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Leccion 2

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TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE PELIGROS DE PROCESOS

(PHA)
HAZID - HAZOP

Expositor: Ing. Cesar Mascaro La Rosa


Lección 2
4.- Riesgo ALARP
5.- Salvaguardas
6.- Factores humanos
4.- Riesgo ALARP
(Tan bajo como sea Razonablemente Practicable)
ALARP: un Principio fundamental de la Gestión de Riesgos

ALARP
• TAN BAJO COMO SEA RAZONABLEMENTE PRACTICABLE.
• Los esfuerzos para reducir el riesgo deben continuar hasta que el
sacrificio incremental (en términos de costo, tiempo, esfuerzo u
otro gasto de recurso) sea extremadamente desproporcionado
con la reducción incremental del Riesgo lograda.

As Low As Reasonably Practicable


El Riesgo mas bajo que podamos alcanzar de forma económica

Riesgo Previo

Riesgo Residual
El Riesgo mas bajo que podamos alcanzar de forma económica

ALARP: nivel de riesgo que es tolerable y no puede reducirse aún más,


sin un gasto de costos desproporcionado para el beneficio obtenido, o
donde la solución no es práctica de implementar
El Riesgo mas bajo que podamos alcanzar de forma económica

Los riesgos que se ubiquen en la región ALARP se deberían de


estudiar a detalle mediante un análisis de tipo costo-beneficio
Aspectos importantes del ALARP

Si el riesgo está en la región ALARP, ¿es ALARP?

No, este es un error común. Incluso si se considera que un nivel


de riesgo para un "caso de referencia" se encuentra en esta
región de ALARP, aún es necesario considerar la introducción de
medidas adicionales de reducción de riesgo para reducir el
riesgo restante o "residual".
El nivel de ALARP se alcanza cuando el tiempo, los problemas y
el costo de las medidas de reducción adicionales se vuelven
irrazonablemente desproporcionados a la reducción de riesgo
adicional obtenida
Aspectos importantes del ALARP

• A veces, ALARP todavía puede ser un nivel de riesgo muy


alto, pero es tan bajo como podemos hacerlo, dados los
recursos disponibles y nuestras prioridades competitivas
para esos recursos.
• Ayudan a decidir si el riesgo asociado al proceso o
actividad, es lo suficientemente bajo como para
continuar.
• Se suele aplicar con mayor detalle en un Análisis
Cuantitativo de Riesgos (ACR).
• ALARP hoy puede no ser ALARP mañana. Se debe
revisar periódicamente (avances tecnológicos).
Una Interpretación Cualitativa del ALARP
Nivel de Riesgo vs Metodología a utilizar
4.1- Estrategias de Reducción
de Riesgo
Estrategias de Reducción del Riesgo

• El riesgo puede reducirse evitándolo, adoptando un


enfoque alternativo o aumentando el número y la
efectividad de los controles.
5.- Salvaguardas
Un paréntesis (..) a la PHA según
la CCPS, ….. Y hablemos de
OSHA…
Controles Administrativos y de Ingeniería (OSHA)

Tipos de Controles:
• Controles de Ingeniería: son medios físicos para reducir el
riesgo. Implican el uso de tecnologías para controlar un
proceso en cuestión.
• Controles Administrativos: Son políticas y procedimientos,
que se basan en la actuación del personal de seguridad en lo
referente a la operación y el mantenimiento. Están
sometidos a “Errores humanos”, por ello generalmente
toman menos crédito que los controles de ingeniería.
“OSHA tampoco define controles administrativos o de ingeniería”
Históricamente en los PHA (OSHA):
Controles Administrativos y de Ingeniería (OSHA)

El término "salvaguardas" no se define realmente en el estándar


PSM (OSHA), sino que el estándar refiere a “Controles
Administrativos y de Ingeniería”, como medidas para reducir el
riesgo. La única mención de “salvaguardas” en OSHA, está
referida a alarmas, enclavamientos, muros resistentes a
explosiones, válvulas de alivio, etc.
Ahora volvamos a PHA
según la CCPS, …
Salvaguarda (CCPS)
• Cualquier dispositivo, sistema o acción que podría
interrumpir la cadena de eventos que sigue a un
evento iniciador, o que podría mitigar los impactos
de un evento de pérdida.

MEDIDAS DE SALVAGUARDA SALVAGUARDA


CONTROL Y PREVENTIVA MITIGANTE
CONTENCIÓN

“Las medidas de control y contención, actúan para mantener el material del


proceso confinado dentro de su sistema de contención primario, y mantener
el proceso dentro de los límites de diseño y operación seguros”
Barreras o Capas de Protección (CCPS)

Emergencia

Evento de Pérdida

Anormal

Causa Iniciadora
Normal
Barreras o Capas de Protección (CCPS)
Tipos de Barreras (CCPS):
• Medidas de Control y Contención: barreras preventivas en el sentido de
evitar que se inicien las causas.
• Salvaguarda Preventiva: previene la ocurrencia de un evento de pérdida
particular, luego de que haya ocurrido una causa iniciadora; es decir,
interviene entre una causa inicial y un evento de pérdida en una secuencia
de incidentes.
• Salvaguarda Mitigante: es una barrera diseñada para reducir el impacto
de un evento de pérdida. Pueden mitigar las fuentes o los receptores.
Mitigación de Fuentes: reducen magnitud, velocidad y/o duración,
____orientación, etc. de una liberación.
Mitigación de Receptores: reducen el impacto de las liberaciones en
____personas, propiedad, medio ambiente.
Medidas de Control y Contención, Salvaguardas
Ej. de Procedimiento Operativo de Emergencia, como Salvaguarda Preventiva:
El proceso consiste en un reactor para un proceso altamente inestable, sensible a pequeños
aumentos de T°. Está equipado con un diluvio para enfriamiento de emergencia, para proteger
contra una Reacción Runaway.
Para evitar la Runaway durante un aumento de la T°, se debe detener el flujo de entrada del
material del proceso al reactor o se debe activar el diluvio. La T° del reactor es monitoreada por
un sensor (T1), que activa automáticamente el diluvio abriendo la válvula de suministro de agua
de diluvio cuando se detecta un aumento de T°. Al mismo tiempo, el sensor T1 hace sonar una
alarma en la sala de control, para alertar al Operador del aumento de T°.
Cuando suena la alarma, el procedimiento de operación estándar, requiere que el operador
presione el botón de cierre de la válvula de entrada, para detener el flujo de entrada al reactor y
presionar el botón de apertura del diluvio en la sala de control, si el sensor T1 no activa el diluvio.
• ¿Son efectivas las Salvaguardas identificadas?
• ¿Puedo otorgarle crédito a la salvaguarda
identificada, para poder reducir el nivel de riesgo?
Barreras de Protección (CCPS)

Respuesta:
Una salvaguarda es efectiva para un determinado escenario,
cuando cumple con los requisitos de una “Capa de Protección
Independiente - IPL”

“Todas las Capas de Protección Independiente (IPL) son


Salvaguardas, pero no todas las Salvaguardas son Capas de
Protección Independientes”
Atributos de una IPL (CCPS)
1. Independencia: el rendimiento de una capa de protección que no se ve
afectada por la causa inicial o por la falla de otras capas de protección.
2. Funcionalidad: la operación requerida de la capa de protección en respuesta a
una condición anormal específica.
3. Integridad: la reducción de riesgos que se puede esperar razonablemente,
dado el diseño y la gestión de la capa de protección.
4. Confiabilidad: la probabilidad de que una capa de protección opere, según lo
previsto en las condiciones establecidas durante un período de tiempo específico.
5. Auditabilidad: la capacidad de inspeccionar documentos y procedimientos, que
demuestran la idoneidad y el cumplimiento del diseño, la inspección, el
mantenimiento, las pruebas y las prácticas de operación utilizadas para lograr los
otros atributos centrales.
6. Seguridad de acceso: el uso de controles administrativos y medios físicos para
reducir la posibilidad de cambios no intencionales o no autorizados.
7. Gestión del cambio: el proceso formal usado para revisar, documentar y
aprobar modificaciones a equipos, procedimientos, condiciones de
procesamiento, etc., que no sean "reemplazo", antes de la implementación de
las modificaciones.
Calificaciones de una IPL (IEC 61511 )
1. Especifica: debe ser diseñada para ser una salvaguarda del evento
analizado. Ejem: Una válvula de alivio de presión por expansión
térmica, no califica para un evento de incremento súbito de la
presión.
2. Auditable: deber ser mantenida y probada rutinariamente, para
asegurar que el nivel específico de reducción de riesgo sea
alcanzado.
3. Independiente: no debe estar relacionada con otra IPL o con el
evento iniciador.
4. Confiable: debe prevenir que ocurra la consecuencia de manera
confiable, tiene típicamente una probabilidad de falla menor a 0.1.
Elección de Salvaguardas candidatas a ser IPL
“No forma parte de un PHA evaluar detalladamente la efectividad
de una Salvaguarda para determinar si califica como IPL”, eso es
parte de otras técnicas de evaluación de riesgos (Ej. LOPA); sin embargo
se recomienda realizar una “evaluación cualitativa” a las
Salvaguardas, para identificar las “Candidatas a IPL”.
Para ello generalmente resulta suficiente evaluar las calificaciones:
• Especifica.
• Auditable.
• Independiente.
• Confiable.

Veamos ejemplos:
Control Administrativo candidato a IPL
Los Controles Administrativos son Procedimientos que se realizan de
manera rutinaria para prevenir un peligro, no en respuesta a un evento
de inicio.
❑ Independiente: cuando se realiza por separado de cualquier otro control
administrativo en el que se base el escenario. Debe considerar si el
personal es independiente y actúa de manera independiente. No es
apropiado tomar crédito, cuando es la falla de ese control administrativo
el evento iniciador. Tampoco es apropiado tomar el crédito de un individuo
que proporciona múltiples controles administrativos, excepto cuando
dichos controles se realizan en momentos completamente independientes.
❑ Confiable: Si el Control administrativo, cuando se realiza según lo
diseñado, es suficiente para prevenir el evento peligroso, incluso cuando
todas las demás IPL fallan.
❑ Auditable: monitorear el desempeño del procedimiento para verificar que
su desempeño sea verdaderamente efectivo. También incluye
entrenamiento.
Respuesta del Operador candidato a IPL
Las respuestas de los operadores difieren de los controles
administrativos, en que ocurren bajo demanda (a pedido) en lugar de
hacerlo de manera rutinaria, y son en respuesta a eventos iniciadores.
Antes de que una respuesta del operador se pueda reclamar como IPL,
se deben responder tres preguntas:
❑ ¿Cómo se detectará la condición o evento inseguro?
❑ ¿Cómo se tomará la decisión de actuar?
❑ ¿Qué medidas se tomarán para prevenir el evento peligroso?
Una vez que se responden estas preguntas, la respuesta de un operador
aún debe satisfacer los requisitos de IPL:
❑ Independiente
❑ Auditable
❑ Confiable
Respuesta del Operador candidato a IPL
❑ Confiable: primero supone una capacitación suficiente para evitar
equivocaciones y violaciones. También supone tiempo suficiente para
responder. El tiempo suficiente para responder incluye tiempo para
detectar la condición insegura, tiempo para decidir qué hacer, tiempo
para tomar medidas y tiempo para que la acción surta efecto. La
suma de este tiempo debe ser menor que el tiempo de seguridad del
proceso (el tiempo desde el evento inicial hasta el evento peligroso).
No olvidar el tiempo de reserva!
Respuesta del Operador candidato a IPL

❑ Independencia: Debe ser Independiente del evento iniciador, no solo


el operador, sino también el medio empleado para detectar la
condición insegura (ej. Una Alarma de un BPCS)
Tip: No tome crédito cuando la respuesta de un operador de campo
___dependa de la notificación de otro operador en sala.
❑ Auditable: Implica monitorear el desempeño del operador y el
procedimiento, para verificar que su desempeño sea verdaderamente
efectivo. También incluye capacitación y entrenamiento.
Ejemplo: Sobrellenado de un Tanque de Almacenamiento
❑ Consecuencia: sobrellenado de un líquido inflamable.
❑ Causa: falla del Controlador de Nivel
Ejemplo: Sobrellenado de un Tanque de Almacenamiento
¿Puede Considerarse la Respuesta del Operador como una
Salvaguarda Efectiva?

Necesita 10 minutos

• ¿Es Específica?
• ¿Es Independiente?
• ¿Es Auditable?
• ¿Es Confiable?
Ejemplo: Sobrellenado de un Tanque de Almacenamiento

La Respuesta del Operador no es Independiente!


Ejemplo: Sobrellenado de un Tanque de Almacenamiento

¿Y si implementamos un Sistema de Prevención de Sobrellenado?

• ¿Es Específica?
• ¿Es Independiente?
• ¿Es Auditable?
• ¿Es Confiable?
Barreras de Protección (CCPS)
Extracto de la “Guía para Procedimientos de Evaluación de Peligros”
(CCPS):
…“Cabe señalar que muchos profesionales consideran que las medidas de
contención y control también son "salvaguardas". Sin embargo, no cumplen con la
definición de salvaguarda dada anteriormente …
La mayoría de estas medidas se aplican no solo a escenarios individuales sino a
todo el proceso o instalación, por lo que la repetida lista de medidas como
"Capacitación del operador" y "Programa de integridad mecánica" en la columna
de Salvaguardas en las hojas de trabajo de evaluación de riesgos, solo hace que
sea más difícil al equipo de revisión (Team), evaluar la efectividad general de las
salvaguardas preventivas y mitigadoras, en la interrupción de la cadena de
eventos después de la causa inicial.
Si el deseo es dar crédito por tener estas medidas generales en su lugar, se pueden
enumerar en una sección separada de “Contención primaria y control de riesgos
del proceso” o similar en un informe de evaluación de riesgos, en lugar de
incluirse en las hojas de trabajo de evaluación de riesgos.
Supuestos de Salvaguardas previos al Análisis
➢ La instalación ha sido diseñada y desarrollada cumpliendo con los
requisitos legales, los códigos de diseño/ingeniería, los estándares de la
industria y las buenas prácticas de ingeniería.
➢ El proceso no funcionará por encima de las tasas de diseño.
➢ Todo los equipos contarán con un buen mantenimiento.
➢ Se seguirán los procedimientos de prueba de instrumentos y sistemas de
control apropiados.
➢ Los puntos de seteo de alarma y apagado, no estarán fuera de rango o
desconectados para evitar disparos molestos u otros problemas.
➢ Los discos de ruptura serán monitoreados.
➢ Los desvíos, ventilaciones y drenajes del dispositivo de alivio que
normalmente no se abren durante la operación permanecerán cerrados.
➢ Las válvulas de alivio de seguridad de presión no se abrirán excepto bajo
demanda.
➢ Con todas las salvaguardas, particularmente aquellas que dependen del
desempeño humano, es útil tener en cuenta el proverbio "Los controles se
corroen más rápido que el acero"
Otra forma de clasificar las
Salvaguardas
SALVAGUARDAS
SALVAGUARDAS PASIVAS SALVAGUARDAS ACTIVAS
PROCEDIMENTALES
(IPL PASIVAS) (IPL PASIVAS)
(IPL HUMANAS)
• Controla un peligro • Son dispositivos o • Implican una
simplemente a través Sistemas que cambian dependencia de los
de su presencia; no de un estado a otro, Operadores, para tomar
tiene que hacer nada como respuesta a un medidas que eviten una
ni responder a cambio en la actividad consecuencia no
condiciones inseguras. del proceso. deseada, en respuesta a
alarmas o a una
• Ej.: Barreras • Ej.: PSV, Sistemas verificación de rutina
Anticolisión, Diques, Instrumentados de del sistema.
Sistema de Flare, Seguridad. • Ej.: La respuesta de un
Muros resistentes al • Tienen una alta operador a una alarma
fuego o explosión. confiabilidad. de instrumento.
• Son las +confiables. • Son las -confiables.
Empleo de Salvaguardas en el Diseño

Durante el diseño de un proceso o una instalación, si no es


posible eliminar el peligro o reducir las consecuencias o la
probabilidad, se deben instalar salvaguardas, idealmente
en el siguiente orden: Salvaguardas Pasivas, Activas y
de Procedimiento.
6.- Factores Humanos
¿Errar es Humano?
Errores Humanos

• Los errores humanos pueden ocurrir y ocurrirán en cualquier


punto del ciclo de vida de seguridad, donde se requiera
actividad humana.
– Cuando se cometen en la etapa de ingeniería, se suelen llamar “Errores
de Diseño”.
– Cuando se cometen en la etapa de operación o mantenimiento, se suelen
llamar “Errores del Operador”

Se conocen tres tipos fundamentales de errores humanos (Trevor


Kletz):
• Pérdidas de atención (lapsus)
• Equivocaciones (mistakes)
• Faltas o Violaciones (violations)
Tipos de Errores Como abordarlos
• Pérdidas de atención (Lapsus): falta de • Pérdidas de atención: cambiar el sistema
atención, distracción. Operador altamente para que un lapsus tenga menos impacto.
capacitado y entrenado, pero un factor Más entrenamiento no es la respuesta.
externo causa el desvío.
• Equivocaciones (Mistakes): ocurren a pesar • Equivocaciones: Mayor capacitación y
de las mejores intenciones del operador. La entrenamiento puede resolver el no saber
persona no sabe que hacer. Pobre que hacer.
entrenamiento, procedimientos deficientes.
• Faltas (Violations): Cuando un operador • Faltas:
decide no seguir el procedimiento (vagos, – Si la investigación de un incidente
maliciosos, etc.). También es posible que revela que las intenciones de la
decida no seguir el procedimiento con las violación fueron buenas o neutrales,
mejores intenciones. ¿Por qué ocurre una lo mejor es modificar la capacitación
violación?: o el procedimiento para alinear las
– ¿El procedimiento de trabajo es intenciones y el proceso de trabajo.
conocido y entendido? – Si la investigación revela que las
– ¿Es práctica de la organización ignorar intenciones eran malas, el
la violación o incluso recompensarla si procedimiento debe revisarse para
el resultado es +? que sea indiferente a los defectos de
– Si contempla una disciplina, ¿está carácter, o el operador que comete la
enfocada en la violación o por el violación debe ser reemplazado. Los
evento peligroso que resultó de la procesos de trabajo, no pueden
violación? corregir los defectos de carácter.
¿Los 03 tipos de Errores Humanos
revisados, se consideran en un Análisis
de Peligros de Procesos (PHA)?
85% de los Accidentes con causados por Errores Humanos

Causas de Accidentes

Fuente: Addressing Human Errors During PHA - William G. Bridges


Aspectos importantes de los Factores Humanos

• Los errores humanos son considerados la “causa inmediata”


de casi el 85% de los accidentes industriales.
• Atribuir estos accidentes al "error humano" sin evaluar la
causa raíz, implica que los errores son inevitables,
imprevisibles e incontrolables. Nada mas lejos de la verdad!.
(Trevor Kletz y la gravedad).
• Solo el 10% de los accidentes debidos a errores humanos en
el lugar de trabajo, ocurren por influencias personales, como
el estado emocional, la salud o el descuido. La mayoría de los
errores cometidos por personas en el lugar de trabajo, son el
resultado de influencias externas.
Aspectos importantes de los Factores Humanos

Influencias Externas en los Errores Humanos

❑ Procedimientos deficientes. ❑ Entrenamiento inefectivo.


❑ Supervisión inadecuada. ❑ Interfaces hombre-máquina
❑ Insuficiente personal. deficientes.
❑ Gestión de cambio ❑ Ambiente de trabajo
deficiente. inadecuado
❑ Cultura de seguridad
deficiente.
Incorporación de Factores Humanos en los PHA
El 90% de los accidentes debidos a errores humanos en el lugar
de trabajo, ocurren por influencias externas.
Aspectos importantes de los Factores Humanos

“Para gestionar adecuadamente los riesgos, debemos


abordar de manera eficiente los factores humanos,
utilizando técnicas de evaluación de peligros ampliamente
aceptadas (PHA)”
Factores Humanos en los PHA

Incorporación de Factores Humanos en los PHA

• Las causas de los peligros no se centran unicamente en


la química y el hardware del proceso, sino que debemos
incorporar los factores humanos en los PHA, para
identificar no solo los posibles errores, sino también las
razones por las cuales pueden ocurrir los errores.

“Toma mayor relevancia en análisis de PHA que se


realicen con actividades en operación”
Incorporación de Factores Humanos en los PHA

a) Factores humanos en Listas de Verificación:


Considerar Interfaz hombre-máquina. Ejemplos:
– ¿Todos los controles son accesibles y fáciles de identificar?
– ¿Todas las pantallas son fáciles de ver y leer?
– ¿Las pantallas y controles relacionados están agrupados?
– ¿Se les proporciona a los trabajadores suficiente información
para diagnosticar la causa de una alarma?
Incorporación de Factores Humanos en los PHA

b) Factores humanos en HAZID y What If:


Los miembros del equipo deben ser sensibles a los
problemas de los factores humanos. Ejemplos:
– Si la pregunta, ¿Qué pasa si el operador agrega demasiado
catalizador?" revela un problema potencial, el equipo debe
preguntarse: ¿Por qué un operador agregaría demasiado
catalizador?
– No aceptar respuestas superficiales: "falta de atención del
operador“, como única respuesta.
– Considerar respuestas más específicas: "entrenamiento
deficiente", "turno anterior no notificó al turno próximo" o
"balanza defectuosa“.
– Después de considerar las salvaguardas existentes, el equipo
podría hacer recomendaciones específicas, para eliminar las
deficiencias de factores humanos identificadas.
Incorporación de Factores Humanos en los PHA

c) Factores humanos en HAZOP:


Cada vez que el equipo identifique el "error del
operador" como la causa de una desviación, debemos
preguntarnos ¿Por qué?. Ejemplo:
– Un error del operador puede causar un flujo bajo en una
tubería. Las respuestas al ¿Por qué? Podrían ser:
• El controlador de flujo es difícil de ajustar.
• El indicador de flujo podría dar una lectura falsamente alta.
• Los operadores a menudo pisan las tuberías adyacentes para alcanzar
algunas válvulas superiores, y pueden romper o rasgar la línea de
suministro de aire al actuador de la válvula.
– Después de considerar las salvaguardas existentes, el equipo
de HAZOP podría hacer recomendaciones específicas, para
eliminar las deficiencias de factores humanos identificadas.
Incorporación de Factores Humanos en los PHA

Mensaje importante!

“Independientemente de qué técnica de evaluación de


riesgos se emplee, es imperativo que los equipos de PHA
se pregunten: ¿Por qué alguien cometería este error?
siempre que se identifique un error humano como causa
de un peligro”
¿Errar es Humano?
Sí, pero la frecuencia y las consecuencias de tales
errores, pueden reducirse de manera efectiva con una
estrategia bien diseñada, para abordar los factores
humanos comenzando desde los análisis de riesgos
del proceso
Estadísticas vinculadas a Errores Humanos

Distribución de causas directas de fallas en Tuberías y


Recipientes

- IOGP – Report 434-05


Estadísticas vinculadas a Errores Humanos

División de causas de LOC en diferentes Industrias

- Fuente: IOGP – Report 434-05


- LOC: Loss Of Containment (Pérdida de Contención)
Estadísticas vinculadas a Errores Humanos
Tasas de Errores Humanos Genéricos

- IOGP – Report 434-05

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