Formato de Historia Clínica Pediatrica
Formato de Historia Clínica Pediatrica
Formato de Historia Clínica Pediatrica
Historia Clínica
Ficha de Identidad:
Nombre: Dirección:
Cédula:
Edad: Teléfono:
Sexo: Fecha de elaboración de la historia:
Fecha de nacimiento: Religión:
c. Abuelos paternos:
ABUELO ABUELA
Edad: Edad:
Tabaquismo: + / - Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / - Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO Enfermedades: SI / NO
Alergias: Alergias:
2
d. Abuelos maternos:
ABUELO ABUELA
Edad: Edad:
Tabaquismo: + / - Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / - Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO Enfermedades: SI / NO
Alergias: Alergias:
e. Hermanos:
f. Otros familiares:
Edad:
Conviven en la misma casa:
Sexo:
Enfermedades:
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
Alergias:
g. COMBE: _______________________________________________________________________
Padecimiento Actual:
Descripción de signos y síntomas y los dias que tienen con estos:
Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________
Excreta acuosa: SI / NO
Fiebre: SI / NO __________________________________________________________________
Tos: SI / NO
Rinorrea: SI / NO
Erupciones: SI / NO
Dificultad respiratoria: SI / NO
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Síntomas Generales:
Astenia:
Adinamia:
Hiporexia:
Pérdida de Peso:
Cardiovascular:
Agitamiento: SI / NO Hipertensión: SI / NO
Cansancio: Hipotensión: SI / NO
Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO Soplos cardiacos: SI / NO
Cianosis: SI / NO Detención del crecimiento: SI / NO
Tratamiento Utilizado:
Medicamentos:
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Dosis:
Días de administración:
Alternativa de medicamentos homeopáticos:
Ultrasonido:
Plantas medicinales:
Diagnósticos Previos:
De médicos familiares del IMSS: De médicos particulares:
EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR
Edad aparente ____ cronológica Fascies
Coloración de tegumentos no características
normal características
ictercia dolorosas
cianótica Conformación
rubicundez bien formado
Actitud macrocefalia
normal ausencia de 1 extremidad ?
forzada Constitución
Posición endo, meso, ecto morfica
decubito, prono, supino, lateral Movimientos
en brazos involuntarios
sedente incoordinados
erecto convulsivos
antalgicio, gatillo, geno pectoral tix
CABEZA
PC ________ pupilas isocóricas
Medidas fontanela ant. fondo de ojo __________
Ojos Conjuntivas
reflejo consensual Narinas _____________
reflejo motor Color mucosa nasal
reflejo motomotor Hiperhemica
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Palida Amígdalas
normal Paballones auriculares
implantación alta, normal, baja
Conducto auditivo
secreciones,
Secreciones cerumen liq., seco
bien hidratadas coloración, hiperhemico, normal
Cavidad oral membrana auditiva
Lesiones normal o roja
Piezas dentarias opaca
Orofaringe brilo refleja luz
CUELLO
Forma Pulsos tiroideos
Movimientos traquea
Pulsos carotideos
TORAX
INSPECCION
Forma amplexación – normales / no
Volúmen TIRAJES
Normalidad de las tetillas supraesternales
MOVIMIENTOS intercostales
amplexión – normales / no subcostales
PALPACION
Transm. Voz o llanato
PERCUSIÓN
claro pulmonar SI/NO estertores
matidez SI / NO murmullo vesicular
AUSCULTACIÓN
AREA PRECORDAL
CHQ. DE LA PUNTA soplos Si / No
espacio intercostal _______ ruidos agregados Si / No
ruidos ritmicos – no ______
____________________________
Elaboró la historia clínica