HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

● Apellido y nombres : O. C. Gladys

● Edad : 60

● Fecha de nacimiento : 13/02/1957

● Lugar de nacimiento : Lima

● Grado de instrucción : Técnico Superior

● Religión : Católica

● Ocupación : Asistente de Seguros Sedapal

● Estado civil : Separada

● Número de hijos :1

● Número de hermano : 4

● Posición de hermanos :1

● Domicilio actual : San Borja, Lima

● Informantes : Est. de Psic. Bernal, Cuenca, Lupaca,

● Fecha de evaluación : 18, 25 de octubre y 8, 15, 22 de noviembre

OBSERVACIÓN GENERAL
La evaluada asiste a las consultas mostrando un arreglo y aseo personal adecuado, vestía
durante las sesiones pantalones de vestir y blusas. La examinada es de sexo femenino, de
contextura gruesa, que aparenta una edad menor a su edad cronológica. Sus extremidades
superiores e inferiores guardan una proporción adecuada con el resto del cuerpo. Así mismo
durante las primeras sesiones realizadas asiste a consulta en compañía de su hermana menor
Rut de 57 años.
Manifiesta un lenguaje verbal adecuado, al realizarle preguntas la evaluada da respuestas
fluidas, manteniendo el tono de voz normal, sin embargo, por momentos disminuye el tono de
su voz y dirige el contacto visual hacia el frente, sin observar directamente a los ojos a las
examinadoras al relatar sucesos de gran impacto emocional para ella.
Durante las evaluaciones mostró una conducta colaboradora y de disponibilidad a cada
actividad que se le presentaba, estuvo atenta a las consignas y trataba de comprender con
claridad las instrucciones que se les manifestaba, así mismo mostró interés en los instrumentos
de las pruebas, respondiendo casi todas las preguntas.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente mujer de 60 años derivada del servicio de psiquiatría asiste a consulta acompañada
de su hermana menor, presentando preocupación por el estrés laboral desde hace 4 años,
menciona sentir tristeza e incapacidad para resolver situaciones dentro de su ambiente
laboral , como entregar un regalo a una compañera de trabajo que se encontraba un piso más
arriba de ella ocasionándole sentirse mal físicamente , “ se me acelera el pulso , me siento
mal , me empieza a doler los hombros , la espalda cuando siento que debo hacer algo, no sé
porque”
Por otro lado, menciona que todo inició desde el 2013 cuando tenía problemas de pareja a
causa de su estrés laboral, refiere que “Me sobrecargué de trabajos, me ascendieron de puesto
y por ello tenía más funciones, me estresaba mucho, no tenía tiempo para nada llegaba a mi
casa muy cansada y de mal humor, lo que provoca las discusiones constantes con mi pareja”.
Añade que “hubo días en el que llegaba a casa y me enojaba por cosas insignificantes, llegando
al punto de gritar, llorar, mi pulso se aceleraba y cuando me daban estas crisis mi pareja se
asustaba y se encerraba en su cuarto, lo que provocaba que me enojara más”. Por otro lado,
refiere que también tenía dificultades en sus relaciones interpersonales indicando “Cuando me
estresaba no sólo afectaba a mi pareja, sino que también a mis compañeros y mis familiares ya
que me incomodaba que cometieran errores en sus trabajos, estaba constantemente
corrigiéndolos, así no me pidieran ayuda. Con mi familia tenía problemas cuando las cosas no
salían como yo los planificaba”. Otro evento significativo fue en noviembre del 2013, saliendo
de la acupultura la cual visitaba por problema de fibromialgia donde menciona “Perdí la
conciencia, pero no me desmaye solo me desconecte”, presentando una Isquemia Cerebral,
evidenciándose en el examen por resonancia magnética del encéfalo foco inespecífico de
desmielinización parietal izquierdo. Después de este evento comenta haber sido internada
durante el mes de noviembre. Desde ese momento, comenzó a sentir más significativo los
cambios en su atención y concentración. Además, refiere “No me he sentido bien, nada volvió
a ser igual, cuando llegué a casa, dormía y me levantaba, comencé a temerle al trabajo, sentía
que no iba a realizar bien las actividades que me encomendaban. Sin embargo, volví a trabajar
en diciembre y pedí que me cambiarán de sede y obtener un puesto con menor carga laboral,
pero tenía problemas con el jefe, él tenía un mal trato con todo, esto me enojaba y un día
exploté, me desespere y discutimos. Después de esto pedí que me volvieran a cambiar de sede
a donde trabajo ahora, pero por todo lo que sucedió yo hablé con mi jefe antes de iniciar a
trabajar para que no me sobrecargara de trabajo”.
Así mismo añade “Lo peor fue que cuando enfermé me di cuenta que muchos compañeros de
trabajo iniciaron a hablar mal de mí con mi jefe, eso no me lo esperaba y me afectó mucho. Por
todo ello tuve momentos de profunda depresión, lloraba mucho, sentía que perdía el control
por cosas insignificantes, tenía miedo, no quería ver a nadie sentía que todas estaban en
contra de mí, que todo me daba vueltas. Me aislé socialmente. No quería ir a trabajar y sentía
una enorme angustia”. Esto último le ocasiona problemas con su ex pareja hasta hace un año
“Discutía mucho con mi pareja en aquel entonces porque me sentía muy estresada, fue
durante 3 años aproximadamente , después de ello el empezó a tratarme mal sentía que me
juzgaba que no me comprendía, que no me apoyaba y un día después de un paseo familiar el
me respondió de una forma inadecuada y cuando hablábamos de ello tuve una crisis de estrés
y le dije gritando y llorando que se fuera, el me pidió que lo pensara pero estaba muy alterada,
creo que tuvo miedo y se fue.” añade “Todo esto sucedió en el año en que mi hija y mis nietos
se fueron del país , me preocupaba que les podría pasar allá y poco después me separé de mi
pareja lo que me hundió aún más”.
Finamente refiere “Ahora mi jefe actual es más comprensivo, me permite venir a mis terapias,
ya no tengo problemas con mi ex pareja porque perdimos el contacto, pero no tengo muchos
amigos en el trabajo y esto también me preocupa y por momentos me hace sentir mal”

IV. ANTECEDENTES
Pre natal, peri natal y post natal
Refiere no haber complicaciones en estas etapas.
Historia educacional
Cursó estudios escolares completos, luego ingresó a estudiar psicología, sin embargo, quedó
embarazada y abandonó los estudios.
Historia familiar
Refiere que los primeros años de infancia su padre la engreída, pero a partir de los 11 años se
volvió más violento, veía todo mal, la golpeaba frente a sus amistades, por momentos les decía
cosas agradables y en otras los agredía, así fue hasta el final de sus días. Por otro lado, con
respecto a su madre refiere que era dulce y agradable, alegre y dedicada a su hogar. Sus
padres discutían seguido, es así como a los 5 años su padre se fue de la casa, pero al poco
tiempo se reconciliaron. En la adolescencia las discusiones continuaban por lo que su madre se
deprimía, al punto de que trató de suicidarse. Su padre murió por trombosis mesentérica, y su
madre murió por Estenosis aórtica.
Datos clínicos
Durante su infancia sufrió de Amigdalitis a los 7 años por lo que tuvo una intervención
Quirúrgica, así mismo fue intervenida por vesícula biliar a los 51 años, por Apéndice a los 52
años y una Septoplastia a los 44 años.
En el año 2013 presentó isquemia cerebral, lo que le produjo problemas de atención y
memoria. Asimismo, en el año 2014 presentó un cuadro de estrés laboral lo cual acentuó sus
problemas de atención y concentración, En agosto del mismo año presentó un cuadro de
fibromialgia severa y un cuadro ansioso-depresivo. En el año 2017 se le realizó una evaluación
neuropsicológica, encontrándose deterioro cognitivo leve, en grado muy leve, que
compromete principalmente regiones temporo-parietales. De igual manera en el área
emocional presentó trastorno mixto ansioso-depresivo, en remisión parcial.
Actualmente presenta dolores de cabeza, palpitaciones, problemas digestivos, tensión,
mareos, fatiga, pánico, insomnio, problemas de memoria, dificultad para concentrarse y
depresión. Así mismo siente que es incapaz de relajarse, de entablar amistades, de tomar
decisiones y de divertirse. Por otro lado, se siente aburrida, ansiosa, confundida, de igual
manera, se siente que nadie la comprende, que nadie la quiere, lo que la hace sentirse sola
insegura y agresiva. Sin embargo, como cualidades reconoce ser considerada, comprensiva e
inteligente.
Datos laborales
En 1978 ingresó a trabajar en una empresa de seguros, y con capacitación ascendió de
puesto., desempeñándose en distintas áreas juntas, como analista de seguros, de riesgos
humanos, cartas fianza entre otros. Sin embargo, debido a su isquemia presentó problemas de
atención y concentración, afectando su rendimiento laboral. En el 2014 llegó a presentar
estrés laboral, debido a la sobrecarga de trabajos que se le asignaba, sumándose también una
fibromialgia severa, y un cuadro ansioso depresivo, por lo cual solicitó su cambio de puesto.
Sin embargo, los problemas se agravaron llegando a solicitar a finales del año 2016 un
certificado de incapacidad temporal del trabajo.
Actualmente se encarga solo del área de Control y consultoría de cartas fianza, ya que le pidió
a su jefe que le disminuyera la presión laboral, porque “la carga la pone ansiosa”, sin embargo,
no se siente satisfecha con su trabajo, ya que siente que “es apenas una parte de lo que hacía
antes”. Entre sus ambiciones laborales manifiesta que anteriormente anhelaba ser psicóloga y
ser reconocida por su desempeño, sin embargo, ahora quiere lograr sin contratiempos su
jubilación para así pasar más tiempo con su familia.
Información sexual
Manifiesta que su madre hablaba del tema, pero no tenía un buen concepto de los hombres,
“me advertía sobre ellos”, refiere que tuvo conciencia de sus propios impulsos sexuales
alrededor de los 13 años. Por otro lado, refiere que en una ocasión un amigo suyo la drogó y la
ultrajó. Actualmente considera que le hubiera gustado que su vida sexual fuera igual que
cuando vivía con su pareja.
Menstruación
Refiere que tuvo su primer periodo a los 12 años, encontrándose informada sobre el hecho.
Así mismo el cese de su periodo fue hace 8 o 10 años aproximadamente.
Matrimonio
A los 17 años se casó y tuvo una hija, la familia entró en crisis económica, por lo que el esposo
tuvo que emigrar a Venezuela, aludiendo que iba a enviar los pasajes para ella y su hija, pero
nunca los envió. Es así como decidió separarse a los 19 años por el miedo a que sus suegros le
quiten a su hija.
A los 45 años inició una relación con su viejo amigo, por lo cual vivieron juntos 13 años, sin
embargo, ella sentía que no la trataba bien, no le daba los cuidados que ella necesitaba.
Cuando ella pasó por una crisis muy fuerte, él en vez de cuidarla y ayudarla, la ofendió y se fue,
por lo cual ella se sintió muy decepcionada y decidió separarse.
Hábitos
Leer, tejer y mirar televisión.
IX. DIAGNÓSTICO.

CUADRO DIFERENCIAL

LO QUE EL PACIENTE CRITERIOS DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO

Menciona sentir
preocupación por el estrés
laboral desde hace 4 años,
siente tristeza, incapacidad
para resolver situaciones. En
cuanto a lo físico refiere
sentir dolores en los
hombros, la espalda y tener
un pulso acelerado. En el
ámbito familiar expresa que
tenía problemas con su
pareja, porque llegaba
cansada del trabajo