FRACTURAS EXPUESTAS

INTRODUCCION

• Al tratar fracturas expuestas, se tiene como objetivos prevenir la

infección, promover la consolidación de la fractura y restablecer la
función.
• Todos los pacientes que presentan fracturas expuestas requieren
estabilización inicial, profilaxis antitetánica, tratamiento
antibiótico sistémico, desbridamiento quirúrgico y lavado
urgentes, estabilización de la fractura, cierre oportuno de la
herida, rehabilitación completa y seguimiento adecuado.
 DEFINICION

• “Son lesiones complejas que afectan tanto el hueso

como a las partes blandas circundantes”

• “Es la fractura en la que la ruptura de la piel y las partes

blandas subyacentes generan una comunicación entre la
fractura y el medio externo”
 VALORACION DE LAS FX
ABIERTAS

• Cuando los pacientes presentan lesiones vitales asociadas,

requieren una evaluación y reanimación de acuerdo con los
protocolos del ATLS (Advanced Trauma Life Support).
• Es necesario una exploración completa para identificar otro tipo
de lesiones.
• Lesiones neuro-vasculares
• Síndrome compartimental (la presencia de fracturas abiertas
no excluye la presencia de un síndrome compartimental)
 VALORACION DE LAS FX
ABIERTAS

• La valoración completa de una fractura abierta incluye:

• Identificar el mecanismo de la lesión
• El estado de las partes blandas
• El grado de contaminación
• Características de la fractura
• El estudio de estos factores nos ayudan a determinar:
• Clasificación de la fractura
• Régimen terapéutico
• Pronostico
• Resultado clínico
 1. VELISKAKIS propuso un sistema
de clasificación para las fx abiertas que
incluía TRES TIPOS en función de su
gravedad creciente.

CLASIFICACIO
N DE LAS FX 2. Este sistema de clasificación fue
A B I E RTA S
posteriormente refinado por Gustilo y
Anderson y tuvo un alto grado de
aceptación.
 CLASIFICACION DE
GUSTILO Y ANDERSON
• Tipo I se caracterizan por una herida <1 cm con contaminación, conminución y
lesión de partes blandas mínimas.
• Tipo II muestran laceraciones >1 cm y lesión moderada de partes blandas, pero
la cobertura de la herida es adecuada y el desgarro perióstico no es extenso.
• Tipo III se dividen en tres subtipos.
• El tipo IIIA se caracteriza por traumatismo de alta energía, lesión extensa de
partes blandas y contaminación sustancial, pero la cobertura de la herida
sigue siendo adecuada después de completar el desbridamiento.
• El tipo IIIB es similar al IIIA, excepto que la cobertura de la herida no es
adecuada y requiere procedimientos de cobertura.
• El tipo IIIC es una fractura expuesta vinculada con una lesión arterial que exige
reparación.
 PREVENCION DE LA INFECCION
TENER EN CUENTA

• Factores que favorecen la infección:

• Contaminación bacteriana y colonización de la herida.
• La presencia de espacios muertos con tejido desvitalizado.
• Los cuerpos extraños.
• La respuesta deficiente del huésped debido a la mala
vascularización y la lesión de partes blandas.
 E L RI E S G O D E I N F E C C I Ó N E S TA
RE L A CI O N A D O C O N L A G RAV E D A D
DE LA LESIÓN
 PREVENCION DE LA
INFECCION

LA PREVENCION DE LA INFECCION SE BASA EN:

• Administracion inmediata de antibioticos
• LAVADO Y DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA
• PROFILAXIS ANTITETANICA (En función del estado de
inmunización del paciente)
 CULTIVOS A PARTIR DE LA
HERIDA
• Hay pruebas que indican que la mayoría de las infecciones en las
zonas de fracturas expuestas se debe a bacterias nosocominales:
• En un estudio llevado a cabo por Carsenti-Etesse y otros
• El 92% (treinta y cinco) de treinta y ocho infecciones de
fracturas expuestas fue causado por bacterias adquiridas
mientras el paciente estaba en el hospital.
• En la actualidad, la mayoría de las infecciones de fracturas
expuestas es producto de bacilos gramnegativos y estafilococos
grampositivos.
 SELECCIÓN: ANTIBIOTICO

• Los antibióticos que se utilicen en el tratamiento de las Fx

abiertas deben ser eficientes contra microorganismos
grampositivos y gramnegativos (MO mas frecuentes)
• Cefalosporinas de 1ra generación: Activa frente a
microorganismos grampositivos
• Aminoglucosidos, Quinolonas, Cefalosporinas de 3ra
generación: Activos frente a gramnegativos
• Penicilina, Ampicilina: Activos frente a anaerobios
(Clostridium)
 SELECCIÓN: ANTIBIOTICO

La tasa mas baja de infección con antibioticoterapia multiple es

combinando una cefalosporina y un aminoglicosido.
Patzakis y Wilkins publicaron una incidencia de infección con
este régimen combinado del 4.6% (5/109 fracturas abiertas de
tibia)
La administración solo de cefalosporina se asocio con una
incidencia de infeccion del 13% (25/192)
 SELECCIÓN: ANTIBIOTICO

• Las Quinolonas representan una

alternativa prometedora frente a otros antibióticos intravenosos
• Amplio espectro
• Bactericidas
• pueden administrarse por VO a dosis < frecuentes
• Bien tolerados
• Ciprofloxacina es eficaz en el tratamiento de las fracturas I y II como monoterapia.
• En las fracturas abiertas tipo III la Ciprofloxacina tiene mayor índice de
infecciones en comparación con un tratamiento combinado.
 SELECCIÓN: ANTIBIOTICO

• En fracturas abiertas tipo III la Ciprofloxacina no debe utilizarse

sola.
• Se debe administrar en combinación con una cefalosporina de
1era generación, en remplazo de los aminoglucósidos.
• Se necesitan mas estudios para dilucidar los beneficios clínicos
de las Quinolonas
• Su utilización se ha relacionado con la inhibición de el
proceso de consolidación de las fracturas y de osteoblastos
(animales)
 SELECCIÓN: ANTIBIOTICO

• Hay controversia respecto del antibiótico o los antibióticos específicos que

deben administrarse después de una fractura expuesta.
• Algunos han recomendado tratar todas las fracturas expuestas con una
combinación de una cefalosporina de primera generación y un
aminoglucósido.
• Otros han propuesto la monoterapia con una cefalosporina de primera
generación para las fracturas de tipo I y II, con la adición de un
aminoglucósido (por lo general, gentamicina) para las fracturas de tipo III.
• La mayoría coincide en que se debe añadir penicilina o ampicilina cuando hay
alto riesgo de infección por anaerobios (por ejemplo, en relación con heridas
en granjas).
 DURACION DEL
TRATAMIENTO

• Los antibióticos deben iniciarse en el menor tiempo posible.

• Si se retrasa mas de 3 horas aumenta el riesgo de infección.
• La duración de la antibioticoterapia es discutida
• Delligenr y Cols demostraron que el tto antibiótico por 5 días no es
superior al tto de 1 día de duración en la prevención de las infecciones.
• LA DURACION DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA DEBE QUEDAR
LIMITADA A 3 DIAS.
• SE REPITE un nuevo curso de 3 DIAS de duración en el momento del
cierre de la herida, en la colocación de injertos o cualquier otro procedimiento
quirúrgico importante.
 ADMINISTRACION LOCAL

• La utilización complementaria local de esferas de cemento

acrílico (PMMA) impregnado con aminoglucósidos, reduce la incidencia
de infección a un 3.7% en comparación con un 12% cuando solo se
utiliza antibiótico intravenoso.
• La reducción de la incidencia de infección fue estadísticamente
significativa en las fracturas abiertas tipo III.
• Las esferas de PMMA se introducen en la herida de la fractura abierta y se
sella con una película adhesiva u otro tipo de barrera semipermeable.
 TRATAMIENTO DE LA HERIDA
LAVADO Y DEBRIDAMIENTO

• El lavado pulsátil a alta presión sería el más eficaz para

eliminar bacterias y otros contaminantes. (puede lesionar
el hueso)
• Solución salina (Antibióticos – detergentes)
• No antisépticas
• Finalizado el lavado de la herida, el desbridamiento quirúrgico
constituye el principio mas importante en el tratamiento de las
fracturas abiertas.
 LAVADO Y DEBRIDAMIENTO

• La piel y el tejido celular subcutáneo se desbridan cortando hasta dejar bordes

sangrantes
• El tejido muscular viables se puede identificar por:
• Capacidad de Sangrado
• Color
• Consistencia
• Contractilidad
• Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas insertadas deben desbridarse.
• Los fragmentos articulares deben conservarse (así no tengan vascularización) -tamaño y
reconstrucción-
 CIERRE DE LA HERIDA

• La herida puede cerrarse cuando las partes blandas disponibles son

adecuadas.
• Sigue siendo controvertido el momento ideal para cerrar la herida
• El cierre diferido de la herida (entre 3 y 7 días)
• Previene las infecciones por anaerobios
• Facilita el drenaje,
• Permite desbridamientos seriados,
• Revisar periódicamente la herida y
• Permite la utilización de PMMA
 CIERRE DE LA HERIDA

• El sellado de la herida con película adherente previene la

infección secundaria (nosocomial)
• El cierre diferido de la herida permite la aplicación de injertos
sobre tejido de granulación ben vascularizado.

• Las heridas de pequeño tamaño (Principalmente las Fx abiertas

tipo I) pueden dejarse cicatrizar por segunda intencion.
 RECONSTRUCCIÓN DE
PARTES BLANDAS

• Una lesión grave de partes blandas como la que ocurre en fracturas abiertas IIIB, limita una adecuada
cobertura del hueso y es necesaria una reconstrucción de tejidos blandos.

• Es importante que exista una envoltura de partes blandas bien vascularizada

• Irrigación del foco de fractura
• Consolidación
• Llegada de antibióticos
• Mecanismo de defensa del huésped (facilita)
• Evita infección secundaria
• Evita daño óseo, articular, tendinoso y nervioso.
 RECONSTRUCCIÓN DE
PARTES BLANDAS

• La localización y la magnitud del defecto de partes blandas determina el

método de elección para una adecuada cobertura.
• La reconstrucción generalmente se realiza con
transferencias musculares.
• La reconstrucción debe realizarse en los primeros 7 días
• > de 7 días aumenta las complicaciones
relacionadas con el colgajo y a las infecciones por debajo de este.
• Algunos proponen que en las primeras 72 horas (Godina: fracaso de
colgajo < 1% -
1/134-; infección 1.5 % - 2/134-)
 ESTABILIZACION DE LA
FRACTURA

• Una estabilización adecuada:

• Protege las partes blandas de lesión adicional
(fragmentos fracturados)
• Facilita la respuesta del huésped frente alas bacterias
• Facilita la curación de las heridas
• Facilita la movilización del paciente- permite la movilidad
precoz de las articulaciones adyacentes- (> rehabilitación
funcional)
 ESTABILIZACION DE LA
FRACTURA

• La elección del tipo de fijación depende de:

• El hueso fracturado
• Localización de la fractura (intraarticular, metafisiaria o diafisiaria)
• La extensión de la lesión de partes blandas
• Las técnicas disponibles para la estabilización de la fractura incluyen:
• Férulas – inmovilización con yeso o tracción
• Enclavado intramedular
• Fijación externa
• Osteosíntesis con placa y tornillos
• (mas de una técnica se puede aplicar en una lesión concreta)
 CONCLUSIONES

• La valoración y clasificación de las fracturas abiertas debe

realizarse intraoperatoriamente en función de:
• Grado de contaminación
• Lesión de partes blandas
• Características de la fractura
• Para evitar mionecrosis por clostridium la herida debe lavarse y
desbridarse evitando el cierre primario.
 CONCLUSIONES

• La administración durante 3 días de antibiótico resulta de gran

importancia para que la recuperación sea eficaz.
• En caso de lesión vascular asociada o lesión en el campo (sitio
contaminado) debe administrarse ampicilina o penicilina al
tratamiento antes mencionado.
• La fijación estable de las fracturas es importante. El método que
se elija depende de las características del hueso y de los tejidos
blandos