Evelyn Moreno Ortiz

Medicina VII
Rotación:
Gastroenterología
 Historia de la Proctología
Medicina antigua Egipcia:

En el papiro de Eber’s se mencionan

diversos revestimientos y grasas, tales
como manteca de cerdo con hojas de
acacia contra el dolor de las hemorroides.

Hasta la era Romana tardía, descubren e

introducen por primera vez en la práctica
médica uno de los procedimientos
terapéuticos más realizados contra la
acumulación de heces en el tracto
digestivo inferior (enema), esto lo
aprendieron del pájaro Ibis (Dios Toth).
 Medicina griega Hipocrática
antigua:
Las cirugías para fístulas fueron
Medicina India antigua: llevadas a cabo por médicos de la
Sushruta Samhita habló sobre las escuela Hipocrática tirando de hilos
fístulas perianales y su tratamiento de lino a través de la fístula,
quemándolas con hierro caliente utilizando una sonda de estaño,
(cauterización) tallándola gradualmente
conduciendo al corte de la fístula.

Medicina Romana antigua:

Celsus, entre otras cosas, describió la
operación de las hemorroides mediante
ligadura y la cirugía de la fístula de dos
maneras: ligadura e incisión.
 Anatomía del canal Anal
Recto: Canal anal y esfínteres:
 El canal anal, de 4cm de longitud, se
extiende desde el recto, a medida
 Se extiende desde el nivel del que pasa a través del elevador del
promontorio sacro al nivel del ano, cruza el borde anal y se
elevador del ano, y tiene extiende a la piel del ano.
aproximadamente 15cm de longitud.
 A 2cm del borde anal se encuentra
la línea pectínea.
Irrigación del recto y Canal anal: Inervación del recto y canal
 La arteria hemorroidea superior es anal:
continuación de la AMI, la arteria Las fibras simpaticas del recto
hemorroidea media se origina de las provienen de los tres primeros
iliacas internas, la hemorroidea segmentos lumbares. La inervación
inferior se origina de la arteria parasimpática pélvica proviene de
pudenda interna, irriga los esfínteres nervios esplácnicos pélvicos (S2-S3-
anales. S4).
 Patología Anorectal

 Hemorroides
50%
 Hemorroides trombosadas
18.5%
 Fisuras anales
8%
 Historia clínica de la patología
Anorectal
 Antecedentes familiares oncológicos: (Incidencia de cáncer colorrectal
en familiares de primer y segundo grado).
 Antecedentes personales: patología tiroidea, patología hepática,
enfermedad inflamatoria intestinal, tratamiento antiagregante o
anticoagulante, enfermedades neurológicas, tratamiento de patología
psiquiátrica.
 Cirugía anorectal previa: puede condicionar el desarrollo de lesiones
cutáneas perianales y tono del ano.
 Prácticas sexuales: Pueden condicionar el desarrollo de lesiones
cutáneas perianales (herpes, VPH) o en el canal anal
 Exploración física de la patología
Anorectal
Inspección: Palpación perianal:

 valorar la presencia de secreciones, Identificar puntos dolorosos,

colgaos cutáneos o “tags” induraciones, posibles trayectos
perianales, foliculitis perianal, fistulosos, masas.
hemorroides externas, fisuras,
fístulas, prolapso mucoso, prolapso Tacto Rectal:
rectal, tumoraciones o ulceraciones.
 Exploración física de la patología
Anorectal
Anoscopia:

 con un anoscopio tubular (7 cm de

longitud) se explora la mucosa del
recto distal, el plexo hemorroidal
interno, línea pectínea y anodermo
en busca de lesiones mucosas,
crecimiento endoluminal, orificios
fistulosos y fisuras. Durante el retiro
se observa al pujar si se pone de
manifiesto.
 Síntomas de la patología Anorectal

 Rectorragia: emisión de sangre  Tumoraciones o masas

roja por el ano.  Alteración del ritmo intestinal
 Dolor  Tenesmo rectal
 Emisión de secreciones por  Prolapso
ano  Prurito
 Incontinencia
 Urgencia defecatoria
 Enfermedad Hemorroidal
Conjunto de signos y síntomas:
 Dolor
 Prurito
 Prolapso
 Sangrado

Secundario a alteraciones estructurales,

dilatación, ingurgitación y un proceso
inflamatorio del tejido hemorroidal
Clasificación
Clasificación Hemorroides Internas

Grado: I
 Visibles al examen
protoscópico, no sobrepasan el
margen anal.
 Clasificación Hemorroides Internas
Grado: II Grado: III

 Prolapsan fuera del canal anal Prolapsan por fuera del

con la defecación pero se canal anal con la
reducen de forma espontanea. defecación pero hay que
reducirlos en forma
manual
 Clasificación Hemorroides Internas
HEMORROIDES EXTERNAS
Grado: IV

Son mas frecuentes en los

 Permanecen prolapsadas vasos rectales inferiores
por fuera del canal anal
y son irreductibles
 Diagnostico Hemorroides Internas
 Historia clínica y un examen clínico cuidadoso (hábitos
deposicionales del paciente, determinar origen del
sangrado)
 A la inspección se realizará un tacto rectal, que aunque no
sirve para diagnosticar hemorroides, ayuda a realizar un
diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia.
 Se realiza anoscopía, solicitar una colonoscopía completa
ante cualquier síntoma infrecuente, antecedentes familiares
de pólipos o cáncer colorrectal y edad superior a los 40
años.
 Tratamiento Hemorroides Internas
Objetivo del tratamiento: Tratamiento farmacológico:
 Resolución de los síntomas  Cremas, pomadas: reducen el
 Inicialmente conservador edema y la inflamación no deben
 facilitar el esfuerzo a la utilizarse por más de 7-10 días.
defecación  Los anestésicos tópicos:
Medidas higienico- (mejoran las molestias y el prurito) no
deben ser usados demasiado tiempo
dietéticas: dieta rica en fibra,
ingesta abundante de agua, dieta
exenta de especias, evitar el
exceso de bebidas alcohólicas.
Baños de siento se indican en
episodios agudos
 Tratamiento Hemorroides Internas
Tratamiento farmacológico:  Los fármacos venotónicos han
demostrado su utilidad en el
Los medicamentos orales incluyen tratamiento, sobre todo en fases
agentes formadores de masa fecal; iniciales o en las crisis agudas,
los más utilizados son: especialmente cuando el sangrado
 salvado, psyllium, plantago ovata, es la manifestación principal.
semillas de lino y metilcelulosa.
 laxantes solo deben utilizarse si no
se logra facilitar la deposición con
las medidas mencionadas
anteriormente.
 Tratamientos mínimamente invasivos

 ligadura con banda elástica es

el procedimiento más
utilizado, con éxito en el 70-
80% de los pacientes y más
eficaz que la escleroterapia.
 Existen métodos que utilizan
láser, infrarrojos o coagulación
bipolar para destruir las
hemorroides internas cuya
eficacia es similar a la
escleroterapia e inferior a la
ligadura.
Cirugía Hemorroides Internas
 sólo es necesaria en el 5-10% de los pacientes
 La hemorroidectomía “abierta” es la técnica de elección
en las hemorroides grado IV, en caso de asociarse a un
prolapso mucoso importante se opta por una
hemorroidectomía circular “cerrada”.
Hemorroides Externas
 Sospecha clínica:
Se caracterizan por la aparición súbita de dolor anal
continuo, intensificado con la defecación, que alcanza su
máxima intensidad a los 2-3 días y desaparece en una
semana. Ello es consecuencia de la trombosis del plexo
hemorroidal.
Hemorroide externa trombosada.
Hemorroides Externas
 Diagnóstico:

En la inspección del ano se

observa, en el margen anal,
uno o varios nódulos
subcutáneos, violáceos-
azulados, dolorosos y duros
al tacto, recubiertos de piel
edematosa y en ocasiones
ulcerada con salida parcial
del trombo.
 Tratamiento Hemorroides Externas
 Asociar analgésicos/AINES orales (metamizol magnésico de 0,5-2 g o
ibuprofeno de 400-600 mg cada 8 h), baños de asiento con agua
templada y anestésicos tópicos.
 Entre las primeras 24 y 72 horas debe realizarse una exéresis de la
hemorroide trombosada con anestesia local.
 Si la trombosis lleva más de 72 horas o cuando el paciente está en fase
de remisión lo aconsejable es el tratamiento conservador mediante
analgesia, laxantes y aconsejar dieta rica en fibra.
Absceso y Fistula Anorectal
 acumulación de material purulento en una región o espacio cercano
al ano o al recto y puede drenar su contenido a través de un orificio
en la piel perianal o en la mucosa rectal, pudiendo de esta manera
dar origen a la formación de una fístula, la cual corresponde a un
conducto de paredes fibrosas que comunica a la cripta anal que le
dio origen con la piel perianal o con el recto.
Fisiopatología del Absceso y fistula
Anal
 Absceso y Fistula Anorectal
Clínica : Exploración física:

 iniciar con la inspección de la región

 El dolor es el síntoma principal,
perianal, glúteos y región sacroccígea;
por lo general es muy intenso e
por lo general se observa una
incapacitante, de tipo punzante y
tumefacción con hiperemia local, a la
que se intensifica al sentarse,
palpación puede haber hipertermia y
deambular, toser o estornudar. Se
la tumefacción puede ser fluctuante y
puede presentar una zona de
muy dolorosa.
inflamación dolorosa, con
hipertermia e hiperemia local;
también se puede agregar
supuración transanal, fiebre y
rectorragia.
 Absceso Anorectal
Clasificación:
 acumulación de
material purulento en
una región o espacio
cercano al ano o al
recto.
 Absceso Anorectal
Exploración físico:

Cuadro Clínico:  Perianal e isquiorrectal:

Tumoración eritematosa y fluctuante,
 Dolor anal intenso masa palpable y dolorosa.
 Aumenta al caminar y hacer  Interesfintérico: masa palpable
esfuerzo en tacto rectal.
 Fiebre  Supraelevadores: no siempre se
 Supuración palpan, causan síntomas urinarios
 Abscesos profundos:
 Dolor peritoneal
 Tenesmo vesical
 Tratamiento
Absceso Anal:
 Los antibióticos sólo están
indicados en los casos en lo que la
infección de tejidos blandos es
extensa y abarca el periné u otras
regiones más distales al sitio
inicial de la infección.
 Fistula Anal

Diagnostico:

30 al 40% de los abscesos

Anales terminaran en fistula

Dolor que se acentúa al defecar

Clasificación Fistula Anal
 Fisura Anal

 Las fisuras anales pueden ser agudas o

crónicas, diferenciación basada tanto
en el tiempo de evolución (mayor o
menor de 4 a 6 semanas), como en sus
características locales (profundidad,
presencia de plicoma centinela, papila
anal hipertrófica).

90% línea
media margen
anal posterior
Clasificación
 Clínica
 se caracteriza por el intenso dolor que aparece al término de la
deposición y que puede permanecer horas después de la misma.
 paciente refiere hematoquecia y temor a la defecación.
 Habitualmente este episodio agudo revierte espontáneamente o con
medidas higienico dietéticas produciéndose la cicatrización de la misma
en 4-6 semanas.
 Diagnóstico

 el paciente debe simular la maniobra defecatoria, así se exterioriza

el anodermo y se facilita la demostración de la fisura.
Habitualmente no se debe practicar tacto rectal, a no ser que la
sospecha de otra patología (como un cáncer) sea alta.
 Tratamiento

 fisura anal aguda se curará con

medidas de soporte, como baños de
asiento, Psyllium y agentes formadores
de masa fecal, con o sin la adición de
anestésicos tópicos o pomadas
antiinflamatorias.

La
 fisura anal crónica debe tratarse con
nitratos tópicos, como el ungüento de
nitroglicerina al 0.2% aplicado dos
veces al día por 6-8 semanas se ha
asociado con curación en al menos
50% de las fisuras crónicas

Tratamiento quirúrgico:
esfinterotomia
Tratamiento Fisura Anal

 Los bloqueadores de canales de calcio como el

diltiazem aplicado dos veces al día por 6-8 semanas
se ha asociado a curación de la fisura anal en 65 a
95% de los pacientes.