Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

TRABAJO FINAL

Informe Psicológico

Alumno:
Neyra Evaristo, Jose Carlos
(U21202013)

Docente:

Fernandez Hoyos, Damian Riquelme

Curso:

Curso Integrador: Portafolio I

Sección:

10777

LIMA – PERÚ
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: Llanos Vega, Sheyla Nayal

DNI: 72884677

Edad: 17 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Grado de instrucción: Superior incompleto

Fecha de nacimiento: 18/12/2005

Lugar de Nacimiento: Hospital San Juan Bautista en Huaral

Ocupación: Ninguna

Teléfono: 929935406

Correo electrónico: sheyla.1979llanos@gmail.com

II. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente solicita atención psicológica, ya que menciona que es alguien

que no se siente bien consigo misma, presenta tristeza y cansancio para

poder afrontar sus problemas en relación a su vida personal y familiar.

III. DESCRIPCIÓN DE CONDUCTA

3.1 Sesión 1:

El sujeto mostró expresiones faciales variadas, desde simpatía hasta seriedad.

Se le vio ocupado con su celular y realizando actividades como grabar videos y
hacer ejercicio. Interactuó de manera animada con su amiga y mostró afecto
hacia un perro curioso.

3.2 Sesión 2:

Durante la entrevista Sheyla, el sujeto en observación se mantuvo atenta, y al

momento de responder las preguntas realizadas lo hacía de manera no fluida.
Anímicamente se mostró algo tranquila, aunque para el inicio de esta entrevista
fue dificultoso, ya que se demostraba de manera temerosa y nerviosa, debido a
que a nivel conductual no lograba entablar contacto visual con el entrevistador,
tenía la mirada dirigida hacia los lados o hacia abajo, mostraba movimiento
persistente y activo en sus manos ya sea hablando o no haciéndolo y daba
vueltas con la silla en ocasiones. De tal modo que a veces evidenciaba una
conducta algo energética.

3.3 Sesión 3:
Durante la entrevista Sheyla se mantuvo atenta y usaba un lenguaje poco

fluido, respondía de forma lenta las preguntas y realizaba algunas pausas al

hablar, aunque de igual modo fue comprensivo. Anímicamente se mostró

algo tranquilo, aunque hubo momentos en los que estuvo tensa y un poco

temerosa. Sobre todo, en la evaluación y a nivel conductual permaneció

sentada en su lugar, daba vueltas con la silla, mostraba movimiento de sus

manos de forma constante al responder las preguntas, mostraba una mirada

evitativa, se le dificultaba mantener contacto visual, tenía la mirada hacia

abajo o a los lados cada que trataba de mirar a los entrevistadores para

responder lo correspondiente.

Frente a los test, empezó a sentirse más tranquila y se mantuvo

concentrada
en el hecho de poder contestar los ítems de lo test. Al finalizar la entrevista

se había mostrado un cambio completamente distinto de como se había

comportado de inicio, debido a que entró en más confianza con el

evaluador

e incluso empezó a hablar más fluido con lo que quería

decir.

III. OBSERVACION FISIOLOGICA

Es de tez morena, tiene una estatura baja, es de compostura delgada, su

rostro es redondo, tiene cabello largo y ondulado de color castaño, tiene las
cejas pobladas, ojos cafés, nariz recta, boca mediana y orejas medianas,
presenta una vestimenta adecuada a la estación del año y aseo adecuado.

IV. HISTORIA DEL PROBLEMA

 Sheyla, describe que su problema comienza desde los 9 años, en un

término de tiempo en el año 2014. Presentaba problemas con su mamá,
debido a que la empezó a exigir con sacar mejores calificaciones cada fin
de bimestre.

 Como dato adicional, nos comentaba que a su mamá le presionaba y

exigía mucho con la finalidad de poder presumirlo a su entorno social
externo. Porque para ella, fue confuso el trato que recibía en casa y fuera
de casa cuando salía con su mamá.

 En el año 2015, las exigencias iban siendo más y generando discusiones

entre ella y su mamá. Porque su mamá no le daba el trato que ella tanto
esperaba, por mucho que trataba de comunicarse de la mejor manera, no
lograba establecer una buena comunicación por su forma impulsiva y
terca de actuar que tenía su mamá.

 Las cosas se habían vuelto un ciclo repetitivo para Sheyla, todos los días
era ver como su mamá actuaba de manera agresiva. Se sentía cansada,
triste y decepcionada. No podía tener esperanzas de que las cosas
puedan tomar otra forma, debido a que su padre tampoco quiso intervenir
por más que este mal. Nunca llego a contradecir o cuestionar las
 decisiones que tomaba su madre.

 El desarrollo de la problemática iba evolucionando. A la edad de los 12,

nos relata que se cortaba los muslos de las piernas por querer morir
desangrada algún día, sentía que era mejor sentir ese dolor a que
sentirse sola sin el apoyo de sus padres. No sentía el apoyo de sus
padres en ni un momento, por cada logro solo eran exigencias y no eran
elogios que ella deseaba. Solo trataban minimizarla y reprimirla sobre su
forma de sentirse y expresar. Cada que Sheyla comunicaba que se sentía
mal, su padre solo le decía que era “una tontería que se sintiera así.
Todos los jóvenes tienen esa forma de sentirse.”

 A finales del 2017, Sheyla quiso atención psicológica, les pidió a sus
padres que la escucharan, pero solo le decían que se le iba a pasar si
dejaba de pensar en eso. Ella se sentía ignoraba y que no tenía valor
alguno como persona se había cansado ya de cortarse y de intentar
expresarse sin obtener algún resultado positivo. Consecuente a esto,
empezó a odiar a sus padres por como la veían a ella, ya que solo
estaban presentes cuando se trataban de mostrar notas, puestos y
premios.

 En 2018, esto detono con un intento de suicidio al ingerir detergente para

ropa, pero para su suerte su padre había llegado a casa, cuando la vio en
el suelo, no dudo en llevarla al hospital. Luego de esto, empezaron a
tomar citas psicológicas en familia. Donde, le habían detectado un cuadro
depresivo a Sheyla. Sus padres por más que eran consciente de ello, solo
les tomo una semana para volver a como estaban.

 Este problema había crecido más, Sheyla se proyectaba como una

persona sin identidad, se había puesto a pensar que solo estuvo
satisfaciendo los ideales de su madre, pero nunca hizo lo que a ella
realmente le hubiera gustado, dejo de comunicar como se sentía porque
se sintió decepcionada de que sus padres volvieran a ser los de antes y
que por más que ella tratara de matarse o de tener asistencia psicológica,
las cosas seguían surgiendo sin efecto alguno en ellos.
 En 2019, volvió a cortarse, dejo de comer correctamente. Nos comenta
que, para ese entonces, empezó a sentirse con sueño casi todos los días
de la semana. Aunque a ella no le gustara la idea de seguir satisfaciendo
a su mamá. Ella seguía cumpliendo con su deber sin bajar su rendimiento
académico.

 En 2020, podíamos reconocer que el aislamiento fue un golpe chocante

emocionalmente y mentalmente, para ella. Con esto se refería a que sus
amistades por más que no eran muy cercanas, la hacían sentir bien y sus
malos recuerdos se iban por un rato. Pero al no poder ahora asistir al
colegio y permanecer en el ambiente que le hace recaer más aun de lo
que ya está emocionalmente. La hacía sentir que era su fin, con cada
pelea en casa, discusiones entre sus padres por sus diferencias, los gritos
y los maltratos hacia ella, el que no respetaran su privacidad, el que
siempre ellos tomaran las decisiones sobre ella sin consultarle sin
importar como se sienta. Solo la hizo caer más y más en la idea de que
realmente solo existía para sufrir.

 En 2021, nos comenta que tuvo otro intento de suicidio al querer consumir
una excesiva cantidad de pastillas de ibuprofeno, con la finalidad de
desaparecer porque sentía que iba a repetir el año con las notas que
tenía e incluso se había presentado el fallecimiento de su bisabuela, por
lo cual se sentía triste y derrotada, ante esta situación evidenciada por su
mamá, fueron a un psicólogo, en donde la diagnosticaron depresión
severa. Al final la derivaron a un psiquiatra por donde llegaron a
recomendarle pastillas antidepresivas, las cuales dieron un efecto
calmante para ella, mejorando su comportamiento y estado de ánimo por
cierto tiempo, ya que dejo de consumirlas luego de cumplir los 6 meses
de estar con tratamiento.

 Estos hechos seguían y seguían, hasta que llegamos al 2022 en donde

ella nos comenta que, a mitad del año, logró conocer a un chico con quien
tuvo dificultades para poder expresar de manera adecuada sus
emociones, porque muchas veces trataba de huir cuando le pedía que
hablara como se sintiera, porque ella sentía que él podía molestarse o
decepcionarse de ella. Cosa que no fue así, realmente el chico la empezó
a entender y quiso ayudarla, es aquí donde ella exactamente lo describe
 como un punto de inicio para mejorar.

 En septiembre del 2022, iniciaron una relación, la cual tuvo muchas

complicaciones, ya que ella sentía miedo a que su enamorado la juzgue
por cómo fue en el pasado o el hecho de que sus padres se enteren de su
relación. Ella describe sus problemas como puertas atascadas, abres una
y dentro de ella encuentras más y más.

 En octubre, su madre se enteró de su relación, lo cual no fue la mejor

reacción que ella esperaba de su mamá. La empezó a prohibir muchas
cosas y juzgarla con que “era igual que las chicas de su edad”. Porque
siempre le repetía que “los chicos solo buscan a las chicas para una sola
cosa y es tener relaciones sexuales. Pero, ahí vas de ingenua a caer
redondita.”

 En Noviembre, su mamá hizo lo que estaba a su alcance para que

terminaran, le decía cosas como “No estás en la edad de tener un novio”,
“Vas a terminar bajando tus notas”, “Me sales embarazada y te saco a
patadas de la casa”, “Pobre de ti, que no lo termines” y “Soy tu madre
deberías hacerme caso en todo lo que te diga, porque sé que tengo la
razón”. Estos comentarios eran del día a día, Sheyla nos comenta que no
se sintió intimidada, persistió con su relación porque realmente fue la
primera persona que se entrometió en su vida de una forma imprudente
solo con querer ayudarla a sentirse mejor.

 En diciembre, nuevamente comenzaron las agresiones físicas y

psicológicas, porque ella nos comenta que se veía a escondidas con el
chico, por más que no la dejaban salir ni a la tienda y cuando su mamá se
enteraba la cacheteaba o la jaloneaba con insultos y un lenguaje grosero
con insultos.

 En este año, solo nos comenta que las cosas han sido iguales desde que
comenzó su relación, los problemas con su mamá siguen siendo los de
siempre. Trata de avanzar, pero se siente débil porque siente que no
logra afrontar a su mamá como quiere, busca ser feliz y tener su
tranquilidad, pero ahí está ella atormentándola con que no podrá lograr
 nada en la vida si no sigue los consejos que ella le da.

 Esto se ve reflejado en su relación porque muchas veces se siente

cansada o triste de que todo fuera malo y solo lo que está bien es su
relación, pero, no puede mantenerse bien emocionalmente si las cosas en
casa siguen surgiendo de la misma manera y sintiendo que solo
retrocede, en vez de avanzar.

V. HISTORIA FAMILIAR

5.1 Rama paterna:

5.1.1 Abuelo
SIN ANTECEDENTES CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS.
5.1.2 Abuela
SIN ANTECEDENTES CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS.
5.1.3 Padre
Luis Alberto Llanos, 40 años, secundaria, depresión y ansiedad.

5.2 Rama materna:

5.2.1 Abuelo
Segundo Vega Napan, 60 años, derecho, comportamiento compulsivo.
5.2.2 Abuela
Betzabe Jiménez, 56 años, secundaria completa, goza de buena salud mental.
5.2.3 Madre
Betzabeth Nataly Vega, 34 años, profesora de primaria, comportamiento
compulsivo.
5.3 Hermanos
El paciente refiere que tiene 1 hermana: Su nombre es Emily Valentina del
Milagro Llanos Vega, tiene la edad de 6 años, educación inicial y presenta
problemas de estudio debido al trato en casa.
5.4 Colaterales
5.4.1 Tíos
Paciente nos comenta que tiene una tía de nombre Anais por parte de mamá, 24
años, cursando aún estudios superiores, dependencia emocional hacia su pareja
actual en la cual describe una relación toxica.
 VI. HISTORIA PERSONAL

6.1 Periodo pre-natal

La etapa pre-natal del paciente se presentaron complicaciones, debido a que la
nutrición no fue balanceada conforme a los cuidados dentro del periodo pre-
natal.

6.2 Período natal (peri-natal)

Durante esta etapa se presentaron complicaciones, debido a que nació
pensando muy bajo de su peso promedio, estuvo en incubadora después de
nacer debido a estar muy débil y poder estar en riesgo de morir.

6.3 Periodo post-natal

Durante los 4 trimestres se pudieron observar:
Primer periodo trimestral, movía su manito hacia arriba y hacia abajo, durante el
segundo periodo trimestral, trataba de gatear. En el tercer periodo trimestral
empezó a gatear. Por último, en el cuarto periodo trimestral, daba indicios de
querer caminar y empezaba a tener un más de equilibrio con su cuerpo

6.4 Infancia
De pequeña le regalaban muchos juguetes, era muy alegre y energética. Fue en
la etapa donde aprendió a bailar Marinera y a gustarle.

6.5 Niñez
Fue una etapa donde las exigencias académicas empezaba a mostrarse, Ella
vivía de la validación académica, obtenía muchos logros de ello, algunos por
cuenta propia y debido a la exigencia.

6.6 Adolescencia
Durante esta etapa, se refiere a su entorno social como personas conocidas y
no como amigos, debido a que no eran cercanos y ni conocían de su vida. Solo
compartían momentos por el contexto educativo. Se la pasaba el mayor tiempo
de su vida dedicada a sus obligaciones ya la marinera.

6.7 Juventud
Nos menciona que se sintió muy mal durante esta etapa, se sentía triste,
cansada, angustiada, temerosa y desconfianza por lo sucedido con su entorno
familiar.

6.8 Instrucción
El paciente nos comenta, que estudia en USMP (Universidad de San Martin de
Porres). Actualmente está cursando el primer ciclo de la carrera obstetricia.
Comenta que las exigencias y demandas académicas de la universidad son
pesadas, pero hasta ahora ha podido afrontarlas la mejor manera, por más
estrés o ansiedad que sienta por si realiza bien alguna actividad.
6.9 Trabajo
No cuenta con un trabajo. Solo ha querido iniciar un taller de marinera para
poder tener un ingreso económico, pero solo son proyectos a futuro por el
momento.

6.10 Etapa afectiva sentimental

Nos cuenta que comparte una vida amorosa con una persona del sexo
masculino, con quien ha podido crecer y mejorar como persona. Se siente
cómoda y feliz dentro de su ambiente sentimental.

6.11 Vida Conyugal / Familiar

Comenta que presenta una familia con un estilo de crianza autoritario, que
incluso todo lo que ella había pasado, lo está pasando su hermana menor de 6
años.

6.12 Hábitos e intereses

El paciente comenta que actualmente está activa con su actividad artística,
refiriéndose a la marinera ya que es su forma de sentirse bien y olvidarse sus
problemas.

6.13 Vida social / Relaciones interpersonales

El paciente describe su situación social, una conformación de 4 personas como
amigos, se califica como una persona selectiva, reservada y de poca
socialización.

6.14 Consumo de sustancias psicoactiva

El paciente comenta que si ha consumido sustancias psicoactivas. En una
oportunidad estuvo con medicamentos antidepresivos y su diario es tomar
cafeína cargada.

6.15 Enfermedades /Accidentes

El paciente nos comenta que tiene mastocitosis cutánea benigna, causada por la
picadura de una pulga cuando tenía 1 año y 4 meses de nacer.
6.16 Actitudes frente al problema psicológico
El paciente se refiere a que sintió preocupación, temor, tristeza y furia frente a
las actitudes que tuvieron sus padres durante las etapas de su vida, provocando
consecuencias en ella.

6.17 Función fisiológica vital

El paciente comenta que tiene problemas con el apetito, ya que en ocasiones no
tiene deseos de comer, presenta sueño frecuente durante el día, insomnio y
problemas para consolidar el sueño.

VII. EXAMEN MENTAL

El paciente, responde de manera lentificada las preguntas, presenta
pensamientos intrusivos, está perfectamente adecuada con la orientación en
tiempo, espacio y persona. No evidencia hasta el momento alteraciones
perceptivas, recuerda hechos con facilidad del pasado.

VIII. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

- Test de la figura humana Karen Machover

- Test de autoestima de Cooper Smith

- Test de depresión de Beck

- Test de la personalidad de 16 PF-5 de R.B. Cattell

- Observación y entrevista
IX. RESULTADOS

TEST DE LA FIGURA HUMANA KAREN

MACHOVER
El paciente presenta falta de autocontrol con sus impulsos de la razón,

también sentimientos y emociones reprimidas. Es una persona de

sentimientos débiles. Por otro lado, tiene rasgos compulsivos con un

lenguaje inapropiado y ataques de mal de humor. Además, presenta

inseguridad sobre su aspecto físico y presenta conflictos dentro de su

aspecto sexual. Por último, se muestra como una persona excesivamente

preocupada hacia la carga de

su pasado llevado al momento actual de su

vida.

TEST DE AUTOESTIMA DE COOPER SMITH

Con esta prueba se había querido comprobar el nivel de autoestima,

como resultado se había mostrado un nivel bajo de autoestima en sus 3

áreas, tanto

lo personal, familiar y social.

TEST DE DEPRESIÓN DE BECK

En esta prueba nos señala que el paciente padece de depresión moderada.

TEST DE LA PERSONALIDAD DE 16 PF-5 DE R.B CATTEL

Es una persona emocionalmente cambiante, debido a que presenta una

inestabilidad emocional, sigue sus propios impulsos, dificultades para

adaptarse a entornos nuevos, alguien tímida, temerosa, conservadora,

reservada debido a que existe una resistencia a un cambio e introvertida.

X. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS

1- Se evaluó a Sheyla Nayal Llanos Vega, tez morena constitución delgada,

de 17 años, soltera, estudiante de obstetricia, aliñado, sin deficiencias
físicas.

2- Con respecto a su motivo de consulta se autodenomino como una

persona triste y cansada debido a que presenta dificultades para poder
afrontar sus problemas en relación a su vida personal y familiar.

3- Al momento de realizar el examen mantuvo una buena disposición,

contestando de la manera más adecuada las interrogantes, sin embargo,
al relatarnos los episodios de su historia de vida, se había logrado resaltar
un estado de ánimo un poco decaída, debido a que desviaba la mirada,
habla muy nerviosa, por ratos hacia pausas para poder expresarse mejor
a lo que quería relatar.

4- En la historia del problema se había encontrado capítulos de su vida muy

impactantes para su punto de vista, desde el hecho de sentirse
sobreexplotada académicamente por su madre, las dificultades para
entablar una buena comunicación con sus padres, considerando el hecho
de que ella se percibe como una persona sin valor. Todos estos factores
dentro de su historia han logrado dar un efecto negativo en el sentido de
llegar a afectar su autoestima y su estado de ánimo, al no tener suficiente
motivación para continuar con su vida, la ha llevado a mantener ideas
intrusivas, ideas de suicidio y autolesionarse en aquel momento, contando
que su círculo de amigo es muy reducido, además al sentirse preocupada
con respecto a su futuro, la ha llevado a tener problemas con el poder
conciliar con el sueño.

5- En la historia familiar encontramos indicadores significativos como en el

caso de su rama materna, que por lo que se resalta tienen características
compulsivas y agresivas, en parte de la rama paterna un padre el cual
sufre ansiedad y depresión. En el caso de la historia personal se ha
considerado una persona muy centrada en sus estudios, con buenas
 calificaciones y sumamente disciplinada, con un circulo pequeño
socialmente y una carencia de compresión entre padres e hija.

6- En el examen mental se encuentra lucido, orientado en TEP, lenguaje

claro, fluido, recuerda hechos pasados y recientes sin dificultad, no
presenta alteraciones perceptivas. Dentro de sus pensamientos expone
sus ideas intrusivas, pesimistas y desesperanzados con respecto a su
vida y al trato que recibe en casa.

7- En la evaluación psicológica, respecto a su personalidad, encontramos

que es una persona inestable emocionalmente, falta de dominio sobre los
impulsos del ello, dificultades para adaptarse a entornos nuevos, es
considerada como una persona tímida, temerosa, conservadora,
reservada, debido a que existe una resistencia a un cambio, también es
considerada introvertida, con baja autoestima, dependiente e insegura.

XI. CONCLUSIONES

1. Sheyla Nayal Llanos (17) no presenta alteraciones psicopatológicas que

le impida evaluar la realidad de manera óptima, lucida, orientada en
TEP, presenta un lenguaje coherente, claro, fluido, recuerda hechos del
pasado y recientes sin dificultad alguna, no presenta alteraciones
perceptivas. Sin embargo, en su pensamiento conserva contenido de
ideas intrusivas, pesimismo y de soledad.

2. Comportamentalmente es alguien reservada e insegura, sumándole a

esto denoto un estado de ánimo un poco decaída, debido a que
desviaba la mirada, habla muy nerviosa, por ratos hacia pausas para
poder expresarse mejor a lo que quería relatar.

3. Se caracteriza por ser una persona introvertida, pesimista,

persistentemente como alguien triste, de baja autoestima, dependiente,
insegura, tímida, conservadora, reservada e incluso un inadecuado
control de los impulsos del ello.

4. Las características emocionales y comportamentales derivadas dentro

de la evaluación psicológica realizada a Sheyla Nayal Llanos (17), son
compatibles a un trastorno de estado de ánimo.
XII. DIÁGNOSTICO

El paciente padece de depresión moderada (INVENTARIO DE BECK: 48.15)

(296.22 DSM V) (F 32.1 CIE 10).

XIII- RECOMENDACION

ORIENTACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOTERAPEÚTICO

Lima, 13
de Julio

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