Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,

Del Expediente Clínico.

Mtra. Irais Mariana Reyes Martínez

Subdirectora CONADIC
 El principio que ha guiado a la práctica médica, ha sido perseguir
el bien del paciente

Si el médico lleva un registro de los datos que conciernen al

paciente, y anota todo aquello que le podría ser útil para
obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero
posible y un tratamiento adecuado, es porque

“persigue el bien del paciente”

Rev Mex Patol Clín Vol. 53 Núm. 3, pp 166-173, Julio-septiembre 2006

 Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le permita cumplir
adecuadamente con éste objetivo “perseguir el bien del paciente”

Y dejar constancia de ello le facilitará volver continuamente a analizar los datos,

buscando claridad o explicaciones para lo que está observando en el presente

Rev Mex Patol Clín Vol. 53 Núm. 3, pp 166-173, Julio-septiembre 2006

 En México lo conocemos como Expediente Clínico y su conjunto lo
conforman:

• La Historia Clínica
• Notas de Evolución
• Notas de enfermería Está definido en la Norma
• Notas de interconsulta Oficial Mexicana
• Estudios de gabinete NOM-004-SSA3-2012 del
• Notas de egreso Expediente Clínico
• Notas de referencia…
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-
2012, Del Expediente Clínico.
0. Introducción.
1. Objetivo.
2. Campo de Aplicación.
3. Referencias
4. Definiciones.
5.Generalidades.
6. Del expediente clínico en consulta general y especialidad.
7. De las notas médicas de urgencias.
8. De las notas médicas en hospitalización
IX. Otros documentos.
En el marco del ejercicio de los derechos de los pacientes, esta norma
ratifica la importancia de que:
0. Introducción.
La voluntad del paciente de ser o no
La autoridad
Garantice atendido a través de procedimientos
sanitaria
clínicos quirúrgicos.

Recabar su consentimiento, previa

El personal de
Debe información y explicación de los riesgos
salud
posibles y beneficios esperados.
 1. Objetivo.

Obligatorios en:
La NOM-004-SSA3-2012
 Elaboración
establece los criterios:
 Integración
 Uso del
 Científicos Expediente clínico.
 Manejo
 Éticos
 Archivo
 Tecnológicos
 Conservación
 Administrativo
 Propiedad
 Titularidad
 2. Campo de Aplicación.
Esta norma es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de
servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos consultorios.
 3. Referencias.
3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Sección) 5
3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología.
3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio.
3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales.
3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer
cérvico uterino.
3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria.
3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.
3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-
psiquiátrica.
3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.
3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.
3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud.
3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los
servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.
 4. Definiciones.
4.2. Cartas de Consentimiento Informado: Documentos escritos signados por el paciente o representante legal
mediante los cuales, se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitatorios, paliativos o de investigación.

4.3. Establecimiento para la Atención Médica: a todo aquél, fijo o móvil, social o privado, ambulatorio o para
internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.

4.4. Expediente clínico: Conjunto único de información y datos personales de un paciente.

4.5. Hospitalización: al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así
como, para los cuidados paliativos.

4.6. Interconsulta: Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del
paciente, a solicitud del médico tratante.

4.7. Paciente: Todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.

 4. Definiciones.
4.8. Pronóstico: Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, curación,
terminación y secuelas de una enfermedad.

4.9. Referencia-Contrarreferencia: Procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención

médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar
atención médica oportuna, integral y de calidad.

4.10. Resumen clínico: Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la
atención médica de un paciente, contenidos en el expediente médico.

4.11. Urgencia: todo problema médico quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y
requiera atención inmediata.

4.12. Usuario: Toda aquella persona que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
 5. Generalidades.
• 5.2. Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1. Tipo, Nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
5.2.3. Nombre, sexo edad y domicilio del paciente.

• 5.3. El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente,
tendrán la obligación de cumplir disposiciones de esta norma, de forma ética y profesional.

• 5.4. Todo expediente clínico es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando
éste no dependa de una institución (conservados por un período mínimo de 5 años)

• 5.5. Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos
de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.
 5. Generalidades.

 Nombre completo del paciente.

 Edad.
• 5.9. Toda nota médica y reporte a que se refiere esta  Sexo
norma deberá contener:  En su caso, Número de cama o
Expediente.

 Fecha
• 5.10. Todas las notas del expediente clínico deberán  Hora
contener:  Nombre completo de
quien elabora
 Firma autógrafa,
electrónica o digital.
 5. Generalidades.
• 5.11. Las notas en el expediente deberán expresarse:
 En lenguaje Técnico-Médico
 Sin abreviaturas
 Con letra legible
 Sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.

Tachaduras
 VI. Generalidades.
• 5.13. Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores, público, social y
privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los
requisitos mínimos establecidos en esta norma.

• 5.14. Cuando en un mismo establecimiento, se proporcionen varios servicios, deberá

integrarse en un solo expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y
cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención.

• 5.20. Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y

hospitalaria del Sistema de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente clínico.
Modelo de Evaluación Clínico Integrado y de Calidad (MECIC).
 6. Del expediente clínico en
consulta general y de especialidad.
Deberá contener: 6.1.1. Interrogatorio
6.1.2. Exploración física
6.1.3. Resultados previos y actuales de
6.1. Historia Clínica. Personal médico y otros profesionales del área laboratorio, gabinete…
6.1.4. Dx. o problemas clínicos
de salud. 6.1.5. Pronóstico
6.1.6. Indicación terapéutica

6.2.1.Evolución y actualización cuadro

clínico (incluir abuso y dependencia a sustancias
psicoactivas).
6.2. Nota de Evolución. Deberá ser llenada, cada vez que se 6.2.2.Signos vitales (según sea necesario).
proporciona atención. 6.2.3.Resultados relevantes de estudios.
6.2.4.Diagnósticos o problemas clínicos.
6.2.5. Pronóstico
6.2.6.Tratamiento e indicaciones médicas
(dosis, vía de administración y periodicidad)
 6. Del expediente clínico en
consulta general y de especialidad.
Deberá contener: 6.3.1. Criterios diagnósticos
6.3.2. Plan de estudios
6.3.3. Sugerencias diagnósticas y
6.3. Nota de interconsulta. La solicitud la deberá elaborar el médico tratamiento.
6.3.4. Las que marca el numeral 7.1
cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
 6. Del expediente clínico en
consulta general y de especialidad.
Deberá contener: 6.3.1. Criterios diagnósticos
6.3.2. Plan de estudios
6.3.3. Sugerencias diagnósticas y
6.3. Nota de interconsulta. La solicitud la deberá elaborar el médico tratamiento.
6.3.4. Las que marca el numeral 7.1
cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.

6.4.1. Establecimiento que envía

6.4.2. Establecimiento receptor
6.4.3. Resumen Clínico que incluirá
6.4. Nota de referencia/traslado. De requerirse deberá elaborarla el como mínimo- motivo de envío,
médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen impresión diagnóstica y terapéutica
clínico. empleada (si la hubo)
 7. De las notas médicas de urgencia
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el
servicio
7.1.2. Signos vitales
7.1. Nota Inicial. Deberá elaborarla el médico y deberá contener 7.1.3. Motivo de la atención
7.1.4. Resumen del interrogatorio,
exploración física y estado mental
7.1.5. Resultados de servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamientos previos
7.1.6. Diagnósticos o problemas físicos
7.1.7. Tratamiento y pronóstico

7.2. Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada que

proporciona la atención y tendrán que seguir los puntos del 6.2.

7.3. Nota de Referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto

conforme lo previsto en el numeral 6.4.
 8. De las notas médicas de
hospitalización
8.1.1. Signos vitales
8.1.2.Resumen del interrogatorio,
exploración física y estado mental
8.1. Nota de Ingreso. Deberá elaborar el médico que ingresa al 8.1.3. Resultados de servicios auxiliares de
paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes: diagnóstico y tratamientos previos
Motivo de la atención
8.1.4. Tratamiento y pronóstico
8.2. Historia Clínica.

8.3. Nota de Evolución. Deberá elaborarla el médico que

otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y
las notas se llevarán conforme al numeral 6.2.

8.4. Nota de Referencia/traslado. Se llevarán conforme al

numeral 6.4.
 8. De las notas médicas de
hospitalización
8.5. Nota Preoperatoria.

8.6. Reporte lista verificación cirugía.

8.7. Nota pre anestésica, vigilancia y registro

anestésico. 8.9.1. Fecha de ingreso/egreso;
8.8. Nota postoperatoria 8.9.2. Motivo del egreso
8.9.3. Diagnósticos finales
8.9.4. Resumen de la evolución y el estado actual
8.9. Nota de egreso. Debe elaborarla el médico 8.9.5. Manejo durante la estancia
8.9.6. Problemas clínicos pendientes
y deberá contener como mínimo
8.9.7. Plan de manejo y tratamiento
8.9.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
8.9.9. Atención de factores de riesgo
8.9.10. Pronóstico
 9. De los reportes del personal
profesional y técnico
9.1.1. Habitus exterior;
9.1.2. Gráfica de signos vitales
9.1.3. Ministración de medicamentos (fecha, hora,
9.1. Hoja de enfermería cantidad y vía prescrita)
9.1.4. Procedimientos realizados
9.1.5. Observaciones

9.2.1. Fecha y hora del estudio

9.2.2. Identificación del solicitante
9.2. De los servicios 9.2.3. Estudio solicitado
auxiliares de diagnóstico y 9.2.4. Problema clínico en estudio
tratamiento 9.2.5. Resultados del estudio
9.2.6. Incidentes y accidentes (si los hubo)
9.2.7. Identificación del personal que realizó el estudio
9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa
 10. Otros documentos
• Pueden existir otros documentos del ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por
personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico.
10.1.1. Nombre de la institución (nombre, razón o denominación social del
establecimiento)
10.1.2. título del documento
10.1 Cartas de consentimiento 10.1.3. Lugar y fecha en la que se emite
informado y deberán de 10.1.4. Acto autorizado
contener como mínimo: 10.1.5. señalamiento de los riesgos y beneficios
10.1.6. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias
y urgencias derivadas del acto autorizado.
10.1.7. Nombre completo y firma del paciente/o familiar, tutor o
representante legal (en caso de que el estado de salud no permita)
10.1.8 Nombre completo y firma del médico que proporciona la
información y recaba el consentimiento.
10.1.9 Nombre completo y firma de dos testigos
 10. Otros documentos
• Los eventos mínimos que requieren consentimiento informado son:

 Ingreso hospitalario
 Procedimientos de cirugía mayor
 Procedimientos que requieren anestesia general o regional
 Salpingoclasia y vasectomía
 Donación de órganos, tejidos y trasplantes
 Investigación clínica en seres humanos
 Necropsia hospitalaria
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico
de alto riesgo.
 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación
 10. Otros documentos
10.2 Hoja de Egreso Voluntario. Documento por medio del cual el paciente, el familia más cercano, tutor
o representante legal solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto
pudiera originar.
10.2.3.1. Nombre y domicilio del establecimiento.
10.2.3.2. Fecha y hora del egreso
10.2.3.3. Nombre completo del paciente/familiar/representante legal
10.2.3. Deberá elaborarla el 10.2.3.4. Resumen Clínico
médico y como mínimo tiene que 10.2.3.5. Medidas recomendadas
contar: 10.2.3.6 Firma del médico que otorga la responsiva
10.2.3.7. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja.
10.2.3.8 Nombre completo y firma de dos testigos

10.3 Hoja de Notificación al Ministerio Público

 Homologación Expediente
Clínico Residenciales
El orden del expediente establecido deberá tener un orden cronológico, es decir, de manera ascendente de
abajo hacia arriba, el primer documento al abrir el expediente deberá ser el más reciente.

Nota/hoja de egreso

Nota/hoja de ingreso
 Homologación Expediente
Clínico Residenciales
Los documentos que debe llevar el expediente de los establecimientos son:
Etapa del
Documento Proceso de la
atención
1. Nota de ingreso (mixto, profesional)/Hoja de ingreso (ayuda mutua)
2. Documento de inscripción a un servicio de salud (ayuda mutua, mixto y profesional)
3. *Consentimiento informado (ingreso voluntario: ayuda mutua, mixto y profesional)
*Aviso ministerio público (en caso de abandono: ayuda mutua, mixto y profesional)
*Indicación de médico (ingreso involuntario : mixto y profesional) Ingreso
*Solicitud de ingreso involuntario (ingreso involuntario: mixto y profesional)
*Solicitud de la autoridad legal competente (ingreso obligatorio: ayuda mutua**mixto y profesional )
** Sólo establecimientos reconocidos

4. Evaluación Preselección (ayuda mutua)

 Homologación Expediente
Clínico Residenciales

Documento Etapa del Proceso de la atención

5. Revisión física (ayuda mutua)
6. Historia clínica (mixto y profesional)/ Valoración médica (ayuda mutua)
7. Instrumentos de valoración (mixto y profesional)
8. Exámenes de laboratorio (mixto y profesional) Valoración
9. Carta compromiso continuidad del tratamiento médico (ayuda mutua, mixto y
profesional)

10. Escrito costos del servicio (ayuda mutua, mixto y profesional)

11. Carta compromiso de confidencialidad y protección datos personales
(ayuda mutua, mixto y profesional).

12. Notas de interconsulta (ayuda mutua, mixto y profesional).

 Homologación Expediente
Clínico Residenciales

Documento Etapa del Proceso de la atención

13. Plan de tratamiento psicológico (mixto y profesional)
Plan de Consejería (ayuda mutua y mixto)
Proceso terapéutico
14. Notas de evolución psicológicas (mixto y profesional)
Notas de evolución de consejería o apadrinamiento (ayuda mutua y mixto)
15. Reporte final de consejería (ayuda mutua y mixto)
 Homologación Expediente
Clínico Residenciales

Documento Etapa del Proceso de la atención

16. Nota de egreso (mixto y profesional)
Hoja de egreso (ayuda mutua)
Proceso de Egreso
17. Hoja de derivación para tratamiento ambulatorio (ayuda mutua)
Hoja de referencia (mixto y profesional)
18. Notas de evolución de seguimiento (ayuda mutua, mixto y profesional).
19. Hoja de derivación (ayuda mutua)
Hoja de referencia (mixto y profesional) Proceso de referencia/derivación