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Inducción Investigacion de Accidentes e Incidentes
Inducción Investigacion de Accidentes e Incidentes
Inducción Investigacion de Accidentes e Incidentes
Cultura de Seguridad
05 de Agosto de 2012
seguimiento a la
COMITÉ SSO NIVEL II-- TACTICO
Gerentes Corporativos y Gerente de Operaciones
programas alineados con
las estrategias , metas y
objetivos
responsabilidad en la
COMITÉ SSO NIVEL III -- OPERATIVO
Gerentes de Operaciones y Superintendentes
Implementan en todas
las actividades en el día
a día las Buenas
reducción de accidentes
COSSOMAC Yauli
Gerente Operaciones Yauli
COSSOMAC Chungar
Gerente Operaciones Chungar
Prácticas definidas
COSSOMAC Cerro
Gerente Operaciones Cerro
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COMITÉ ESTRATEGICO SSOMAC 3
Nivel 01
Líder Comité
Presidente VOLCAN
Juan José Herrera
SECRETARIO COMITÉ
Gerente SSO DuPont
Juan Marceliano
SALUD MEDIO
G. Seguridad GESTIÓN DE
AMBIENTE ENTRENAMIENTO Y
OCUPACIONAL CONTRATISTAS
Civil G. Operaciones EDUCACIÓN
Dr. Miguel Miranda G. Logística
S. Geampietri Metalúrgicas COMUNICACIÓN Y
M. De las Casas
J. Manzanera RECONOCIMIENTO
G. RRHH
N. Astete
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Back
COMITÉ TÁCTICO SSOMAC 4
Nivel 02
Líder Comité
G. Central Operaciones
R. Maldonado
SECRETARIO COMITÉ
Sub-Gerente SSO DuPont
C. Virrueta
CONDICIONES INVESTIGACIÓN Y
DISCIPLINA GESTIÓN DE RIESGOS AUDITORIAS
LABORALES ANÁLISIS DE
OPERATIVA G. Operaciones Cerro COMPORTAMENTALES
G. Planeación y INCIDENTES
G. Operaciones. J. Cuadros G. RRLL
Finanzas G. Operaciones Yauli
Chungar R. Servat
J. Murillo D. Torres
E. Zamora
ENTRENAMIENT MEDIO
SALUD GESTIÓN DE
O Y EDUCACIÓN AMBIENTE COMUNICACIÓN Y
OCUPACIONAL CONTRATISTAS
SubGerente G. Medio RECONOCIMIENTO
Dr. XXXXXXXX G. Proyectos
RRHH Ambiente L. G. Resp. Social
R. Muente U. Oliveros F. Injoque
Narvaes
Back
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COMITÉ OPERATIVO SSOMAC - CHUNGAR 5
Nivel 03
Líder Comité
Gerente Operaciones Chungar
Edgardo Zamora
SECRETARIO COMITÉ
Ste. SSO DuPont
Víctor Cárdenas
ENTRENAMIENT GESTIÓN DE
MEDIO AMBIENTE COMUNICACIÓN Y
SALUD O Y EDUCACIÓN CONTRATISTAS
Jefe Medio RECONOCIMIENTO
OCUPACIONAL Sup. General Nombre
Ambiente David Superintendente de
Dr. Julio Obispo Proyecto Pique J. Superintendente
Carhuaz Mina Animon
Timmers de Producción Oscar Macuri
Jorge Mendoza Sergio Tasayco
LÍDER C O
SSOMAC ISLAY
Superintendente
Mina Islay
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Juan Rojas
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OBJETIVO
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INV. INCIDENTES
Y ACCIDENTES
IMPORTANCIA
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9
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10
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11
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Acuerdos y compromisos.
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INDUCCION A LA HERRAMIENTA
INVESTIGACION DE INCIDENTES
Y ACCIDENTES
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Introducción
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Introducción
Se considera como INCIDENTE a cualquier
evento indeseable no planeado, que haya
causado o haya tenido el potencial de causar
efectos adversos al personal, las
instalaciones, el medio ambiente, a la
comunidad, o al desempeño del negocio
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Introducción
4 % Otras
Causas
96 % Actos
Inseguros
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Tipos de Incidentes
DAÑOS
NES
SIO
INC
LE
EN
DIO
ACCIONES
AS
DE LAS
FUG
PERSONAS
N
IÓ
96%
IS
EM
D
ER
R
A D
AM
ED
E
R M
FE
EXPLOSIÓN EN
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Principios Básicos
Todos los Incidentes / Accidentes se pueden
prevenir.
Todos los Incidentes / Accidentes deben ser
reportados inmediatamente.
Todos los Incidentes / Accidentes deben ser
investigados efectivamente para evitar su
repetición.
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Antecedentes Históricos
“Cada vez que ocurra un accidente, no
se olvide de reflexionar sobre las
posibilidades que tiene de poder sacar
provecho de esta circunstancia”
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ANTECEDENTES HISTORICOS
Luis Pasteur.
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Consecuencias de un Incidente
Pérdidas de producción
• Interrumpe la operación.
• Restringe la operación.
Daños materiales
Indemnizaciones
Lesiones o fatalidades.
Multas
Re-trabajo
Incremento de los costos, etc.
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Comunicar experiencias.
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Beneficios de investigar
recurrencia
operaciones.
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Beneficios de la aplicación
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Beneficios de la
aplicación
Lo más Importante…!!!
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Ejemplos de Incidentes
Bloqueo o taponamiento de una tubería de proceso.
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Ejemplos de Accidentes
Lesiones: cortaduras, torceduras, quemaduras,
inhalación de químicos, muertes, etc.
Incendio o Explosión.
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Factores directos
Uso de herramienta dañada o inadecuada o
incorrectamente.
Falta de equipo de protección personal.
Violación a reglas de seguridad.
Violar normas y procedimientos. ACTOS
Falta de alumbrado.
Dispositivos de seguridad dañados. Y
Equipos de seguridad sin inspeccionar.
Tuberías sin soportar. CONDICIONES
INSEGURAS
Zanjas sin barricar.
Fugas en válvulas, bridas o estoperos.
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Factores
primarios
Falta de conocimientos
NO
Falta de entrenamiento. SABE
NO
QUIERE
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Factores primarios
FALTA DE RECURSOS
NO
Humanos y materiales. SABE
Falta de habilidad.
NO
PUEDE
Capacidad física disminuida.
NO
QUIERE
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Factores primarios
ACTITUD
Falta de motivación.
NO
Falta de reconocimiento. SABE
Falta de compromiso.
NO
PUEDE
Personal inadecuado.
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Factores secundarios
FACTORES
No sabe.
TRABAJO
No puede.
INSTALACIONES
No quiere.
CULTURA
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Factores
secundarios FACTORES
FACTOR TRABAJO PERSONALES
Falta de supervisión.
INSTALACIONES
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Factores
secundarios
FACTOR INSTALACIONES
FACTORES
Equipo inadecuado.
PERSONALES
Equipo dañado.
TRABAJO
Mantenimiento inadecuado.
seguridad.
CULTURA
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Factores secundarios
FACTORES
CULTURA
PERSONALES
Resistencia al cambio.
TRABAJO
Falta de liderazgo
CULTURA
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Factores Básicos
MEJORAR PLANEAR
Establecer CONTROL
Metas y
Objetivos
Metas y DEL
Objetivos
más altos PROCESO
Incorporación de Métodos
Mejoras a los para alcanzar
Procedimientos las Metas PLANEAR
ACTUAR
Verificar cumplimiento Educar y
de Metas y Objetivos Capacitar VERIFICAR
Realizar
Cumplimiento de
Procedimientos
el Trabajo MEJORAR
Procedimientos
Tendencias
VERIFICAR ACTUAR
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Importancia de la planeación
La calidad y cantidad de la información empieza a disminuir
una vez pasado el incidente
Ejemplos:
• Recuerdos de los testigos se confunden y
disminuyen a medida que pasa el tiempo.
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Reportar
Preservar
evidencias Comunicar
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Proceso de investigación
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Proceso de investigación
Enmarca las siguientes fases:
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Proceso de investigación
1.- SELECCIÓN DEL EQUIPO
INVESTIGADOR
Primer paso para iniciar una
investigación.
• Seleccionar personas adecuadas, no
necesariamente del mismo
departamento.
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Proceso de investigación
2.- RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN
• Recopilarla
• Mantenerla.
• Basada en hechos
• Verificada.
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Recopilación de información
¿Para qué recopilar
información?
Desarrollar una
visión completa de
la situación.
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Recopilación de información
Entreviste a los testigos.
1. Haga que la persona se sienta cómoda.
2. Entreviste en forma individual.
3. Entreviste en un lugar apropiado.
4. Logre la versión personal de cada testigo.
5. Pregunte en el momento adecuado.
6. Tome notas (explique por que tiene que escribir).
7. Utilice ayudas visuales.
8. Finalice en forma positiva.
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Prejuzgar.
Culpar.
Interrogar.
Suponer los hechos.
Sermonear.
Intimidar.
Avergonzar.
Interrumpir.
Mostrar impaciencia.
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Proceso de investigación
3.- DETERMINACIÓN DE LOS HECHOS
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Proceso de investigación
4.- DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ
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Proceso de investigación
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Proceso de investigación
4.- DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ
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Proceso de investigación
5.- RECOMENDACIONES Y ACCIONES PREVENTIVAS
Proceso de investigación
Notas Importantes:
Recomendaciones que necesiten completarse
antes de que la operación se reinicie, deberán
estar claramente definidas.
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Proceso de investigación
6.- HALLAZGOS Y DOCUMENTACIÓN
Todo hallazgo, deberá documentarse en un
reporte de incidente.
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Proceso de investigación
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Seguimiento
8.- SEGUIMIENTO
Si no se toman las acciones correctivas la
investigación será infructuosa.
El trabajo de la investigación de los incidentes está
terminado hasta que:
Proceso de la investigación
8.- SEGUIMIENTO
Cada centro de trabajo debe desarrollar e implantar
un sistema para dar seguimiento a las
recomendaciones
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Recomendaciones especiales
Recomendación que no puedan cumplirse y se
rechace o decline, deberá documentarse por escrito y
estar basada sobre una adecuada evidencia:
• El análisis sobre las que se basa al recomendación
contiene material con errores
Etapas de la investigación
INICIO REACCIONAR EN
FORMA POSITIVA
FORMAR EQUIPO DE
INVESTIGACIÓN
REUNIR
INFORMACIÓN
DETERMINAR
HECHOS
NO
SI NO
Seguimiento
SI
F CIERRE DE
I INCIDENTE O
N ACCIDENTE
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El Supervisor de seguridad.
El Supervisor de mantenimiento.
Asesores externos.
Línea de mando
PORQUÉ LA LÍNEA DE MANDO DEBE INVESTIGAR
• Es la responsable directa del personal, de las áreas y de
los equipos de proceso.
• Conoce a sus trabajadores y las condiciones del trabajo.
• Sabe cómo y dónde obtener la información.
• Es la responsable de ejecutar e implantar las acciones
necesarias.
• Le beneficia realizar la investigación:
• Demuestra su liderazgo y su compromiso.
• Demuestra el interés por su personal.
• Identifica problemas y áreas de oportunidad.
• Demuestra su involucramiento y control convocando a
formar un Comité de Investigación.
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Sección General
Formato para el análisis técnico del incidente
Centro de trabajo
Numero consecutivo del incidente:
Fecha del incidente
Fecha del análisis
Lugar, área o instalación donde ocurrió el incidente
Afectación de otras instalaciones
Instalaciones fuera de operación
Clasificación del incidente
Tipo de Siniestro
Tipos de lesiones
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Sección de Investigación
Antecedentes
Relato del incidente
Daños personales
Daños o pérdidas materiales
Consideraciones
Análisis
Conclusiones del incidente (causas raíz)
Recomendaciones, responsables y fechas de
cumplimiento
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Proceso de Cambio
RESULTADO
PLAN MOTIVACION CONOCIMIENTO RECURSOS ACCION EXITOSO
CAMBIO
PLAN CONOCIMIENTO RECURSOS ACCION LENTO
INDIFERENCIA
PLAN MOTIVACION CONOCIMIENTO RECURSOS Y OLVIDO
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¿Qué Compromiso
hacemos hoy para Eliminar
Incidentes y Accidentes?
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Plan de Acción en
Diagrama de Flujo
Plan de Acción
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Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes
Estructurar Comité 9.1.1 Corporativo
Cambios de
Personal ASP
Guía corporativa
con uso de Definición de
Instruir a la LM formalmente metodología incidente y
para que toda investigación ACR para IAI accidente 9.2.2
9.2.1
de incidente o accidente se
realice de acuerdo al
procedimiento 9.1.2 Programar DO
al
procedimiento DO
de IAI 9.2.3
Ratificar / hacer del
conocimiento a la LM EyD
que todo incidente / DO
accidente sea
investigado 9.1.1 Instruir formalmente a la
LM en su responsabilidad
de apegarse al Instruir a la LM que el equipo
Establecer seguimiento para el
registro, seguimiento y reporte procedimiento 9.2.4 multidisciplinario liderizará las
al cumplimiento de las investigaciones utilizando
recomendaciones de IAI 9.1.1
metodología ACR 9.2.5
Reflexiones
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