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Solicitud de Excedencia para Cuidado de Un Familiar

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SOLICITUD DE EXCEDENCIA PARA CUIDADO DE UN FAMILIAR (HASTA EL 2º GRADO DE

PARENTESCO)

A la empresa……………………………………………………………………………. (1)

En Barcelona a………..… de…………………………………………. de….……… (2)

Yo, D/Dª ...………….……………….……....................................……..… (3) con


DNI………………….…… (4)

Pongo en su conocimiento que de conformidad con el derecho que me asiste en virtud


de lo dispuesto en el vigente Art. 54 del V Convenio marco estatal de servicios de
atención a las personas dependientes y desarrollo de la promoción de la autonomía
personal, solicito una excedencia con objeto de poder atender adecuadamente al
cuidado de mi ……………….. (5), D/Dª…………………………………………………….
….. (6) que por razones de........................................ (7) no puede valerse por si
mismo/a y no desempeña actividad retribuida.
La situación de excedencia comenzará la misma el día ………………………………(8)
y, de acuerdo con la legislación vigente, se reúnen los requisitos –como la antigüedad,
etc. – para que mi petición sea atendida.
En consecuencia, confío en que mi solicitud de excedencia especial será concedida,
de acuerdo con mi petición

Ruego firmen la presente en señal de conformidad, atentamente

Firma del trabajador Recibí de la Empresa (9)

(1) Nombre de la empresa o departamento o cargo de la empresa al que va dirigido el escrito

(2) Día, mes y año, en que se presenta la solicitud


(3) Nombre y Apellidos del trabajador o trabajadora

(4) DNI o NIF del trabajador o trabajadora

(5) relación de parentesco (padre, madre, suegro/a, hijo/a, hermano/a, cuñado/a, nieto/a)

(6)) Nombre y Apellidos del familiar

(7) Indicar lo que proceda: edad, enfermedad, accidente.

(8) Día, mes y año del comienzo de la reducción

(9) Tiene que incluir firma del coordinador o supervisor y sello de la empresa

Hacer 2 copias, una para el trabajador y otra para la empresa, las dos copias firmadas.

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