Módulo Cirugía Infantil

Transcrito por Mariano Smith Gahona
MÓDULO CIRUGÍA INFANTIL

Clase 1: Patología Apendicular y Abdomen Agudo

SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL EN PREESCOLARES Y ESCOLARES
GENERALIDADES
Es muy importante caracterizar el dolor abdominal en todo paciente que evaluamos. Para eso
tenemos 4 pilares principales:
• Velocidad de Instalación: preguntar hace cuánto apareció y los días de evolución, porque eso
orienta a distintas patologías
• Intensidad: si parte inmediatamente fuerte, si calma con algún analgésico, si va disminuyendo,
si es progresivo y va aumentando en intensidad
• Síntomas Asociados: fiebre, síntomas respiratorios, síntomas urinarios, vómitos, diarrea, etc.
• Terapia Quirúrgica: tiene que ver con definir si ese paciente va a requerir una terapia quirúrgica
para la resolución de su dolor abdominal o no.
DEFINICIÓN DE SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL
Es un concepto clínico caracterizado por hechos anamnésticos y semiológicos, entre los cuales
destaca el dolor abdominal. Puede asociarse o no a otros síntomas. Siempre es importante
preguntar por:
• Tipo de Dolor: cólico, puntada, sordo, urente

• Evolución: si es progresivo o no
• Vómitos: preguntar por presencia de vómito y sus características (alimentarios, biliosos,
fecaloídeos, hematemesis, explosivos)
• Fiebre: intensidad (temperatura a la que llegó) y evolución (preguntar en qué momento se
instaló la fiebre, es decir, si primero partió con el dolor abdominal y al día siguiente se le agregó
la fiebre, o si partió inmediatamente con el dolor abdominal, porque eso orienta a apendicitis).
• Eliminación de Gases y Deposiciones: preguntar por tránsito intestinal, y caracterizar las
deposiciones (consistencia, frecuencia, si hay diarrea, etc).
• CEG
• Síntomas Respiratorios: siempre buscarlos dirigidamente (disfagia, tos, disnea). Su presencia
nos orienta a diferentes diagnósticos diferenciales
• Síntomas Urinarios: como disuria, siempre buscarlo dirigidamente. Su presencia nos orienta a
diferentes diagnósticos diferenciales.
• Dolor Genital: siempre preguntarlo, porque muchas veces la patología escrotal aguda puede
asociarse a dolor abdominal.
• Lesiones Cutáneas: pensando en los diagnósticos diferenciales
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES
COMUNES
• Gastroenteritis Aguda: es una de las patología que con mayor frecuencia se ve en los SU
• ITU
• Traumatismos
• Apendicitis
• Amigdalitis Aguda
• Neumonia y SBO-R
• Infecciones Virales
• Anemia de Células Falciformes
• Constipación: por eso es importante preguntar por el tema de las deposiciones
En el caso de la amigdalitis aguda, neumonia, SBO-R e infecciones virales, el dolor abdominal se

produce por un dolor reflejo importante, y muchas veces estos pacientes son referidos por sospecha
de abdomen agudo. Por eso es importante que el examen físico incluya la inspección de la faringe y
el examen pulmonar, buscando diagnósticos diferenciales.
POCO FRECUENTES
• Divertículo de Meckel
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• Fibrosis Quística
• Invaginación Intestinal
• Síndrome Nefrótico
INFRECUENTES
• Hernia atascada
• Neoplasias o masas abdominales
• SHU
• Hepatitis
• EII
• Quiste de Colédoco: frecuente en lactantes
Son infrecuentes en este grupo etario en específico, pero se ven un poco más en los niños más
pequeños.
ENFRENTAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL
Cuando llega un paciente con dolor abdominal al SU, lo más importante es determinar el órgano
afectado. Así, debemos evaluar si es efectivamente el abdomen, la faringe o la parte respiratoria
referida al abdomen. Si suponemos que es el abdomen, es importante determinar si la causa del
dolor viene del apéndice, estómago, etc.
Después vamos a calificar el proceso patológico, es decir, vamos a ver qué es lo que está pasando,
y de acuerdo a eso vamos a determinar ciertas medidas para ayudar al paciente a superar este
dolor abdominal.
ANAMNESIS
• Antecedentes Previos: nos interesan los antecedentes de constipación, cirugías previas o de

sintomatología similar previamente.
• Próxima: agotar el dolor (horas de evolución, intensidad, localización del dolor, migración o
irradiación, tipo de dolor, síntomas acompañantes y presencia de anorexia).
o Horas de Evolución: no es lo mismo 1 hora de evolución a días de evolución. Esto nos
va a llevar a pensar qué esperar en el examen físico del paciente.
o Intensidad: determinar si es leve, intermitente, leve que progresa o súbito e intenso.
o Localización y Migración: por ejemplo, es muy distinto que el paciente diga que le duele
todo el abdomen a que le duela una zona en particular. Como en los niños es difícil
determinar la localización del dolor, se les puede pedir que con 1 solo dedo les señalen
la zona que más le ha dolido
o Tipo de Dolor: cólico, punzante, urente, permanente, etc.
o Síntomas Acompañantes: fiebre, vómitos, diarrea, síntomas urinarios y respiratorios
o Anorexia: es otro de los pilares de los síntomas que puede presentar un niño con
apendicitis, aunque su ausencia no descarta la apendicitis.
EXAMEN FÍSICO
• Signos Vitales: siempre partir por esto, y determinar si tiene o no fiebre, si está taquicárdico o
no, si está en shock, etc.
• Estado de Hidratación: evaluar las mucosas
• Orofaringe: diagnóstico diferencial
• Examen Pulmonar: diagnóstico diferencial
• Examen Abdominal: distensión abdominal, evaluar la localización del dolor, buscar signos de
irritación peritoneal, masas palpables (orienta a constipación y tumores), puño-percusión
(recordar que las ITU son de los principales diagnósticos diferenciales).
• Examen Genital: siempre debe realizarse en los niños, porque las torsiones testiculares pueden
dar dolor referido al abdomen, y si no lo buscamos, se nos va a pasar por alto y el niño puede
llegar a perder su testículo.
LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA
Son exámenes complementarios, que se hacen cuando ya tenemos una hipótesis diagnóstica más o
menos elaborada.
• Laboratorio:
o Hemograma y PCR: evaluar presencia de leucocitosis y desviación a izquierda (orienta
a cuadro infeccioso e inflamatorio)
o Pruebas de Coagulación: por sospecha de abdomen agudo quirúrgico, y sobre todo si
hay algún grado de deshidratación, shock o sepsis, porque se van a ver alterados.
o Sedimento de Orina y Urocultivo: sobre todo cuando estamos buscando algún otro
diagnóstico, porque no estamos tan convencidos de que vaya a ser algo quirúrgico.
o Vómitos y Deshidratación: pedir gases venosos, ELP, creatinina y BUN.
o Sospecha de Patología Biliar: lipasa, amilasa, bilirrubina total y directa, GOT, GPT, GGT
y FA.
o Paciente Séptico: ácido láctico, calcio, magnesio, hemocultivos
• Imagenología:
o Radiografía: se usa en caso de sospecha de constipación como causa del dolor
abdominal.
o Ecografía Abdominal: se hace cuando hay dudas diagnósticas sobre algún cuadro en
particular
o TAC: se hace cuando la ecografía está medio limitada, por la presencia de mucho aire
en el abdomen o por obesidad.
APENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
Veremos que el evento principal que ocurre como desencadenante de la inflamación es la

obstrucción del lumen apendicular. Esto se debe principalmente a la presencia de un apendicolito,
que es una bola de caca o coprolito que se instala en el lumen
apendicular y se estanca ahí.
Otra causa muy frecuente es la hiperplasia linfoide, que se ve

principalmente en niños que cursaron con alguna infección viral o
bacteriana, y que posteriormente desarrollan apendicitis. Así como
se inflaman los ganglios en el cuello, también se le inflaman
ganglios apendiculares que pueden obstruir el lumen apendicular.
Otra causa son los cuerpos extraños, incluso parásitos que se

alojan ahí, y finalmente puede deberse a estenosis y tumores, pero
en esta última causa, el diagnóstico se hace generalmente con la
pieza en anatomía patológica una vez que se manda a la biopsia.
Cuando se produce la obstrucción, va a aumentar

la presión dentro del lumen del apéndice, lo que
va a hacer que deje de haber drenaje de este, por
una obstrucción linfática y venosa. Esto va a
producir además una estasia intraluminal, lo que
va a producir mayor proliferación bacteriana.
Esto genera isquemia de la mucosa apendicular,
que, si no se logra pesquisar adecuadamente, va
a llevar a una infección bacteriana.
La infección bacteriana cuando ya finalmente

tenemos perforación o necrosis/gangrena. Eso
lo veremos reflejado tanto en el estado general
del paciente, como en los exámenes de
laboratorio, sobre todo el hemograma y la PCR.
SÍNTOMAS CLÁSICOS
Generalmente es un dolor abdominal en FID o un dolor abdominal que partió en epigastrio, y que
luego migra a FID. Se puede presentar con anorexia, pero la ausencia de esta no descarta la
apendicitis. Una característica importante de este dolor abdominal es que es un dolor que se
instaura y no se pasa, y es un dolor que es progresivo, es decir, parte medio leve y luego cada vez
va aumentando más.
Puede asociarse a náuseas y vómitos, pero no siempre están presentes. La fiebre se agrega cuando
es un cuadro más avanzado, por ejemplo, cuando hay una apendicitis necrótica o perforada. Puede
haber disuria, tenesmo o mucositis rectal si la ubicación del apéndice está hacia la pelvis o cuando
está apoyado en la vejiga o cuando queda en fondo de saco. Por lo tanto, si tenemos un paciente
con disuria, y al examen físico sospechamos que tiene una apendicitis, no podemos descartarla.
Dentro de los síntomas que mencionamos, la migración del dolor desde el epigastrio a la FID es el
síntoma más importante en apendicitis aguda, así que debe preguntarse dirigidamente en los niños
con dolor abdominal. Además, por lo mismo, si tenemos un niño que cuenta que le migró el dolor,
pero el examen físico no es tan categórico, derivarlo igual, porque lo más probable es que de igual
manera sea una apendicitis.
SIGNOS CLÁSICOS
• Estado de Hidratación: va a depender del grado de la apendicitis y del momento de la consulta.

Las apendicitis más iniciales no suelen tener deshidratación, pero sí las apendicitis más
avanzadas con peritonitis.
• Resistencia Involuntaria en FID (90%): eso es algo súper evidente. La profe recomienda siempre
partir tocando la FII y dejar para el final la FID, y veremos que será bien notoria la resistencia.
• Hay dolor a la percusión y palpación profunda en FID (punto de Mc Burney)

• Masa Palpable en FID: cuando hay plastrones apendiculares, cuando ya son cuadros de más de
5 a 7 días.
• Signos de Irritación Peritoneal: Blumberg es el más categórico (dolor al soltar). Otros signos
importantes son el Rovsing (dolor de FID al palpar FII), Psoas (dolor al flectar la pierna),
Obturador (dolor al rotar la pierna hacia fuera) y Grito de Douglas (no se hace mucho, porque
el tacto rectal es muy invasivo, pero consiste en dolor al realizar el tacto rectal, que se da
principalmente en apéndices que tienen mucha colección hacia la pelvis o apéndices que están
apoyados en pelvis hacia abajo).
Hay veces, sobre todo en niños entre 4 y 8 años, en que el examen físico puede ser medio difícil,
porque es complejo que sigan indicaciones. Algunas técnicas que pueden ser útiles para examinar
a estos niños son:
• Si el niño está llorando, la palpación del abdomen se hace más fácil para ver Blumberg y
resistencia muscular, cuando el niño inspira. Al inspirar le tocamos el abdomen y podremos ver
si efectivamente el abdomen está blando o no.
• Cuando son niños que están más tranquilos, pero les duele mucho el abdomen, o hacen un poco
de resistencia voluntaria, uno puede empezar a conversarles sobre cosas de sus intereses, para
distraerlos durante el examen físico (preguntarles por sus mascotas, por el colegio, etc). Esto
hace que piensen menos en apretar la guata.
• Pedirles que salten: les decimos que salten varias veces como un conejito, y si eso les causa
dolor abdominal, eso nos orienta a que puede ser un abdomen agudo quirúrgico o una
apendicitis aguda.
• Pedirles que Abomben o que Bajen el Abdomen: si les duele al abombar (sacar la guata y
ponerse gordo) o al aflacarse (entrar la guata), también nos orienta a que puede ser un cuadro
apendicular.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Los principales exámenes de laboratorio que se utilizan son el hemograma y la PCR.
• Hemograma: 20% de las apendicitis no tienen aumento de los GB y neutrófilos. La leucocitosis

tiene una sensibilidad de 70% y especificidad de 80%, y su valor predictivo aumenta cuando se
solicita con sospecha de apendicitis. Los leucocitos se elevan más precozmente que la PCR.
• PCR: tiene una sensibilidad de 58% y especificidad de 93%. Se eleva más cuando son cuadros
apendiculares que son más avanzados, como apendicitis perforada.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la apendicitis es clínico. La presencia del cuadro clínico completo (anamnesis y

examen físico) da el diagnóstico certero en 60% de los casos.
Sin embargo, hay un 30 a 50% de los casos en que hay clínica incierta, y ahí debemos apoyarnos
con exámenes de laboratorio y de imágenes. En niños siempre se parte con ecografía, pero si esta
se ve limitada por la obesidad o presencia de mucho aire dentro de las asas intestinales, se puede
seguir con un TAC.
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
• Ecografía: es operador-dependiente, por lo que la experiencia es muy importante. Su

sensibilidad aumenta con el tiempo de evolución de la clínica (81% en < 12 horas y 96% después
de las 48 hrs). Es una buena alternativa cuando hay duda diagnóstica, y cuando hay duda
diagnóstica uno podría hacer controles ecográficos seriados para ver la evolución. Su limitación
principal es que a veces es difícil e identificar el apéndice (de hecho muchas veces se informan
ecografías en las que se dice que no se pudo observar el apéndice)
• TAC: su principal ventaja es que no es operador-dependiente y su resultado es rápido. Además
permite ver toda la cavidad abdominal sin ningún problema. Es muy sensible y específico, pero
el gran problema que tiene es la radiación, que en los niños se debe tratar de evitar. Para
disminuir el tema de la radiación, limitar el estudio a las porciones ubicadas por debajo del polo
inferior renal, ya que eso no compromete la sensibilidad ni especificidad.
ESCALAS DE VALORACIÓN
Existen algunas escalas o scores de valoración, como la Escala de Alvarado, en que se ven diferentes
parámetros y se otorga una puntuación para el diagnóstico de apendicitis aguda, aunque según
guías del año 2020 no sería tan útil.
MANEJO
Lo más importante es que, si recibimos un paciente en el que sospechamos una apendicitis, lo

primero que tenemos que hacer es pedir una evaluación por cirujano. El cirujano es el que va a
determinar si es una apendicitis o no.
Cuando tenemos certeza diagnóstica (que muchas veces es solo con clínica), hacemos el ingreso y
hospitalización del paciente, se firma el consentimiento informado en donde se le explica a los
padres y al niño la cirugía que se va a realizar y se solicita el pabellón al anestesista. La preparación
preoperatoria se va a hacer con hidratación, ATB preoperatorios, protección gástrica y analgesia.
En el fondo, lo más importante es que cuando hay sospecha, se pide evaluación por cirujano, y si el
cirujano tiene certeza, se ingresa para resolución quirúrgica.
Cuando el diagnóstico es dudoso, nos podemos apoyar de exámenes complementarios

(hemograma, PCR, OC), instalamos una vía venosa permeable y damos analgesia y antipiréticos en
caso de mucho dolor y fiebre. Se va reevaluando a medida que se le entrega la analgesia y se van
obteniendo los resultados de los exámenes. Si aún así es dudoso, se puede pedir evaluación por
ginecología si corresponde, se piden imágenes (si no se hicieron antes) y se hospitaliza o cita a
control ambulatorio.
MANEJO PREOPERATORIO
• Régimen 0: eso se puede hacer desde que evaluamos al paciente en una primera instancia, en
SAPU o en APS. Antes de derivar, decirle a la mamá que no le de nada para comer ni para tomar
hasta que sea evaluado por el cirujano.
• Hidratación endovenosa con SF según Holliday o más según el estado de hidratación
• Analgesia ev: con ketorolaco o metamizol, que se pueden usar con total libertad. Lo que no se
pueden usar son antiespasmódicos, porque pueden enmascarar las apendicitis.
• Protección Gástrica: con ranitidina u omeprazol. La cirugía es una situación de estrés que puede
producir úlceras.
• Tratamiento ATB Empírico: metronidazol + gentamicina
• Manejo Quirúrgico: es lo más importante. Ante el diagnóstico, siempre derivar a cirugía.
HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS
Dentro de los hallazgos intraoperatorios, vamos a tener 3 grupos principales o grados. Recordar que
la apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal, seguida de un proceso infeccioso
inicialmente local y posteriormente sistémico, producido por obstrucción de su lumen por causas
intraluminales, extraluminales o parietales.
• Grado I: congestiva, edematosa o flegmonosa. En la imagen de abajo a la izquierda se ve una

apendicitis congestiva, sobre todo en la mitad más distal. Si nos fijamos en la foto, lo que está
más cercano a la piel se ve más pálido, y lo que está más distal se ve más enrojecido.
• Grado II: necrótica o gangrenosa. En la segunda imagen se ve que hay necrosis del apéndice,
por lo que se ve un apéndice medio verdoso y pálido.
• Grado III: perforada, con peritonitis localizada o peritonitis difusa. Perforación visible y
evidente.
Esto varía según cada centro, pero lo importante es que existen distintos conceptos del grado de
apendicitis o gravedad que puede tener un paciente
Otro hallazgo es la peritonitis apendicular. Esta corresponde a un derivado de la necrosis y posterior

perforación del apéndice, causando una contaminación de la cavidad abdominal con pus o material
fecaloídeo, asociada a un cuadro séptico grave, dependiendo del tiempo de evolución.
Otro hallazgo intraoperatorio es el plastrón apendicular organizado, que es un proceso inflamatorio

en relación a una apendicitis complicada, que involucra la generación de adherencias de asas y/o
epiplón sobre el apéndice inflamado. Es una peritonitis que se contiene por órganos o elementos
abdominales. Generalmente se da en apendicitis de más de 5 días de evolución, y al examen físico
encontraremos una masa palpable generalmente, pero esto puede ser difícil de evaluar, sobre todo
en pacientes que son un poco más gorditos. Son pacientes que, a pesar de tener varios días de
evolución o exámenes de laboratorio alterado, estarán estables hemodinámicamente. En estos

casos, el manejo de estos pacientes es médico, porque el hacer una cirugía en estos pacientes
puede causar mucho daño. El tratamiento incluye hospitalización, terapia ATB endovenosa por al
menos 7 días y Apendicectomía diferida y programada a la novena semana de evolución.
MANEJO POSTOPERATORIO
• Régimen 0: iniciar realimentación según el grado de apendicitis. Generalmente en apendicitis

iniciales o en apendicitis necróticas, se inicia realimentación a las 8 horas postoperatorias, y
generalmente siempre se parte con un régimen líquido, y vamos progresando hacia un régimen
liviano. En cuadros de peritonitis se dejan generalmente 24 horas de régimen 0, principalmente
por el grado de inflamación de la cavidad abdominal, que pude producir un íleo posterior.
• Hidratación endovenosa: generalmente se parte según Holliday y se ajusta según el estado de
hidratación del paciente.
• Analgesia ev: siempre darla, y a horario, y siempre acompañada de algo SOS. Generalmente se
da ketorolaco o metamizol.
• Protección Gástrica: sobre todo en pacientes que van a estar mucho rato en régimen 0, como
en las peritonitis.
• Tratamiento ATB: varía dependiendo del grado de apendicitis y protocolo del hospital. En el
Exequiel se ocupa lo siguiente:
o Apendicitis Iniciales: completar con 2 dosis de metronidazol y luego se suspende
(asumiendo que se dio metronidazol y gentamicina en el preoperatorio).
o Apendicitis Necróticas: metronidazol y gentamicina por 48 horas y luego se van de alta
con amoxiclavulánico por 5 días para completar un total de 7 días de tratamiento ATB.
o Peritonitis Localizadas (Apendicitis Grado III): se usa metronidazol y amikacina por 3
días y luego se van de alta con amoxiclavulánico por 7 días.
o Peritonitis Difusa: se usa metronidazol y amikacina por 5 días, y si son muy sépticos o
con mucha deshidratación, se usa ceftriaxona y metronidazol para proteger al riñón.
Luego se van de alta con amoxiclavulánico por al menos 7 a 10 días.
MANEJO ATB: SITUACIONES ESPECIALES
• Alergia a Penicilina o Resistencia ATB a Ampicilina: ciprofloxacino + metronidazol al alta en vez

del amoxiclavulánico.
• Alergia o Resistencia a Ciprofloxacino y Ampicilina: cefpodoximo + metronidazol
MENSAJES FINALES
• Anamnesis y Examen Físico riguroso y completo

• Ante sospecha de apendicitis, derivar: siempre en ayunas, y con fleboclisis y analgesia ev.
• No indicar antiespasmódicos (viadil, valpin, buscapina, dolosmpam) en dolores abdominales en
niños. Sí se puede usar paracetamol y AINEs.
Clase 2: Politraumatizado en Pediatría

INTRODUCCIÓN
La presencia de este tipo de accidentes es bastante frecuente, cosa que podemos comprobar
simplemente buscando noticias en la prensa. Es frecuente escuchar la historia de niños que han sido
atropellados o que han fallecido. Los accidentes vehiculares, que son de alta energía, son causantes
de gran morbilidad y mortalidad en la edad pediátrica (tanto como peatón como ocupante del
vehículo). Por lo tanto, es muy probable que nos veamos enfrentados a esta situación.
GENRALIDADES
En general, al trauma pediátrico es más frecuente en el sexo masculino (>60%), que habitualmente
tienen más juegos en la calle que las mujeres y mayor grado de imprudencia en el comportamiento,
haciéndolos más susceptibles a tener accidentes.
También es más frecuente en los adolescentes, entre 15 y 19 años, quienes también tienen algún
grado de imprudencia respecto al comportamiento, y muchos de ellos con algún grado de consumo
de OH o manejando sin la experiencia de vida. Son pacientes que sufren accidentes.
El politrauma tiene muchas definiciones dependiendo de la bibliografía que se utilice, pero en

general todas las definiciones concuerdan en que debe haber una lesión en 1 o más sistemas, con
riesgo vital. En general, muchas definiciones hablan de 2 sistemas comprometidos, pero siempre,
lo primordial es el riesgo vital.
Hay distintos tipos de escalas de medición respecto a esta gravedad o riesgo vital, que facilitan un
poco el diagnóstico respecto a la gravedad. Entre ellos encontramos:
• Índice de Trauma Pediátrico (PTP): tiene una numeración específica dependiendo de algunos
factores específicos (menor o igual a 8 habla de gravedad y riesgo vital muy importante)
• Escala de Glasgow (GCS): en pediatría existe una escala de Glasgow modificada, que nos
permite clasificar de la misma manera que un adulto, con la misma numeración, a los niños en
base a su respuesta (un Glasgow menor a 8 es una situación de emergencia neurológica)
Recordar que independiente de la gravedad del paciente por los índices (pueden estar normales),
el hecho de tener un trauma de alta energía, como accidentes vehiculares (copiloto como peatón)
o caídas de altura, son pacientes que nos tienen que llamar la atención, independiente de que los
resultados de sus scores sean normales, ya que tienen alto riesgo.
HORA DORADA
Al igual que en adultos, está descrita la hora dorada, que corresponde a un tiempo determinado
que fluctúa entre la primera y segunda hora de ocurrido el accidente, en donde se produce la mayor
mortalidad.
Si nos fijamos en el gráfico,

veremos una distribución
trimodal bastante típica de
la mortalidad en el trauma
grave. Vemos que la mayor
mortalidad ocurre en forma
inmediata, es decir, si el
accidente fue de una
magnitud muy importante, el
niño puede fallecer en el
momento del accidente.
Posteriormente, hay un porcentaje de pacientes que vuelven a tener un peak de mortalidad en las
primeras horas, y es ahí en donde nosotros podemos intervenir con esta hora dorada (en el segundo
peak). En este peak, los pacientes pueden fallecer como consecuencia de las lesiones que se
generaron en el accidente.
Finalmente viene un tercer peak de mortalidad, que es una mortalidad tardía, que habitualmente
ocurre días a semanas después del accidente, en las UCI, y se producen principalmente por lesiones
que no pudieron ser compensadas, o por otras morbilidades propias de las UCI, como infecciones y
otro tipo de enfermedades tardías.
Por lo tanto, la curva es trimodal, y si nos fijamos en el gráfico, cerca del 80% de los pacientes
fallecen dentro de las primeras 2 horas del accidente. Por lo tanto, la hora dorada es fundamental,
y la atención médica que recibe el niño dentro de las primeras 2 horas es la atención médica que va
a salvar la vida del paciente.
EVALUACIÓN PRIMARIA
GENERALIDADES
Hay muchos cursos como el ATLS en adultos, que también existen en niños (PALS), que otorgan
habilidades y conceptos respecto al manejo de los pacientes graves (no solo de trauma). Lo primero
que ocurre en un accidente, e cuando el personal de salud se tiene que acercar y comprueba si el
paciente respira o tiene pulso. Eso es fundamental, porque dependiendo de eso va a ser nuestra
conducta. Si nuestro paciente está en paro, tendremos que hacer una secuencia de RCP pediátrico.
Por otro lado, si el paciente tiene pulso, pero no respira, hay que aplicar otras medidas.
Entonces, lo primero que hay que hacer es determinar si el paciente está o no en paro, y determinar
si tenemos que aplicar alguna medida de salvataje, y si no está en paro, comienza el manejo del
trauma, que, al igual que en adulto, está basado en el ABCDE.
A: VÍA AÉREA, PERMEBILIZAR Y PROTEGER
La letra A es de vía aérea, y consiste en permeabilizar la vía aérea y protegerla. En

los niños con politrauma, al igual que en los adultos, se debe manejar la región
cervical como si tuvieran una lesión medular. Eso no lo podremos saber hasta que
el paciente tenga una imagen.
Entonces, es muy importante inmovilizar la zona cervical, para poder mantener la

estabilidad cervical. Si el paciente está estable, con respiración espontánea, lo que
debemos hacer es fijar la región cervical con un collar de Filadelfia o similar, como
el que se ve a la derecha. Es importante saber que existen collares de diferentes
tamaños dependiendo de la edad del paciente.
Si en el momento no dispongo de un
collar, y el paciente requiere de otra
intervención para poder permeabilizar
la vía aérea, debemos hacer lo que se
ve en la imagen de la derecha.
Tendremos que estabilizar la vía aérea
en forma manual. En la foto vemos a
un lactante con un operador que mantiene una permeabilidad de la vía aérea en forma manual, en
posición de olfateo, pero con una tracción mandibular, que se aprecia mejor en la imagen 2.
Si el paciente no tiene una lesión medular, es decir, es un

paciente que no tiene un politrauma, pero en el cual igual
tenemos que permeabilizar la vía aérea, la forma habitual
es la maniobra que se ve en la imagen de la derecha (3).
Esta corresponde a la maniobra frente-mentón, en donde,
con una mano se posiciona la cabeza, y con la otra se eleva
el mentón. Esto no es lo habitual que se hace en trauma.
Si el paciente logra una permeabilidad de la vía aérea,
debemos estabilizarlo con un collar de Filadelfia.
Existe la posibilidad de que todo lo anterior no ocurra, y que el paciente no esté permeabilizando la
vía aérea solo con el posicionamiento. En ese caso tendremos que hacer otra intervención, que va
a depender de si el paciente está conciente o no.
• Paciente Consciente y Disfonía o con Entrada Parcial de Aire: lo que hay que pensar es que
puede tener un cuerpo extraño (alimento, dientes, objetos), cosa que ocurre en forma
imprevista y brusca generalmente. Lo que tenemos que hacer es intentar visualizar el cuerpo
extraño, y si se ve retirarlo, pero en ningún caso meter los dedos si no se ve. Retirar solo si está
en el vestíbulo oral, y si no es así, no manipular. Lo que ocurre generalmente es que cuando la
gente mete los dedos en el momento del accidente, se impacta el objeto, produciendo mayor
asfixia. La sugerencia es no manipular, a menos que el cuerpo extraño sea muy visible.
• Paciente Inconsciente: se
debe usar una cánula
mayo, como las que se ven
en la imagen de la derecha.
Existen diferentes tamaños
de cánulas mayo, que van a
depender de la edad del
paciente. Como se ve en la
imagen en blanco y negro,
esa es la forma de medir
qué cánula mayo sirve para
el paciente, colocándola en forma externa. La boquilla se
coloca en el borde lateral y la zona curva tiene que terminar
donde comienza la oreja.
o La postura de la cánula mayo tiene el objetivo de
poder contener la lengua. En los niños, cuando
pierden la consciencia, pierden el tono de la lengua,
y la lengua cae y obstruye la vía respiratoria.
o Lactantes: para poner la cánula, primero se visualiza con un bajalenguas y luego se
instala la cánula con la zona curva hacia superior o hacia la nariz.
o Escolares, Preescolares y Adolescentes: la postura de la cánula se hace en forma

inversa, como en los adultos, en donde la curva, en vez de ir hacia la nariz, va hacia el
mentón, y una vez que es introducida, se gira 180º, quedando en una posición final que
permite la contención de la lengua.
Si tenemos a este paciente inconsciente, y permeabilizamos la vía respiratoria con la cánula Mayo,
tenemos que ver si el paciente, en esa condición, está pudiendo respirar o no. Tenemos 2
posibilidades, que respira o no. Eso tiene que ver con la letra B del ABCDE: Buena Ventilación.
B: BUENA VENTILACIÓN
Inicialmente, si el paciente, pese a la permeabilización de la vía aérea, el paciente no ventila,

debemos administrar la ventilación en forma externa. Eso lo haremos dependiendo del dispositivo
disponible en ese momento.
• Si no tenemos ningún dispositivo, tendremos que hacer respiración boca a boca, ocluyendo las
fosas nasales, o, en el caso de los lactantes, se puede hacer respiración boca-nariz, en donde,
con la boca, podemos dar respiración tanto a la boca como a la nariz del paciente.
• Si hay disponibilidad de dispositivo Bolsa-Mascarilla (Ambú®), debemos usarlo. La bolsa
mascarilla depende de la edad, y cada bolsa tiene un litraje o cantidad de litros de aire, y eso va
a depender de si el paciente es lactante, preescolar, escolar, adolescente o adulto. Lo mismo
ocurre con el tamaño de la máscara que se va a usar.
Es muy importante que la máscara tenga un buen sello para poder usar este dispositivo. Este sello
se hace en C y en E. La C se hace con el pulgar e índice, y busca fijar la máscara, para que esta
complete el sello, incluido nariz y boca. La E se hace con los 3 dedos restantes, para poder tomar el
mentón. En esa condición de fijación con la mano izquierda, con la mano derecha estaremos en
condiciones de comprimir la bolsa y poder dar la ventilación.
Si ninguna de estas intervenciones es efectiva, tendríamos que intubar al paciente. Hay que
evaluar la ventilación del paciente. Es una buena ventilación cuando es simétrica.
RESPIRACIÓN ASIMÉTRICA
• Puede ser por un neumotórax secundario al

mismo accidente o a las maniobras realizadas
en la reanimación. Puede ser un neumotórax
simple, pero en estos pacientes, en que los
accidentes son de alta energía, se tienden a
producir neumotórax a tensión, en donde
hay un colapso del pulmón y de los grandes
vasos, con compresión cardíaca, generando
problemas respiratorios, pero también
hemodinámicos.
• Hemoneumotórax o Hemotórax
• Neumotórax Abierto: se produce un fenómeno de válvula, en donde cada vez que el paciente
respira, ingresa aire a la cavidad torácica, favoreciendo aún más la posibilidad de un neumotórax
a tensión.
• Fracturas Costales: si son múltiples, pueden provocar una alteración del patrón respiratorio, lo
que puede generar finalmente un tórax volante, con un paciente que no puede ventilar. Esto es
menos frecuente en los más pequeños, por la plasticidad ósea que tienen los niños, sin embargo,
ya en los adolescentes, esto sí ocurre con cierta frecuencia.
Cuando nos enfrentamos a estos neumotórax, hemotórax o hemoneumotórax, tenemos que

solucionar el problema. Si no solucionamos este problema de ventilación, no podemos seguir
avanzando a la letra C.
Si suponemos que el paciente tiene un neumotórax, hemoneumotórax o hemotórax, la solución es

drenarlo. El drenaje de emergencia debe hacerse en la línea medio-clavicular en el 2º espacio
intercostal. En ese punto se debe introducir la aguja, que siempre tiene que tener un fenómeno de
válvula, es decir, con un mecanismo que impida el ingreso de aire.
• En pacientes pediátricos se puede usar una mariposa, que es una pequeña aguja que tiene un
conector largo, que se introduce en un dispositivo con líquido, y se hace una pequeña trampa
de agua.
• Si no tengo esa posibilidad, se puede puncionar con la aguja conectada a una jeringa con líquido
(suero fisiológico), y se va traccionando el émbolo, hasta que aparezca la aguja. Luego se puede
liberar el émbolo, y el paciente va a generar la salida de gas.
• Cuando se soluciona este problema y el paciente ya está
estabilizado, se procede a la instalación de un drenaje, que
generalmente se coloca en el 4º-5º espacio intercostal, en
la línea axilar media, como se ve en la imagen de la
derecha. De esta manera, podemos solucionar
transitoriamente estos 3 problemas.
C: CIRCULACIÓN
VÍAS
Al igual que en adultos, las vías venosas cortas y gruesas, fundamentalmente en EESS, son las vías
con las que tenemos que manejar a estos pacientes. Esto es simultáneo, es decir, mientras estamos
permeando la vía respiratoria y analizamos la ventilación del paciente, se le pide a la enfermera que
intente colocar las vías venosas. Tienen que ser cortas y gruesas, para que generen menos
resistencia, permitiendo que el fluido llegue lo más rápido posible.
Es muy frecuente que en los pacientes con politrauma no se

logren encontrar vías venosas, producto de las lesiones y porque
el paciente sufre un fenómeno de vasoconstricción, lo que impide
que logren la canulación de la vía. En ese caso, tenemos que
realizar una osteoclisis.
La osteoclisis es un procedimiento bastante frecuente en

pediatría, fácil de hacer, que se puede practicar, generalmente
con patas de pollo. En general no se realiza en un hueso en donde
suponemos que puede haber una fractura. Lo más frecuente es
que se ponga hacia medial de la tuberosidad tibial (1 cm hacia
medial y 1 hacia inferior). Ahí se coloca la aguja de la osteoclisis
(no más arriba, porque ahí está la zona del cartílago de
crecimiento que se puede dañar).
Cuando está instalada, se retira el estilete, y queda permeable

para extraer líquido desde la médula ósea, lo que comprueba
que se colocó adecuadamente. Por esa osteoclisis podemos pasar
cualquier elemento: transfusión de glóbulos rojos, drogas
vasoactivas, medicamentos o fluidos.
SHOCK HEMORRÁGICO
Una vez que se tengan las vías venosas u osteoclisis (en verdad en forma simultánea), tenemos que
analizar la presencia de shock. Estos pacientes hacen frecuentemente shock hemorrágico por las
lesiones. Muchas veces son hemorragias internas no visibles a la llegada del paciente. Para evaluar
esto buscamos:
• Frecuencia Cardíaca: habitualmente hay taquicardia

• PA: puede estar hipotenso, pero en pediatría la hipotensión es tardía y grave, a diferencia del
adulto, en que la hipotensión se usa para diagnosticar el shock. En niños, se puede diagnosticar
shock con PA normal, pero con otros elementos alterados. Cuando nos encontramos con un
niño hipotenso, estamos actuando tarde y se descompensa rápidamente.
• Pulsos Centrales y Periféricos Débiles: tienen que estar presentes, y en shock están débiles. En
pediatría, la búsqueda de los pulsos centrales no es en las carótidas. En un lactante, con un
cuello corto y trauma, con estabilización cervical, no podremos palpar pulso central ahí, y lo
haremos a nivel braquial o femoral. Es diferente el caso de un paciente adolescente, en el que
sí podemos palpar pulsos altos si lo permite la situación.
• Llene Capilar: si es de más de 2 segundos nos habla de que el paciente está en shock.
• Piel fría, reticulada y cianosis
• Compromiso de Conciencia
• Diuresis: anuria u oliguria
Como ya tenemos vías venosas u osteoclisis instalada, para solucionar esto debemos aplicar 3 cosas
fundamentales:
• Volumen: son 20 cc/kg de cristaloides (SF o ringer, pero de preferencia SF en niños). Debe
pasarse volumen lo más rápido posible. Se puede repetir en una segunda oportunidad en la
misma dosis e incluso una tercera vez si no se tiene posibilidad de hacer un manejo más
avanzado.
• Hemoderivados: son fundamentales. Siempre en los pacientes con trauma hay que transfundir
con grupo 0 RH (-), ya que los tiempos no dan para hacer pruebas de compatibilidad.
o GR: 10 mL/kg
o Plaquetas: 1 unidad por cada 5-7 kg
o Factores de Coagulación: plasma fresco congelado 10 mL/kg
o Si el paciente tiene signos de shock en este contexto, debemos asumir que el paciente
tiene un shock hemorrágico, y por lo tanto, tenemos que administrar hemoderivados,
además de los volúmenes. Si damos solo volumen y no hemoderivados, y el paciente
tiene signos de shock, no lo vamos a sacar del shock, porque requiere más transporte
de oxígeno, además de suspender el sangrado.
• Drogas Vasoactivas: si ninguna de las situaciones anteriores permiten lograr la estabilidad
hemodinámica del paciente, debemos considerar el uso de drogas vasoactivas, dependiendo
del lugar en donde trabajemos.
D: DETERIORO NEUROLÓGICO Y DEXTRO (HEMOGLUCOTEST)
Una vez que tenemos al paciente con la vía aérea permeabilizada, con una adecuada ventilación y
solucionados los probables problemas traumáticos del tórax, y tenemos una situación
hemodinámica estabilizada, con accesos y pasando volumen y hemoderivados, debemos evaluar la
parte neurológica del paciente y realizar un dextro.
El dextro en los niños es muy importante, porque los niños tienen tendencia a hacer hipoglicemia,
y eso tiende a deteriorar aún más la parte neurológica. Eso ocurre principalmente en los lactantes,
y ya no tanto en los preescolares, escolares y adolescentes.
Para evaluar el deterioro neurológico usamos la Escala de Glasgow Modificada para Niños. Al igual
que en los adultos, en los niños también hay 3 grandes pilares: apertura ocular, respuesta verbal y
respuesta motora.
• Apertura Ocular: va del 1 al 4, y es igual que en los adultos

• Respuesta Motora: tiene 6 puntos y es similar a los adultos.
• Respuesta Verbal: es lo que más cambia, pero el puntaje es el mismo, con un máximo de 5
puntos. Los puntajes se ven en la tabla.
Independiente de estos cambios, la presencia de un Glasgow menor a 8 nos obliga a intubar a ese
paciente, ya que no está en condiciones de tener reflejos protectores de la vía respiratoria, pudiendo
tener colapso de la vía respiratoria, si vomita va a aspirar etc. Lo otro que nos obliga a intubar es
una caída de Glasgow de 2 o más puntos en 1 hora.
Entonces, independiente de que haya una Escala de Glasgow modificada para niños, la puntuación
y gravedad es la misma entre niños y adultos.
La Escala de Glasgow puede ser difícil de aplicar y de aprendérsela. Por eso es que se han intentado
simplificar estas escalas, apareciendo, por ejemplo, la Escala AVDI (Alerta, Voz, Dolor e
Inconsciente). Esto nos habla de la condición de consciencia del niño sin tanto detalle como lo hace
la Escala de Glasgow.
Es bastante grosera esta escala, por lo que

si tenemos tiempo, es preferible siempre
hacer el Glasgow. Para poder derivar a un
paciente a un centro de mayor
complejidad, el Glasgow en trauma es lo
que está validado en adultos y en niños,
y es lo que debiéramos usar. Sin
embargo, esta escala de AVDI, nos
permite aproximarnos en forma grosera a
cómo está niño desde el punto de vista
neurológico.
E: EXPOSICIÓN
Una vez que ya tenemos diagnosticado lo neurológico, y el paciente está estable

hemodinámicamente, ventilado y con vía aérea despejada, vamos a exponer al paciente. Hay que
recordar que en los niños, muchas veces tienen lesiones por cinturón, contusiones, abrasiones,
marcas de ruedas (cuando son atropellados), etc. Todas estas lesiones nos van marcando el grado
de energía del accidente.
• Hemorragias Internas: evidentemente no las vamos a ver, pero sí las podemos sospechar si
encontramos otro tipo de lesiones torácicas o abdominales. Por ejemplo, una marca de rueda
sobre el abdomen significa que el trauma se enfoca principalmente en la región abdominal, y el
paciente tiene alto riesgo de hemorragias internas.
• Lesiones de Cuero Cabelludo: son muy importantes, sobre todo en RN y en lactantes, porque
provocan un sangrado muy severo, que pueden llevar al paciente a un shock hemorrágico. No
es tan frecuente que ocurra esto en pacientes más grandes, como escolares y adolescentes, sin
embargo, en los RN y lactantes menores, las lesiones de cuero cabelludo son muy importantes.
• Lesiones de Huesos Largos: sobre todo de fémur y pelvis, son lesiones que provocan gran
sangrado y tienen alto riesgo de hemorragia. Las posiciones viciosas de las extremidades nos
van a ir diciendo la posibilidad de fractura y riesgo de hemorragia en el paciente.
En caso de hemorragias externas, debemos detenerlas por compresión, y no con torniquete. Los
torniquetes suspenden el flujo sanguíneo deteriorando aún más la extremidad. Se debe elevar
también la región sangrante, además de todo lo que tiene que ver con la letra C, de manejo de
volumen y transfusiones. Posteriormente, se debe hacer un manejo quirúrgico de la lesión.
SCORE DE TRAUMA PEDIÁTRICO Y TRASLADO
Una vez terminada la evaluación primaria, podremos clasificar a los pacientes con el Score de
Trauma Pediátrico. Se otorgan puntajes de +2, +1 y -2 para peso, si se estabilizó la vía aérea,
hipotensión, nivel de conciencia, heridas abiertas o fracturas. Cada uno de estos puntos va dando
un valor.
El paciente más comprometido va a ser el paciente con menos peso, que está intubado, hipotenso,
en coma, con lesiones penetrantes y
fracturas abiertas y múltiples. Ese
paciente va a tener puntajes muy
bajos. Los puntajes son:
• 9 a 12: trauma menor

• 6 a 8: potencial riesgo vital
• 0 a 5: riesgo vital
• < 0: usualmente fatal
Recordar que los pacientes con puntajes de 8 o menos tienen riesgo vital. Entre 9 y 12 hay menor
riesgo de fallecer. El paciente con puntaje de 8 o menos debe ser derivado en forma inmediata a un
centro de mayor complejidad, para manejarlo.
En esta condición, en donde estamos en una urgencia sin posibilidad de acceso a UCI, recién en este
momento me preocupo de cómo trasladar al paciente. El traslado es fundamental, porque se
produce una pérdida de tiempo y mayor morbilidad cuando no lo hago en forma adecuada. La
estabilización del paciente cervical y con tabla espinal permite manejar en la eventualidad de un
trauma raquimedular. La comunicación con los equipos de transporte es fundamental, porque tiene
que ser lo más precozmente posible. El objetivo es llegar a las UCI, en donde se les va a dar todo el
apoyo a esos niños, para poder sobrevivir a ese accidente.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
REEVALUACIÓN INICIAL
Mientras esperamos que llegue el equipo de transporte, deberemos hacer una reevaluación inicial
con evaluación secundaria. La reevaluación inicial consiste en el mismo ABCDE, pero además
debemos buscar y hacer algunas intervenciones más importantes, que son evaluaciones secundarias
y dirigidas.
Debemos reevaluar la vía aérea (ver si el tubo está permeable), que esté ventilando, que el paciente
tenga buenas presiones, que se esté transfundiendo, que no haya caído el Glasgow, que los
hemoglucotest estén presentes y adecuados y que haya control del sangrado. Esto es fundamental
para establecer que el paciente sigue en una buena condición.
Mientras hacemos la reevaluación inicial, debemos buscar lesiones propias del trauma:
• Cabeza: buscar dirigidamente:

o Salida de LCR o líquido hemático por la nariz u oídos: no hace pensar en un TEC abierto.
o Lesiones o hematomas de cuero cabelludo: son causas de shock
o Pupilas y fondo de ojo: para establecer el estado neurológico.
• Cuello:
o Lesión de Columna: con el paciente estabilizado, se hace estudio de imagen, ya sea con
radiografía o idealmente TAC si está disponible. Puede ser una imagen cervical, pero
idealmente debe ser de columna total.
o Cabeza más Grande: los niños en general tienen una cabeza proporcionalmente más
grande, por lo que las fracturas cervicales entre C1 y C4 son más frecuentes, por el tipo
de movimiento de la cabeza.
o Lesión SCIWORA (spinal cord Injury without radiographic abnormality): es una lesión
frecuente y de mal pronóstico, y corresponde a una lesión medular que no tiene
anormalidad radiológica, porque no se ve
radiológicamente.
o Grandes Vasos: fijarse en ellos también
o Algo que es muy importante y que no debemos
olvidar es que en un paciente politraumatizado
con posibilidad alta de tener un TEC abierto, no
podemos usar sondas nasogástricas, porque la
posibilidad de pasar la sonda nasogástrica a nivel
intracraneal es alta, como se ve a la derecha. Por
lo tanto, debemos usar sondas orogástricas.
• Tórax
o Búsqueda de Lesiones: idealmente con TAC de tórax. Puede ser con radiografía.
o Debemos buscar lesiones como hemotórax, neumotórax y contusión pulmonar.
• Abdomen: buscar equimosis, marcas de cinturón y Blumberg, pensando en que puede haber
irritación peritoneal secundaria a sangrado.
o TAC de Abdomen: muy útil
o Eco-FAST: hay que estar entrenado en su uso, pero es muy útil, porque permite hacer
un diagnóstico rápido al pie de la cama del paciente. Es un elemento muy importante.
• Pelvis: recordemos que la fractura de pelvis y de huesos largos genera sangrados severos, por
lo que hay que ir a ver si la pelvis está o no estable. Si hay hemorragia por la pelvis, puede llegar
a ser de 10 a 15% de la volemia.
o Es muy importante dentro de esto evaluar posibles lesiones de la vía urinaria, que se
sospechan frente a la presencia de sangre en la uretra, en el recto, hematoma perianal
o fractura de pelvis. En estos caso NO INSTALAR SONDA FOLEY, porque hay más riesgo
de generar más daño.
• Dorso: se evalúa con TAC de columna total para evaluar la presencia de lesiones tipo trauma
raquimedular. Debemos sospecharlo ante signos de shock medular (hipotensión sin
taquicardia). Se debe hacer una evaluación de la columna en bloque.
• Extremidades: buscar lesiones sangrantes y fracturas, con radiografía de huesos largos. Evaluar
la presencia de síndrome compartimental.
• Otros: pese a que estos pacientes están en condición de inconsciencia, tienen mucho dolor, por
lo que no podemos olvidar manejar la analgesia de los niños. Que el paciente no responda no
significa que no tenga dolor, por lo que el paciente debe ser manejado idealmente con analgesia
no sedativa (fuera de la UCI), con paracetamol o AINEs, que son importantes en este manejo.
• Examen Neurológico:
o Nivel de conciencia con Glasgow: reevaluarlo siempre
o Reflejo pupilar y fondo de ojo
o Pares craneanos
o Respuesta motora y sensitiva y ROT
o Signos de HT endocraneana (tríada de Cushing): hipertensión, bradicardia y alteración
del patrón respiratorio
o Signos de Trauma Raquimedular con signos de shock medular: vasodilatación,
hipotensión y ausencia de taquicardia.
EXÁMENES
• Grupo Sanguíneo y Rh: siempre debe pedirse

• Hemograma: evaluare recuento plaquetario, anemia
• Pruebas de Coagulación: corregir alteraciones si corresponde
• Gases Venosos o Arteriales: según disponibilidad. Muchos de estos pacientes hacen algún
grado de acidosis por la pérdida, sobre todo si están en shock
• ELP
• Glicemia
• Otros: si está la posibilidad, se pueden tomar, como ácido láctico (nos indica el grado de
hipoperfusión), CK y CKMB (muchos de estos pacientes tienen contusiones cardíacas), Lipasa y
Amilasa (pensando en pancreatitis por trauma), Creatinina y BUN (buscar trauma renal o AKI)
y Transaminasas (buscar trauma hepático). Si estos exámenes no están disponibles, no hay
problema, pero los primeros no pueden faltar.
• Si no se le pueden tomar exámenes, el paciente debe ser trasladado de todas maneras. La
prioridad es el traslado oportuno, no los exámenes, porque es el traslado el que va a dar el
pronóstico del paciente.
RESUMEN ANTES DEL TRASLADO A LA UCI: PUNTOS CLAVE
• Reevaluar del ABCDE: es fundamental para que esto llegue a buen término y el paciente tenga
buen pronóstico.
• Monitoreo Adecuado: se deben monitorear los signos vitales, oximetría y diuresis. Esto va a
permitir detectar precozmente la presencia de un shock hemorrágico en el paciente. Además,
se debe hacer una evaluación y manejo neurológico.
• Exámenes Básicos: hacerlos si están disponibles
o Laboratorio
o Imágenes: idealmente el paciente debiera tener una TAC cerebral, de tórax, abdomen
y pelvis. Si no está disponible el TAC, se pude hacer radiografía de cráneo, de columna
total, de huesos largos, y al menos una radiografía de tórax.
• Insumos de Traslado:
o Tablas espinales, collares cervicales: adecuados para la edad y tamaño del paciente, al
igual que las Cánulas Mayo
o Oxígeno: es fundamental, y se debe instaurar en forma precoz cuando se permeabiliza
la vía respiratoria, que generalmente es de alto flujo si el paciente no necesita ser
ventilado.
o Insumos de Intubación y Reanimación (RCP): siempre que un niño vaya a un reanimador,
pongámonos en 3 escenarios, independiente de la causa de la llegada del niño al
reanimador:
§ Pedir oxígeno
§ Pedir monitor cardiorrespiratorio
§ Vayamos inmediato con el paciente e iniciar inmediato con el ABCDE.
Si el paciente está estable y estoy pensando en trasladarlo, tengo que pensar que el paciente puede
cambiar su situación. Por eso es que hay que reevaluarlos constantemente de la A a la E, porque el
paciente puede cambiar su situación de estabilidad a una de inestabilidad. Puede ser que
inicialmente el paciente no necesitaba intubación, pero después sí o puede caer en paro cardio-
respiratorio. Siempre pensar que el paciente se puede comprometer en el traslado, por lo que hay
que llevar insumos para intubarlo y reanimarlo si se necesita.
Estos pacientes, para trasladarse, necesitan la presencia de un médico. Requieren de ambulancia

avanzada, con médico a cargo, no solo TENS o enfermería.
Clase 3: Quemaduras en el Niño

GENERALIDADES
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes
físicos, químicos y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple enrojecimiento,
hasta la destrucción total de las estructuras.
Constituyen el 6-7% de las consultas quirúrgicas en SU y 10% requieren hospitalización. 75% de ellas
ocurren en menores de 5 años (en la edad pediátrica), con un predominio en el sexo masculino. El
agente etiológico más frecuente es el líquido caliente, dentro de ellos el agua (70%), principalmente
por volcamiento. Suelen ser quemaduras de menos del 10% de la superficie corporal.
Podemos distinguir agentes físicos, químicos y biológicos. Entre los físicos están los térmicos, que
generan calor, entre los cuales encontramos los líquidos calientes.
ESTRUCTURA DE LA PIEL
La piel tiene 2 capas: la epidermis y la dermis.
• Epidermis: compuesta por un epitelio plano estratificado queratinizado, que tiene 5 capas, que
desde profundo a superficial son la capa germinativa, capa espinosa, granulosa, lúcida y córnea.
o Los queratinocitos son las células principales de la epidermis y representan alrededor
del 90% de la población celular de la misma. Se caracterizan por tener una alta actividad
mitótica y presentar una continua renovación. Los queratinocitos proliferan desde las
capas basales y se van diferenciando hasta llegar a la superficie. Esto demora alrededor
de 1 mes.
o Los melanocitos representan entre el 5 y 10% de la población celular de la epidermis.
Son células derivadas de la cresta neural y se caracterizan por tener prolongaciones
dendríticas, y su función principal es la producción de melanina, que es la que le da
coloración a la piel .
o Células de Langerhans: son células dendríticas presentadoras de antígenos, y su función
primordial es el inicio y regulación de la actividad inmune.
o Células de Merkel: intervienen en la percepción de la sensibilidad táctil. Se ubican
principalmente en la epidermis de los pulpejos de los dedos, en folículo piloso. También
tienen la capacidad de secretar sustancias hormonales.
o La epidermis se nutre a través de un proceso de difusión, con un intercambio que se
lleva a cabo por medio de la membrana basal y las papilas dérmicas, que contienen el
plano dérmico superficial.
• Dermis: es la capa más interna, y corresponde al sostén estructural de la epidermis, capa a la

que se encuentra anclada a través de las uniones dermoepidérmicas, constituidas por la
membrana basal, hemidesmosomas y fibras de anclaje.
o La dermis es pobre en células y rica en matriz extracelular. Está compuesta por tejido
conectivo, fibras de colágeno, fibras reticulares y de elastina, lo que le da la resistencia
y la elasticidad a la piel, características importantes a considerar en el tratamiento de
las quemaduras.
o Está constituida por 2 capas: capa papilar y reticular.
o Dermis Papilar: es la capa más superficial, en contacto con la unión dermoepidérmica.
Es rica en vasos sanguíneos y con mayor celularidad.
o Dermis Reticular: es la capa más profunda, rica en fibra y más gruesa que la anterior.
o La principal célula de la dermis es el fibroblasto, que es la célula productora de los
elementos de la MEC. En la dermis también se encuentran terminaciones sensoriales
del dolor, temperatura, presión, táctiles, además de fanéreos, folículos pilosos,
glándulas sebáceas y sudoríparas, que son los llamados elementos epiteliales.
o En la dermis, algo que es muy importante desde el punto de vista estratégico de la
cicatrización de las quemaduras en su espesor parcial.
La piel tiene terminales sensoriales del dolor, tacto, presión y temperatura, y está inervada por
fibras aferentes sensitivas, SNA y fibras simpáticas adosadas a los vasos. Tiene 2 plexos
arteriovenosos: el superficial en contacto con las papilas dérmicas y por difusión a la epidermis, y
el profundo, en contacto con la dermis reticular. La piel posee doble inervación:
• Inervación Simpática: está encargada de la motricidad vascular, del sistema pilomotor y de la

inervación glandular.
• Espinal: recoge las sensaciones mediante corpúsculos especiales y terminaciones libres. Las
modalidades de sensaciones cutáneas son el tacto, frío, calor y dolor.
En relación a la vascularización, existen 2 plexos vasculares:
• Plexo Subpapilar o Red Vascular Superficial: está por debajo de las papilas. Irriga a las glándulas
sebáceas, al músculo erector del pelo y a los conductos de las glándulas sudoríparas.
• Plexo Subdérmico o Red Vascular Profunda: recorre la hipodermis. Nutre la hipodermis y los
tejidos próximos, como los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas.
FUNCIONES DE LA PIEL
• Protección de Infecciones y Lesiones

• Prevención de Pérdida de Fluidos
• Regulación de la Temperatura Corporal
• Contacto Sensorial con el medio ambiente
Su alteración conlleva a una pérdida de temperatura, mayor riesgo de infección, alteración en la

cicatrización, alteración en la sensibilidad (como el dolor) y pérdida de la elasticidad, con
compromiso funcional.
MAGNITUD DE LA LESIÓN
En la magnitud de la quemadura intervienen varios factores:
• Agente Causal
• Intensidad
• Tiempo de Exposición
• Respuesta Individual (edad, grosor de la piel)
La magnitud del daño producido por la quemadura es el resultado de la interacción entre la cantidad
de energía involucrada, el tiempo de exposición y la localización topográfica. Esto último depende
del área corporal comprometida. Existirán variaciones en la calidad de la irrigación, cantidad de
fanéreos presentes y grosor de la piel.
Para ilustrar esto, una misma cantidad de calor, actuando durante el mismo tiempo, producirá
lesiones más profundas en aquellas zonas que tengan la piel más delgada. Lo mismo ocurre en los
pacientes que se caracterizan por tener una piel delgada, como son los niños y los pacientes de la
tercera edad.
FISIOPATOLOGÍA
La respuesta fisiopatológica del paciente quemado es compleja y dinámica. Los cambios

fisiopatológicos producidos por una quemadura a nivel cutáneo son los siguientes:
• Desnaturalización de las proteínas

• Pérdida de la integridad de la membrana plasmática
• El hecho fisiopatológico fundamental es el daño celular
• La temperatura y duración del contacto tienen un efecto sinérgico
La gravedad de la lesión está determinada principalmente por la extensión. Simplificando este

concepto, podemos decir que una quemadura pequeña genera un compromiso inflamatorio local,
mientras que una quemadura extensa provoca un compromiso sistémico.
RESPUESTA LOCAL
Las alteraciones locales causadas por la quemadura afectan primariamente a los plexos dérmicos,
y, de acuerdo a su magnitud, pueden corresponder a vasodilatación, que se traduce en eritema y
aumento de la permeabilidad vascular, que conlleva a la formación de flictenas y exudación, y
coagulación intravascular, provocando necrosis. La lesión cutánea producida por una quemadura se
divide en 3 zonas:
• Zona de Coagulación: también se conoce como zona de necrosis o zona central. Es la zona de
contacto con el calor. La lesión es inmediata e irreversible. No hay células viables debido a la
coagulación de las proteínas constitutivas del tejido.
• Zona de Estasis: es la zona que rodea a la zona de coagulación, con un grado moderado de
lesión, por una perfusión disminuida del tejido, daño vascular y aumento de la permeabilidad
vascular. Existe una mezcla de células viables y no viables. Hay una intensa reacción
inflamatoria, alteraciones de la microcirculación y fenómenos de agregación plaquetaria y de
fibrina y microtrombos. Estas pueden recuperarse restituyendo
la perfusión del tejido dentro de las primeras 48 horas. Por eso
es que es fundamental la adecuada reanimación inicial, para
que no se profundice hacia la zona de necrosis, y se recuperen
las células viables con déficit de perfusión.
• Zona de Hiperemia: también se conoce como zona periférica.
Presenta una importante vasodilatación en las células viables,
debido a la liberación local de mediadores inflamatorios. Esta
zona no está en riesgo de necrosis. Generalmente se recupera
sin mayor dificultad.
RESPUESTA SISTÉMICA
Las quemaduras extensas se inician con una liberación masiva de mediadores inflamatorios hacia la
circulación general, además de catecolaminas, glucocorticoides, vasopresina, angiotensina, IL, entre
otros. Esto produce una respuesta inflamatoria que posteriormente se constituye en un SIRS, que
en el curso de su evolución, puede derivar en una falla multiorgánica y desenlace fatal.
Estos mediadores producen un aumento de la permeabilidad vascular, con extravasación de líquido

hacia el intersticio, y aparición consecuente de edema. La consecuencia directa de esta hipovolemia
disminuye la perfusión y aporte de oxígeno a los tejidos.
DIAGNÓSTICO DE QUEMADURAS
El diagnóstico de las quemaduras está basado en 4 pilares: profundidad, extensión, localización y

edad del paciente.
PROFUNDIDAD
En la siguiente página se ve un cuadro en el que se muestran las distintas clasificaciones que hay
para la profundidad. Entre ellas tenemos la clasificación de Converse-Smith, Clasificación A.B.A y
la Clasificación de Benaim. En un estudio comparativo para cada uno de los grados de quemadura.
Converse-Smith ABA Benaim (Tipo) Nivel Histológico
1º Grado Epidérmica A (Eritematosas) Epidermis Parcial
2º Grado Superficial Dérmica Superficial A (Flictenulares) Epidermis hasta capa

basal
2º Grado Profundo Dérmica Profunda AB (Intermedias) Epidermis, Dermis

Papilar y
Parcialmente Dermis
Reticular
3ª Grado Espesor Total B (Profundas) Epidermis, Dermis

Papilar y Reticular y/o
más Profundo
QUEMADURA DE 1º GRADO (A O ERITEMATOSA)
• Afecta al estrato granuloso de la epidermis, y se asocia a

vasodilatación de los capilares dérmicos.
• Se produce por la luz UV o exposición muy corta a una
llamarada.
• Hay eritema, edema y mucho dolor
• Cura espontáneamente, sin secuelas, en 7 días.
QUEMADURA DE 2º GRADO SUPERFICIAL (TIPO A O FLICTENULAR)
• Compromete la epidermis y destruye parcialmente la

membrana basal, y conserva el plexo Subpapilar.
• Causada por escaldadura o exposición corta a una
llamarada o contacto breve con objeto caliente.
• Se presenta con eritema, dolor y flictenas
• Cura en 7 a 10 días.
QUEMADURA 2º GRADO PROFUNDO (AB)
• Compromete la epidermis, dermis papilar y reticular, y respeta

los fanéreos profundos.
• Hay destrucción de la membrana basal y trombosis del plexo
Subpapilar.
• Tiene un color rosado-pálido, amarillo y blanco
• Hipoalgesia
• Regenera en 21 días
• Deja una cicatriz hipertrófica.
QUEMADURA DE 3º GRADO (B)
• Compromete todas las capas de la piel, pudiendo

comprometer la grasa y hueso
• Aspecto blanco o carbonizado, acartonado
• Vasos trombosados
• Sin dolor
• No regenera. Requiere de tratamiento quirúrgico.
EXTENSIÓN
Hay varias formas de calcular la extensión de una quemadura. La más usada es la palma de la mano
del paciente, que equivale al 1% de la superficie corporal, e incluye los dedos. También está la regla
de los 9.
Otro método es usando la plantilla de Lund y Browder Pediátrica, que nos permite el cálculo de la
extensión en forma más rápida. En los niños, la superficie de los segmentos corporales varía con la
edad. Lo que siempre tenemos que recordar es que en los niños de 0 a 5 años, la cabeza ocupa una
gran superficie corporal. Así, en los menores de 1 año, la cabeza y el cuello alcanzan el 19% de la
SCT, llegando al 15% a los 5 años. No es
necesario aprenderse esto de memoria,
pero sí es importante tener claro que la
cabeza ocupa un gran volumen. Por lo
tanto, cuando vayamos a reponer el
volumen perdido, debemos recordar
esto, para que no nos quedemos cortos
con el volumen a aportar.
LOCALIZACIÓN
En la localización es importante considerar que existen zonas especiales y zonas neutras. Las zonas
especiales son aquellas con riesgo de producir secuelas funcionales y estéticas y determinan la
gravedad local. Estas zonas no son dadoras de injertos. Corresponden a las zonas periorificiales o
aquellas zonas cercanas a pliegues articulares:
• Cara • Pies • Mamas • Periné

• Manos • Cuello • Genitales • Pliegues Articulares
Por otro lado están las zonas neutras, que son aquellas que no provocan secuelas funcionales. Son
susceptibles de ser donantes o dadoras de injertos. Entre ellas encontramos los antebrazos, brazos,
tronco, muslos y piernas.
EDAD
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en las edades extremas: menores de 2 años
y mayores de 65 años. El niño no es un adulto pequeño, y tiene varias características que los
diferencian de los adultos:
• Su tamaño varía con la edad

• Superficie Corporal: mayor superficie corporal por kilo de peso
• Regulación de la Temperatura: baja capacidad de termorregulación, especialmente en los
menores de 6 meses, que prácticamente no tienen masa muscular para contraer y generar calor.
• Mayor Labilidad Hemodinámica
• Baja Capacidad de Concentración Renal
• Presencia de Cartílago de Crecimiento
• Grosor de la Piel: piel más fina y elástica
• Mayor Tendencia a Cicatrización Hipertrófica post-quemadura
• Secuelas Cicatrizales Aumentarán con el Crecimiento y Desarrollo del Niño
• Mayores pérdidas de agua por evaporación
• Mayores necesidades de líquidos
• Ingesta de agua es 4 veces más que la del adulto (125 versus 30 mL/kg/día)
• Mayor Recambio del Agua Corporal Total en 24 horas: 15-20% en el niño versus 5% en el adulto
• Inmadurez Renal: menor capacidad de concentración y de dilución
• Son más Susceptibles a la Sobrecarga y Hemodilución
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, porque
eso nos da una aproximación del pronóstico vital, nos orienta en el manejo terapéutico y nos
permite establecer si cumplen con los criterios de inclusión del GES.
ÍNDICE DE GRAVEDAD
En niños, el índice de gravedad se divide

entre los menores de 2 años y los que
tienen entre 2 y 20 años. La gran
diferencia entre ambos grupos es que
en los menores de 2 años, la quemadura
tipo A se multiplica por 2, y se le agrega
una constante de 20 puntos. Una vez
que uno suma todo esto, obtendremos
un número que lo vamos a ir a mirar en
la tabla de abajo.
Intensidad Puntaje Manejo
Leve 21-40 puntos • Sin riesgo vital

• Atención Ambulatoria, excepto en las
localizaciones especiales
Moderado 41-70 puntos • Sin riesgo vital, muerte excepcional,

salvo enfermedad agravante
• Hospitalización en Servicio de Cirugía
Grave 71-100 puntos • Hospitalización en UPC

• Hospitalización en UPC
Crítico 101-150 puntos
Sobrevida Excepcional >150 puntos • Hospitalización en UPC
Los graves, críticos y de sobrevida excepcional son considerados grandes quemados GES, y deben
ser hospitalizados en UPC, ya sea en intermedio o en UCI.
ESTRATEGIA DE LA ATENCIÓN
MANEJO INICIAL
Una vez hecho el diagnóstico y la clasificación de gravedad, debemos decidir si el paciente va a ser
hospitalizado o ambulatorio. Si es hospitalizado, hay que ver si es en sala o en UPC. Coordinar
traslado si corresponde.
• El manejo inicial del paciente quemado tiene un impacto significativo y gravitante en el

pronóstico posterior.
• El enfrentamiento a un paciente quemado es similar al de un paciente de trauma
• En el momento de la primera atención, el equipo de salud debe tomar siempre las precauciones
estándar y evitar ser víctima de un nuevo accidente
CRITERIOS DE MANEJO HOSPITALIZADO O AMBULATORIO
Los criterios que usamos para decidir si un paciente es de manejo hospitalario o ambulatorio es el
criterio clínico, y no la indicación, porque el criterio nos permite juzgar lo que encontramos en el
paciente que tenemos frente a nosotros, haciendo una unión de todos los hechos que encontramos,
para luego decidir si es de manejo ambulatorio u hospitalario.
CRITERIOS DE MANEJO HOSPITALARIO
• Quemaduras AB > 5%
• Quemaduras B > 1%
• Quemaduras en Zonas especiales
• Quemaduras AB y B circulares en extremidades y ¾ de la región toracoabdominal
• Injuria inhalatoria
• Quemaduras eléctricas o químicas
• Quemaduras con trauma asociado o patología concomitante
• Quemaduras infectadas con compromiso sistémico: como la escarlatina quirúrgica o shock
tóxico
• Caso social: la condición social del paciente no cumple con los requisitos mínimos para otorgarle
una adecuada atención al paciente quemado, incapacidad de acudir a controles cada 3 a 4 días.
• Sospecha de maltrato o negligencia
CRITERIOS DE MANEJO AMBULATORIO
• Quemaduras < 5% SCT y AB

• Zonas neutras o mínimo compromiso de zonas especiales
• No circulares
• Sin injuria inhalatoria
• Quemaduras no eléctricas
• Mínimas comorbilidades
• Sin trauma asociado
• Paciente y familia en condiciones de seguir indicaciones y con capacidad de poder asistir a
curaciones cada 3 a 4 días
• Acceso a SU en caso de complicaciones
• Sin evidencia de abuso o negligencia
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
• Evaluación Primaria y Resucitación: evaluar las condiciones que amenazan la vida

• Fase Intermedia o de Monitorización
• Evaluación Secundaria Diagnóstica: realizar un examen detallado y proceder a un tratamiento
definitivo
EVALUACIÓN PRIMARIA: ABC DEL TRAUMA
A: VÍA AÉREA
En la primera evaluación de la vía aérea se pueden distinguir 3 situaciones:
• Vía aérea despejada

• Mantener la permeabilidad: inclinar la cabeza con elevación del mentón. En caso de sospecha
de lesión cervical, se inmoviliza el cuello y se tracciona la mandíbula sin la extensión cervical
• Maniobras avanzadas: intubación orotraqueal.
En los pacientes quemados, el riesgo vital más inmediato puede estar determinado por la
obstrucción de la vía aérea superior secundaria al edema en caso de injuria inhalatoria. Cuando
encontramos alteración de la permeabilidad de la vía aérea debemos sospechar injuria inhalatoria,
que se define como una alteración de la permeabilidad de la vía aérea superior o inferior, o
intoxicación por CO. Debemos sospechar injuria de la vía aérea en los siguientes casos:
• Fuego o exposición a gases en un lugar cerrado

• Compromiso de conciencia previo
• Quemadura de cara y cuello por fuego
• Inflamación de ropa
• Vibrisas nasales chamuscadas, ronquera progresiva
• Cambio de la voz: disfonía, tos áspera
• Estridor, taquipnea o disnea
• Estridor y tos asociada a esputo carbonáceo
• Esputo carbonáceo o partículas de carbón en la orofaringe
La intubación orotraqueal está indicada en los pacientes con las siguientes condiciones:
• Pacientes con sospecha de injuria inhalatoria

• Pacientes inconscientes
• Pacientes con trauma asociado o síndrome compartimental que compromete la vía aérea o la
mecánica respiratoria
Existen diferencias anatómicas importantes entre la vía aérea del adulto y del niño. En los niños
encontramos una laringe más hacia cefálico, un ángulo de la glotis más agudo, una glotis más
anterior y el punto más estrecho es el cricoídeo, no la glotis. Frente a una injuria inhalatoria se
pueden pedir exámenes complementarios:
• Radiografía de Tórax: puede ser normal

• Fibrobroncoscopía: no es imprescindible para el diagnóstico, porque este es principalmente
clónico.
• Gasometría y Carboxihemoglobina: pueden ser normales. No debe retrasar la intubación.
B: VENTILACIÓN
Debemos analizar la frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, volumen corriente, ruidos de la

vía aérea y de la ventilación y tomamos oximetría de pulso.
C: CIRCULACIÓN
Tenemos que colocar una vía venosa periférica gruesa, ojalá en un sitio no quemado, y nunca
colocar una vía central. Si no podemos hacer esto, podemos usar la vía intraósea. La reanimación
hídrica con suero Ringer lactato se hace a 20 cc/kg/hr, en los pacientes con:
• SCQ mayor a 8% en lactantes

• Reanimación en los que tienen SCQ mayor a 10%
• Intoxicación con CO
• Injuria Inhalatoria
• Quemaduras eléctricas, especialmente por alto voltaje
Dentro de la anamnesis es importante preguntar si es alérgico a algún medicamento, si el esquema

de vacunación está al día, y si tiene una red de apoyo que lo ayude durante la hospitalización..
También es importante preguntar por el mecanismo de acción de la quemadura, porque el tiempo
de exposición es directamente proporcional al daño que se produce. Cuando existe un tiempo de
evolución largo, puede haber peligro de profundización.
También debemos preguntar por los tratamientos caseros. En la hora del accidente, es importante
saber exactamente a qué hora fue, ya que desde ese momento se empiezan a contar las 24 horas
de la hidratación (no desde el momento en que llega al centro hospitalario). También debemos
considerar si hay lesiones concomitantes, como traumatismos, fracturas, heridas cortantes, etc,
porque estas se ven en algunas situaciones de quemaduras eléctricas de alta tensión, que caen en
altura.
D: DÉFICIT NEUROLÓGICO
Inicialmente el paciente puede estar orientado y alerta. Debemos descartar lesiones asociadas
como intoxicación por CO.
E: EXPOSICIÓN
Hay que hacer un examen físico completo, evitar la hipotermia, cubrir y abrigar y controlar la
temperatura ambiental. El paciente debe llegar a un box de atención que tenga entre 28 y 30ºC.
F: FLUIDOTERAPIA
Se le debe dar fluidoterapia con ringer lactato o suero fisiológico a los siguientes niños:
• Niños con quemaduras > 10%

• Lactantes con Quemaduras > 8%
• Sospecha de injuria inhalatoria o intoxicación por CO
• Quemaduras Eléctricas por alta tensión
Para la reposición de volumen usamos la fórmula de Parkland, que es 3 a 4 mL x kg x %SCQ. A esto

le tenemos que sumar la fórmula de Holliday (niños), que nos habla de los requerimientos basales
del niño (100 mL/kg los primeros 10 kg + 50 mL/kg los segundos 10 kg + 20 mL/kg en peso mayor a
20 kilos, hasta los 30 kilos).
El total calculado se debe pasar en 24 horas desde que ocurrió la quemadura. La mitad se pasa las
primeras 8 horas y lo restante en las siguientes 16 horas. El cálculo es una aproximación, siendo
fundamental la medición de la diuresis horaria, que debe ser de 1 mL/kg/hr.
MANEJO DEL DOLOR
Puede ser paracetamol, AINES y opiáceos:
• Quemaduras < 6% hasta 8% SCQ: paracetamol y/o AINE VO

• Quemadura 8-10%: paracetamol VO + AINE ev
• Quemadura >10% SCQ: morfina ev. La dosis de ataque es de 0,1 mg/kg (máximo 10 mg/dosis),
la de mantención es de 10-20 mcg/kg/hr. Podemos diluir en 100 cc de suero fisiológico 0,5
mg/kg de morfina, y pasarlo a 4 cc/hr.
MONITORIZACIÓN
• Signos Vitales: PA, FC, Tº, Saturación

• Estado de conciencia
• Balance Hídrico
• Quemaduras de Extremidades: pulsos periféricos, color, temperatura, parestesias. Las
extremidades deben elevarse y quedar por sobre el corazón.
• Quemadura Eléctrica: pH urinario y mioglobinuria. Tratar de mantener la orina alcalina, para
evitar que la mioglobinuria provoque tapones en los glomérulos.
• Catéter Urinario y SNG si requiere
• Prevención de Úlceras Gástricas: ranitidina 2 a 4 mcg/kg/día cada 8 horas.
EXÁMENES
• Hemograma, Grupo y Rh, TTPK y TP

• Glicemia, ELP y GSA y/o GSV
• Lactato, Creatinina
• Proteinemia Total: albúmina y globulina
• Sospecha de injuria inhalatoria: Carboxihemoglobina
• Sospecha de quemadura eléctrica por alta tensión: CK, CK-Mb, LDH, pH urinario, mioglobinuria
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
La única urgencia quirúrgica en el paciente quemado es el síndrome compartimental, que se ve en:
• Quemaduras profundas circunferenciales de las extremidades.

• Quemaduras profundas 2/3 de circunferencia de tórax o abdomen. En el tórax limitan la
mecánica ventilatoria y en el abdomen aumentan la presión intraabdominal
• Quemaduras eléctricas por alta tensión en extremidades
TRATAMIENTO LOCAL
Los objetivos de la primera curación son:
• Herida limpia
• Aislar herida para evitar contaminación
• Resolver urgencias
• Establecer un plan de tratamiento: obtener cubierta cutánea e instalar coberturas transitorias
• Hacer el diagnóstico definitivo
La primera curación se hace en el SU en todas las quemaduras de < 5% de SCQ, en zonas neutras y
sin riesgo de contaminación. Se debe hacer en pabellón cuando > 5% SCQ, está en zonas especiales
o cuando se necesitan incisiones de descarga (escarotomías y fasciotomías).
El aseo quirúrgico se realiza en pabellón, que debe estar a 28-30ºC. Hay una etapa prequirúrgica
en la que en la mesa quirúrgica se ponen campos estériles impermeables, se rasuran las zonas
comprometidas (excepto las cejas) y se hace un aseo por arrastre con clorhexidina al 2%, diluida en
1 litro de suero fisiológico + 1 ampolla de adrenalina. Luego se debe secar.
En la etapa quirúrgica se hace un cambio de los campos estériles, asepsia de piel sana, se remueven
flictenas con compresas, se retira el tejido necrótico y cuerpos extraños. Se realiza descompresión
si está indicado (incisión de descarga debe descomprimir la zona afectada y alcanzar tejido sano
tanto en profundidad como en extensión). Mantener la herida limpia y evaluar diagnóstico definitivo
y pronóstico. Se pone finalmente una cobertura, que puede ser oclusiva (para extremidades y
tronco) y expuesta (cara, glúteos y genitales).
RESUMEN
• Los factores que determinan la severidad de la lesión son: agente, tiempo de exposición,
intensidad y características individuales.
• Los pilares fundamentales del diagnóstico son: profundidad, extensión, localización y edad.
• El pronóstico del paciente va ligado al índice de gravedad (cálculo exacto es importante)
• Pocos profesionales están familiarizados con el diagnóstico y tratamiento del paciente
quemado.
• Puede llegar a ser un paciente muy complejo, y sólo una planificación bien estandarizada,
ordenada y multidisciplinaria puede reducir costos y mejorar el pronóstico.
• Más del 90% de las quemaduras pueden ser exitosamente manejadas en forma ambulatoria.
• Se pueden obtener buenos resultados con conocimientos del manejo de pacientes quemados
• Monitoreo estricto y seguimiento por la naturaleza dinámica de la quemadura.
Clase 4: Manejo de Heridas

INTRODUCCIÓN
GENERALIDADES
El 8% de las consultas en SU infantiles corresponden a heridas. Los principios más importantes en

el manejo de las heridas son:
• Realizar el cierre de la herida con el mínimo dolor

• Rápido cierre de la herida
• Excelente resultado cosmético y funcional
• Evitar la infección
FISIOLOGÍA
Cuando recién se produce la injuria, hay una retracción de los bordes y contracción de los tejidos,
y se activa la cascada de coagulación, agregación plaquetaria y se crea el coágulo hemostático.
Posteriormente se produce una respuesta inflamatoria, con aparición de linfocitos y granulocitos
que controlan la proliferación bacteriana y la infección. También hay proliferación de los
fibroblastos y producción de colágeno.
Posteriormente, alrededor de las 24 a 48 horas se inicia el proceso de epitelización, que consiste

en que desde los bordes de la herida, se empieza a cerrar esta herida. El peak de producción de
colágeno es al quinto día, y el periodo más vulnerable para que haya una dehiscencia de la herida
es entre el día 7 y 10.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Cuando estamos frente a una herida, es importante que hagamos una adecuada evaluación clínica
de la herida y del paciente.
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es importante para averiguar si hay factores que afectan la cicatrización:
• Edades Extremas: pueden afectar la cicatrización. Los pacientes más ancianos tienen una piel
muy delgada y atrófica, con mala cicatrización.
• Diabetes
• ERC
• Desnutrición: hipoalbuminemia e hipoproteinemia
• Alteraciones del Tejido Conectivo
• Medicamentos: inmunosupresores o corticoides
La historia clínica también nos va a dar información respecto a cómo se produjo la injuria, es decir,
su mecanismo de acción y las características de las heridas
• Producido por un corte o una contusión: corte por un vidrio, por un cuchillo, por ejemplo.
• Presencia de cuerpos extraños
• Heridas por arma de fuego
• Heridas Contaminadas: mordeduras de animales, mordeduras humanas, producidas en lagos o
aguas contaminadas y de largo tiempo de evolución (heridas de larga data que han estado
mucho tiempo sin cerrarse, y por ende, han estado muy expuestas)
PERIODO DE ORO
El periodo de oro es el tiempo que ha transcurrido desde la injuria. Sabemos que en un comienzo,
cuando se hace la herida, siempre hay una colonización con bacterias que están alrededor, pero
mientras más pasa el tiempo, la proliferación bacteriana en la herida aumenta con el paso de las
horas. Entonces, simplemente por el paso del tiempo, podríamos tener una herida contaminada, y
posteriormente infectada.
Esto podría modificar el tipo de cierre de la herida. Entonces, el intervalo de tiempo aceptable,
desde que se produce la injuria hasta su cierre, es variable, pero se considera que en MMII es de 8
horas. Decimos que es variable, porque en verdad eso no es así, sino que es para tener una idea del
tiempo para poder manejar esa herida, pero no quiere decir que no vamos a cerrar esa herida si ya
pasaron más de 8 horas.
Para que quede claro el concepto, todos los pacientes se suturan, pero si ya ha pasado su periodo
de oro, tengo que tomar medidas más extremas para evitar que esa herida se vaya a infectar. En la
cara y SCALP, el periodo de oro es de 24 horas (es más largo, porque hay más irrigación y menos
riesgo de infección).
EXAMEN FÍSICO
• Localización de la Herida: nos interesa saber en qué parte del cuerpo está la herida. Si está por
ejemplo paralela a las líneas de tensión.
• Descripción de la Herida: colgajo, estrellada, neta, en bisel, pérdida de tejido. Cada uno de estos
tipos de heridas se suturan de forma diferente
• Evaluar si Hay Daño Neurovascular: obviamente, antes de cerrar la herida, hay que reparar si
hay una lesión de nervios o de vasos importante.
• Evaluar Lesión de Tendones y Cápsula Articular
• Presencia de Cuerpo Extraño: vidrio, espinas, piedras, agujas, astillas, etc. Si el objeto es
metálico se puede hacer una radiografía para verlo mejor o una ecografía si pensamos que
todavía hay algo que no hemos podido eliminar después del aseo por arrastre.
• Descartar Fractura Ósea Asociada: en atriciones de dedo, por ejemplo, ya que podría haber una
fractura expuesta.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
Tenemos 3 grandes grupos: lesiones sin solución de continuidad (contusiones, equimosis y

hematomas), lesiones con solución parcial de continuidad (erosiones y escoriaciones) y lesiones
con solución de continuidad (son las que se describirán en esta clase).
LESIONES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD
• Herida Neta o en Bisel

• Herida Contusa: es por un golpe
• Herida Punzante: es por un arma blanca
• Herida por Atrición: desforramientos, que se da, por ejemplo, cuando el niño pone el pie en el
rayo de la bicicleta (esos metales de la rueda) y en los adultos son generalmente por atropellos.
• Heridas con Pérdida de Tejido: son generalmente por mordeduras de perro, en donde se genera
una lesión con pérdida de tejido
• Heridas Complejas: se refiere a heridas en localizaciones especiales, como en el labio, en el ala
nasal, pabellón auricular, etc.
• Heridas por Arma de Fuego
HERIDA A COLGAJO
Es una lesión en un segmento de la piel, en donde hay un segmento de la piel que es móvil. Este
segmento móvil tiene una base o pedículo del cual depende la irrigación de esa piel. Por lo tanto,
podemos tener heridas de colgajo de base proximal o base distal.
• Base Proximal: sabemos que la irrigación va de proximal a distal, por lo que la irrigación de esa
herida colgajo de base proximal no se va a ver tan perjudicada.
• Base Distal: su irrigación se va a ver perjudicada.
Esto no quiere decir que no vayamos a suturar esta herida. Hay que suturarla, pero tendremos que
tener más ojo, y controlarla a los 4 días, para ver si hay una necrosis de la parte distal del colgajo,
que es la que recibe menos irrigación. Las heridas a colgajo de base distal son más complejas,
porque no sabemos cuánta irrigación va a ser factible, y cuánto va a sobrevivir de esa piel sin
irrigación. Por lo tanto, se suturan y se controlan a los 4 días.
TRATAMIENTO
ANALGESIA
Cuando tenemos una herida, lo primero que tenemos que hacer es anestesiar al paciente,
anestesiar la herida, para que podamos hacer un aseo mucho mejor, sin que al paciente le duela. Si
el paciente tiene dolor, no va a colaborar, y no podremos hacer un buen aseo, por lo que el cierre
no será adecuado, pudiendo quedar un cuerpo extraño y se puede infectar. Por lo tanto, la anestesia
es buena para tener una buena evaluación, exploración, aseo y cierre de la herida.
• Puede ser con anestesia tópica, infiltración directa de la herida, bloqueo nervioso regional y
sedación.
• En los SU se dispone de lidocaína al 2%, que es en 5 cc. En otras partes encontraremos lidocaína
+ epinefrina (vasoconstrictor), que ayuda a que haya un menor sangramiento de la herida, y al
mismo tiempo, prolonga el efecto de la lidocaína.
• Hay que usar métodos distractivos e inmovilización del paciente (en pediatría).
• La dosis máxima del anestésico se debe considerar al momento de la infiltración, sobre todo en
los pacientes que son más pequeños. Lo importante es que cuando uno empieza a infiltrar,
debemos partir por un extremo de la herida, hacemos una pápula, luego enterramos por
completamente la herida y aspiramos (para ver que no estemos en un vaso), y en forma
retrógrada vamos infiltrando la lidocaína. Esperamos a que haga efecto en ese pequeño borde
que anestesiamos, y luego vuelvo a pinchar, pero desde el borde que está anestesiado (no voy
al otro extremo de la herida), en forma retrógrada vuelvo a infiltrar, y así sucesivamente hasta
poder lograr la anestesia de todos los bordes de la herida. Hay que asegurarse que todos los
bordes de la herida queden infiltrados, porque sino al paciente le va a doler y no va a colaborar.
• Usar soluciones tibias y hacer una infiltración del analgésico en forma lenta. Darse tiempo para
infiltrar, para que el paciente no tenga dolor.
En esta tabla se ven las dosis máximas

de lidocaína. Cuando es sin epinefrina,
la dosis máxima es de 5mg/kg. Si
vemos que podemos llegar a esa dosis
tóxica muy fácilmente, sobre todo en
los lactantes, en general lo que se hace
es diluir la lidocaína (si está al 2%, se
diluye al 1%), e infiltramos esa
lidocaína diluida.
También se pueden usar sedación + anestesia, que ayuda a tranquilizar al paciente y disminuir su
ansiedad, pudiendo suturar más tranquilamente. En general en los SU se usa midazolam oral, en las
dosis que se ven en la tabla, generalmente intrarrectal, pero no endovenoso. Esto produce sedación,
no analgesia.
Por lo tanto,
tenemos que
colocar además
un anestésico
local.
PREPARACIÓN DE LA HERIDA
Después de anestesiar la herida, comienza lo que se conoce como preparación de la herida. Esta
consiste en la irrigación de la herida: se refiere a la limpieza de la herida. Generalmente se utiliza
una solución salina (suero fisiológico) o agua bidestilada, lo que logra disminuir la incidencia de
infección.
• Para irrigar, debemos lograr una presión adecuada para que esa herida se limpie. Esa presión
adecuada se logra con una jeringa de 20 mL, asociada a una aguja de 19-20 gauge. Esta presión
será suficiente para arrastrar las bacterias que se encuentren en la herida, los cuerpos extraños
y otras sustancias.
• Generalmente se usan 50 a 100 mL por cm de herida.
• No utilizar povidona iodada, agua oxigenada o clorhexidina, porque son tóxicos para los tejidos
y van a retrasar la cicatrización.
DESBRIDAMIENTO
Si nos enfrentamos a una herida que no es neta, sino que es una herida contusa y lineal, uno tiene
que regularizar los bordes. Esto se conoce como desbridamiento y se hace con un bisturí 15 u 11 y
una pinza adecuada. Eso nos permite transformar esta herida contusa en una herida neta, y al ser
neta, tiene una mejor cicatrización y mejor evolución de la cicatriz y mejor resultado estético.
Entonces, el desbridamiento está reservado para las heridas con tejido necrótico o desvitalizado o
tejido no viable, que puede formar un niño para la infección.
TIPOS DE CIERRE DE HERIDA
• Cierre Primario: cierre de la herida antes de la formación de tejido de granulación. Le ocurre a

las heridas limpias, que son las más frecuentes.
• Cierre Primario Retrasado: se realiza el cierre entre el 3º y 5º día. Se da en heridas muy
contaminadas, abscesos, etc. Por ejemplo, es el típico paciente adulto (se ve menos en niños)
borracho que se cayó y tiene una herida contusa en el cuero cabelludo, y consulta a las 48 horas
en el SU. Eso antiguamente la gente lo dejaba abierto, porque se decía que esa herida estaba
infectada. Sin embargo, lo que se hace actualmente es aseo con irrigación, debridamiento y
hemostasia y tratamiento ATB, y se puede controlar al paciente al 3º o 5º día, y ahí lo podemos
suturar (cierre de herida en segundo tiempo). Si la herida es muy contaminada, como un
absceso, se debe irrigar muy bien esa herida, dejamos tratamiento ATB, controlamos en al 4º-
5º día, y en un segundo tiempo, cuando ya disminuyó la carga bacteriana, hacemos el cierre de
la herida.
• Cierre Secundario o por Segunda Intención: estas son heridas que no se sutura. Son las heridas
pequeñas infectadas o heridas puntiformes por mordedura de perro
TÉCNICAS DE CIERRE DE HERIDAS
SUTURA SIMPLE Y DISCONTINUA: CIERRE EN 1 PLANO
Es la sutura más frecuente, que se deja solo en heridas que no sean

muy profundas, en zonas de no mucha tensión y movilidad. Tiene
resultados estéticos pobres, pero funcionalidad normal, porque la
epidermis es la que lleva toda la tensión.
La epidermis no puede llevar la

tensión de la herida, porque si lo
hace, se va a ensanchar y va a
quedar una cicatriz poco estética y
poco funcional. Por lo tanto, el plano que lleva la tensión es el
plano celular subcutáneo. Así, la epidermis queda totalmente
afrontada, cosa que la epidermis no lleve la tensión.
Lo más importante es tomar bien el porta, como se ve en la foto

de la derecha, lograr un muñequeo adecuado, tomar el porta y
la aguja en la
mitad y no en el
tercio distal. La primera lazada es doble y la
segunda es simple, para formar el nudo verdadero.
Entonces, lo que se hace es tomar el porta y bisturí,

que debe estar entre el tercio distal y el tercio
medio de la aguja. Se debe agarrar la misma
cantidad de epidermis y dermis de un lado que del
otro, porque sino, al cerrar y hacer el nudo, va a
quedar un escalón. Al quedar escalonado, el
resultado estético no es bueno.
CIERRE EN 2 PLANOS
El punto en el tejido celular subcutáneo es el punto que va a llevar la tensión en el cierre de la herida.
Corresponde a un punto invertido, en donde el nudo tiene que quedar en la parte más profunda de
la epidermis. Si logramos un buen plano en el celular subcutáneo, vamos a tener un buen cierre, sin
tensión de la epidermis, y un resultado estético mucho mejor.
El cierre en 2 planos se hace en heridas en zonas con mucha movilidad y tensión. Corresponde a un
cierre dérmico o de celular, que facilita el cierre de la epidermis sin tensión. Tiene mejores
resultados estéticos.
SUTURA INTRADÉRMICA
La sutura intradérmica es una sutura que se usa

bastante en los SU, para heridas lineales no
estrelladas, y es una buena alternativa, con un
buen resultado estético. Consiste en hacer
puntos separados, pero muy cerca de la piel (a
2 mm) se comparan con el mismo resultado
estético de una sutura continua. A la derecha se
ve cómo se hace una sutura continua.
HERIDA ESTRELLADA
Lo que se hace es que la punta del colgajo se pasa en el plexo Subdérmico para evitar dañar más la
irrigación
HERIDAS EN BISEL
Las heridas en bisel siempre hay que regularizarlas, porque si no se hace, se produce una
cicatrización retráctil del colgajo, produciendo un bulto posterior que es de muy difícil manejo. Por
lo tanto, siempre hay que regularizarlas, para evitar que se produzca esta retracción.
Cuando se hace desbridamiento o regularización de los bordes, puede que el cierre quede un poco
tenso, por lo que se recomienda decorar los bordes de la herida, y liberarlos un poco de su celular
subcutáneo, para que así avance con mayor seguridad, y el cierre se hace a intención.
MATERIALES DE SUTURA
• Suturas Absorbibles: se usan para realizar un cierre o reparación de estructuras más profundas
que la epidermis. Se usan, por ejemplo, para el tejido celular subcutáneo, porque es una sutura
que no se va a retirar. Las suturas absorbibles sintéticas producen menos reacción inflamatoria
y mantención de la fuerza ténsil por más tiempo.
o Gut Crónico: no se usa para el celular subcutáneo
o Vicril: muy usado. Puede ser para el celular subcutáneo. Si hay mucha tensión, preferir
vicril. Idealmente debe ser incoloro, para evitar los tatuajes.
o Polidiaxone: es el monocril, con poca reacción inflamatoria, fuerza ténsil importante
• Suturas no Absorbibles: para el cierre de la epidermis. Se prefieren los monofilamentos
sintéticos, más que las suturas naturales.
o Seda: es usa todavía, pero no se recomienda porque tiene una reacción.
o Nylon: es un monofilamento sintético que tiene poca reacción inflamatoria alrededor
del punto, por lo que está recomendado.
o Prolene (polipropileno): también es sintético y es recomendado
Este es el envoltorio de las suturas típicas:
• Nylon: se ve la aguja, y se ve que la punta de la

aguja puede ser triangular o redondeada. Que
sea triangular es para piel y la redondeada es
para el celular subcutáneo.
• Prolene: usa principalmente la aguja redonda
• Vicril
La forma de la aguja
varía mucho.
Generalmente para suturar piel se usan 3/8 o medio círculo.
En esta tabla se muestran los materiales de sutura a utilizar dependiendo de la zona del cuerpo a
suturar. Sabemos que a medida que va descendiendo el lugar de la herida, el grosor de la sutura
debe ser mayor. En párpados y cara, se sugiere que
la piel se suture con un monofilamento 6.0. En la
cara, evitar sacar los puntos antes de 6 días, porque
antes hay dehiscencia. En tronco y extremidades
generalmente se deja la sutura por 14 días, y se
usan otros calibres. Se puede decir que de cuello
para abajo se usa 4.0 para la piel (Nylon) y 4.0 para
el celular subcutáneo (vicril o monocril). En cuello
se usa más 5.0 (4.0 es muy grueso) para la piel, pero
4.0 para el celular subcutáneo. Por lo tanto, de esta
tabla, no pescar mucho los tiempos de retiro de la
sutura. Lo más importante es que los puntos deben estar como mínimo por 6 días en la cara y
párpados.
ADHESIVOS DE LA PIEL
• Cyanocrylato Hystoacril: Sirven para salir un poco de paso, y se usan solo para heridas lineales
de menos de 4 cm superficiales, no sangrantes, no profundas, desprovistas de tensión y de
movilidad. Se busca el cierre de la epidermis y es menos doloroso y más rápido que la sutura.
No es hermético, y no produce un cierre suficiente, por lo que a la mínima tensión va a haber
una dehiscencia importante, y además, es muy doloroso de aplicar.
• Steri Strip: se usa en heridas superficiales menores a 2.5 cm y lineales. No se usa para tratar de
cerrar una herida, pero sí sirve como coadyuvante, por ejemplo, hacer la sutura y luego poner
Steri Strip para ayudar a disminuir la tensión. Se puede usar en zonas sin tensión ni movilidad
excesiva. Sobre adhesivos líquidos.
DIRECCIÓN DE LÍNEAS DE TENSIÓN
Es importante reconocer las líneas de tensión de

la cara y de las extremidades, porque si se nos
presenta una herida que es perpendicular a las
línea de tensión, va a tener un peor resultado
estético posterior, a diferencia de una herida que
sea paralela a las líneas de tensión.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN
FACTORES ASOCIADOS A LA HERIDA:
• Dirección de la herida perpendicular a las líneas de tensión: tendremos que hacer un cierre en
2 planos, con incisiones electivas. Diseñar paralelo a las líneas de tensión
• Infección de la herida o cicatrización por segunda intención: se prepara la herida, se dan ATB y
hacer un cierre retardado.
• Cicatriz ancha secundaria a tensión: esto ocurre por ejemplo en las articulaciones.
Generalmente se cierra en 2 planos y se inmoviliza la extremidad con una valva de yeso. Con
eso nos aseguramos de que la herida va a cicatrizar y no va a tener una dehiscencia posterior
• Marcas de Suturas: se evitan retirando las suturas antes de los 7 días (lo antes posible, sin que
haya dehiscencia, y eligiendo el material adecuado para la sutura, por ejemplo, materiales
sintéticos).
• Bordes de Sutura Desiguales (Escalones): quiere decir que no agarramos la misma cantidad de
tejido a ambos lados de la herida, por lo que hay que desarmar esa sutura y volverla a hacer,
asegurándose que se aproxime la misma cantidad de tejido en cada borde de la herida.
• Inversión de los Bordes: suturas horizontales o colchonero. Generalmente se usa en las plantas
de los pies y en zonas muy específicas.
• Tatuajes Secundarios a Suciedad o Cuerpo Extraño: apropiada preparación de la herida y
debridar la herida.
• Necrosis de los Tejidos: cuando hay heridas estrelladas, con varios colgajos, se debe usar un
punto subcutáneo, que va en las partes más estrelladas de la herida. Es un colgajo de base distal,
en el que se aplica un punto delicado en la punta del colgajo. Se debe eliminar el tejido no viable
o necrótico previo al cierre de la herida.
• Falla en la Alineación de Estructuras Anatómicas: si tenemos una herida en el labio o pabellón
auricular, que son zonas especiales, el primer punto que se va a colocar va
a ser en la línea blanca (justo sobre el borde superior del labio superior).
Se debe hacer un cierre meticuloso y usar un bloqueo regional idealmente,
o tatuar la línea blanca (con azul de metileno o povidona iodada). No se
puede perder ese punto, para que no quede un escalón en el labio.
Entonces, el primer punto es de línea blanca con línea blanca, y luego
podemos ir hacia superior y después hacia inferior.
SITUACIONES ESPECIALES
• Heridas en Cuero Cabelludo: descartar fractura de cráneo

• Pabellón Auricular: alinear estructuras. Si hay lesión del cartílago auricular, este se debe
suturar, alineándolo con un monocril incoloro, ya sea un 5.0
• Labio: primer punto en la línea blanca
• Mucosa Oral: si la lesión es de menos de 2 cm y no está sangrando, generalmente no se sutura.
Sí se sutura si es de más de 2 cm y está sangrando. Esto se hace con una sutura reabsorbible 4.0
(vicril).
• Lengua: más de 2 cm en los bordes libres. Si la lesión está en el centro de la lengua, si es de
menos de 2 cm y no está sangrando, se deja cicatrizar por segunda intención, pero si es de más
de 2cm y está sangrando hay que poner puntos, principalmente con sutura reabsorbible 4.0
incoloro
• Atriciones: descartar fractura expuesta, por lo que hay que tomar una radiografía.
ANTIBIÓTICOS
Generalmente las heridas comunes no requieren ATB. Sí debemos aplicarlos cuando estamos
enfrentados a una mordedura de animal o humana si no es posible una preparación adecuada de la
herida, con amoxicilina + ácido clavulánico.
Se deben dar ATB en heridas infectadas, generalmente con cloxa o flucloxacilina, porque
generalmente está infectado por la flora de la piel, como estafilo o estrepto. En las fracturas
expuestas hay que dar ATB para evitar una infección ósea.
CONCLUSIÓN
Cada paciente y herida se tratan de forma diferente. Por ejemplo, las heridas contusas hay que
regularizarlas. También, veremos que dependiendo de la ubicación, se requerirán suturas de
distinto calibre. Lo que hay que tener claro es el orden: examinar, ver la ubicación, anestesia, aseo
correspondiente con SF o agua bidestilada, elegir el material adecuado, retiro de los puntos en
tiempo adecuado, etc.
Clase 5: Patología Obstructiva de la Vía Urinaria

INTRODUCCIÓN
GENERALIDADES
Cuando tenemos una imagen como esta, que es una ecografía

antenatal, en la que podemos apreciar que se ve un riñón
dilatado, debemos descartar una patología obstructiva.
Definimos uropatía obstructiva como una restricción del

paso de la orina en cualquier punto de la vía urinaria, que va
a ejercer un aumento de presión retrógrado, y que podría
eventualmente alterar la función renal.
Cuando hablamos de cualquier punto, puede ser a nivel alto, en el uréter medio, en la llegada del
uréter a la vejiga o en la salida de la uretra (que es una uropatía obstructiva más complicada). Si
vemos cómo está distribuida la incidencia a nivel mundial y en
el tiempo, vemos que estamos en alrededor de 1:1200 RNV,
considerando todos los tipos de patología.
Ahora, si vemos las dilataciones de la vía urinaria, veremos que

la gran mayoría van a ser una obstrucción pieloureteral, reflujo,
obstrucción vésico-ureteral (megauréter), valvas de uretra
posterior y Doble sistema.
Al aumentar la presión en forma retrógrada por tener un cuadro obstructivo, la nefrogénesis va a ir

disminuyendo, y vamos a empezar a tener un grado de displasia renal en distintos tipos, según
cuándo sea este proceso. Eso va a depender de:
• Edad de Presentación
• Tiempo de Evolución: tiempo que nos demoramos entre diagnosticarlo y resolverlo
• Lateralidad: es diferente a si es uni o bilateral.
• ITU: si se asocia o no a ITU.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ANTENATAL
En los últimos 25 años, hemos trabajo muy a la par con el equipo antenatal, tratando de diagnosticar
en forma precoz a aquellos niños que puedan tener algún grado de dilatación en el tracto urinario.
Sabemos que bajo las 34 semanas alguna dilatación renal sobre 4 mm nos merece preocupación,
y después de las 34 semanas, nos preocupamos cuando es de más de 7 mm.
DIAGNÓSTICO POSTNATAL
Una vez que nace, la gran mayoría va a recibir ATB profilácticos. Lo ideal es repetir una ecografía
postnatal después del tercer o cuarto día, lo que no siempre es tan posible, porque la gran mayoría
de las familias insisten en hacerla antes que eso, para saber qué es lo que pasa con el niño. Se debe
hacer también una interconsulta a urología infantil después de que nazca el niño, si es que esta no
fue realizada en forma antenatal. Otras maneras de diagnóstico postnatal son por:
• ITU: puede ser febril o a repetición

• Masa Palpable: esto es cada vez menos frecuente
• Hematuria
HIDRONEFROSIS
GENERALIDADES
Lo mejor para hacer el diagnóstico de hidronefrosis es la

ecografía. En ella veremos dilatación de la pelvis renal, y más
arriba de los cálices renales, como se ve en la imagen de la
derecha.
La ecografía también nos va a servir para hacer una

confirmación diagnóstica y medir el grado de dilatación.
También debiéramos pedir más exámenes como un MAG 3,
para saber la función diferencial de ese riñón, y cómo está el
vaciado o drenaje de esa unidad renal.
Lo bueno es que en los RN, el riñón tiene una gran compliance, y presenta cierto grado de
inmadurez, que puede tener como salvataje en su función. El RN se recupera rápidamente una vez
que la obstrucción ha sido reparada, y tiene una compensación contralateral.
CIRUGÍA
Esto lleva a que la gran mayoría de los pacientes se mejoren solos y solo un 25% requiere de cirugía.
Lo que sí se ha visto, es que necesitan un seguimiento a largo plazo. Por eso, la gran duda es lograr
identificar qué pacientes asintomáticos requieren o no de cirugía.
Según un estudio inglés de 1998, se sugirió que el diámetro anteroposterior de la pelvis era un
indicador pronóstico del porcentaje de cirugía. Años después, se definió que:
• Cuando tienen un diámetro mayor de 30mm, lo más probable es que vaya a cirugía (pieloplastía)
• Cuando tienen entre 20-30 mm, necesitan un seguimiento
• Cuando tienen < 15 mm, lo más probable es que se puedan ir de alta en un tiempo no muy
lejano.
Entonces, según esto, las indicaciones de cirugía son las siguientes:
• Mal Drenaje: que en el cintigrama renal se vea un mal drenaje

• Función Renal Diferencial < 35%
• Curva Plana (en ese mismo examen)
• Síntomas
• Dilatación: que puede ir en aumento
• Parénquima comprometido o que vaya disminuyendo en la ecografía
• Edad del paciente y condición social: ser capaz de venir a controles y hacerse los exámenes
En definitiva, podemos decir que hay pocas indicaciones absolutas de cirugía. La gran mayoría de
las indicaciones son relativas, y debemos considerarlas en su conjunto, para determinar cuál de ellas
nos puede ayudar a definir si necesita cirugía o no.
Hay que considerar que hay veces en que el tratamiento conservador (seguirlo en el tiempo con
ecografías y MAG 3) puede ser más agresivo que la cirugía. Así, un estudio realizado hace varios
años en el Exequiel vio que la incidencia en embarazos, con la cantidad de diagnósticos antenatales
que se tenían, se lograban tener aproximadamente 60 hidronefrosis en control, de las cuales, 22
requirieron cirugías. Esto es similar a lo que ocurre a nivel mundial.
CASO CLÍNICO
En esta imagen vemos una ecografía

que muestra un riñón derecho que
está completamente normal, y un
riñón izquierdo que presenta una
dilatación de pelvis y cálices
importante.
El estudio de cintigrama renal

dinámico muestra cómo el riñón
izquierdo no drena completamente.
Vemos una curva verde que va aumentando en el tiempo

y una curva rosada que va disminuyendo, y muestra el
drenaje que tiene. La curva verde representa al riñón
izquierdo y la morada al riñón derecho.
PIELOPLASTÍA
Lo que hay que hacer en este caso es una pieloplastía, que puede ser abierta,
asistida, laparoscópica o robótica. Consiste en remover el segmento estrecho
y volver a anastomosar la pelvis renal sin estrechez con un uréter que no tenga
obstrucción.
La pieloplastía abierta se hace a través de una incisión subcostal anterior, de

más o menos 1 a 2 cm, pero hoy en día se prefiere la vía laparoscópica, con 3
trócares. Con esto, en los exámenes postquirúrgicos es esperable que no se
encuentre una dilatación.
POSTQUIRÚRGICO
• ATB: hasta por lo menos el primer mes, cuando se hace una ecografía
• Ecografía: se hace al primer mes
• MAG 3: en casos en que se sospecha de que puede haber algún grado de falla en la cirugía o
que está comprometido el parénquima y la función renal previamente, podemos realizar un
MAG 3 de control (cintigrama renal dinámico).
RESUMEN HIDRONEFROSIS
Lo que podemos decir es que básicamente, su manejo es en relación al diámetro AP. Toda
hidronefrosis menor a 15 mm, probablemente solo va a requerir seguimiento, entre 15 y 30 mm va
a depender de la función renal y de otros factores, y cuando es de más de 30 mm, lo más probable
es que requiera cirugía. Por lo tanto, las indicaciones de cirugía van a depender de:
• Pérdida de función
• Dilatación en aumento
• Disminución del grosor del parénquima
• Riñón único
MEGAURÉTER
GENERALIDADES
Nos referimos a aquel uréter que está dilatado, y por convención se ha

aceptado la cifra de > 7 mm. Se puede clasificar en megauréter:
• Obstructivo
• Refluyente
• No Obstructivo-No Refluyente
• Obstructivo y Refluyente
MEGAURÉTER OBSTRUCTIVO PRIMARIO (MOP)
Se puede hacer el diagnóstico en forma

antenatal, y hay que tener cuidado con
algunos diagnósticos diferenciales, y
con eso seguir el estudio. La ecografía
muestra un uréter retrovesical, que, en
estricto rigor no se debiera ver, y la
ecografía de la derecha muestra una especie de antifaz, que corresponde a un megauréter bilateral,
que tampoco debiera poder verse en
condiciones normales.
Se puede hacer una uretrocistografía, en la

que veremos que, una vez que la vejiga se
vacía, los uréteres no drenan completamente.
En el MAG 3 veremos dilatación y aumento del
contraste en el uréter, sugiriendo un MOP.
INDICACIONES DE CIRUGÍA
• Pérdida de Función
• Dilatación en Aumento
• Disminución del Parénquima Renal
• Riñón Único
El tipo de cirugía a realizar va a depender de la edad del niño. Una opción es hacer un neoimplante
primario, en donde lo que se hace es seccionar la llegada del uréter a la vejiga, y volver a implantar
ese uréter sano en la vejiga. En niños más pequeños se puede hacer una Ureterostomía, porque la
relación entre la vejiga y el uréter no permite hacer un neoimplante exitoso.
Últimamente en el Exequiel, lo que se está haciendo es una Ureterostomía interna. Esta consiste en
que por cistoscopía (por la uretra) se pone una guía hidrofílica en el uréter que está obstruido.
Luego, con un balón se dilata la obstrucción, permitiendo que el uréter obstruido aumente de
diámetro, lo que hace que la obstrucción deja de existir, quedando con un pick-tail por un tiempo.
Así, se puede tener la duda que se pueda generar a su vez un reflujo, es decir, que la orina que está
en la vejiga se devuelva al riñón, por la presencia de una dilatación importante de ese meato.
Hasta la fecha, en los últimos 4 años se han realizado 9 cirugías, curiosamente todos en hombres. 1
de ellos fue porque el niño tenía un pequeño cálculo en la punta. La edad es variable, entre 3 y 60
meses, con un promedio de 20 meses. Se les ha hecho un seguimiento por 18 meses en promedio,
y han evolucionado bastante bien. Hay que saber que, si bien en términos estrictos podrían tener
RVU y aún no se han estudiado por esa razón.
Es por eso que esta dilatación ureteral o Ureterostomía interna se puede considerar como una
buena alternativa. Esta tiene una buena recuperación, baja morbilidad, no deja cicatrices y tiene
alta aceptación familiar, porque el niño muchas veces se va ese mismo día para su casa. Podría
incluso ser considerada como una cirugía única.
DOBLE SISTEMA RENAL
Es otra causa de megauréter. El doble sistema renal se caracteriza por

tener 2 polos, en donde, por lo general, el sistema superior está
dilatado y el inferior se asocia a RVU. A la vez, el sistema superior puede
estar asociado a un ureterocele, que es una dilatación intravesical de
este uréter.
El diagnóstico se puede hacer en forma

antenatal, por presencia de una ITU
(con posteriores estudios con
ecografía) o sencillamente por ser un
hallazgo.
Esta es una ecografía de un riñón

derecho, en donde podemos ver una
imagen dilatada del sistema superior
derecho, y un polo inferior de buen
parénquima.
En esta otra imagen se ve un uréter

llegando a la vejiga (apuntado por las
2 flechas). Esa línea blanca apuntada
con la flecha de más arriba es el
ureterocele dentro de la vejiga.
En este esquema se ve mejor lo que es un ureterocele. Vemos que

es una dilatación intramural, submucosa, que puede producir esta
dilatación. Este puede tener cierto contenido, que puede llevar
ciertas veces a una infección.
Cuando se hace una uretrocistografía, que es un examen en

donde se pone una sonda por la uretra y se llena de medio de
contraste, buscando, entre otras cosas, que haya o no haya
reflujo, podremos ver una solución de continuidad (cabeza de
cobra), en donde lo que está más pálido y menos blanco es el
ureterocele. Otras formas menos frecuentes de ureterocele, es
que se prolapsa y se convierte en un seco ureterocele,
causando una obstrucción bilateral del sistema.
CIRUGÍA
La cirugía va a depender de cómo está la función de ambos polos, del grado de dilatación del uréter
(y si este va aumentando o no), si tiene RVU y la edad del paciente. Cuando hablamos de
duplicación renal, poder ser:
• Una cirugía en el polo superior, como una heminefrectomía por disfunción de ese polo
• Cirugía a nivel alto: unir el sistema superior con el inferior en una pieloureteroanastomosis o
uretero-ureteroanastomosis.
• Cirugía en el Sistema Bajo: puede haber una punción del ureterocele o un neoimplante de
ambos sistemas (superior e inferior).
• Ureterostomía
• Uretero-ureteroanastomosis baja
Como vemos, la cantidad de opciones es muy alta, y no hay mucho consenso sobre cuál es la mejor
cirugía. Se puede hacer abordaje por vía inguinal. En el hospital, lo que se hace es una uretero-
uretero anastomosis lateral. Hay que considerar que pueden haber enormes diferencias de tamaño
entre los sistemas superior e inferior. La idea es que el sistema superior drene en el inferior.
Con esto, un sistema muy dilatado en las ecografías prequirúrgicas, termina sin dilatación en el
postquirúrgico. En términos estéticos, las cicatrices casi no se pueden ver, quedando or debajo de
la Línea del Bikini.
VALVAS DE URETRA POSTERIOR
GENERALIDADES
Corresponden a repliegues de los restos embrionarios, que tiene un efecto valvular de vela, en
donde desde la vejiga hacia distal, se inflan al pasar la orina, pero desde distal hacia la vejiga, su
capacidad obstructiva es menor. Esto hace que se dilate la uretra posterior.
Debemos tener una alta sospecha diagnóstica. Se da principalmente en hombres, y se sospecha

antenatalmente con una hidroureteronefrosis bilateral y con una gran vejiga, sobre todo si está
acompañado de oligoamnios.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• RVU bilateral
• Síndrome de Prune Belly
• Atresia de uretra: puede dar exactamente lo mismo, pero es diferente
• Cecoureterocele
PRONÓSTICO Y MANEJO
Va a depender de la calidad de la vejiga y de la función renal, y eso va a depender de cuándo se haya

diagnosticado y qué tratamiento recibió. En el manejo postnatal, lo importante es dar ATB, una
ecografía y una función renal, sabiendo que si se toma en las primeras 24 horas, es poco fidedigna,
y hay que repetirla en un par de días.
Luego, en el Exequiel, lo que se hace es poner una sonda Foley, y dejar un vaciamiento y 0 resistencia
al sistema, por lo menos 1 semana, y repetir nuevamente la ecografía y la función renal, para ver si
logra mejorar con el simple paso de la obstrucción.
Se puede hacer una UCG, que puede mostrar la obstrucción, en donde habrá una dilatación de la
uretra posterior. La vejiga puede ir empeorando con un RVU, con una muy mala vejiga.
El manejo postnatal puede ser por ureterostomías altas, bajas, vesicostomías o ablación de valvas.
La ablación de valvas es una cirugía endoscópica por la uretra, que puede ser fría o con un Hooke,
en donde lo que se hace es cortar estos velos y permitir que no haya resistencia al paso de orina,
desde la vejiga hacia distal.
La cirugía fetal o antenatal se ha planteado como una buena alternativa, en donde es técnicamente
es posible generar un shunt vesico-amniótico, y con eso hacer un bypass de la obstrucción que está
en la uretra posterior. El éxito real es que todavía está en discusión. Según un metaanálisis de esta
técnica, se vio una sobrevida de 30% y un nivel de buena función renal de solo 13%. Es una idea
tentadora, con riesgos materno-fetales (se puede adelantar el parto o se puede salir el shunt), con
resultados discutibles y todavía requiere de mejor equipamiento, y hasta la fecha no hay consenso.
Clase 6: Hematuria y Litiasis

HEMATURIA
DEFINICIÓN
Es la presencia de glóbulos rojos en la orina. Decimos que hay hematuria cuando en el sedimento
urinario hay más de 5 células por campo, y cuando tenemos más de 10 eritrocitos por campo
hablamos de hematuria macroscópica. Es importante definir la hematuria en 2 ó 3 estudios, y que
cada uno de ellos tenga una diferencia de 4 a 6 semanas.
Es un síntoma relativamente común en pediatría, y la pueden llegar a tener entre 3 a 4% de los

escolares entre 6 y 15 años. Generalmente es de etiología benigna. Respecto a su clasificación,
tenemos distintas formas de clasificar la hematuria:
• Microscópica y Macroscópica/Gruesa
• Baja (ureteral, vesical o uretral) o Alta
• Glomerular o Intersticial
• Sintomática o Asintomática
ETIOLOGÍA
• Macroscópica: la hematuria macroscópica nos orienta a algo más urológico. Esto está asociado
generalmente a:
o ITU
o Irritación del meato (hombres) o periné (en las mujeres)
o Trauma
o Nefrolitiasis
o Tumores
o Alteraciones sanguíneas o discrasias
o Glomerulonefritis
o Medicamentos
En esta imagen se ven diferentes causas

intersticiales, glomerulares, vasculares y del
tracto urinario de hematuria.
• Básicamente, la que se verá en esta clase son

las causas del tracto urinario, como
infecciones, cistitis hemorrágicas, uretritis,
litiasis, hipercalciuria (por obstrucción o
reflujo) o tumores.
• Dentro de las vasculares destacan las enfermedades hematológicas (anemia falciforme o

trombosis de venas renales)
• Entre las intersticiales destacan la PNA y la nefrocalcinosis, además de algunos tumores.
• Dentro de las glomerulares, las más comunes son las inmunes (glomerulonefritis aguda,
Schönlein-Henoch, síndrome de Alport, hematuria benigna familiar.
CLÍNICA
• Macroscópica: se ve la hematuria a simple vista. Puede ser orina roja, café o color coca-cola.
• Microscópica: tiene que ser evaluada en un sedimento de orina.
HISTORIA CLÍNICA
• Momento de la Hematuria: es muy importante saber el momento en que se produce la

hematuria. Esta puede ser inicial, total (durante toda la micción) o terminal.
• Dolor en el Flanco Renal: nos orienta a litiasis o infección
• Color: el color más rojo-vino orienta a algo más urológico, mientras que el color más café orienta
a algo glomerular.
• Síntomas Asociados: incontinencia, disuria, urgencia, antecedentes de infecciones urinarias o
respiratorias (pensando en algunas glomerulopatías)
• Ejercicio Extenso
• Medicamentos
En esta tabla hay

algunos datos que
nos pueden orientar
en el diagnóstico.
La uretrorragia es la
salida de sangre
fresca por el meato
uretral al final de la
micción. Pensar en
síndrome de Alport si
se asocia a
hipoacusia.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico, es muy importante evaluar lo siguiente:
• Signos Vitales: peso, talla, PA. Esto nos orienta a patologías más intersticiales más que a algo
glomerular.
• Examen Físico: evaluar la piel, presencia de edema, palpar el abdomen para diferenciar masas
o dolor y los genitales.
• Estudios Complementarios: dependen de la causa sospechada. Por ejemplo, si hay un examen
alterado pero con examen físico e historia clínica normales, podemos repetir el examen de
orina, pidiendo que el paciente no haga ejercicio extenuante, y evaluando su dinámica
miccional, y que no haya comido (hay algunos alimentos que pueden generar una tintura
parecida a la hematuria, pero sin alteraciones en el examen de orina) o tomado algún tipo de
medicamento.
CAUSAS DE HEMATURIA
LITIASIS RENAL
Se sospecha ante la presencia de dolor en el flanco, que se irradia a genitales. Generalmente es un

dolor bastante intenso, que puede asociarse a síntomas vasovagales, y que generalmente se asocia
a disuria, hematuria, vómitos e ITU.
El diagnóstico de esto requiere conocer antecedentes personales y familiares y clínica compatible,

con dolor y puño-percusión. La confirmación es con estudios de imagen:
• Radiografía Simple Renal y Vesical: es lo primero que se pide. Como se

ve en la radiografía de la derecha, vemos que se puede marcar la litiasis
renal, y, en este caso vemos una obstrucción bilateral.
• Ecotomografía Renal y Vesical: en la imagen de abajo vemos que se ve
una imagen hiperecogénica, que condiciona una sombra acústica hacia
abajo o posterior. Esta sombra puede mejorar con Efecto-Doppler.
• Pielo-TAC: se hace en los niños cuando quedamos con duda diagnóstica,
por la presencia de algún dato sugerente de obstrucción, como una
hidronefrosis. En la foto de abajo al centro se ve claramente una litiasis en el riñón izquierdo.
• Urografía Excretora o Pielografía Retrógrada: esto es de especialista y se usa para planificar el
tratamiento del paciente. La tercera imagen de abajo muestra una Pielografía endovenosa, en
la que vemos que en riñón izquierdo no hay una adecuada captación de toda la pelvis renal, que
está ocupada por una gran litiasis, y el paso hacia el uréter está un poco disminuido, a diferencia
del lado contralateral. Para hacer una Pielografía retrógrada (no endovenosa), se necesita
colocar un catéter ureteral, idealmente hasta la parte proximal del uréter e inyectar medio de
contraste, y se ve que no se llena completamente todo el grupo de cálices.
TUMORES GENITOURINARIOS
Dentro de los tumores renales encontramos:
• Tumores Renales: tumor de Wilms y nefroblastoma

• Tumores Vesicales: hemangiomas o rabdomiosarcoma
• Extravesicales: rabdomiosarcomas
Clínicamente se caracterizan por la presencia de una masa abdominal, dolor abdominal, retención
urinaria, y en ocasiones, una masa perineal. El diagnóstico de un tumor se hace con:
• Radiografía Simple Renal y Vesical

• Ecotomografía Renal y Vesical
• TAC
• RNM
• Cistoscopía: esto nos permite hacer un diagnóstico preciso,
con una biopsia,
Vemos en esta imagen a una niña de 3 años, en la que está

marcada al lado izquierdo de su abdomen una gran masa tumoral.
Vemos que sobrepasa la línea media, y corresponde a un
nefroblastoma.
En esta otra imagen se ve una lesión

en una niña de 1 año, que
corresponde a un introito, que se ve
como una uva protruyendo por la
vagina. Pese a que esto no tiene una alteración vesical propiamente tal,
estos racimos, cuando son de la vagina, se rompen y sangran. Estos
rabdomiosarcomas pueden estar tanto en la vagina como en la vejiga.
LITIASIS GENITOURINARIA O RENAL
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Es la presencia de cálculos insolubles formados a consecuencia de precipitación de sustancias

químicas contenidas en la orina, cuando su concentración excede el límite de solubilidad.
Básicamente, si la orina tiene muchos solutos y sustancias químicas, y poco líquido, estas sustancias
precipitan. Esta es una de las razones por las que debemos tomar una alta cantidad de líquido.
La incidencia no está muy bien demostrada, pero se ha registrado en los últimos años que hay
aproximadamente un 10% de aumento anual ajustado. Esto podría deberse a varias cosas. Tiene
una mayor incidencia y recurrencia en los niños de 2-3 años (34% a esa edad tiene un segundo
evento de litiasis) y después de los 10 años (más del 50% ya ha tenido otro evento a esa edad). 75%
de la población con litiasis tendrán litiasis a nivel renal, y no en el resto del sistema urinario, lo que
es bueno, porque en el resto del sistema urinario es más severa la condición.
ETIOLOGÍA
• Dieta: el alto consumo de sodio (comida rápida) aumenta la incidencia de la litiasis, al igual que
tomar menos agua o tomar líquidos de mala calidad (bebida) y la obesidad, poca actividad física
y la fructosa (por su cantidad de oxalatos que tienen).
• Calentamiento Global: los meses calientes son más largos y la mayor exposición al calor es un
factor de riesgo.
• Mejor Diagnóstico: tenemos mejores ecografías y la TC está sobreutilizada.
Todos estos factores han hecho que la incidencia de esta condición haya aumentado.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Es un dolor cólico renal en la fosa posterior, que se puede irradiar a los genitales (punto ureteral), y
puede estar acompañado de hematuria, ITU, vómitos, náuseas e irritabilidad. Cuando el cálculo
está en la parte más distal del uréter, llegando a la vejiga, se puede producir polaquiuria y síntomas
de ITU, y esto es porque estos pacientes aumentan la contractilidad de su uréter, y quieren vaciar
más frecuentemente la vejiga.
Los cálculos se pueden impactar en diferentes zonas, causando dolor: unión uretero-piélica o unión
urétero-vesical. En algunas ocasiones puede impactarse entre el uréter medio y distal (en la zona de
cruce de los vasos ilíacos), aunque esto es muy raro. También puede impactarse en la uretra, pero
para que ocurra esto, tiene que ser un cálculo muy grande.
DIAGNÓSTICO
• Radiografía Simple Renal y Vesical

• Ecografía: es muy importante en pediatría. Tiene una sensibilidad de 70% y una especificidad
de 100%, lo que depende mucho de quien lo haga y si se hace con efecto Doppler color puede
ser aún mejor.
• Pielo TAC: es mucho más sensible y específica, pero en niños se usa con un protocolo de baja o
ultra-baja dosis. Esto hace que tengan mucha menos radiación que una TAC o pielo-TAC normal
de un adulto, pero nos quita un poco de nitidez en la imagen, pero no es algo que sea necesario
para saber que es un cálculo y para determinar el manejo.
• Nunca pedirle una uro-TAC o un TAC con contraste con sospecha de litiasis, porque esto
condiciona mucha más radiación. Si pedimos esto, primero tenemos que hacer una fase sin
contraste y luego una con, por lo que estaremos haciéndole una doble radiación a ese paciente.
La pielo-TAC es de muy corta duración, y con un protocolo de baja dosis tiene muy poca
radiación.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
• Evitar la recurrencia
• Tratamiento preventivo
• Minimización de exposición a la radiación
• Tener una mayor tasa libre de litiasis, porque si dejamos fragmentos muy pequeños, la
recurrencia es mucho mayor.
MANEJO AMBULATORIO
Cuando llega el paciente al SU, es importante dar analgesia e hidratación. Muchos pacientes llegan
con vómitos y están deshidratados, por lo que se tiene que tener bien hidratado al paciente,
evitando la sobrehidratación. Respecto al uso de ATB, es poco utilizado, pero en los pacientes con
antecedente de ITU es mejor darle ATB.
Dentro de este manejo agudo también está la terapia médica expulsiva. Esta se refiere a dar un
buen analgésico y tamsulosina en algunos pacientes (sobre todo si el cálculo está en la parte más
distal del uréter). También se puede usar Nifedipino, pero en niños no es muy utilizado por los
problemas que tiene con la presión.
Es importante tener un tamizaje de la orina, ya que si a un paciente se le calma el dolor y puede ser
manejado en forma ambulatoria con tamsulosina, es importante que este paciente esté revisando
su orina para ver en qué momento se elimina el cálculo, ya que este cálculo debe estudiarse
posteriormente con estudio espectroscópico, para saber de qué está formado.
Obviamente, dentro de lo ambulatorio, hay que incluir el manejo preventivo. Esto consiste en
aumentar la ingesta de líquidos (una vez que se expulsa el cálculo), de buenos líquidos, de
preferencia agua, y en su defecto bebida, pero con cuidado, porque el sodio puede empeorar esto
(igual es mejor que tomen bebidas a que no tomen nada). Hay que aumentar también el consumo
de frutas y verduras (sobre todo las que tienen mucho citrato y potasio, porque quelan el oxalato).
Finalmente, algo que es muy importante en pediatría, es no restringir calcio ni proteínas.
Una creencia popular es que si alguien tiene un cálculo, este puede ser de calcio, por lo que dejan
de tomar leche y lácteos. Eso es falso y dañino, porque si a los niños, que están en crecimiento, les
restringimos la ingesta de calcio, su propio cuerpo absorberá el calcio de los huesos, y además de
litiasis, tendremos un problema en los huesos.
MANEJO QUIRÚRGICO
• Litotricia Extracorpórea (LEC): esta requiere de fluoroscopía y muchas veces de Pielografía si no

se encuentra el cálculo por no ser radiopaco. También se puede hacer guiada por ecografía.
Mediante este método, se puede romper un cálculo, mientras se ve el procedimiento en tiempo
real con una ecografía. Es bastante efectivo, sobre todo en los niños, pero hay porcentajes de
éxito variables, dependientes principalmente del tamaño y localización de los cálculos.
• Ureteroscopía (URS) o Cirugía Retrógrada Intrarrenal (RIRS):
consiste en ingresar un instrumento semi-rígido por el uréter,
tratando de encontrar el cálculo para fragmentarlo. La RIRS
es lo mismo, pero con algo más flexible, que nos permite
navegar por todo el sistema colector renal. Hay diferentes
tipos de ópticas (normales o digitales). Hay instrumental que
s reutilizable y otros desechables. A la derecha se ve este
examen, en donde se ven los grupos caliciliares.
• Nefrolitotomía Percutánea (NLP): es tratar de hacer un
trayecto al riñón por uno de sus cálices, e ingresar a la mayor cantidad de cálices posible y a la
pelvis renal, para poder romper y extraer el cálculo. Se entra directamente desde la piel hacia
el sistema colector, haciendo un túnel en el trayecto. El paciente puede estar en prono o supino
durante el procedimiento. Hay varios tipos de trayecto, dependiendo del túnel, y lo normal es
que se haga el estándar, pero en niños se puede hacer una mini o ultra mini-NLP, dependiendo
del tamaño del paciente.
• Cirugía Abierta o Laparoscópica: se hacen en algunos casos seleccionados, sobre todo cuando
los cálculos son muy grandes
GUÍAS DE TRATAMIENTO
Tanto la Asociación Americana Urología (AUA) como la Sociedad Europea de Urología Pediátrica
(ESPU) tienen guías de tratamiento. En la página siguiente se muestra un resumen de estas guías.
Dependiendo del tipo de litiasis que se tenga, se determina un tratamiento primerio. Sin embargo,
en todos los casos se pone la opción de un tratamiento secundario. Esto ya es de especialista, pero
es para conocerlo.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
• Preoperatorias: ITU, sepsis, obstrucción del tracto urinario, AKI. Las infecciones de los cálculos
pueden perpetuarse, porque el lito funciona como un panal de abejas, y no es tan fácil llegar a
negativizar y esterilizar la orina. Cabe mencionar que hay otros litos, como los de estruvita, que
están más relacionados con infecciones. Por tanto, si tenemos una ITU por Proteus y una litiasis,
lo más probable es que si no eliminamos el cálculo, este Proteus va a seguir ahí siempre.
• Postoperatorias
o LEC: obstrucción (si hay una gran carga litiásica se forman muchas piedras chicas al
romper la piedra grande), dolor, ITU y hematuria (el golpe en el riñón puede condicionar
un hematoma subcapsular con hematuria)
o URS: obstrucción residual o RVU. Si se lesiona el uréter puede haber una estenosis
posterior.
o NLP: es la que tiene más complicaciones y más morbilidad. Puede producir sangrado,
fiebre, sepsis, fuga de orina o ruptura renal
o Abierta o Laparoscópica: infección de herida operatoria y recidiva
La recurrencia al año es de 15%, 40% a los 5 años y más de 50% a los 10 años. Es importante tener
un estudio metabólico de los pacientes, tanto de la litiasis como de la orina, para saber si se puede
hacer algún tratamiento médico que nos ayude a evitar esta recurrencia. También se requieren de
cambios alimenticios como manejo preventivo.
RESUMEN FINAL
• La litiasis en pediatría se ve en todas las edades. Los cálculos de calcio son los más frecuentes
(80%), más de un 50% de los pacientes tienen alteraciones metabólicas.
• Un 30% tiene alteraciones genitourinarias o anomalías en el tracto GU (generalmente < 5 años).
• Siempre deben referirse al especialista
• El manejo depende del tamaño del cálculo, de su localización y de la experiencia del cirujano.
• Es una patología grave (aumento de incidencia y recurrencia, es difícil completar el tratamiento
con 1 sola sesión, y generalmente se requieren varias sesiones de tratamiento), con pronóstico
reservado. Es manejable y requiere de terapia individualizada (paciente, cirujano y cálculo).
Clase 7: Patología Inguinal y Genital

ANATOMÍA
El canal inguinal es una zona del cuerpo que se encuentra entre la espina ilíaca anterosuperior y el
tubérculo del pubis. Es un sitio de entrada y salida de diferentes estructuras vasculonerviosas. En el
hombre contiene el cordón espermático y en la mujer el ligamento redondo.
En esta región inguinal está el ligamento

inguinal, que se encuentra en forma lateral.
Corresponde a una banda densa de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo, que
tiene una inserción que va desde la espina
ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo del
pubis. En su trayecto, hacia medial se divide en
2 haces o porciones: una medial, que se
conoce como ligamento lacunar (pilar medial
del ligamento inguinal) y una lateral, que es el
ligamento pectíneo (pilar lateral el ligamento
inguinal). También está el ligamento reflejo.
Todo esto forma el orificio inguinal externo.
CANAL INGUINAL
El canal inguinal es un conducto oblicuo, que va desde superior a inferior, posterior a anterior y
lateral a medial. Corre paralelo y superior al ligamento inguinal y está compuesto por diferentes
paredes. La mejor forma de imaginarlo es como una caja, con un techo, piso, pared anterior y
posterior.
• Pared Posterior: contiene el

orificio inguinal profundo.
Esta pared está compuesta
por la fascia de los músculos
transversos.
• Pared Anterior: contiene el
orificio inguinal superficial. Está formada por la aponeurosis del oblicuo mayor.
• Techo (verde): está compuesto los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen
• Piso (Amarillo): está formado por el arco crural
HERNIA INGUINAL
Se define como la salida de contenido abdominal por un defecto de la pared abdominal, que está
contenido por un saco herniario. Hay diferentes tipos de hernia, dentro de las cuales, la más
importante es la hernia inguinal indirecta (99%). La directa es menos frecuente (0.5%), al igual que
la femoral o crural (0.5%).
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Para entenderla es importante conocer un poco de embriología. El proceso vaginal se forma a partir
de la 12ª semana de gestación:
• Esto permite que en los hombres el testículo baje del abdomen al escroto, y hacia distal forma
la túnica vaginal del testículo.
• En las mujeres, esto conforma el ligamento redondo hacia los labios mayores, y se conforma el
canal de Nuck, que es similar al proceso vaginal en los hombres.
La hernia inguinal indirecta se da por la persistencia del conducto peritoneo-vaginal, es decir, por la
falta de su cierre en su etapa posterior. Este defecto es similar al defecto embriológico del hidrocele,
pero el contenido será diferente, ya que el hidrocele es líquido y en la hernia inguinal hay paso no
solo de líquido, sino que también de contenido abdominal
En este diagrama observamos la condición normal de un niño, en donde hay una obliteración del
proceso vaginal. Si persiste el conducto peritoneo-vaginal, pero con un diámetro pequeño, se
producirá el paso de líquido, permitiendo la formación de un hidrocele comunicante. Por otro lado,
si la persistencia tiene mayor diámetro, ya hablamos de una hernia inguinal propiamente tal. Otro
caso, que es lo que se más al lado derecho de la imagen, es cuando hay un cierre del proceso vaginal,
y entre medio se queda atrapado líquido, permitiendo la formación de un quiste, conocido como
quiste del cordón y quiste de Nuck en las mujeres.
EPIDEMIOLOGÍA
En cuanto a la epidemiología, la frecuencia de esta hernia inguinal indirecta es de 1-5% de los RNV.
En prematuros es mucho más frecuente, dándose en 2 a 30% de los casos. 1/3 de las hernias
inguinales indirectas se dan en menores de 6 meses.
Son más frecuentes en el sexo masculino (4 a 8 veces más frecuente), y pueden haber antecedentes
familiares en 11.5% de los casos. Respecto a la lateralidad, 60% son derechas, 30% son izquierdas
y 10% son bilaterales.
FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo

que pueden perpetuar o
agravar la hernia inguinal
encontramos:
• Patologías Urogenitales
• Aumento de la Presión
Intraabdominal: ascitis,
peritoneo-diálisis
• Enfermedad
Respiratoria Crónica: FQ
• Enfermedad del Tejido
Conectivo
• Misceláneas
CLÍNICA
La mayoría de los pacientes son asintomáticos. En general, la historia clínica consiste en un

aumento de volumen en el escroto o en los labios mayores, que se da principalmente cuando el
paciente realiza esfuerzo (cuando llora o cuando juega). Es un aumento de volumen intermitente y
no doloroso. Si hay presencia de dolor y vómitos, debemos pensar en una complicación de la
hernia.
Al examen físico, debemos examinar al paciente acostado y de pie si es posible. Si el paciente

coopera, pedirle que aplique maniobras de Valsalva, que van a permitir objetivar mejor la presencia
de esta hernia. En los niños es importante buscar los testículos, ya que se puede asociar a
criptorquidia, y en las mujeres se puede asociar a ovarios herniados.
El frote del cordón puede estar presente, y eso demuestra el deslizamiento de las túnicas en el caso
del varón. Podría ser útil en los pacientes varones la transiluminación, que hace el diagnóstico
diferencial o puede oriental a la presencia de un hidrocele.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hernia inguinal es clínico. Ahora, en caso

de tener dudas, porque al examen físico no palpamos la
hernia o la historia no es concordante, podemos pedir una
ecografía inguinal. También debemos pedir ecografía
cuando encontramos una hernia inguinal izquierda
(porque recordemos que la más frecuente es la derecha),
porque debemos sospechar que si tiene una izquierda,
puede tener también una hernia inguinal derecha. Por
tanto, las indicaciones de ecografía inguinal en hernia
inguinal son:
• Duda Diagnóstica
• Sospecha de Hernia Contralateral no Evidente a la
Historia o Examen Físico
En esta ecografía se muestra la protrusión de la hernia por

el orificio inguinal profundo. Con maniobra de Valsalva es
posible ver cómo se desliza esa hernia por el canal.
COMPLICACIONES DE LA HERNIA INGUINAL
• Hernia Incarcerada o Atascada: el intestino está dentro de la hernia (está atrapado). Es la

primera causa de obstrucción intestinal en los niños. Si el paciente se encuentra estable y no
lleva muchas horas de atascamiento, lo ideal es reducir la hernia en el box de atención. La
incidencia de esta complicación es de 12% en hombres y 17% en mujeres. Es más frecuente en
los menores de 6 meses (más del 50% ocurren en ellos), y tiene una incidencia de 67% en
menores de 1 año.
• Hernia Estrangulada: además de estar atrapado el intestino en este anillo, hay alteración de la
irrigación de este contenido. Por lo tanto, lo recomendable, y dependiendo de la posición del
paciente, es hacer una evaluación en pabellón.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE HERNIA INGUINAL
• Hidrocele
• Varicocele
• Hernia Femoral
• Adenopatías Inguinales: esta es un aumento de volumen persistente, que está más hacia
cefálico, es palpable y redondo.
MANEJO HERNIA ATASCADA
Cuando llega un niño con una hernia inguinal, en donde

tenemos historia de aumento de volumen escrotal que
es fluctuante, que se acentúa con Valsalva, pero hace
30 minutos-1 hora la hernia está afuera y la mamá no
la puede reducir, y lo lleva al SU. Esto corresponde a
una hernia atascada, y lo que se debe hacer es la
maniobra Taxis:
• Con el dedo índice y pulgar de la mano izquierda,

fijar el anillo inguinal superficial.
• Luego, con la mano derecha, se tracciona hacia
distal el contenido, y al mismo tiempo se aplica
presión suave, hasta lograr reducción.
• Esto se hace con un niño tranquilo, que no esté
irritable. Solo se hace en los atascamientos de
menos de 12 horas. Hay que tener mucha
paciencia, porque no es tan fácil.
MANEJO QUIRÚRGICO
El manejo quirúrgico siempre debe realizarse en los pacientes con hernia inguinal. Corresponde a
una herniorrafia. El tratamiento electivo debe hacerse lo antes posible desde el diagnóstico, por
el riesgo de complicación. Los objetivos de la cirugía son:
• Ligar el saco herniario a nivel del anillo inguinal interno o profundo y resección del saco
• Cierre anatómico por planos
En niños que tienen una hernia atascada y que logramos reducir, la cirugía puede hacerse dentro de
la misma semana o dentro de 48 horas. En caso de ser una hernia estrangulada, en que
sospechamos que hay sufrimiento intestinal, ese manejo debe hacerse en pabellón de urgencia.
EXPLORACIÓN CONTRALATERAL
Este es un tema bastante controversial. En niños con hernia inguinal izquierda se exploraba antes
siempre el lado derecho, pero eso ha cambiado últimamente. La actitud actual es no someter al niño
a intervenciones innecesarias, porque estas se asocian a mayor riesgo quirúrgico.
Podríamos recomendar exploración

contralateral en Mujeres < 2 Años con Hernia
Inguinal Izquierda. Lo que se hace en el Exequiel
es, que si el paciente tiene una hernia inguinal
izquierda, hay que hacer una peritoneoscopía,
que consiste en inflar, a través del saco
herniario, antes de cerrarlo, haciendo un
neumoperitoneo, y con una óptica de 70º y 4
mm que se introduce por el saco herniario, se va
a explorar el lado contralateral.
Si no hay presencia de una hernia al lado derecho, se acabó la

cirugía. Si hay presencia de una hernia o de un orificio amplio,
se aprovecha de operar la hernia contralateral. Esta
evaluación del lado contralateral se puede hacer con
laparoscopía exploradora o peritoneoscopía para evaluar el
anillo inguinal contralateral.
COMPLICACIONES POST-QUIRÚRGICAS
• Recurrencia: es menor a 1%, y es más frecuente en RNPT, pacientes con hernia Incarcerada o
atascada y en pacientes con alteración del tejido conectivo.
• Infección: 1 a 3% de los casos
• Hidrocele Post-Quirúrgicos: puede presentarse, pero se resuelve espontáneamente la mayoría
de las veces, por lo que la indicación es observar por 6 a 12 meses.
• Hematoma Post-Quirúrgico: por sangrado de algún vaso o manipulación
• Testículo Ascendido por Iatrogenia: esto es en el lado operado. Es raro de ver, pero cuando
ocurre y no se resuelve con el tiempo, puede requerir una orquidopexia.
• Lesión del Conducto Deferente y Testículo: puede ser por la manipulación de estas estructuras.
Es raro de ver, con una incidencia de 1:1.000 niños. Se cree que podría producir infertilidad,
pero no está confirmado.
• Lesión Intestinal: en 1.4% de las hernias Incarceradas. Es poco frecuente. El edema y la
inflamación del tejido hace difícil de identificar a estas estructuras. Por lo tanto, es una cirugía
más compleja que la de una hernia no complicada.
HERNIA INGUINAL DIRECTA Y HERNIA FEMORAL
Es menos frecuente en pediatría, y

generalmente se produce en el Triángulo
de Hesselbach, que está limitado hacia
lateral por los vasos epigástricos
inferiores, la base la compone el
ligamento inguinal, y hacia medial el recto
abdominal. Ese es el sitio en donde se
producen las hernias directas.
En amarillo se muestra el anillo femoral,

que es el sitio en donde se producen las
hernias femorales o crurales. Las hernias
femorales o crurales son más raras en niños, con una incidencia baja, entre 0.2 y 1%. El diagnóstico
preoperatorio es erróneo hasta en 40% de los casos y 2/3 de ellos son diagnosticados durante la
cirugía. Tiene igual frecuencia por géneros, es más frecuente en el lado derecho, y tiene mayor tasa
de incidencia de incarceración y atascamiento.
Debemos sospechar una hernia femoral cuando hay un aumento de volumen bajo el ligamento
inguinal, a diferencia de la hernia inguinal, que es sobre el ligamento inguinal. Se ubica además por
lateral y bajo el tubérculo del pubis. Pueden ser bilaterales entre 10 a 20% de los casos.
HIDROCELE
GENERALIDADES
Puede ser congénito o adquirido. Existen 2 tipos de hidrocele:
• Hidrocele Comunicante: se produce cuando el conducto peritoneo-vaginal se mantiene

permeable. El líquido que rodea al testículo proviene del abdomen, y se desplaza entre este sitio
y el escroto. Por lo tanto, en la historia clínica es importante que este aumento de volumen
fluctuante se hace mayor durante el día.
• Hidrocele no Comunicante: no existe comunicación entre el abdomen y el escroto, porque no
hay permeabilidad del conducto, porque está cerrado. El líquido que rodea al testículo proviene
de células que revisten la túnica vaginal. En los RN puede ser por persistencia de un poco de
líquido, que con el tiempo va mejorando, porque se va reabsorbiendo el líquido.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del hidrocele es clínico. La descripción clásica de un hidrocele comunicante es la de

un hidrocele que oscila de tamaño y suele guardar relación con la actividad. Aumenta durante el
día y desaparece al despertar (es clásica la historia que al final del día el aumento de volumen es
muy importante, pero que al despertar, el escroto está vacío de líquido).
En general son asintomáticos, y algo que es importante es que es un aumento de volumen no

reductible, pero no debemos confundirlo con una hernia atascada ni maniobra de taxis, porque no
lograremos reducir ese líquido.
La transiluminación del escroto confirma el diagnóstico en la

mayoría de los casos (foto de la derecha). Cuando la
transiluminación es positiva, hace pensar que solo hay líquido
en ese saco, y no contenido intestinal o abdominal. En caso de
duda diagnóstica, se puede complementar con una
ecotomografía de partes blandas o testicular.
TRATAMIENTO
En general, los no comunicantes se observan. Se indica cirugía en caso de que persista con hidrocele
comunicante posterior al año o incluso hasta los 2 años de vida.
También se debe hacer cirugía en caso de hidrocele a tensión (muy poco frecuente). El objetivo de
la cirugía es descartar hernia y cerrar el conducto peritoneo-vaginal, que es persistente.
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
FIMOSIS
La fimosis es la imposibilidad de retraer el prepucio detrás del glande. Hay que tener en cuenta
que es una condición fisiológica hasta los 4 a 5 años, en donde el 90% de los pacientes que nacen
con fimosis se resuelven a esa edad. Eso se debe al peak hormonal que ocurre a esta edad, en donde
se produce esta liberación del prepucio con el glande.
La fimosis puede ser adquirida en algunos casos, como ocurre en caso de balanitis xerótica
obliterante, como se ve en la figura de abajo al centro (figura 2). Vemos que hay una estrechez con
un borde blanquecino, que nos tiene que hacer pensar en esta balanitis xerótica obliterante. Esta
es una condición que no tiene una causa específica estudiada, pero produce inflamación crónica,
que puede tener ciertas complicaciones a futuro, como estrechez del meato.
En la foto 4, vemos un motivo de consulta frecuente, en donde los papás llegan diciendo que sus
hijos están estrechos. Esas corresponden a adherencias balanoprepuciales, que generalmente no
se operan. Se observan, y no está indicado el masaje en estos pacientes. Esta liberación se hace en
forma espontánea. Lo que sí es importante es mantener el aseo, y el niño, a medida que va
creciendo, se va liberando esta adherencia.
En la figura 5 vemos una de las complicaciones que ocurren en los pacientes fimóticos, que
corresponde a la balanitis o balanopostitis. En la foto 6 vemos una complicación que es una
urgencia quirúrgica o urológica, que es la parafimosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la fimosis es quirúrgico, pero recién después de los 4 a 5 años, porque si a esta
edad persiste estrecho, la posibilidad de que se libere en forma espontánea es muy baja. Se deben
operar antes de los 4 a 5 años en las siguientes situaciones:
• Balanitis a repetición (más de 3) que hayan requerido tratamiento ATB local u oral.
• ITU: podría indicarse en lactantes con alguna otra malformación de la vía urinaria
• Balanitis Xerótica Obliterante: cuando hay una fimosis secundaria a esta patología y el
diagnóstico se confirma con biopsia de prepucio. En general el tratamiento es de seguimiento,
con corticoides tópicos, y siempre debemos observar de cerca que estos pacientes no se
compliquen con estrechez de meato.
• Motivos Religiosos
• Parafimosis
PARAFIMOSIS
La parafimosis es una urgencia urológica. La clásica historia es que el niño

lleva un par de minutos en esa condición (foto), el niño refiere dolor. Es una
de las pocas urgencias urológicas que se pueden resolver en un box de
urgencias en la mayoría de los casos. Lo que tenemos que hacer es traer
nuevamente el prepucio hacia distal, para que cubra nuevamente al glande.
Se debe hacer una reducción manual en urgencia o en pabellón si no es posible la circuncisión.

Para esto hay varias técnicas que requiere antes de la reducción manual, la aplicación de hielo local,
técnicas osmóticas, analgesia, etc. No hay ningún estudio que avale a una técnica sobre otra. Lo que
sí es importante es aplicar hielo para disminuir el edema. También se
pueden aplicar soluciones de glucosa o bicarbonato que también
logran disminuir el edema local.
La mayoría de las veces estos pacientes están con dolor, por lo que se
puede aplicar un bloqueo peneano para poder aplicar esta maniobra
que consiste en traccionar hacia distal con el dedo índice y medio de
ambas manos, con los que se agarra el cuerpo del pene. Al mismo
tiempo, los pulgares hacen presión sobre el glande, tratando de
reducirlo por detrás del anillo estenótico.
Si logramos la reducción se produce alivio inmediato. Si lo hacemos en box, se cita al paciente para
que prontamente se haga el tratamiento definitivo con circuncisión. En los casos en que no se pueda
reducir en el box de urgencia, se recomienda un intento de reducción en pabellón, y en caso de que
no resulte, se puede hacer una prepucioplastía (seccionar este anillo en forma vertical, que es una
solución temporal para aliviar el edema) o hacer una circuncisión (es más compleja, porque se trata
de un tejido edematoso). Lo ideal es que si se logra reducir, se evalúa durante la semana para
planificar la cirugía, cuando el edema ya no esté presente.
Clase 8: ITU y Reflujo Vesico-Ureteral y Disfunción Vésico-Intestinal

INTRODUCCIÓN
La ITU es una patología muy común en la infancia, y su adecuado diagnóstico y tratamiento va a

permitir identificar grupos de riesgo, con la finalidad de evitar el daño renal.
INFECCIÓN URINARIA
DEFINICIÓN
Corresponde a la invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que puede
comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal. En general se puede presentar como una
ITU baja, ITU alta febril (PNA) o como bacteriuria asintomática.
Es importante estudiar las ITU, porque es un problema muy frecuente. Vemos que en la infancia,
entre 8-10% de los niños presentará ITU, y hasta un 15% de los pacientes con ITU alta, van a
desarrollar una cicatriz renal. Si esta cicatriz renal es progresiva en el tiempo (por múltiples episodios
de PNA), puede llevar a hipertensión arterial o renal y a insuficiencia renal en sus distintos grados.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
• Neonatos y Lactantes: la ITU se presenta con síntomas muy inespecíficos, por lo que es
importante tener un alto índice de sospecha. Se presentan con decaimiento, CEG, rechazo
alimentario. El síntoma cardinal es la fiebre, pero también puede haber vómitos, anorexia,
sepsis y síntomas gastrointestinales.
• Preescolares, Escolares y Adolescentes: los síntomas urinarios bajos se hacen más frecuentes
(disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinencia o hematuria). Cuando hay compromiso del
parénquima renal es frecuente observar fiebre y dolor abdominal. El dolor lumbar, que es
característico en los adultos, es infrecuente en pediatría.
EXAMEN FÍSICO
• Estado General del Paciente: es lo primero que debe evaluarse. En niños pequeños, como
lactantes, es importante considerar que las ITU febriles se pueden presentar como un shock
séptico, por lo que el niño debe ser evaluado inicialmente en forma general, y si presenta signos
de shock, hay que manejarlo como tal. Una vez estabilizado el paciente, procederemos a realizar
un examen segmentario.
• Abdomen: evaluar presencia de vejiga palpable o de masas abdominales (sospechando
hidronefrosis severa).
• Genitales: genitorragia, protrusión de masas, sinequias, fimosis, identificar uretra y vagina y

buscar uréter ectópico.
• Región Lumbosacra: buscar estigmas de disrafia medular oculta.
En las imágenes se ve un ureterocele

prolapsado en una niña lactante, un
uréter ectópico, presencia de
sinequias vulvares, fimosis
puntiforme y estigmas de disrafia
medular oculta (como fosita pilonidal
profunda o un mechón piloso).
TOMA DE MUESTRA
En pacientes sin control de esfínter, lo recomendado es realizar una cateterización uretral. También
se puede utilizar un Clean Catch, que es esperar que el paciente orine y recogerlo en un recipiente
estéril. Con menor frecuencia se recomienda la bolsa recolectora, porque pueden haber varios
falsos positivos, al contaminarse con agentes que están colonizando la región perineal. En casos
seleccionados se realizará una aspiración por punción suprapúbica. En los pacientes con control de
esfínter se realizará una muestra por segundo chorro.
INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN
Es muy importante que cuando tengamos a un paciente con sospecha de ITU, siempre debemos
considerar el sedimento urinario, que debe estar en concordancia con el cuadro clínico. Aunque el
urocultivo esté positivo, si no existe concordancia con un sedimento inflamatorio, lo más probable
es que el síntoma de fiebre de ese paciente no sea por una ITU, sino que puede ser por otra parte.
En el sedimento de orina hay que buscar leucocituria, presencia de eritrocitos, piocitos y nitritos. Si
no existen elementos concordantes, hay que buscar otro foco. El urocultivo también nos dará
nuestro diagnóstico, y dependiendo del método de recolección de la muestra, existen distintos
valores de corte para la cantidad de gérmenes que deben crecer para considerarlo como positivo.
TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIÓN
Una vez hecho el diagnóstico, tendremos que determinar si nuestro paciente requiere o no
hospitalización. Está indicada la hospitalización en los siguientes casos:
• Sepsis clínica
• Menor a 3 meses
• Inmunosupresión
• Vómitos o intolerancia a tratamiento oral

• Falla del tratamiento ambulatorio o muy pobre control de ese paciente en su casa.
• Falta de control adecuado ambulatorio
ANTIBIÓTICOS
Si decidimos no hospitalizar al paciente, y hemos decidido usar una terapia con ATB orales, vamos
a preguntarnos primero si este niño ha recibido profilaxis ATB o no. Si el niño está con profilaxis
ATB, es muy probable que el germen que está realizando la ITU sea resistente a ese ATB, por lo que
sería prudente cambiarlo y no solo subir la dosis. También nos podemos orientar si el niño ha tenido
episodios previos, con los cultivos anteriores. Es muy importante en todos los pacientes, ajustar el
tratamiento a las 48 horas cuando tengamos el resultado del urocultivo.
• ITU Alta: se trata por 7 a 14 días. Son de elección las cefalosporinas, amoxiclavulánico y
cotrimoxazol.
• ITU Baja: si son menores de 3 meses se usan cefalosporinas y en los mayores de 3 meses se
puede considerar cefalosporina, nitrofurantoína o cotrimoxazol.
Si hemos decidido hospitalizar a nuestro paciente y dejar tratamiento ev, debemos tener las
mismas consideraciones mencionadas (considerar si usó profilaxis, cuadros previos y ajustar al
resultado del cultivo).
• 0 a 3 Meses: ampicilina + aminoglucósido o cefalosporina de 3ª

• > 3 Meses: cefalosporina de 3ª
ALARMA
• Falla de respuesta a tto. ATB por 48 horas • Aumento de creatinina
• Chorro urinario débil • Septicemia
• Masa abdominal o vesical • Infección por germen no E. coli
En todos estos pacientes debemos tener mucha atención, y probablemente hay que estudiarlos en
forma precoz, buscando alguna alteración de la vía urinaria.
ESTUDIO POST-ITU
Comparar con clase de ITU. Si el

paciente va a ir a un estudio por
sospecha de RVU, debemos dejar
al paciente con quimioprofilaxis,
hasta descartar que esa patología
no esté presente. Si el paciente
queda sin quimioprofilaxis,
estará en riesgo de presentar una
nueva infección.
ITU Y RVU
Se sabe que hasta un 30% de los pacientes con ITU alta

pueden tener RVU. El RVU se define como el paso
retrógrado de orina desde la vejiga hacia el uréter o
sistema colector. Su diagnóstico se hace con
uretrocistografía y su graduación es según los
resultados de la UCG.
Sabemos que muchos pacientes tendrán una etiología

primaria de RVU, que se define como un esfínter o
válvula incompetente, por una llegada corta del uréter a la vejiga. Existen algunos pacientes que
presentan causas secundarias, en los cuales existe una hiperpresión de la vejiga, en donde se va a
generar un aumento de la presión en ella, y consecuentemente, un reflujo de orina hacia el uréter.
Cuando hay trabeculación de la vejiga en la UCG, debemos sospechar una causa secundaria.
Durante mucho tiempo se pensó que el RVU tenía una asociación lineal con ITU y daño renal. Se
pensaba que el RVU producía infecciones, y estas generaban daño renal. Actualmente se sabe que
esta relación lineal no es tal, sino que es más bien una relación circular:
El RVU en sí no provoca infecciones, y no todo el daño renal de los pacientes con RVU es secundario
a infecciones, de hecho, hay muchos niños que presentan reflujo de alto grado, que tienen daño
renal congénito o displasia renal. Es por esto que esta relación lineal.
FACTORES DE RIESGO DE DAÑO RENAL
En un estudio del 2016 en el que se siguieron 181 pacientes con control de esfínter durante 2 años,
se vió que los pacientes con mayor riesgo de presentar ITU recurrentes y daño renal eran aquellos
que tenían disfunción del tracto intestinal y vesical y aquellos con RVU, siendo la combinación de
estos 2 factores, el grupo de mayor riesgo.
En otro estudio, se vio que los pacientes con bajo riesgo, no tenían diferencia en la recurrencia de
infecciones entre los pacientes que recibieron y no recibieron quimioprofilaxis. En el grupo de alto
riesgo, sin embargo, la diferencia fue significativa.
• Los niños de bajo riesgo son aquellos con RVU de bajo grado, circuncidados y pacientes que no
tienen disfunción del tracto urinario ni evacuatorio (sin constipación)
• Los niños de alto riesgo son aquellos con RVU de alto grado, pacientes no circuncidados y
pacientes con disfunción evacuatoria (DVI)
DISFUNCIÓN VÉSICO-INTESTINAL
Este es un problema muy frecuente en pediatría y muy subdiagnosticado. Los niños presentan
síntomas que son variables. Sabemos que el tracto digestivo está en estricta relación con el tracto
urinario, por lo que se necesita que ambos sistemas funcionen en forma adecuada, para tener un
funcionamiento saludable:
• Incontinencia urinaria • Bacteriuria

• Urgencia, tenesmo y disuria • Maniobras de retención urinaria
• Constipación • Frecuencia miccional disminuida
• ITU
Tenemos que preguntar dirigidamente estos síntomas, y para diagnosticarlo hay que hacer una
cartilla miccional. Esta consiste en un registro de al menos 48 horas en el cual se va a anotar la
cantidad de orina que elimina el paciente, los horarios de micción, características del chorro (fluido
o entrecortado), si hay incontinencia asociada, líquido consumido y características de las
deposiciones (Bristol).
¿POR QUÉ SE PRODUCE ITU EN PACIENTES CON RVU?
La ITU se produce porque el paciente tiene una susceptibilidad de colonización del tracto urinario
inferior. No es por el reflujo, sino que es por esta susceptibilidad. En los niños pequeños, la mayor
susceptibilidad es el prepucio (es difícil hacer un aseo de esa zona, porque no es retráctil).
En los más grandes (preescolares y escolares) toma preponderancia la DVI. Por supuesto, hay
pacientes con susceptibilidad individual a colonizar su tracto urinario inferior con uropatógenos.
Entonces, no es que el RVU produzca infección, o en verdad no se sabe. Lo que se sabe es que la
infección coloniza el tracto urinario inferior, y el RVU facilita que una ITU baja se vuelva alta.
Es por esto que el tratamiento de la DVI es fundamental. Este tratamiento se puede hacer en
cualquier centro o consultorio. Se debe comenzar con uroterapia, que son todas las medidas no
farmacológicas que van a mejorar los hábitos evacuatorios, tanto digestivos como urinarios. Se
recomienda ingesta abundante de líquido, orinar a horario (cada 2 a 3 horas), no postergar el deseo
miccional, aumentar el consumo de frutas y verduras, tener una evacuación diaria y blanda
(incorporar laxantes como PEG si corresponde). Algunos se benefician de kinesioterapia de piso
pelviano. Los pacientes con DVI requieren profilaxis ATB, para prevenir la colonización, no el RVU.
MENSAJES FINALES
Nuestro principal objetivo es proteger los riñones de los pacientes. Par eso, tenemos que atacar 3
elementos: RVU, DVI e ITU. El tratamiento de la DVI es un pilar fundamental de la prevención de la
recurrencia de infecciones de los niños que presentan RVU.
• En la mayoría de los casos, el RVU es benigno y transitorio

• El RVU en sí mismo no provoca ITU, pero la DVI sí lo hace.
• Ninguna de las intervenciones promete disminuir las cicatrices renales
• La quimioprofilaxis debe seleccionarse según pacientes de alto o bajo riesgo.
Clase 9: Patología de Tórax

PLEURONEUMONIA: EMPIEMA
DEFINICIONES
• Derrame Paraneumónico: es la acumulación de líquido en el espacio pleural en el contexto de

un paciente cursando neumonia
• Empiema: es cuando se sospecha que este derrame está infectado, es decir, tiene pus. Se da
entre 0.6 a 3% de las neumonias bacterianas. Los patógenos varían dependiendo de la
población, pero los más frecuentes en nuestro medio son el neumococo, Staphylococcus aureus
y Streptococcus pyogenes (Grupo A).
FISIOPATOLOGÍA DEL EMPIEMA
La fisiopatología del empiema tiene 3 fases principales:
• Fase Exudativa: hay un derrame pleural claro, exudativo y libre, y que tiene por lo tanto un bajo
recuento celular.
• Fase Fibrinopurulenta: hay generación de fibrina y material purulento, apareciendo septos y
pus propiamente tal. Hay un aumento de la celularidad.
• Fase de Organización: hay un peel pleural grueso, que genera atrapamiento pulmonar y un
patrón restrictivo.
A medida que se pasa de una a otra fase, van sucediendo cosas que hacen que vaya disminuyendo
el pH, disminuyendo la glucosa y aumentando la LH. Para el diagnóstico de empiema se requiere:
• pH < 7.2
• LDH > 1000 U
• Glucosa < 40 mg/dL (o < 25% de glucosa sanguínea)
• Gram y Cultivo (+)
CLÍNICA Y DIAGÓSTICO
El paciente va a tener síntomas habituales de neumonia (tos, disnea, etc), que se acompaña de una
mala respuesta a ATB, con persistencia de la fiebre a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento, en
que uno espera que el tratamiento ATB ya haya empezado a hacer efecto. Además hay examen
físico que muestre ocupación pleural (matidez, puntada de costado, etc).
El diagnóstico siempre es inicialmente radiológico, en donde veremos ocupación del espacio

pleural. También puede ayudar bastante una ecografía pleural, que ayuda a cuantificar la magnitud
del derrame y nos puede dar luces respecto a qué fase de la fisiopatología nos encontramos, ya que
permite encontrar septos y otras características del líquido que lo hacen más grumoso.
MANEJO
El manejo del empiema es bastante controversial, pero a grandes rasgos, va a depender

fundamentalmente del tamaño del derrame:
• Derrame Pequeño: en general se realiza manejo ATB y terapia de soporte

• Derrame Moderado: es un derramen que ocupa más de ¼ del hemicampo pulmonar, pero
menos de la mitad de este. En estos casos, el tratamiento va a depender un poco del
compromiso ventilatorio del paciente.
• Derrames Grandes: hay varias alternativas a utilizar. Puede ser solo el drenaje pleural. También
se pueden usar fibrinolíticos (que en nuestro país no se usan mucho, pero sí se ocupan mucho
en otros países) o la Videotoracoscopía o VATS (cirugía que nos permite mirar y limpiar la
cavidad pleural, y unificarla).
Algoritmo de manejo de empiema: no hay que aprendérselo, pero hay que entender el concepto.
• Cuando son pequeños se puede hacer manejo solo con ATB, y si no responden, tenemos que
abordarlo como si fuera un derrame un poco mayor.
• En los moderados va a depender del compromiso ventilatorio. Si el compromiso ventilatorio es
poco, podemos seguir con ATB y ver cómo nos va, pero si es mayor o vemos que ya no respondió
a los ATB, nos tenemos que pasar a la fase de derrames pleurales mayores.
• En los derrames severos, las opciones van a depender de si el fluido está libre o tabicado. Si hay
tabiques, probablemente el drenaje no será suficiente para manejarlo. Por tanto, cuando son
simples, se hace solo drenaje. El drenaje con fibrinolíticos se hace para licuar este líquido y la
VATS se hace cuando ya están muy complicados y con muchos septos. Los fibrinolíticos y la
VATS, lo que hacen principalmente es acelerar y facilitar el drenaje.
o Hasta un 15% de los pacientes en los que se utiliza drenaje pleural + fibrinolíticos, igual
van a llegar a la VATS.
o El qué hacer depende en general de cada centro. No hay nada absoluto en esto.
DRENAJES PLEURALES
GENERALIDADES
Sabemos que para la ventilación de un paciente sano,

hay presiones negativas de la cavidad pleural que
generan una buena ventilación, y permiten que el
pulmón pueda expandirse de manera adecuada. Esto
es lo mismo que se trata de emular cuando se pone
un drenaje pleural.
El drenaje pleural más simple es el de 1 botella, que

básicamente lo único que genera la presión negativa
es el sello de agua. Si la varilla está hundida 2 cm bajo
el agua, se genera una presión adecuada que permite
una adecuada ventilación de ese paciente.
Sin embargo, en algunos casos, sobre

todo cuando hablamos de derrames
paraneumónicos o empiemas, sabemos
que necesitamos vaciar esa cavidad,
porque es una cavidad que está
exudando, y necesitamos que se saque
ese líquido. En este caso vamos a
necesitar 2 botellas. La primera botella
será la del sello de agua y la segunda va a
ser el reservorio del líquido que viene
desde el paciente. Esto permite que la acumulación de líquido sea en otra botella y no nos vaya
alterando el sello de agua. Si vemos que el líquido empieza a caer a la misma botella del sello de
agua, obviamente este se va a ir haciendo cada vez más negativo.
En algunos casos necesitamos agregar una aspiración un poco más negativa. En los niños, la
aspiración negativa que se usa es baja en general, y va a depender del tamaño y edad del paciente.
En general, la presión negativa que se usa en estos casos es entre 6 y 15 cm de agua (en los adultos
ocupan 20 o incluso más). En estos
casos se agrega una tercera botella,
que lo que genera es una succión, y
nos permite calcular cuánta succión
le vamos a dar al paciente. Se
conecta en general a la aspiración
central. También está la botella del
sello de agua y la del reservorio que
va a ir conectada al paciente.
Esto es muy importante, porque todos los sistemas

comerciales que uno encuentra son básicamente
una adaptación de estas 3 botellas. La
recomendación es conocer cuál es el que hay en
donde estemos trabajando. Existen múltiples tipos,
pero generalmente nos encontraremos con una
caja, como la que se ve a la derecha. Esta caja
genera la función de estas mismas 3 botellas.
El más utilizado es el Aquasil®, pero básicamente es

lo mismo de las 3 botellas:
• Hay un sector que es el sello de

agua, que generalmente no varía.
• Está también el reservorio, que
habitualmente está graduado, y
eso nos permite ver cuánto es lo
que está saliendo del paciente.
• Además está la columna que nos
modifica cuánta aspiración es la
que le estamos dando al paciente,
que en general se regula con suero
fisiológico u otro líquido que nos
limite cuánta aspiración le
estamos dando. Eso es lo que se
conecta a la aspiración central.
MALFORMACIONES DE LA PARRILLA COSTAL
Son muchas, y en algunos casos pueden ser bastante complejas. Es importante conocer su
clasificación y las más importantes
CLASIFICACIÓN DE ACASTELLO
Las malformaciones de la parrilla costal se clasifican en 5 tipos principales:
• Tipo I: cartilaginosas
• Tipo II: costales
• Tipo III: condrocostales
• Tipo IV: esternales
• Tipo V: claviculoescapulares
No tiene mucho sentido aprenderse

esto, pero sí entender que existen
múltiples. Por lejos las más frecuentes
son las tipo I, entre las cuales
encontramos el Pectus Excavatum,
Pectus Carinatum y las dismórficas.
Entre las tipo II encontramos las simples

y las complejas. Habitualmente las Sindrómicas, dentro de las complejas, son las que dan más
sintomatología. De las tipo III, es importante conocer el síndrome de Poland, porque también es un
poco más frecuente. Las Tipo IV y V son bastante más infrecuentes.
EPIDEMIOLOGÍA Y GENERALIDADES
Dentro de las malformaciones de la pared

torácica, por lejos las tipo I son las más
frecuentes, en donde el Pectus Excavatum y
Carinatum se llevan casi todos los números. Las
Tipo III, que si bien son más frecuentes que el
resto, vemos que representan solo un 4% y
siguen siendo bastante menores que las tipo I.
La gran mayoría de las malformaciones

costales y de parrilla costal son asintomáticas.
Como estamos hablando de niños, que están
en periodo de crecimiento (incluso estas malformaciones pueden verse en el periodo de RN), son
malformaciones que son progresivas, porque es un tórax que está en crecimiento y que puede irse
modificando, haciendo que malformaciones que inicialmente son muy poco notorias, a medida que
el paciente va creciendo se van haciendo cada vez más notorias, profundas o salidas.
Es importante considerar que aquellos pacientes que son sindromáticos son los que tienen más
sintomatología. Así, vemos enfermedades que son realmente catastróficas, como la displasia
torácica asfixiante (síndrome de Jeune), que son enfermedades muy complejas.
En general, hay antecedentes familiares en 40% de los casos, por lo que es importante preguntar
dirigidamente por abuelos, tíos, padres y otros familiares. Ahora, tener Excavatum, no
necesariamente va a significar que todos en la familia van a tenerlo, sino que son solo asociaciones
familiares, en donde en verdad podría haber cualquiera de las malformaciones o no haberlas.
Muy frecuentemente, estas malformaciones se asocian a escoliosis (30%), por lo que no es

infrecuente que lleguen derivados de traumatología o que haya que mandarlos a traumatología.
También se asocian a síndrome de Marfán en 15% de los casos. Es probable que un paciente con
Pectus (malformación menor) tenga otras cosas que puedan ser más graves.
Estas malformaciones costales y de parrilla, en general, pueden generar alteraciones psicológicas,

por lo que son pacientes que se ven por mucho tiempo, y que llegan generalmente como niños a los
4 a 6 años, momento en que la malformación no le genera ningún conflicto ni al niño ni a la familia.
Tenemos que ir viendo cómo esto va progresando con el tiempo y con el desarrollo. Recordar que
la mayoría son asintomáticas y van a seguir siéndolo.
En general no dan problemas al corazón y no generan alteraciones a nivel pulmonar, asma ni

ninguna otra alteración, salvo en casos muy específicos, en que se asocian a Marfán o a alguna otra
cosa. Se requiere corrección quirúrgica en estos pacientes en solo un 30% de los casos. 70% no va
a requerir ninguna intervención, y tienen que entender que es una patología que lo va a acompañar
toda la vida, y que en verdad, es más una condición que una patología.
PECTUS CARINATUM
Es una protrusión del esternón y de los cartílagos costales de algún segmento (habitualmente es
de los segmentos 4 a 6, pero es variable dependiendo de cada uno). En la radiografía de la izquierda
vemos un Pectus Carinatum que está un poco más alto, la foto del medio muestra uno de la porción
media del tórax y la de la derecha es un Carinatum más bajo. Si bien vemos que hay estructuras
bastante nobles detrás del Pectus, la verdad es que está estudiado que esto no trae repercusiones.
TRATAMIENTO
• Médico: es el tratamiento más efectivo. Se hace con sistemas compresivos. El problema de

estos sistemas es que el paciente debe estar muy convencido de querer tratarse, porque en
general son sistemas como un corsé, en donde se hace una presión selectiva de la porción del
esternón que protruye. Este sistema compresivo solo va a ser efectivo si el paciente lo ocupa
por mucho tiempo (al menos 20 horas al día, por varios meses). Por eso es muy importante
tener una buena llegada con el paciente, porque si el niño no está realmente convencido de
querer ocuparlo, finalmente va a terminar siendo un fracaso
• Quirúrgico: es la cirugía de Ravitch, en que lo que se hace es la corrección quirúrgica,
modificando y fracturando el esternón y modificando los cartílagos protruidos hacia los lados.
Con esto lograremos descender un poco el esternón, y que sea menos evidente el defecto. Aquí
estamos cambiando una protrusión por una cicatriz a nivel central.
CURRARINO SILVERMAN
Es un tipo especial de Carinatum, en donde hay una

protrusión del manubrio esternal por osificación
precoz. Vemos que hay una depresión de la zona
media, por una deformidad bilateral de los
cartílagos (2º a 7º). Lo distinto que tiene este
síndrome es que se asocia a alteraciones cardíacas.
Como se ve en la foto, es diferente al Carinatum

clásico, y es característico. Tienen una especie de
escalón central, que es lo que le da el sello. No es
solo una protrusión, sino que hay como un escalón,
bajo el cual hay una depresión.
PECTUS EXCAVATUM
Lo que se produce acá es una depresión del esternón. Es más frecuente que el Carinatum, y
corresponde a la malformación torácica más frecuente, con una incidencia de 1 en 400 RNV. Es un
poco más frecuente en hombres que en mujeres, y en general el hundimiento es en sentido
posterior.
Si nos fijamos en las fotografías, vemos

que son la misma paciente a diferentes
edades. Es una malformación progresiva
en el tiempo. Vemos que la niña pequeña
tiene apenas un pequeño hundimiento,
que probablemente tampoco le genera
mucho conflicto a ella.
A medida que va creciendo, vemos que el hundimiento se va haciendo bastante más notorio, y eso
les puede generar ciertos conflictos, y evitan hacer deporte o sacarse la polera, no usan traje de
baño, etc. Esas son las cosas que tenemos que sondear en las diferentes consultas con estos
pacientes. Son pacientes que se ven anualmente por varios años.
TRATAMIENTO
El tratamiento en estos casos es más quirúrgico y no existe tratamiento médico para esto. Hay 2
formas de tratamiento:
• Cirugía Abierta: corresponde a la cirugía de Ravitch o la cirugía de Turnover esternal. Son

cirugías grandes, bastante dolorosas.
• Cirugía Mínimamente Invasiva: es por lejos lo que más se ocupa actualmente, pero es algo más
nuevo. Se usan las técnicas de Nuss (la más conocida) y la de Pectus up (muy nueva). Son cirugías
bastante dolorosas, que requieren de estadía en intermedio, porque todo el ajuste de los
cartílagos es bastante doloroso. Si no tienen complicaciones durante la cirugía, entre el 4º y 6º
día ya están en su casa. La Pectes up es un poco menos dolorosa que la de Nuss, porque la
tracción se hace desde fuera del tórax y no desde dentro. Estas cirugías requieren de algunas
características del paciente para poder realizarlas. No es para todos los pacientes y se define en
forma individual.
SÍNDROME DE POLAND
Es una hipoplasia o aplasia unilateral de la porción

costo-esternal del músculo pectoral mayor y pectoral
menor. Puede o no tener alteración de la pared
condrocostal y de la mama de ese mismo lado en las
niñas. Incluso puede tener alteración de la porción distal
de la extremidad superior de ese mismo lado
(braquisindactilia es lo que habitualmente se asocia).
Tiene distintos grados:
• Grado 1: hay solamente alteración de la musculatura,

pero con la pared condrocostal normal. Se ve el peco
como si estuviera más vacío, y se hace bastante más
evidente la ausencia del músculo al poner al paciente
en la posición que se ve en la foto de más arriba.
• Grado 2: vemos que la pared condrocostal también
está normal, pero habitualmente se asocian a un
Carinatum contralateral, lo que hace al Poland
bastante más evidente (segunda foto).
• Grado 3: hay agenesia del cartílago, además de
hipoplasia de las costillas, lo que puede generar
incluso una hernia del pulmón, porque no hay pared
costal que lo sostenga. Incluso se puede llegar a ver
la ventilación del paciente en el defecto. Puede o no
estar asociado a un Carinatum contralateral.
Clase 10: RN Quirúrgico (Malformaciones Congénitas Oriente/Norte)

INTRODUCCIÓN
GENRALIDADES
La mortalidad neonatal tiene 3 grandes grupos de enfermedades que dan cuenta de ella:
prematurez, cardiopatías congénitas y otras malformaciones congénitas. Tanto para la prematurez
como para las cardiopatías congénitas, el MINSAL tiene programas desde hace bastante tiempo,
pero para las otras malformaciones (craneales, digestivas, renales, ginecológicas o del SNC) no hay
programas que los traten como tal, y tampoco hay centros que se dediquen exclusivamente a esto,
lo que explica por qué esto todavía forma parte importante de la mortalidad neonatal.
Según un estudio, dentro de los pacientes que

fueron operados durante el primer mes de vida
por alguna malformación, al año de vida, solo en
la mitad de los pacientes los padres referían que
la calidad de vida era excelente y ¼ quedaron
con secuelas mínimas (controles o
medicamentos). Sin embargo, 8% había muerto
antes del año y 18% tenía secuelas importantes.
Esto nos muestra que este es un grupo
especialmente delicado, que tiene hartas
complicaciones durante el primer año de vida.
Las malformaciones congénitas en Chile son de 3.1 por cada 100 RNV, un poco por encima de las
cifras promedio de Latinoamérica, y son la segunda causa de muerte en menores de 1 año. Las más
frecuentes son las cardíacas, GI y del SNC, siendo las torácicas las más frecuentes. Otras son GU,
defectos de pared abdominal y tórax.
SOSPECHA DE MALFORMACIÓN
• Antecedentes del Embarazo: polihidroamnios (obstrucción de intestino y alteración del SNC),

oligohidroamnios (alteración urológica) o ecografía y/o RNM antenatal.
• Genética: tener familiares con malformaciones congénitas, especialmente hermanos
DIAGNÓSTICO PRENATAL
El diagnóstico prenatal es uno de los pilares en el manejo de estas patologías. Hoy en día, nuestro
Sistema de Salud garantiza 2 ecografías durante el embarazo, 1 de ellas durante el primer trimestre
para certificar la edad gestacional, y la segunda es durante el segundo semestre, para la búsqueda
de malformaciones congénitas. Esto es muy importante, como se ve en este caso clínico:
Caso Clínico: primigesta, se hace ecografía a las 20 semanas de

embarazo, en la que se detecta una lesión quística hipoecogénica en
el pulmón derecho, que no está vascularizada, sin otras
malformaciones evidentes ni problemas cardíacos ni pulmonares de
otro tipo, sin hidrops fetal ni problemas con el líquido amniótico. Por
esta razón se siguió con ecografías, sin variaciones entre ellas. Se
decidió no hacer una RNM fetal, porque no iba a cambiar el manejo.
Sabiendo esto, la mujer tuvo su parto, con un RNT normal, sin
alteraciones respiratorias. Como se conocía el diagnóstico, se hizo
una TAC al tercer día de vida, que mostró un quiste broncogénico de
más o menos 4 cm de diámetro.
El quiste desplaza levemente el mediastino. Dado que se trataba de un niño asintomático, lo dejaron
evolucionar, sin hacer nada, y a los 6 meses de vida se le hizo una intervención, que por el tamaño
del niño se pudo hacer por vía toracoscópica.
EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS DEL RN
Existen 2 situaciones principales en las que tenemos que someter a un RN a una cirugía: RN que
nazcan con malformaciones congénitas que lo pongan en riesgo vital y en pacientes que cursen con
un cuadro agudo que tengan un compromiso importante que los lleve incluso al riesgo vital. Los RN
con malformaciones congénitas que requieren cirugías se pueden agrupar en 3 grupos:
• Emergencias no Derivables: obstrucción de la vía aérea (agenesia de tráquea), sangramientos

masivos. Estos deben ser resueltos en la sala de parto o en la mesa de la cesárea. Evidentemente
son muy complejas y no permiten derivaciones.
• Emergencias Relativas Derivables: generalmente se derivan en el periodo prenatal hacia un
centro terciario, como la hernia diafragmática, atresia de esófago, mielomeningocele y defectos
de pared y enterocolitis necrotizante.
• Patologías Electivas: hernias, RGE, hipospadias, etc.
CIRUGÍA FETAL
La cirugía fetal está indicada en casos muy seleccionados y anecdóticos, que son los casos en los
cuales el daño de los parénquimas es tan importante, que si son operados después de nacer no se
lograrán recuperar. Existen pocas indicaciones de cirugía fetal:
• Obstrucción del LCR: mielomeningocele

• Hernia Diafragmática Precoz con Hipoplasia Pulmonar Severa
• Obstrucciones Urológicas que Provoquen Daño del Parénquima Renal
• Teratomas Sacro-coccígeos Gigantes que pueden Provocar Hidrops Fetal
DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL
GENERALIDADES
Son muy frecuentes. En general se caracterizan por un defecto en la embriogénesis que evita que la
pared abdominal se forme por completo, o, una vez que ya está formada, se daña. Estas son
malformaciones que tienen una sobrevida elevada hoy en día, cercana al 92%, pero que pueden
quedar con secuela el intestino corto.
Entre estas malformaciones encontramos el onfalocele y la gastrosquisis. El tratamiento quirúrgico

busca ampliar el defecto, reducir el contenido y cerrar la cavidad abdominal con colgajos de piel o
prótesis, midiendo presión intraabdominal. Hay que entender que estas malformaciones tienen un
espectro de gravedad.
Algo que es muy importante es que toda malformación congénita debe ser estudiada, por la
presencia de malformaciones asociadas.
GASTROSQUISIS
Es un defecto de la pared abdominal anterior, que se ubica a

la derecha del cordón umbilical, en donde vemos la salida de
asas intestinales, no protegidas por nada, sin saco herniario.
Estas asas salen a la cavidad amniótica, en donde tienen
interacción con el líquido amniótico. El diagnóstico es
prenatal. Es más propio de madres jóvenes y es raro que
tenga malformaciones asociadas, con un mejor pronóstico
que el onfalocele. Su incidencia ha ido en aumento y no se
sabe a qué se debería esto.
El problema de este contacto de las vísceras con el líquido amniótico es que también tienen contacto
con meconio, que va haciendo que una vez que los niños llegan a término, las asas intestinales estén
muy inflamadas, acartonadas, generando lo que se conoce como peal inflamatorio. Este es el gran
inconveniente de esta malformación: daño que produce en el intestino.
El paciente de la imagen anterior se pudo

operar, quedando como se ve a la derecha. Las
asas se reducen hacia el interior de la cavidad
abdominal, quedando con un defecto muy
pequeño. Estos niños pueden pasar 3 a 4
semanas en las cuales es muy difícil
alimentarlos, porque tienen un trastorno de
motilidad asociado a esa gran inflamación de
las asas intestinales.
ONFALOCELE
Son un defecto en el cual las vísceras se hernian por un saco cubierto de amnios a través del anillo
umbilical. El cordón está en el ápex del saco y el diagnóstico de esto se hace habitualmente en forma
prenatal, a través de una ecografía. El onfalocele es más propio de madres añosas y se puede asociar
a cuadros sindrómicos diversos. Se clasifica según su tamaño, lo que va a tener un rol pronóstico.
En los onfaloceles gigantes, en los que hay gran parte del hígado fuera, y que presentan un desafío
quirúrgico importante, tienen menos malformaciones asociadas, por lo que es de mejor pronóstico.
Muy frecuentemente tiene malformaciones asociadas cardíaca, del SNC

y de la vía urinaria, lo que representa el gran inconveniente de esta
malformación, disminuyendo su pronóstico vital. Desde el punto de vista
digestivo, la mayoría de las veces se logra cerrar el defecto con el tiempo.
Esa es una diferencia importante con la gastrosquisis, en donde
generalmente no hay otras malformaciones mayores asociadas, pero sí
con frecuencia pueden haber malformaciones GI en la gastrosquisis (pero
no cardíacas o del SNC).
A la derecha vemos un onfalocele bastante grande, que no se logró reducir

en el periodo neonatal, por lo que se hace una cobertura parcial del defecto,
con un apósito coloide, con el objetivo de evitar la infección, logrando reducir
las asas hacia la cavidad abdominal en forma progresiva. Con este clamp que
se hace, día a día se va comprimiendo y bajando las asas intestinales, para
producir distensión de la cavidad abdominal. Al cabo de 1 semana, la
membrana peritoneo-amniótica se ha retraído y vemos que fue posible
realizar el cierre de la pared abdominal.
En esta otra imagen se ve otro caso de un

onfalocele. La población afroamericana que ha
llegado a nuestro país en general tienen
onfaloceles muy grandes, además de defectos
umbilicales, como hernias muy grandes. En
este caso hay un gran defecto de la pared
abdominal, en donde todo el hígado está fuera
de la cavidad abdominal, por lo que el cierre en
este caso es imposible, porque si se reduce el
hígado dentro de la cavidad, las venas suprahepáticas se obstruyen y el niño no tendrá retorno
venoso. Lo que se hizo en este caso fue resecar la membrana que rodea a las asas y cerrar la piel.
MANEJO NEONATAL POR MÉDICO GENERAL O PEDIATRA
En todos los casos, ya sea de gastrosquisis o de onfalocele, el manejo neonatal que debe hacer el
médico general o el pediatra, parte por evitar la contaminación:
• En el caso de la gastrosquisis, hay que cubrir las asas intestinales con un plástico con bolsa de
sangre que se amarra en el dorso del paciente, para cubrir las asas intestinales. Incluso se han
recibido niños en una bolsa, con la parte superior sellada, de tal manera de evitar la
contaminación de las asas intestinales.
• En el caso del onfalocele, se hace exactamente lo mismo.
Hay que preocuparse además de dar manejo ATB y de poner una sonda nasogástrica de inmediato,
para evitar la distensión de las asas que dificulten el cierre. También hay que dar hidratación ev. Con
eso ya podemos derivar a los pacientes. Estos pacientes en general no necesitan ser intubados y
conectados a VM, a menos que tengan algún otro inconveniente.
Si el defecto es pequeño, se puede hacer un cierre primario del defecto. Cuando el defecto es más
importante, y no es posible reintroducirlo sin que el niño tenga problemas de ventilación y
circulación, se debe diferir el cierre, y se mantiene el contenido del onfalocele o gastrosquisis en
unas especies de sacos, haciendo una reducción lentamente progresiva.
ATRESIA DE ESÓFAGO
GENERALIDADES
La atresia de esófago es otra de las malformaciones frecuentes, que tiene una incidencia de 1 de
cada 3000 RN vivos. Es una malformación que consiste en que hay una falta de comunicación o
continuidad del lumen esofágico. Este lumen está interrumpido en el tórax. Hay todo un espectro
de tipos de esta malformación. Hay que recordar que el origen embriológico del esófago es junto
con la tráquea (intestino anterior), generando diferentes tipos de malformaciones.
Existen 6 tipos de atresia esofágica, dentro de las cuales, la más frecuente es la tipo 3 o C, en que
hay una atresia esofágica, en donde el cabo esofágico distal parte desde la tráquea, por lo que es
una atresia esofágica con una fístula traqueoesofágica inferior o distal. Esta forma representa
alrededor del 86% de los pacientes. (A=7%, B=0.8%, C=86%, D=1.5%, E=4% y F=0.7%).
La segunda más frecuente es la Tipo 1 o A, en la que no hay continuidad del esófago, con una larga
distancia entre ambos cabos, por lo que generalmente en estos niños el esófago no se puede
reconstruir en periodo neonatal. Eso sí, en esta forma, no hay comunicación con la vía aérea (sin
fístula). Existen otras formas, como la fístula traqueoesofágica en H, que es la atresia esofágica tipo
5 o E, en la cual hay comunicación entre la tráquea y el esófago, pero hay continuidad del esófago.
Esto se manifiesta generalmente en forma más tardía, por infecciones respiratorias a repetición.
CLÍNICA
Estos niños tienen diagnóstico prenatal con polihidroamnios, porque está interrumpido el circuito
de la circulación del líquido amniótico, y pueden o no haber otras malformaciones asociadas, como
las cardíacas, que son muy frecuentes y graves. Característicamente el ecografista no logra ver la
bolsa gástrica.
Al nacer, hay sialorrea importante, ya que los niños pierden saliva espumosa abundante por la boca.
Si se intenta pasar la sonda nasogástrica no lograremos llegar al estómago, porque esta quedará en
el tórax y no podrá avanzar más. Lamentablemente, el paso de la sonda nasogástrica dejó de ser
una obligación en el periodo neonatal, y solo a veces se pasa, y eso ayudaba mucho al diagnóstico.
Puede haber distress respiratorio, regurgitación o cianosis al alimentar y bronconeumonía por
aspiración.
Por otra parte, es posible auscultar la entrada de aire al estómago cuando hay fístula
traqueoesofágica distal, y de la misma forma, veremos un abdomen distendido ante la presencia de
la fístula. Si no pasa la sonda o el niño tiene salivación importante, y no hay distensión abdominal,
estamos frente a una atresia esofágica sin fístula traqueoesofágica.
El diagnóstico se hace con un estudio radiológico simple (radiografía de tórax), y no es necesario

el uso de medio de contraste, salvo en casos muy específicos. En general no se recomienda, porque
puede generar aspiración.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de esta malformación es de 1 en 3000-4500 RNV, con un leve predominio en hombres.

7% de estos pacientes tienen alteraciones cromosómicas, y muy frecuentemente (60%) tienen
malformaciones asociadas, principalmente VC, neurológicas, GU y otras malformaciones digestivas.
La sobrevida de esta malformación en globo es de 94% y está fuertemente marcada por la presencia
de cardiopatías congénitas graves o incompatibles con la vida.
MANEJO EN PERIODO NEONATAL
• Búsqueda de Malformaciones Asociadas

• Peso de Nacimiento y Horas de Vida: es muy importante fijarse en el peso de nacimiento.
Cuando los niños pesan menos de 2 kg, la anastomosis o la cirugía es riesgosa, por lo que se
buscan procedimientos alternativos, como solamente cerrar la fístula para que el niño se pueda
ventilar bien, y hacer una gastrostomía de alimentación, para que más adelante (3 semanas a 1
mes) se pueda hacer la anastomosis definitiva. Así y todo, la mayoría de los pacientes se operan
en el periodo neonatal.
• NO intubar de rutina, por riesgo de perforación gástrica. También hay que tener cuidado con la
ventilación a presión positiva, por la comunicación con el tubo digestivo.
• Tratamiento Preoperatorio
En esta radiografía de un niño con atresia esofágica vemos la

sonda nasogástrica que quería llegar al estómago, pero que se
devuelve hacia arriba. Vemos el muñón esofágico distendido
con aire, y la sonda llega más o menos hasta el nivel de T2 y
T3. Vemos además que el estómago está lleno de aire, lo que
confirma la presencia de una fístula traqueoesofágica. Es
importante entender que los niños no requieren más estudio
que esto.
A todos se les hace una ecocardiografía en el periodo neonatal

para definir la presencia o ausencia de malformaciones
congénitas cardíacas, y también la ubicación del arco aórtico,
que determina la vía de abordaje. Generalmente estos
pacientes se operan por el lado derecho.
La cirugía consiste en un abordaje extrapleural, y se separa la pleura de la pared torácica para llegar
al mediastino posterior. Se hace una toracotomía posterolateral derecha. Se secciona la fístula,
cerrarla hacia el lado traqueal y abrir el cabo proximal, para realizar la anastomosis. Hace algunos
años se empezó a hacer también el abordaje de esta patología por vía toracoscópica, que tiene
mejor visión, pero es altamente demandante de destreza, porque se trabaja en un espacio muy
pequeño.
En el postoperatorio, estos pacientes requiere un cuidado importante. Se dan antiácidos, ATB desde
el preoperatorio (triasociado en patología pulmonar), hidratación y aspiración de secreciones,
tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio (antes de operar se aspiran con una sonda de
doble lumen y en el postoperatorio se mantiene una sonda transanastomótica).
En el postoperatorio hay que estar atentos a la aparición de un neumotórax o filtración de saliva al

mediastino. Al séptimo día de postoperatorio, se hace un esofagograma, que va a permitir evaluar
la sutura y determinar si se pueden alimentar por boca.
MALFORMACIONES ANORRECTALES
GENERALIDADES
Son las segundas malformaciones más frecuentes después de los defectos de pared abdominal en
los RN. A groso modo, son malformaciones en las que el primordio o el brote del intestino posterior
que va a formar el colon sigmoides y el recto, no tocan la cloaca fetal, por lo que no se forma el ano
en su posición, y no solo el ano, sino que tampoco el complejo esfinteriano y la inervación de las
partes del recto.
Las malformaciones anorrectales se deben principalmente a una alteración del polo caudal del
embrión. Por tanto, de este polo caudal (a partir del cual se desarrolla el sistema urinario, sistema
digestivo, genitales y columna), se van a alterar varios sistemas.
Su frecuencia es de 1 por cada 4000-5000 RNV, y tienen formas diferentes de presentación entre
hombres y mujeres. En los niños, lo más frecuente es la fístula uretral y luego la perineal, mientras
que en las niñas lo más frecuente es la fístula rectovestibular y luego la perineal.
Esto es un espectro de malformaciones, por lo que pueden haber diferentes tipos de

malformaciones anorrectales. Fundamentalmente, el examen físico es lo más importante.
Debemos evaluar el pliegue interglúteo, el dorso (otras malformaciones, como disrafia), si hay
glúteos, anomalías genitales y otras malformaciones.
FÍSTULAS
En la imagen se ve una RN de sexo femenino. Vemos que no tiene orificio anal, y a su vez hay un
tinte verdoso como meconio en la zona del introito vaginal. Esta niña tiene una malformación
anorrectal, con ano imperforado, y con una fístula recto-vestibular.
La ubicación de la fístula es la que determina el pronóstico y el tratamiento que se tiene que hacer
con el RN.
• Las fístulas bajas, como la recto-vestibular o rectoperineal

(por la llegada al vestíbulo o periné son bajas
respectivamente), se hace la cirugía en el mismo periodo
neonatal.
• En las fístulas altas, en las que la fístula rectal llega a la
vagina o a la vejiga, se hace una colostomía, y en diferido, (3
a 4 meses de vida), se hace el descenso del recto al periné.
En este otro paciente, vemos a un RN de sexo masculino, con ano

imperforado, en que no hay orifico anal, pero con un claro cambio
de coloración de la piel en la zona en donde debiera ir el ano.
Además vemos salida de meconio por la vía urinaria. Por lo tanto, en
este caso podemos decir que el niño tiene una fístula recto-urinaria,
que no sabemos si es a nivel vesical o uretral. Por lejos las uretrales
son más frecuentes. Este niño requiere de una colostomía, porque
es una fístula alta. Esta malformación es mucho más compleja por la llegada del recto a la vía
urinaria, aumentando el riesgo de infecciones. Estos niños deben quedar con profilaxis ATB.
HOMBRES
• En los hombres, dado que tienen un aparato genitourinario común y un aparato digestivo, son
frecuentes las fístulas recto-perineales, no hay un ano, sino que hay un orificio que se abre en
el periné, que puede ir desde la foseta anal hasta la punta del pene. Por esta fístula sale el
meconio.
• Lesiones más complejas y frecuentes de malformación anorrectal en el hombre es la fístula
recto-uretral, en donde vemos niños que prácticamente no tienen glúteos, con salida de
meconio por la uretra. En este caso el recto está unido a la uretral.
• Atresia Rectal Sin Fístula: son poco frecuentes, pero la gran mayoría de estos niños tienen
síndrome de Down.
MUJERES
• Fístula Recto-Perineal: es una fístula que pasa inmediatamente por delante de donde debiera
estar el ano. Es importante hacer el diagnóstico en el periodo de RN.
• Fístula Recto-Vestibular: es la forma más frecuente de presentación. El meconio no sale por la
vagina, sino que por delante de la horquilla (por detrás de la vagina o introito, pero no alcanza
a estar en el periné).
• Cloaca: si la niña no tiene ano en la foseta anal, y al abrir vemos que solo tiene 1 orificio,
hablamos de cloaca. Es importante de diagnosticar, porque las cloacas pueden tener
hidrocolpos (acumulación de líquido en el canal vaginal), que pueden comprometer y comprimir
la vía urinaria, poniendo en riesgo vital a estas niñas por compresión de esta.
• Atresia Rectal sin Fístula: también infrecuentes, y muy asociadas a síndrome de Down
OTRAS MALFORMACIONES
• Defectos Complejos: hay asociación de malformaciones anorrectales con defectos de la pared

abdominal, como ocurre en extrofia de cloaca o en síndrome de tallo corporal (muy baja
sobrevida).
ANOMALÍAS ASOCIADAS
Todos los niños con malformaciones anorrectales al nacer deben ser estudiados en búsqueda de
otras malformaciones asociadas (digestivas (en las niñas), CV, neurológicas, urinarias). 15% de estos
niños tienen malformaciones medulares, teniendo muy frecuentemente médula anclada u otras
lesiones asociadas.
• Gastrointestinales: atresia esofágica, malrotación, atresias, Enfermedad de Hirschprung

• CV: Fallot, CIV
• Esqueléticas: vértebras, sacro, espina bífida, alteración del cono medular
• GU: RVU, agenesia renal, displasia, criptorquidia, hipospadias
• Uterinas y Vaginales
• Síndromes: síndrome de Vacter y trisomías
Siempre deben buscarse estas malformaciones, porque el pronóstico a mediano y largo plazo está
definido por esto.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
GENERALIDADES
Es una malformación muy importante, principalmente por la gravedad que tiene. Esta consiste en
un defecto en el diafragma que permite el ascenso de las vísceras abdominales al tórax durante el
periodo fetal. A pesar de todos los esfuerzos, desarrollo de ventilación de alta frecuencia y de uso
de NO en la UCI para ventilar a estos niños, el pronóstico vital de estos pacientes es discreto. Así,
hoy en día la hernia diafragmática en globo tiene una mortalidad de alrededor de 30%.
No se conoce claramente su causa. Hay algunas drogas que ya no están en uso que se asocian a
hernia diafragmática (quinina o talidomida). Esta malformación es más frecuente y menos grave al
lado izquierdo (80%), y es más grave al lado derecho.
Una alta frecuencia de estos pacientes tienen malformaciones asociadas (30-50%), siendo las más
frecuentes y graves las CV. También pueden tener defecto de la pared abdominal y muy
frecuentemente malrotación intestinal, dado que el intestino asciende al tórax y no desciende
cuando corresponde, por lo que no adquiere la rotación normal de las asas intestinales.
La presencia en el tórax de las vísceras abdominales en el periodo fetal condiciona una hipoplasia
pulmonar, y este es el gran problema de esta malformación. El problema no es que al nacer tenga
las asas intestinales en el tórax, sino que el pulmón no se ha desarrollado, y esto incluye al lecho
vascular pulmonar. Por lo tanto, la hipertensión pulmonar es el gran problema fisiopatológico de
esta malformación. Estos pacientes fallecen durante la primera semana de vida por HT pulmonar
(30% al menos).
Hay que recordar que aunque el pulmón se desarrolle menos en la vida fetal, una vez que estos
niños salen del periodo neonatal, su pronóstico es bastante bueno, ya que el pulmón crece más o
menos hasta los 8 años de vida.
La hernia diafragmática se puede producir en 3 zonas. La más frecuente en el RN es la posterolateral,

que es más frecuente al lado izquierdo, que es la clásica hernia diafragmática del RN. Existe otro
defecto, que es la hernia anterior (generalmente asintomáticos) y la central posterior (hernia hiatal,
infrecuente en los RN).
TRATAMIENTO
• Traslado de la Embarazada: la hernia diafragmática es el típico ejemplo de la importancia del

diagnóstico antenatal. Por tanto, una vez diagnosticada, se debe trasladar a la embarazada a un
centro terciario, en donde haya la posibilidad de brindarle cuidados intensivos neonatales y
cuidados quirúrgicos adecuados. Cuando son hernias de muy mal pronóstico, por indicadores
fetales, estas pacientes deben ser trasladadas a un centro que cuente con ECMO.
• Es una urgencia fisiológica, no quirúrgica
• El problema no es mecánico, sino que hay un problema fisiopatológico del lecho vascular
pulmonar. El niño siempre se debe estabilizar antes de operarlo. Esto no es una urgencia
quirúrgica y se deben compensar antes de ser operados (compensar acidosis e intercambio
mecánico). La mayoría entra a un protocolo de ventilación que va escalando en intensidad, con
sedo-analgesia. Cuando tienen 24 horas de estabilizados, recién ahí se operan.
En esta imagen se ve un niño de 2 horas de vida, con una

hernia diafragmática. Vemos que se ve muy cianótico, por lo
que está en una condición de extrema gravedad.
En su radiografía de tórax se
ve una hernia diafragmática
derecha (que son más
graves), con el hígado
ascendido hasta más o
menos el tercer espacio intercostal. Además hay un
desplazamiento importante del mediastino.
En el postoperatorio, el centro está orientado a manejo y prevención de la hipertensión pulmonar.

Existen otras estrategias, como el ECMO, NO y ventilación de alta frecuencia, que se van escalando
dependiendo de la necesidad y respuesta del paciente. Este es uno de los tópicos en los cuales más
se investiga en cirugía pediátrica, dado que la mortalidad sigue siendo muy alta (50-60%).
FACTORES PRONÓSTICOS
• El lado derecho tiene peor pronóstico

• Tamaño pulmonar: en ecografías antenatales se puede medir el tamaño pulmonar, lo que nos
va a hablar del grado de hipoplasia. Mientras más hipoplásico sea, peor es el pronóstico
• Presencia de Hígado en el Tórax: mal pronóstico
• Diagnóstico Precoz: mientras más precoz, peor es el pronóstico, especialmente si es antes de
las 25 semanas.
• Cardiopatía con Hipoplasia Ventricular Izquierda
• Malformaciones Asociadas
• Criterios de mal Pronóstico: neumotórax, defecto a derecha, estómago en tórax, pCO2 sobre
41, pH bajo 6.99 postductal
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
El diagnóstico se confirma con radiografía de tórax. El manejo quirúrgico puede ser abierto o por
vía laparoscópica, para cerrar el defecto. En defectos muy grandes se puede usar mallas para cerrar
el defecto.
SÍNDROME OBSTRUCTIVO
GENERALIDADES
Deberá sospecharse siempre cuando el residuo gástrico sea de 50 cc o más al nacer, sobre todo si
tenemos una sospecha antenatal de que puede tener una obstrucción intestinal. Veremos un niño
que externamente se va a ver normal, pero va a tener síntomas o signos según la ubicación de la
obstrucción:
• Alto (Duodeno): sin distensión abdominal, pero con residuo o vómito precoz
• Distal: vómitos más tardíos y mayor distensión abdominal
DEFECTOS DUODENALES
Se producen principalmente por fallas en la tunelización del intestino. Este es sólido y por
vacuolización se crea normalmente el lumen. Por la detención de la vacuolización, se producen
oclusiones del lumen. Así, puede quedar solo 1 membrana (tipo 1), que puede estar perforada
(diafragmas), produciendo algún grado de obstrucción. La tipo 2 es un cordón fibroso sin lumen, la
3 es una atresia (sin continuidad del duodeno).
Existe un cuarto tipo que es el que se conoce como páncreas

anular, en donde el páncreas rodea al duodeno. No es que
lo comprima, sino que hay un problema de migración del
páncreas y de la formación del duodeno a ese nivel. Se
asocia más que con una atresia duodenal, con una estenosis
duodenal.
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Como es una obstrucción alta, estos niños van a tener polihidroamnios y doble burbuja en la
ecografía prenatal, lo que nos permite hacer el diagnóstico prenatal de estos pacientes. El residuo
puede ser bilioso o no, dependiendo de si la obstrucción está antes o después de la Ampolla de
Vater.
El estudio diagnóstico se hace con una radiografía de abdomen simple, en

que veremos una doble burbuja, y en casos muy dudosos se puede usar
medio de contraste para descartar malrotaciones intestinales. En la
radiografía de la derecha se ve la imagen clásica
de doble burbuja, que es muy característica de
las atresias duodenales.
Cuando hay doble burbuja y aire a distal

(radiografía de la izquierda), tenemos que
pensar que hay una obstrucción, pero que es
parcial (estenosis), y que podría estar dada por un páncreas anular o por
una malrotación intestinal.
El tratamiento es quirúrgico, en donde se aplica una técnica quirúrgica de defectos duodenales, en

donde se hace un bypass del segmento estrecho y se hace una sutura en diamante.
MALFORMACIONES DE INTESTINO DELGADO
En general esta es una alteración que

se produce en forma más tardía, a
diferencia de las de duodeno, que se
producen en el primer trimestre.
Estas son más del tercer trimestre y
se deben a causas isquémicas. La tipo
1 es una membrana, la 2 es un cordón
fibroso y la 3 es una atresia (en la 3B
hay un gran defecto del meso, en
donde solo está la parte más
proximal del yeyuno y la más distal
del íleon) y la tipo 4 son las múltiples
(atresias múltiples).
En las tipo 1, hay una gran dilatación pre-membrana y está muy delgado lo que está después de la
membrana. Lo mismo ocurre en la tipo 2. El tratamiento de todo esto es quirúrgico, y va a haber
que resecar la zona comprometida y unir los 2 segmentos. Es importante que habitualmente la zona
proximal está muy dilatada y la distal es muy flaca, por lo que a veces no solo hay que hacer la
anastomosis, sino que usar técnicas para reducir la parte dilatada y ampliar la menos dilatada para
equiparar las bocas anastomóticas.
ABDOMEN AGUDO NEONATAL
GENERALIDADES
Hay pocas causas de abdomen agudo neonatal, pero la gran mayoría son cuadros de enterocolitis
necrotizante. Esta es más frecuente en prematuros, y su etiología no es tan clara. En el niño de
término podemos asociarlo a hipoxia o alimentación hiperosmolar, pero en el prematuro no es tan
claro, además del simple hecho de ser prematuro.
Los síntomas son fundamentalmente residuos gástricos, vómitos, distensión, rectorragia y sepsis,
pero obviamente no podemos esperar a que aparezcan todas esas cosas. Con un poco de residuo y
mala ingesta, y con un niño decaído, debemos sospecharlo, para que se recupere lo antes posible.
Se deben tomar exámenes generales, como hemograma, ELP,

gases y radiografías seriadas. Lo más importante es que el
manejo es médico-quirúrgico, y los 2 deben estar presentes.
La radiografía es fundamental en estos niños. Se hacen

radiografías seriadas en las que tenemos que ir a buscar lo
que nos va a dar el diagnóstico, que es la neumatosis (aire
dentro de la pared del vaso) que es patognomónica de las
enterocolitis, que son esas dobles líneas que rodean las asas,
con aire en su interior. Con la presencia de neumatosis
tenemos el diagnóstico hecho y no necesitamos nada más
para iniciar el tratamiento. Incluso, si no hay neumatosis, la
simple sospecha nos obliga a iniciar el manejo. En etapas más
tardías hay neumoperitoneo, lo que nos habla de que el niño
está perforado.
Clase 11: Vómitos de Origen Quirúrgico

GENERALIDADES
VÓMITO
Es importante saber qué es el vómito y determinar si se trata de un síntoma o de un signo. La

definición de vómito, también llamado emesis, dice que este corresponde a la expulsión violenta y
espasmódica del contenido del estómago a través de la boca. Puede aparecer como síntoma de
muchas enfermedades digestivas y extradigestivas. Según sus características puede ser un signo
orientador de alguna patología.
El acto del vómito es bastante complejo, e incluye 3 acciones básicas sincronizados, todas ellas con
origen en el bulbo: acción motora, acción nerviosa parasimpática y acción nerviosa simpática:
• SNPS: es lo primero que aparece, que va a generar, cuando está la sensación de vómito, un
incremento de la salivación.
• Acción Motora: luego viene la acción motora, mediante la cual, a partir de la zona media del
intestino delgado, se hace circular en sentido invertido al contenido intestinal (peristalsis
inversa). Esto genera una inspiración forzada con la glotis cerrada, lo que genera un descenso
de la presión intratorácica. Además, a esto se le suma un aumento de la presión intraabdominal
por contracción de la musculatura, generando la expulsión violenta del contenido intestinal
hacia el exterior.
• SNS: posteriormente va a generar un aumento del ritmo cardíaco y sudoración.
ENFRENTAMIENTO
Como el vómito puede ser un síntoma como un signo, es importante saber cómo partir para poder
enfocarnos en encontrar el diagnóstico, ya que el vómito está presente en un gran número de
patologías, que pueden ser tanto GI como extraintestinales.
¿CÓMO PARTO?
Lo primero que tenemos que hacer, sobre todo en el ámbito pediátrico, es si lo que estamos
presenciando es un vómito o una regurgitación. Esto es importante, porque en los niños, sobre todo
en los menores de 1 año, el reflujo gastroesofágico fisiológico les causa generalmente una
regurgitación a los niños, en la cual no están involucrados todos estos mecanismos mediados por el
bulbo en el SNC. Por lo tanto, la regurgitación no es una explusión violenta, sino que simplemente
es una devolución en sentido retrógrado, del contenido gástrico hacia el exterior.
En pediatría también es importante enfocar el diagnóstico según grupo etario (RN, lactante,
preescolar, escolar) porque cada grupo etario, desde el punto de vista quirúrgico, tiene ciertas
patologías que son propias de este grupo y no de otro. Esto nos va a permitir enfocar el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
Para hacer el diagnóstico, es fundamental la anamnesis actual, el examen físico, la anamnesis

remota, y eventualmente laboratorio e imágenes para ir tanto a buscar diagnósticos diferenciales,
como para hacer el diagnóstico de la patología.
ANAMNESIS ACTUAL
Es importante que el vómito es un síntoma o signo de diferentes patologías. Debemos preguntar

dirigidamente por síntomas asociados:
• Tránsito Intestinal: diarrea o constipación

• Fiebre: modo de presentación, magnitud
• Diuresis: disuria, color olor
• Piel: manchas o cambios de coloración
• Otros Síntomas: tos, claudicación, dolor osteoarticular y en mujeres adolescentes FUR o
menarquia, según la edad.
También dentro de la anamnesis, es importante preguntar por las características del vómito.
Primero, si definimos que lo que tiene el paciente es vómito y no regurgitación, preguntamos:
• Color: vómitos lácteos o alimentario exclusivo, bilioso (amarillo), verdoso (contenido del
intestino delgado), rojo (hemorragia) o café/marrón
• Olor: sin olor, olor ácido o mal olor/fecaloídeo
ANAMNESIS REMOTA
• Antecedentes Médicos Previos: patologías de base

• Fármacos: usuario crónico de fármacos o en forma aguda o reciente (podría ser una alergia).
• Antecedentes Quirúrgicos: antecedente de laparotomía, entre otras.
EXAMEN FÍSICO
Debe ser acucioso y completo, con el paciente tranquilo y relajado. Idealmente el examinador debe
tener las manos tibias, y hacer movimientos suaves. Hay que tratar de distraer al paciente para
quitar toda la resistencia muscular voluntaria o la ansiedad que pueda tener el menor. Siempre dejar
para el final todos los exámenes que puedan ser molestos o causar llanto y pérdida de confianza,
como el examen faríngeo y el examen rectal.
LABORATORIO E IMÁGENES
Son solo un complemento, y se deben solicitar con criterio y orientación diagnóstica, porque no
podemos someter al paciente a diversos estudios dolorosos, riesgosos y caros:
LABORATORIO
• Hemograma y VHS
• ELP y Gases Venosos: sobre todo en pacientes con vómitos muy frecuentes y abundantes,
porque eventualmente puede haber algún tipo de alteración hidroelectrolítica que es
importante de considerar.
• Otros: PCR, función hepática, función pancreática, glicemia, función renal, sedimento de orina,
test de embarazo.
RADIOLOGÍA
Es una herramienta bastante útil en el diagnóstico. Entre los estudios están:
• Radiografía Simple:
o En la imagen de la derecha se ve un reborde negro que se
dibuja alrededor del contenido intestinal, y corresponde a un
neumoperitoneo.
o En la 2ª foto se ven asas muy dilatadas, con la presencia de
pequeñas burbujas que dibujan el contorno del intestino, que
corresponde a una neumatosis.
o La radiografía nos permite ver en obstrucción intestinal a las
asas intestinales muy dilatadas, con la
imagen clásica del grano de café, con
ausencia de aire a distal y rechazo de las
asas intestinales, lo que es clásico de un
vólvulo intestinal.
o En la imagen de la izquierda vemos asas
muy dilatadas, con bordes muy bien
definidos, en donde prácticamente
podemos recorrer las asas. Las asas están desplazadas hacia el
hemiabdomen superior, con ausencia de aire hacia distal. Esto
es el signo de la pila de monedas.
o Finalmente, en esta última imagen, tenemos una gran burbuja
dilatada y aérea en el cuadrante superior izquierdo y otra en
el cuadrante superior derecho. Esto corresponde al estómago
dilatado y 1ª y 2ª porción del duodeno, que están dilatados,
con ausencia completa de aire hacia distal. Esto nos orienta a
una obstrucción completa a nivel del duodeno.
• Ecografía Abdominal: nos permite ver invaginación intestinal, cuyo signo patognomónico y
típico es la proyección de la pared del intestino al interior de otra asa intestinal. También nos
permite ver una imagen característica de estenosis hipertrófica del píloro, en donde el píloro
tiene un gran engrosamiento de su pared, con casi una desaparición del lumen del canal pilórico.
En condiciones normales, el píloro prácticamente no debiera verse.
ENFOQUE QUIRÚRGICO SEGÚN EDAD
RECIÉN NACIDOS
• Causas Infecciosas: además de las infecciones connatales, ITU y pulmonares, dentro de lo

quirúrgico, tenemos que pensar en enterocolitis necrotizante, que corresponde a un proceso
infeccioso grave, en donde hay un compromiso isquémico del intestino, con invasión bacteriana,
que va a generar una isquemia, necrosis y perforación del intestino. La ECN se ve principalmente
en prematuros que tengan alguna otra patología o factor que pudiera ser favorecedor.
• Enfermedades Malformativas: atresias (hay un corte de la
continuidad del intestino), estenosis (disminución del calibre, sin
oclusión completa del lumen) y obstructivas mecánicas no
atrésicas (malrotación intestinal). En la malrotación intestinal, se
pierde el arco duodenal, y todo lo que es yeyuno e íleon baja por
el lado derecho, y el colon toma una posición hacia la izquierda,
con la presencia de adherencias que pueden causar una estenosis
en el lumen intestinal, lo que se conoce como las bandas de Ladd.
NEONATO Y LACTANTE MENOR
• Reflujo Gastroesofágico: es por lejos la principal causa de vómitos (recordar que no es un

vómito, sino que es una regurgitación).
• Estenosis Hipertrófica del Píloro: existe un engrosamiento circunferencial de la musculatura
pilórica, obstruyendo la salida o el lumen a nivel del píloro.
• Patologías Malformativas no Atrésicas: recordar que cuando hay una atresia, esto se manifiesta
dentro de los primeros días de vida. Cuando no hay atresia, sino que una obstrucción parcial del
lumen, como ocurre cuando hay una membrana o diafragma duodenal, que puede presentarse
en forma más tardía. También puede ser por malrotación intestinal.
LACTANTE MAYOR
• Invaginación Intestinal: es la principal causa quirúrgica de vómitos en este grupo.

• Patologías Malformativas: ya tienen una menor frecuencia en este grupo.
PREESCOLAR Y ESCOLAR
• Patología Apendicular: apendicitis aguda y peritonitis apendicular

• Patología Biliar Litiásica: tanto a nivel como de la vesícula como en la vía biliar
• Patología Ulcerosa
• Patología Ginecológica y Obstétrica: en niñas más grandes, como quiste ovárico, embarazo y
embarazo ectópico y procesos inflamatorios pélvicos
• Patología Urológica: litiasis y torsión testicular.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
MECANISMOS FISIOLÓGICOS ANTIRREFLUJO
El RGE es una entidad fisiológica dentro de los primeros 6 meses de vida. Esto está dado por una
falta de maduración de los mecanismos fisiológicos antirreflujo. Entre ellos están:
• Barrera Antirreflujo: representada por el EEI, ángulo de Hiss, membrana frenoesofágica

• Aclaramiento Esofágico: depende principalmente del peristaltismo esofágico
• Resistencia de la Mucosa Esofágica: resistencia a la devolución del bolo gástrico a su lumen
DIAGNÓSTICO
Para su diagnóstico, por lejos lo más importante es la anamnesis. El gran grueso del RGE es por una
entidad fisiológica dentro de los primeros meses de vida. Por lo tanto, hay que buscar factores que
puedan ser condicionantes de que estamos frente a una ERGE. Una vez que ya tenemos claridad de
que estamos frente a una ERGE y no frente a un RGE fisiológico, iremos avanzando en el estudio.
Dentro de este estudio, tenemos:
• Estudio Radiológico: más que para hacer el estudio de la ERGE propiamente tal, nos va a servir
para tener un dibujo anatómico del esófago y estómago, y eventualmente encontrarnos con la
presencia de una hernia hiatal, alteraciones anatómicas en el estómago, retardo del
vaciamiento del estómago o una alteración anatómica en el duodeno. Por lo tanto, la radiología
nos sirve para estudiar anatomía, buscando si por ahí encontramos la causa de la ERGE.
• pH-Metría de 24 Horas con Impedanciometría: es por lejos el examen gold standard para hacer
el diagnóstico de ERGE
• Endoscopía: nos permite hacer un diagnóstico directo de alguna alteración de la mucosa
esofágica. También nos permite hacer un estudio histológico, buscando esofagitis.
TRATAMIENTO
La gran mayoría de los RGE pediátricos son fisiológicos, por lo que no requieren tratamiento, sino
que solamente está dado por una serie de medidas de consejo respecto a la técnica de alimentación
y postura del pequeño. Ahora, el tratamiento de la ERGE incluye:
• Tratamiento Médico: manejo no farmacológico (técnica de alimentación, postura, dormir con

cuna levantada) y farmacológico (ayuda a disminuir los síntomas causadas por la ERGE,
incluyendo IBP y antihistamínicos).
• Tratamiento Quirúrgico: indicado cuando falla el manejo médico bien realizado. Se puede hacer
también cuando hay complicaciones de la ERGE (estenosis, esofagitis, HDA) o complicaciones
médicas (baja pondoestatural, neumonia aspirativa, SBO-R, apneas). Todo esto son indicaciones
quirúrgicas relativas. La presencia de una hernia hiatal en que el fondo gástrico asciende,
también es de manejo quirúrgico.
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO
GENERALIDADES
El principal diagnóstico diferencial en el lactante menor, principalmente en el menor de 2 meses es

la EHP, que es una patología de resolución quirúrgica. Se caracteriza por que los músculos del píloro
se engrosan en forma circunferencial y longitudinal y adquieren un tamaño anormal, impidiendo
que los alimentos lleguen al intestino delgado.
Suele aparecer entre 3 y 5 semanas después del nacimiento. Como tenemos una obstrucción alta,
lo que el bebé ingiere se acumula en el estómago, y al no poder pasar, se devuelve y expulsa como
vómito. Además, los vómitos son exclusivamente de leche, porque la bilis no puede pasar hacia el
estómago. Son vómitos alimentarios exclusivos, nunca biliosos. Entonces, tendemos los siguientes
signos y síntomas:
• Vómitos después de la alimentación

• Hambre constante: siempre tiene hambre y llora de hambre.
• Deshidratación: por los vómitos, que van aumentando en frecuencia cada día
• Problemas de peso
TRATAMIENTO
Es importante considerar que estos pacientes pueden estar deshidratados, por lo que tenemos que
pedir exámenes, como gases y ELP, por la posibilidad de desarrollar alcalosis metabólica
hipoclorémica e hiponatremia importante. Por tanto, antes de indicar la cirugía, hay que realizar
una reanimación hidroelectrolítica.
Además, se debe confirmar el diagnóstico con una ecografía, y luego se indica la cirugía, que consiste
en una piloromiotomía, que consiste en abrir el píloro engrosado en el borde antimesentérico,
permitiendo la eversión de la mucosa, para que pase el alimento y siga su curso natural.
INVAGINACIÓN INTESTINAL
GENERALIDADES
También se conoce como intususcepción, que es una de

las principales causas de obstrucción intestinal en el
menor de 2 años. Básicamente lo que se produce es que
hay una introducción de un segmento intestinal en sí
mismo, en sentido peristáltico, y proyectándose a través
de su propio lumen hacia distal. Esta proyección de un asa
intestinal sobre sí misma hace el diagnóstico en la
ecografía.
En la mayoría de los casos no hay una explicación anatómica que explique este fenómeno. Se da
principalmente en los lactantes entre 6 y 18 meses, más frecuentemente en varones. Generalmente
son niños eutróficos y bien nutridos y sanos. Un gran porcentaje tiene el antecedente de un cuadro
viral reciente.
Por lejos el segmento más afectado es la región terminal del íleon, que se proyecta hacia la región
cecal, generando una invaginación íleo-ceco-colónica.
CUADRO CLÍNICO
Es un cuadro de inicio súbito, en un niño que estaba sano, que despierta o grita con llanto intenso,
intermitente de tipo cólico. El niño toma una posición antiálgica durante la crisis, recogiendo las
piernas sobre su abdomen. El llanto no se logra calmar.
Aparecen los vómitos, que inicialmente son alimentarios, pero a medida que pasa el tiempo, se
transforman en biliosos. El niño por lo general no tiene rechazo alimentario en el periodo
intercrisis. El principal motivo de consulta es la presencia de deposiciones con sangre, pero no es
una sangre corriente, sino que son deposiciones mucosas café rojizas, descrito como mermelada de
grosella.
Es importante hacer un examen físico completo. Hay que verificar la hidratación del niño.
Generalmente el abdomen está un poco sensible, pero está depresible en los periodos intercrisis.
Se puede palpar una masa en el cuadrante superior derecho, que corresponde a la cabeza de la
invaginación.
Es importante hacer tacto rectal, ya que a veces, si bien la madre no ha visto las deposiciones
sanguinolentas, a veces en ese tacto rectal, se puede estimular la relajación del esfínter y el niño
elimina las deposiciones características. Incluso se podría llegar a palpar la cabeza de la masa,
cuando la invaginación ha llegado más allá del sigmoides.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico es con anamnesis y examen físico. Es importante pedir gases, ELP, hemograma y PCR,
y el diagnóstico se confirma con la imagen ecográfica característica. Se debe hacer estudio
radiológico con enema contrastado, porque además de ser diagnóstico, en muchos casos es
terapéutico. Por la presión que genera el enema, muchas veces se evagina el segmento invaginado.
El tratamiento es siempre médico en forma inicial, con descompresión GI con SNG, hidratación, ATB
y analgesia. El tratamiento radiológico es la desinvaginación neumática (con aire) o hidrostática (se
hace con medio de contraste baritado).
Eventualmente el manejo es quirúrgico, y esto se hace solo en casos complicados, en los que se
sospecha que hay compromiso isquémico del asa, cuando hay fracaso del tratamiento radiológico o
cuando hay imposibilidad absoluta de desinvaginación radiológica.

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Transcrito por Mariano Smith Gahona

MÓDULO CIRUGÍA INFANTIL

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