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    Caso Clinico DB

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    Lucas Villalba
    Este documento presenta el caso de una paciente de 58 años que acudió a la consulta médica quejándose de dolor lumbar e irradiación a flanco derecho e hipogastrio desde hace 6 días, acompañado de fiebre. La paciente también reportó vómitos biliosos en los últimos 2 días. El examen físico reveló fiebre, edema en las extremidades inferiores, y dolor lumbar con limitación del movimiento. Se solicitaron exámenes complementarios que llevaron al diagnóstico presuntivo de infección del tracto ur

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    Este documento presenta el caso de una paciente de 58 años que acudió a la consulta médica quejándose de dolor lumbar e irradiación a flanco derecho e hipogastrio desde hace 6 días, acompañado de fiebre. La paciente también reportó vómitos biliosos en los últimos 2 días. El examen físico reveló fiebre, edema en las extremidades inferiores, y dolor lumbar con limitación del movimiento. Se solicitaron exámenes complementarios que llevaron al diagnóstico presuntivo de infección del tracto ur

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    CLINICA

    MEDICA I
    Participantes:
    Titular de catedra: Dra. Cecilia Sara Feryala Araya, Maria Pía
    JTP: Dr. Antonio Toledo Bustos, Maximiliano
    Ramos, Igor
    Martinez, Micaela Aylín
    DATOS PERSONALES:
    Obra social: No tiene
    Apellido y Nombre: D. B.
    Sexo: femenino
    Edad: 58 años
    Fecha de Nacimiento: 20/7/1964
    Estado Civil: Divorciada
    Ocupación: Cocinera
    Nacionalidad: Argentina
    Motivo de consulta:
    • Dolor lumbar
    Antecedentes de enfermedad actual
    Paciente refiere presentar dolor de tipo cólico, localizado en región
    lumbar derecha que irradia a flanco derecho e hipogastrio, de 6 días
    de evolución, con intensidad de 10/10, que agrava al ponerse de pie
    y se atenúa en decúbito dorsal. El cuadro se acompaña de fiebre
    constatada con termómetro (38ºC) de igual tiempo evolutivo.
    Además, hace 2 días presenta vómitos biliosos. Por lo que consulta
    a la guardia central donde se decide su internación.
    Síntomas generales: Fiebre de 39.

    Piel y faneras: Acantosis Nigricans en cuello.

    TCS: Edema en MMII.

    Anamnesi Soma: Dolor lumbar con limitación del movimiento.

    s Ap. Cardiovascular: No refiere

    Sistémica:
    Ap. Respiratorio: No Refiere

    Ap. Digestivo: Nauseas y vómitos.

    Ap. Genitourinario: Hematuria (1 día)

    Sistema Nervioso: No refiere


    • Fisiológicos: Multípara - 4 embarazos.
    • Inmunizaciones: Vacunación completa
    • Patológicos: HTA

    Antecedente DBT (hace 20 años)


    • Farmacológicos: LOSARTAN 50mg y
    s Amlodipina 5mg
    Personales: INSULINA toujeo 10/10/10
    METFORMINA 850mg,
    Glimipirida 4mg/día.
    • Heredo-Familiares: Madre DBT.
    Paciente lucida, orientada en tiempo,
    espacio y persona.
    Glasgow: 15/15

    Exame Facie: Abotagada

    n Mediciones y controles: FC: 85 TA: 140/70

    Físico:
    T:37 Sat02: 87% HGT:315
    Piel y mucosas: Pálida, semihúmedas y
    acantosis nigricans en cuello.
    TCS: Edema
    Examen Segmentario:
    • Ap. Respiratorio: MV presente bilateral, sin ruidos agregados.
    • Ap. Cardiovascular: R1 y R2, sin ruidos agregados.
    • Abdomen: Globuloso, RHA (POSITIVO), doloroso a la palpación
    profunda en Epigastrio en ambos flancos, sin signos de irritación
    peritoneal.
    • Ap. Genitourinario: Puño percusión renal bilateral. Puntos
    renouretrales positivos, medios, bilaterales a predominio izquierdo.
    • SNC: Sin signos de foco motor ni meningeos.
    • Infección del tracto urinario.
    Diagnostico
    • Pielonefritis.
    Presuntivo: • DBT descompensada.
    • Hemograma completo
    Métodos
    complementari • Sedimento urinario
    os solicitados: • Urocultivo
    • Rx de Tórax
    HEMOGRAM
    A:
    Acido/Base
    Rx de Torax
    TAC

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