca
5. Pelvis
G. Fémur
3. Osteogènesis por distracción H. Tibia
4. En combinación con fijación con I. Humero
tornillos en caso de lesión extensa de J. Radio / Cubito
tejidos blandos.
Contraindicaciones para la fijación

 Osteopenia severa
 Conminución severa (no reconstruible)
 Lesión mínima de tejidos blandos con una
fractura no desplazada (manejo cerrado)
 Infección severa preexistente
 Compromiso severo que contraindica la
anestesia
 Fijación en Fémur
Existe consenso sobre el enclavado intramedular con rimado
Bone. 1989. N = 178
Brumback 1989. N=89
Fijación temprana Vs tardía
Sin diferencia en casos de
Sin infección en tipos I, II, fractura aislada
IIIA (N=61)
Politrauma + Fijación temprana :
3 infecciones en III B ↓complicaciones pulmonares
Sin diferencia entre (SIRPA)
tratamiento temprano embolismo graso
(<24) o tardío (>48 hrs)
Neumonía
↓ Estancia hospitalaria
↓ UCI
Brumback RJ JBJS1989;71:1324-31 Bone LB. JBJS.1989;71:336-40
Fijación en Tibia
NO Existe consenso sobre el tratamiento óptimo de fracturas
expuestas a nivel de diáfisis tibial.

1980`s : Fijación externa > fijación con placa

1990`s : Clavo intramedular > Fijación externa.
Menor prevalencia de mal alineación
Menor necesidad de procedimientos subsecuentes
Menor tasa de infección
Número de muestra limitado
Rimado Vs No rimado.
- Meta análisis reciente no muestra resultados aun.
 Puntos
CRITERIOS DE AMPUTACION: MESS
A. Lesión ósea/partes blandas
1. Baja energía (puñalada, fx simple, PAF baja velocidad) 1
2. Energía media (Fx abierta o luxación múltiple) 2
3. Alta energía (PAF a corta distancia o alta velocidad, aplastamiento) 3
4. Muy alta energía (anterior + contaminación evidente, avulsión de 4
partes blandas)

B. Isquemia de miembros
1. Pulsos débiles o ausentes, perfusión normal 1
2. Sin pulso, parestesias, disminución del llenado capilar 2
3. Frialdad, parálisis, insensibilidad 3
C. Choque
1. TA sistólica siempre >90 mm Hg 0
2. Hipotensión transitoria 1
3. Hipotensión permanente 2
D. Edad (años)
1. <30 0
2. 30-50 1
3. >50 2

Puntuación se duplica en caso de isquemia > 6 horas

> 7 Puntos predice amputación en el 100% de los miembros
 Cobertura de heridas y cierre
Históricamente el cierre de las heridas se ha retrasado para prevenir
infección con Clostridium y en casos de contaminación severa
• Algunos centros empiezan a realizar cierre temprano [7 días] para
prevenir infecciones nosocomiales emergentes

DeLong et al.
• 119 casos. Cierre inmediato [<24 horas] no demuestran aumento en la
tasa de infección o no unión

Gopal et al
• 84 casos con fracturas III B y III C que recibieron manejo inmediato con
CIM + cierre con colgajo presentaron menores tasas de infección y
amputación en comparación con casos de cierre temprano ó cierre tardío

DeLong WG et al. J Trauma. 1999;46:1049-54.

Gopal S et al. JBJS2000;82:959-66
 Cierre de herida Cierre asistido con vacío (V.A.C.)

• Sutura directa • Reduce el edema crónico

 Herida limpia y no en ambito • Aumenta flujo sanguíneo
altamente contaminado local
 Desbridamiento adecuado de tejido • Mejora la formación de
necrótico y material extraño
 Circulación normal tejido de granulación
 Estado neurológico integro • Disminuye el tamaño de la
 Condición satisfactoria de paciente herida
 Cierre de herida sin tensión • Aisla la herida y disminuye
 Ausencia de espacio muerto
la cantidad de curaciones
 Ausencia de comorbilidad
• Permite toma de cultivos en
forma directa
• Injerto de piel de espesor parcial
• Disminuye 5 veces la
• Colgajo libre vascularizado
probabilidad de infección
• Colgajo local de musculo
Stannard JP J Orthop Trauma 2009;23:552-7
 Terapia adjunta
Injerto óseo de aplicación Proteína ósea morfogenética
temprana y profiláctica recombinante humana

• Aplicación en >2 y <12 • Reduce riesgo de

semanas reintervención
• Reduce tasa de fatiga de
material
• Menor tiempo para • Mejora tiempo de
consolidación que consolidación y cicatrización
controles históricos en de herida
Tipo III • Disminuye riesgo de infección
Recomendaciones para el manejo de fracturas expuestas.
Recomendación Grado de
recomendación
Antibióticos
Terapia sistémica A
Terapia local B
A = Buena evidencia :
Tiempo para el desbridamiento Qx
Urgente B Estudios nivel I con
Dentro de las primeras 6 hrs C hallazgos consistentes a
favor o en contra de la
Irrigación intervención
Lavado pulsátil de alta presión I recomendada
Aditivos I
B = Evidencia regular
Fijación
Fémur (Clavo intramedular) B = Estudios nivel I-II o III
con hallazgos
Tibia consistentes
Fijación externa B
Clavo intramedular B C = Evidencia de
Rimado I
pobre calidad = Estudios
Cobertura y cierre nivel IV o V
Cierre primario B
Cierre asistido de VAC I I = Evidencia
insuficiente o en
Terapia adjunta conflicto que no permite
Injerto óseo profiláctico temprano C emitir una
rhBMP-2 local B
recomendación
Modalidades NO recomendadas
Cultivo de herida B
GRACIAS