UNIDAD 1

MORFOLOGÍA MACRO Y MICROSCÓPICA ENDODÓNTICA DE DIENTES ANTERIORES Y

PREMOLARES EN ESTADO DE SALUD.
Reseña Histórica: El estudio de la anatomía radicular parte en 1842 por Carabelli

- 1917: Aldoff, Diafanización y tinta china

- 1918-1927: Okumura, clasifica los conductos
- 1988: Escáner o CBCT

ANATOMÍA MICROSCÓPICA
El desarrollo de los dientes parte en la 6ta semana: Se forma una invaginación en la lámina dentaria. El diente tiene
2 orígenes, uno es ectópico, y otro endodérmico.

1. Esmalte: Tejido más mineralizado del

cuerpo humano. 96% de mineral
(principalmente Hidroxiapatita (HA)
carbonatada) y 4% de material orgánico
(1% de proteína y 3% agua)
2. Dentina: Compuesta alrededor de un
50% de su volumen de contenido mineral
(cristales de hidroxiapatita ricos en
carbonatos y pobres en calcio), de un
30% de su volumen de matriz orgánica,
en su mayor parte colágena tipo 1, y el
20% es fluido, similar al plasma
sanguíneo.
3. Cemento Radicular: Elementos
celulares, cementoblastos y cementocitos
y una matriz extracelular calcificada, que contiene 50 % de matriz inorgánica, 22 % de materia orgánica y
32 % de agua.

Los odontoblastos forman la dentina, la capa dura y porosa que constituye

la parte más grande del diente. Las células especializadas llamadas
ameloblastos forman el esmalte, la capa dura y más externa del diente.

Ápice Radicular: El ápice del diente es la parte terminal de la raíz, conocido

también como el foramen apical del diente. La obturación radicular debería
llegar hasta la unión cemento dentinaria.

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 SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES
Clasificación de Vertucci:

• Tipo I: Un solo conducto desde la cámara hasta el ápice.

• Tipo II: Dos conductos separados desde la cámara que se unen en el ápice.
• Tipo III: Un conducto que se divide en dos y luego se une nuevamente.
• Tipo IV: Dos conductos separados desde la cámara al ápice.
• Tipo V: Un conducto desde la cámara que se divide en dos y termina en dos foraminas separadas.
• Tipo VI: Dos conductos que se unen en el tercio medio y luego vuelven a separarse para terminar en dos
foraminas separadas.
• Tipo VII: Un conducto que se divide en dos, se une en el tercio medio y luego vuelve a separarse para
terminar en dos foraminas separadas.
• Tipo VIII: Tres conductos desde la cámara hasta el ápice.

Clasificación de Kuttler

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 CÁMARA PULPAR EN INCISIVOS Y CANINOS
• Forma trapezoidal
• Techo cameral línea o línea incisal
• No tiene suelo cameral o piso
• Paredes laterales vestibular y palatina o lingual
triangulares

CÁMARA PULPAR EN PREMOLARES

• Forma cubica con 6 caras, con
astas o cuernos.
• Cuando tienen dos conductos,
contiene un piso cameral
• En premolares inferiores, se
encuentra un solo conducto

CÁMARA PULPAR EN MOLARES

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GENERALIDADES DE PULPITIS Y PERIODONTITIS APICALES, Y ROL CAUSAL DE LAS LESIONES
DE CARIES.
Caries Dental: Es un trastorno muy frecuente que puede ocurrir en todas las edades. Es una causa común de pérdida
de los dientes. Su evolución natural contempla:

1. Lesiones: Erosión de esmalte y dentina. Molestias ante irritantes, inflamación pulpar, infección y muerte
pulpar.
2. Cronicidad: Infección de las estructuras de soporte de los dientes a nivel local e invasión de tejidos vecinos
3. Invalidez: Pérdida del diente

PATOLOGÍAS PULPARES DERIVADAS DE LA CARIES

Patologías Pulpares: Pulpitis. Los irritantes llegan a la
pulpa dental, lo que causa la inflamación de la pulpa y
dolor, debido a que la pulpa se encuentra rodeada de
tejido duro, por lo que esta inflamación no tiene lugar
donde salir y aliviarse.

1. Pulpitis Reversible
2. Pulpitis Irreversible Sintomática
3. Pulpitis Irreversible Asintomática
4. Necrosis Pulpar

PULPITIS REVERSIBLE (VITAL)

• Posibles Causas
o Caries Iatrogenia: Mal provocado de manera involuntaria
o Exposición de los túbulos dentinarios por la acción del médico en general por a un fármaco
o Tallados protésicos prescrito o a una maniobra quirúrgica.
o Iatrogenia en operatoria dental
o Microfiltración
• Tratamiento
o Eliminación del estimulo
o Colocación de medicación sedativa
o Control

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 PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA (VITAL)
Se tiene una pulpa vital inflamada, sin capacidad de recuperación.

• Características
o Dolor de intensidad creciente
o Dolor espontáneo, frecuentemente nocturno.
o Episodios dolorosos cada vez más frecuentes.
o Dolor persiste después de eliminar el estímulo.
o Antecedentes de lesiones cariosas profundas o de exposición pulpar.
o Dolor con palpitación y percusión.
• Tipos
o Hiperplásica
o Ulcerativa

PULPITIS HIPERPLÁSICA
- Crecimiento pulpar en forma de hongo
(pólipo pulpar).
- Se forma alrededor de una lesión
cariosa amplia.
- Ligera sensibilidad a la masticación.
- Puede responder poco a no responder
a test de vitalidad.
- Se da en pacientes jóvenes.

PULPITIS ULCERATIVA
Cavidad abierta en cuyo fondo se aprecia
una comunicación pulpar, tapizada por un
tejido necrosado grisáceo-rosado y tejido de
granulación subyacente, que produce el
sangrado en la exploración o dolor en la
impactación de alimentos.

- Se presenta en todas las edades

- Inflamación crónica de la pulpa y se
caracteriza por la formación de un
absceso en el punto de la
exposición.

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 NECROSIS PULPAR
Descomposición (séptica o no) del tejido pulpar que cursa con
la destrucción del sistema microvascular y linfático, de las
células y, en ultima instancia de las fibras nerviosas.

• Características
o Asintomática.
o No responde a pruebas de vitalidad.
o En ocasiones, existe cambio de color del
diente.

PATOLOGÍAS PERIODONTALES DERIVADAS DE LA CARIES

Patologías Periodontales: Periodontitis

1. Periodontitis Apical Sintomática.

2. Periodontitis Apical Asintomática.
3. Absceso Apical Agudo.
4. Absceso Apical Crónico.

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA (VITAL)

Es la inflamación aguda del periodonto apical, antes de que el hueso se reabsorba.

• Posibles Causas
o Pulpa inflamada o necrótica.
o Traumatismo, ej. Restauración alta.
o Sobre instrumentación endodóntica.
• Características Clínicas
o Dolor a la percusión (patognomónico).
o Sensación de diente largo.
o El diente puede o no reaccionar a las pruebas de vitalidad.
o El diente se puede encontrar ligeramente extruido y móvil.
• Características Radiográficas
o No se observan mayores cambios
o Espacio del ligamento se puede observar normal o
ligeramente ensanchado.
Un signo patognomónico es aquel que
es específico de una enfermedad y su
presencia confirma el diagnóstico.

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 PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA
Es la inflamación y destrucción del periodonto apical como
consecuencia de una necrosis pulpar y se caracteriza por
presentar un área radiolúcida perirradicular generalmente sin
síntomas clínicos.

• Características Clínicas
o Lesión de larga data, general asintomática.
o En los casos donde la lesión ha perforado la
cortical ósea la palpación sobre apical puede
causar molestia.
o Pruebas de vitalidad negativas.
• Características Radiográficas
o La rx es el punto clave para el diagnóstico.
o Presenta imagen radiolúcida.

ABSCESO APICAL AGUDO

Los abscesos apicales son la concentración circunscrita en una cavidad
formada por la desintegración de tejidos. Pueden ser Agudos o Crónicos.

• Características
o Comienzo rápido.
o Dolor espontáneo.
o Sensibilidad dentaria a la presión.
o Formación de pus.
o Inflamación de los tejidos asociados.
• Características Clínicas
o Dolor espontaneo, intenso, de carácter pulsátil, sobre todo
cuando se inicia la colección purulenta subperióstica.
o A la palpación de dolor se incrementa y se observa
tumefacción.
o A las pruebas de percusión el paciente siente un dolor
muy intenso
o El diente puede estar móvil o no; en algunas ocasiones
el paciente refiere “sentir el diente ligeramente fuera
de su alveolo”
o Prueba de vitalidad negativa.
o El cuadro puede completarse con fiebre, malestar
general y linfo adenopatía regional o trismus.
• Características Radiográficas
o Al principio solo muestra un ligero ensanchamiento del espacio del
ligamento o ningún signo radiográfico.

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 ABSCESO APICAL CRÓNICO
• Características Clínicas
o Se asocia a una fistula.
o Tambien puede drenar por surco gingival.
o Puede presentarse sin molestias, salvo que se
obstruya el drenaje.
o Pruebas de vitalidad son negativas.
o Radiográficamente se aprecia zona
radiolúcida..

PROCEDIMIENTOS ENDODÓNTICOS

BIOPULPECTOMÍA
El tratamiento de conductos, el tratamiento endodóntico o la biopulpectomía total,
etiológicamente corresponde a bio (vitalidad), pulp (pulpa) y ectomía (cortar), por
lo que se puede definirse como la extirpación total de la pulpa cameral y radicular
del diente afectado.

Tratamiento para:

- Pulpitis Irreversible Sintomática

- Pulpitis Irreversible Asintomática

NECROPULPECTOMÍA
Es el tratamiento de limpieza, desinfección y preparación que se realiza en los
conductos radiculares de un diente o un molar, cuando su pulpa (nervio) ha sido
afectada por una necrosis.

Tratamiento para:

- Necrosis Pulpar.
- Periodontitis Apical Sintomática.
- Periodontitis Apical Asintomática.
- Absceso Apical Agudo.
- Absceso Apical Crónico.

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 INSTRUMENTOS MANUALES

PARA ACCESO Y APERTURA

1. Endozeta: De carbide, tiene punta inactiva (no rompe el piso de la cámara), corte dentina.
2. Diamendo: De diamante, tiene punta inactiva (no rompe el piso de la cámara), corta esmalte
3. Hu Friedly DG-16:
4. JW-17:
5. Gates Glidden: Es una fresa que realiza la apertura de los conductos. Viene en juegos de 1 a 6 y se usan
conectadas al micromotor a baja velocidad
6. Fresa Peeso: Desobtura conductos ya tratados, para realizar retratamientos o para preparación previa de la
raíz que va a alojar un perno en prótesis fija. Se usa a baja velocidad.

INSTRUMENTOS PARA LA PREPARACIÓN DEL CONDUCTO

CARACTERÍSTICAS DEL INSTRUMENTAL ESTANDARIZADO (1955)

Son válidas para instrumentos de mano como escarbadores y limas tipo K.

1. Son de acero inoxidable.

2. Se hacen con aumentos de diámetro progresivo.
3. Tienen mango de colores que sirven para identificarlos.
4. El diámetro del extremo de su parte activa (D1), corresponde al n. del instrumento que se encuentra en el
mango.
5. La parte estandarizada son los primeros 16 mm, da lo mismo el largo del tallo, lo que da la longitud de 21,
25, 31 mm, para tallo y para parte activa.
6. El diámetro en D2 es siempre 0,32 mm mayor que el diámetro de D1
7. Los instrumentos vienen en series, cuyos colores en orden incremental de diámetro son: blanco, amarillo,
rojo, azul, verde y negro, y existe una serie especial de extra finos identificados con rosado, gris y violeta

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 CLASIFICACIÓN ISO DE LOS INSTRUMENTOS
4 grupos para conductos radicular según su forma de empleo:

GRUPO 1
Solo uso manual

- limas (K y H)
- Ensanchadores

GRUPO 2

Propulsión mecánica con seguro (del mismo diseño que los

anteriores, pero para usarse en pieza de mano). Se incluyen los
léntulos.

GRUPO 3

Propulsión mecánica con seguro (Gate

Glidden, peeso, entre otros)

FRESAS GATE GLIDDLEN FRESAS PEESO

GRUPO 4

Puntas para el conducto, como las de gutapercha y papel.

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 INSTRUMENTOS DEL GRUPO ISO

INTRUMENTOS TIPO K
Las limas y ensanchadores tipo K, están hechos de acero inoxidable o níquel
titanio. Se fabrican por esmerilado o por tensión. Las limas tienen el doble de
espirales que los ensanchadores, por lo que tienen los espirales mas apretados. Las
hojas cortantes son los bordes del triángulo o cuadrado, que se denomina “ángulo
de corte”. Inicialmente el corte transversal de la lima K es cuadrado y el del
ensanchador es triangular. La diferencia fundamental entre un ensanchador y una
lima K es la cantidad de espirales.

ENSANCHADORES

Son instrumentos tipo K, fabricados a partir de un alambre cónico con forma de

triangulo que se retuerce para reproducir espirales de paso largo (8 vueltas). Debido
a que es poco flexible, es recomendable utilizarlos en conductos rectos o
ligeramente curvos. El ensanchamiento es el único método que produce una
preparación circular y convergente. Su signo distintivo en el mango es el triángulo.
Los movimientos de uso son penetración, rotación y tracción

LIMAS TIPO K

Se fabrican a través de una varilla cónica en forma cuadrangular, pero con espirales
mas juntos que en los ensanchadores. Tiene el doble de vueltas que un ensanchador,
su mayor poder de corte es raspando a lo largo de las paredes del conducto. Los
movimientos de uso son de raspado y de giro en ¼ de vuelta en sentido horario. Su
signo distintivo es un cuadrado en el mango.

LIMAS H

Tienen un alambre redondo cónico con bordes espirales cortantes. Se usa solo por
tracción. Lima paredes del conducto y tambien aumenta la conicidad del conducto.
Su símbolo identificador es un círculo.

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 OTROS INSTRUMENTOS
No participan directamente en la conformación del conducto, pero a veces son necesarios para una completa terapia
endodóntica

TIRA NERVIOS

Tambien llamados extractores pulpares, son varillas sensibles, con punta y una leve
conicidad, son para uso manual. Se introducen en el conducto radicular, y como tiene
púas levantadas hacia atrás, se utiliza para enganchar y con movimientos rotatorios en
360 grados, remueven la pulpa del conducto. Su símbolo identificador es una estrella de
8 puntos.

LÉNTULOS

Instrumento manual o mecánico del acero inoxidable, cuya función es la de llevar

pasta dentro del conducto.

INSTRUMENTOS DE NIQUEL (55%) - TITANIO (45%)

Son muy elásticos. Se fabrican para uso manual o mecánico, resisten mejor a las fracturas y se desgastan menos que
las limas, una vez sometidos a calor y estrés, se vuelven flexibles. Se forman por dos fases, austenítica (en reposo,
no tan flexible) y martensítica (en estrés y cambios de T°, más flexible). Su símbolo es un cuadrado pintado a la
mitad. Se deben ser usadas siguiendo algunas precauciones.

1. Requieren de técnica pasiva, es decir, si se encuentra

resistencia, se detiene el procedimiento
2. Todos los conductos con curvatura mayor a 60° son peligrosos
3. No usar los instrumentos en exceso
4. Evitar cortar con toda la parte activa del instrumento
5. Siempre revisarlas

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 BIOSEGURIDAD
Conjunto de normas y procedimientos que se usan para mantener la salud de las personas, que desempeñan las
actividades en las que hay riesgo de contraer enfermedades (Hoefel y Schneider 1997). Conjunto de medidas que
se aplican a todos los pacientes independiente del diagnóstico o que se sepa que tiene una infección (2020)

El sitio de trabajo del Cirujano Dentista es uno de los nichos mas contaminados del organismo. Se conocen mas de
700 genomas de especies bacterianas diferentes en la cavidad ora (HOMD). 26% del microbioma humano

Genero preponderante en la cavidad oral: Streptococcus (16 especies), S. mutants, S. Intermedios, S. Oralis, S.
Sanguinis

Flora oral de base: Raramente patógena formada por anaerobios facultativos

Flora Accidental: Bacterias acidófilas (62%), proteolíticas (38%)

Flora altamente patógena: Provenientes de las vías respiratorias, de lesiones de mucosa, secreciones y sangre.

ADQUISICION DE LA MICROFLORA ORAL

1. Cavidad oral estéril
2. 24 horas: Estreptococos Salivarius
3. 1 año: Dientes, Streptococcus spp., Neisseria spp, etc.
4. 70 años: Candida Albicans, Lactobacilius y Staphylococcus
5. 80 años +: Candida Albicans

FLORA ORAL DE BASE

STREPTOCOCCUS MUTANS
Primeros colonizadores de la placa bacteriana, Es una bacteria Gram positivo, facultativo (que puede sobrevivir con
o sin oxígeno), es acidófilo, acido génico (produce ácidos), acidurico (excreta ácidos)

LACTOBACILLUS
De tipo bacilos, presente en la flora intestinal y provoca su equilibrio, pero produce caries dental.

BACTERIA DE ACNE: PROPIONIBACTERIUM ACNES

Provoca cambios en los folículos pilosos

FLORA ACCIDENTAL
1. Varicela virus: Labios.
2. Virus VIH: Sangre.
3. Prion Creutzfeld – Jacob: Vacas locas, resistente a la esterilización.
4. Virus Hepatitis B: Presenta en la saliva, sangre y fluidos del cuerpo. Este virus junto con la tuberculosis,
sobreviven en superficies inanimadas hasta 7 días.

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 VIAS Y MODOS DE TRANSMISIÓN
Transmisión

- Directa: Lesiones, secreciones, aerosoles.

- Indirecta: Impresiones, implementos, prótesis temporales.

OBJETIVOS DEL CONTROL DE INFECCIONES

1. Disminuir el número de MO patógenos.
2. Evitar contaminaciones cruzadas.
3. Tratar a todos los pacientes e instrumentos.

PREPARACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO

• Preparación del Procedimiento
a. Barreras Protectoras: Guantes desechables, mascarillas y gafas protectoras, proteger ropa del
paciente, aspiración, goma dique. Lavado y cuidado de manos
b. Esterilización del material recuperable: Uso de autoclave (120°/20 min).
c. Utilización del material corto punzante: Prohíbe recapsular o doblar agujas de anestesia, uso de
una mano o dispositivos mecánicos.
• Precauciones universales
a. Recogida de residuos contaminados: Contenedores de “peligro biológico”.
b. Vacunación frente a la hepatitis B.
c. Recogida y esterilización de ropa contaminadas.
d. Áreas críticas: Desinfección con hipoclorito.
e. Áreas no Criticas: NaOCl 0,01% a 1%.
• Preparación del paciente
a. Planificación del caso: Sesiones, medicamentos, cirugía.
b. Presentar el caso: Información y explicación al paciente, cuidados, honorarios.
c. Resolver dudas del paciente: ¿Es doloroso?, ¿En qué consiste?, ¿Cambiará el color de mi diente?
d. SMILE: Realizar ficha general, ficha endodóntica, presupuesto, contemplar notas de evolución por
sesión y al terminar la ficha de tratamiento y de alta del paciente.
e. Consentimiento informado: Prevenir al paciente sobre los beneficios, riesgos, alternativas y
consecuencias.
f. Premedicacion en caso de ser necesario: Uso de AINES 30 o 60 minutos antes.
g. Control del dolor – anestesia local.
• Preparación de las radiografías
a. Toma de Rx con goma dique.
b. Cambio de guantes contaminados.
• Preparación para el acceso
a. Acciones previas a la colocación de la goma dique:
i. Profilaxis del diente.
ii. Control de los puntos de contacto y delimitación de los bordes dentarios.
iii. Eliminación de aristas cortantes.
iv. Comprobar el anclaje del clamp al diente.
v. Reconstrucción coronaria previa en el caso de grandes destrucciones.

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 ASEPSIA DE INSTRUMENTAL
• Críticos: Penetran los tejidos o contactan con sangre o mucosas no intactas. Esterilización.
• Semicriticos: Contacto con mucosas integras y saliva. Desinfección y esterilización.
• No críticos: No se introducen en cavidad oral, pero están expuestos a salpicaduras, aerosoles o contactos
con manos contaminadas. Desinfección química con NaOCl a 0,0% a 1%.
1. Baño con Glutaraldehído.
2. Esterilización en autoclave.
3. Limpieza del instrumental.
4. Aclarado.
5. Secado.
6. Empaquetado.

ACCESO ENDODÓNTICO

ACCESO CAMERAL O CIRUGÍA DE ACCESO

Es el acto operatorio que expone la forma y el tamaño de la cámara pulpar, mediante la remoción del techo cameral
(Leonardo)

Objetivos del Acceso:

1. Permitir la limpieza de la cámara pulpar.

2. Rectificación de las paredes.
3. Localización del o de los conductos radiculares.
4. Permitir una irrigación completa.
5. Facilitar el remodelado.
6. Permitir una obturación de calidad.

PROCEDIMIENTOS PREVIOS
1. Imaginar la cavidad: Recordar anatomía interna radicular. Ubicación de la entrada de los conductos
2. Comprobar con Rx: Alteraciones morfológicas de la anatomía interna normal. Calcificaciones
3. Instrumental necesario: Organizar el instrumental a utilizar
a. Fresa esférica de Diamante N° 2,3 Pólipo Gingival: Es una
b. Fresa esférica de Carbide N° 2,3 inflamación productiva de la
c. Fresa Endo-Z de alta o baja velocidad pulpa debida a una exposición
d. Limas sx o s, ENDOFLARE, XA cariosa extensa en dientes jóvenes
e. Sondas de exploración rectas caracterizada por tejido de
granulación recubierto a veces de
f. Jeringas de irrigación epitelio resultante de irritación
g. Limas finas N° 08, 10, 15 prolongada y de baja intensidad.
h. Ultrasonido
4. Preparar la Corona: Remoción de la dentina cariada. Remoción
de restauraciones antiguas o en mal estado. Remoción de pólipos pulpares o gingivales.
5. Reconstrucción Coronaria: Realizar reconstrucciones provisorias.
6. Aislamiento: Imprescindible. Situaciones especiales; pieza dentaria muy delgada en sentido mesio distal y
con cámara calcificada, pieza muy inclinada o rotada, o en búsqueda de conductos calcificados.

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 ETAPAS OPERATORIAS QUE RIGEN EL ACCESO
1. Zonas de elección: Punto de primera entrada de la fresa en esmalte. Incisivos y caninos, en la superficie
lingual/palatina. En dientes posteriores, en la superficie oclusal
2. Dirección de trepanación: Se realiza en esmalte y dentina, en dientes unirradiculares va en relación al eje
mayor del diente. En dientes multirradiculares la dirección se da al conducto de mayor volumen
3. Forma de contorno: Proyección externa de la anatomía de la cámara pulpar, por lo tanto, depende del
tamaño de la cámara, de su forma, del número de conductos y sus curvaturas.
4. Forma de conveniencia: Consiste en remover las proyecciones dentinarias e irregularidades de las paredes
laterales, y a veces la extensión cavitaria obtenida con el acceso.

Beneficio de la forma de conveniencia

• Libre acceso al orifico del conducto.

• Acceso directo al límite apical de la preparación.
• Expansión de la cavidad para ajustarse a las técnicas de obturación.
• Dominio completo del instrumento empleado para el ensanchamiento.

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 ACCESO ENDODÓNTICO SEGÚN GRUPOS DENTARIOS

INCISIVOS SUPERIORES E INFERIORES

Punto de Cara palatina o lingual a 2 mm del cíngulo

Elección hacia el borde incisal.

Ángulo de 45° en relación al eje mayor del diente.

Dirección de
Trepanación

Hacia el borde incisal y el vértice localizado en el punto inicial. Puede variar de triangular
(superiores) a ovalada (inferiores), dependiendo de la forma de su cámara pulpar.

Forma del
Contorno

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 CANINOS SUPERIORES E INFERIORES

Cara palatina o lingual a 2 mm del cíngulo

Punto de hacia el borde incisal.
Elección

Ángulo de 45° en relación al eje mayor del diente.

Dirección de
Trepanación

Forma del Lanceolada

Contorno

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