UNIVERSIDAD CATÓLICA DE TRUJILLO BENEDICTO XVI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE

PSICOLOGÍA

TÍTULO:
“ESTUDIO DE CASO”

CURSO:
“Evaluación psicológica del niño y del adolescente”

ALUMNA:

Yupanqui Segura Jessica Yameli

DOCENTE:

Mg. Mayra Yameli Rojas Amaya

CICLO:
VI “A”
HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL
I. DATOS DE FILIACIÓN:

1.1. Apellidos y Nombres: G. T. X. X.

1.2. Edad: 12 años.

1.3. Sexo: Femenino

1.4. Fecha de Nacimiento: 16 de febrero del 2011.

1.5. Lugar de Nacimiento: Hospital Regional de Trujillo.

1.6. Lugar de procedencia: Trujillo.

1.7. Nacionalidad: peruana.

1.8. Religión: católica.

1.9. Lugar que ocupa entre hermanos: ½.

1.10. Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta (cursando el 1ro grado).

1.11. Centro de estudios: I.E. “Santa Rosa” – Trujillo.

1.12. Dirección: Urbanización los portales, Mz G, lote 34

1.13. Dominancia Motora: Diestra.

1.14. Celular: 957466451.

1.15. Evaluador: Yupanqui Segura Jessica Yameli.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Para efectos del curso de Medición Psicológica del Adolescente y Adulto.

Actualmente la examinada, refiere: “Me siento agrumada con las tareas y los exámenes
finales”. Además de ello, presenta problemas para conciliar el sueño, puesto que su padre se
dedica a trabajar en transporte de servicio público (taxista), lo cual le genera preocupación todo
lo que pueda pasar en el trayecto de sus viajes. Por último, exterioriza que le gustaría que la
relación con su mamá permanezca intacta en comunicación y amistad.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

La evaluada manifiesta que a inicios del ciclo escolar (marzo), empezó a sentir la carga de las
tareas, por el mismo hecho que en los trabajos grupales sus demás compañeras, no la apoyan
como ella quisiera, lo cual generaba estrés, cansancio y dificultad para conciliar el sueño,
paralelo a lo acontecido, indica que desde esa fecha hasta la actualidad se preocupa por su
familia, especialmente por su padre, quién es el sale a trabajar en servicio de transporte público
(taxista) y llega a altas horas de la noche, por lo que prefiere esperarlo y recién acostarse.
Exterioriza que ya ha sufrido el duele por la pérdida su mascota, lo que le llego afectar de
manera significativa. Está situación es conocida por sus padres, los cuales le han brindado un
ambiente de confianza para expresar sus emociones sin ninguna dificultad.

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1) Historia prenatal.
La examinada fue concebida de manera planificada, sus padres se habían casado
meses anteriores y tenían la ilusión de tener un bebé, durante el embarazo no
presento dificultades, ni tampoco existieron problemas emocionales por parte de la
madre.
El parto de la madre fue por cesaría, ya que el peso fetal estimado por ecografía, era
de 4 kilos y 100 gramos y nació pesando 4 kilos y 300 gramos. Del mismo modo
durante su desarrollo físico la madre sostiene que la menor levanto la cabeza al
primer mes aproximadamente, se sentó por su propia cuenta a los 6 meses, y paralelo
dijo su primera palabra “tete”, gateo a los 8 meses y aprendió a caminar al año y dos
meses.
2) Desarrollo psicomotriz.
Se desarrolló dentro de los parámetros esperados, puesto que a los 3 meses fue a
estimulación temprana, reforzando el vínculo emocional, afectivo, mediante
masajes y estímulos sensoriales, dando ya inicio a su motricidad fina, donde la
madre y padre le apoyan a cortar papelitos en trozos pequeños, para luego colocar
dentro de una botella, también jugaban con plastilina, brochetas, arena, ganchitos,
pintar de dedos, jugar con el agua y los famosos trazos. Del mismo para su
motricidad gruesa, salían al parque, jugar con la pelota, burbujas o bailar.
Actualmente puede correr, bailar, saltar, pasarse, desplazarse sobre un pie, sin
ninguna dificultad.

3) Desenvolvimiento escolar.
La examinada refiere que, a los 2 años de edad, ingreso al Nido, luego su etapa
inicial lo curso a los 3 años en la I.E.P “Happy Kisd”, ubicado en los portales, distrito
Trujillo, la niña se mostró tranquila, durante el primer día, fue acompañada por su
Padre y Madre. Sin embargo, el segundo día se rehusó a ir, la madre manifiesta que
no quería levantarse de la cama, porque le dolía la barriga, mientras que la menor
indica que es porque no quería estar lejos de sus padres, pero con el acompañamiento
de sus padres, se adaptó al ambiente, aprendió a escribir y leer, sin dificultad, por lo
tanto, refieren que termino su nivel primario en el mismo colegio.
Actualmente se encuentra estudiando I.E “Santa rosa”, mostrando un rendimiento
destacado a nivel académico, ocupa el segundo puesto dentro de su salón, y le agrada
ir al colegio, además tiene buenas relaciones con sus compañeros, expresa tener 4
amigas que ha conocido justamente este 2023, con los demás de sus compañeras se
lleva muy bien, pero no hay mucha confianza. Así mismo la madre manifiesta que
los docentes le comentan que es muy obediente y amorosa con sus amigas. Las
tareas las supervisan la madre y el padre dedicándole un tiempo oportuno durante el
día.

4) Adolescencia.
La evaluada se encuentra en la preadolescencia. Durante esta etapa, está inmerso en
una fase de exploración que abarca tanto sus cambios físicos como emocionales,
 introduciéndose de esta manera en un mundo de descubrimientos en su búsqueda de
relaciones interpersonales

5) Historia psicosexual.
La examinada aún no realiza preguntas relacionadas al sexo, pero si a la procreación.
De modo que le explican sus padres como también sus profesores del colegio, por
lo tanto, la examinada refiere y explica con sus propias palabras “para la concepción,
el espermatozoide entra en el óvulo, combinados se llaman zigoto y el zigoto
contiene toda la información genética (ADN) necesaria para convertirse en un bebé.
Finalmente, la menor desconoce sobre los métodos anticonceptivos, pero si le
gustaría investigar.

B) Personales Patológicos
La menor no presenta enfermedades significativas, ni accidentes con secuelas.
La madre menciona que su menor hija solo se le enfermaba de gripe y alergias, pero
de manera leve, por un periodo de 2 a 3 días o hasta los 5 años.
1) Historia médica. En el transcurso de su desarrollo prenatal, la evaluada no
experimentó enfermedades ni molestias perjudiciales. Al nacer, demostró ser una
niña completamente saludable, con una talla y peso adecuado. Su asistencia a los
controles fue ejemplar y todo transcurrió sin contratiempos hasta la actualidad.
2) Desórdenes mentales anteriores. No se presentó desórdenes mentales.
3) Otros desórdenes patológicos. No presenta (accidentes, uso de sustancias,
etc.).

V. HISTORIA FAMILIAR
Su familia es de tipo nuclear, constituida por su madre (Evelyn- 35 años), padre
Cristhian (36 años) y su hermana (Emely- 7 años), presentan una situación económica
y cultural estable, la evaluada es la mayor (12 años), mantiene una relación sólida y se
lleva muy bien con su hermana, hay confianza, comunicación y comparten sus cosas,
por su parte, la examinada siempre apoya a su hermana en sus tareas, del mismo modo
la relación con sus padres es muy buena, basada en comunicación, confianza y muestras
 de cariño, los fines de semana comparten paseos familiares o visita a los abuelos
maternos, porque los paternos viven lejos, en una provincia ( Otuzco).
La disciplina lo manejan ambos padres, el papá suele regañarlas prohibiéndole salir a
jugar o evitando que vean televisión, cabe resaltar que es el más pacífico, la madre
suele ser más estricta cuando no cumplen alguna orden o presentan algún
comportamiento inapropiado, todos están encargados de realizar algunas actividades
como ayudar en la limpieza, ordenar sus habitaciones, lavar los servicios domésticos.
La vivienda es propia, de material noble, tiene 4 dormitorios, cocina, sala y cuenta con
servicios básicos (agua, luz, desagüé, teléfono, refrigerador, etc.), la madre tiene su
propio local de cosmetología, espacio ubicado justamente dentro de su casa. Mientras
su papá estudio Agronomía, pero trabaja como taxista. El ambiente es adecuado con
espacio suficiente, ya se acostumbraron a vivir allí, los vecinos son buenos y la apoyan
siempre. La familia de la madre, es decir la abuela materna sufre de diabetes Tipo 2,
diagnosticada hace 4 años, pero los demás familiares se encuentran con un buen estado
de salud.
Y finalmente dentro de la familia del padre, no presentan antecedentes de enfermedades
significativas.

VI. GENOGRAMA
VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
A) Descripción General
La evaluada es de sexo femenino, de 12 años de edad. De contextura promedio (56
kg) y estatura alta (1.58 metros aprox.). Se identifica como mestiza, con característica
de tez trigueña, cabello lacio y largo, rostro ovalado, nariz fina, orejas de tamaño
normal. Se presenta con un aseo personal adecuado y una vestimenta, de acuerdo a su
edad.
Ingresa de una manera adecuada a la entrevista, saludando correctamente mediante la
forma oral. Durante la sesión mantiene una postura erguida, recostándose en el
espaldar de la silla y sus pies en el suelo. Por otro, lado manifiesta movimiento
constante de la pierna derecha. Siempre mantiene el contacto visual durante la
entrevista y manifiesta un lenguaje verbal de acorde a lo que expresa oralmente. Se
despidió de buena manera, mostrando muestra de afecto (abrazo).

B) Lenguaje
La examinada X.G.T, balbuceo a los 6 meses, y su primera palabra fue “Tete”, “Mamá
y Papá”, no presenta dificultad para pronunciar palabras, actualmente vocalizaba bien
las palabras, con un ritmo adecuado y a su vez el tono de voz es el adecuado,
evidenciándose un lenguaje claro y comprensible.

C) Humor, sentimientos y afecto

La evaluada empezó presentando emoción de alegría, sobre todo al momento de tocar
temas de su interés, como el salir si había salido de paseo con su familia o quizás
asistir a su catequesis. Sin embargo, conforme la entrevista iba avanzando al hablar
sobre su papá evidencio un poco de tensión y tristeza porque le preocupa todo lo que
le puede suceder a su papá cuando sale a trabajar. Expreso ser una adolescente feliz,
amorosa, cariñosa, a su vez manifiesta “también me siento triste a veces, porque amo
mucho a mi familia y no me gustaría que le pase nada”, le gusta mucho el afecto
físico, tienden a abrazar sin ninguna dificultad, sus momentos más gratificantes y
lleno de emociones encontradas es al pasar tiempo de calidad con su familia.
D) Alteraciones perceptivas
La examinada X.G.T, manifiesta una adecuada percepción de los estímulos que pasa
en su entorno.

E) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento
La evaluada presenta un abundante pensamiento de acuerdo a las
ideas que presenta en su día a día, pero a su vez lleva un buen flujo
de estas mismas y una buena asociación al momento de responder a
las preguntas de la evaluación y formular las conclusiones. Es decir,
no muestra dificultades para ordenar o mencionar sus ideas, teniendo
en cuenta la conexión y cohesión que deben tener entre ellas, puede
formular oraciones largas, también puede comunicarse de manera
verbal acompañado de gestos y expresiones con el cuerpo.
2. Contenido del pensamiento
La evaluada presenta una constante preocupación por el miedo a que
a su padre le pueda pasar algo malo en su trabajo, debido a ello no
descansa bien. Sin embargo, muestra un amplio contenido al querer
entablar un tema de conversación, no se le dificulta expresar y
explicar las cosas.

F) Orientación
La evaluada se muestra presente en orientación su persona, ya que conoce como se
llama, edad, con quienes viven; en orientación en el tiempo, ya que sabe la fecha,
mes, año y el día de la semana donde se realizó la entrevista; en orientación en el
espacio, es consiente que se encuentra en su vivienda, ubicada en los portales, la cual
pertenece a la provincia de Trujillo.

G) Memoria
La examinada, presenta buena capacidad dentro de su memoria remota, ya que
recuerda sobre su primaria, las travesuras en casa, incluso los regaños de su mamá,
por otro lado, su memoria del pasado reciente, también logra recordar lo sucedido
 hace meses, cuales fueron los equipos se enfrentaron en sus olimpiadas. en cuanto a
su memoria reciente está presente, puesto que recuerda lo que comió hace unos
cuantos días atrás, que actividades realizo días anteriores a la entrevista. Además, en
su memoria inmediata, no presenta dificultad, ya que recuerda con exactitud lo que
ha realizado o dicho minutos atrás.

H) Control de impulsos
Se puede evidenciar que no presenta dificultades para controlar sus impulsos
agresivos en situaciones difíciles o incómodas. Es decir, la evaluada presenta una
buena capacidad de autocontrol, no le gusta discutir con sus compañeras, por más que
ellas siempre la bromeen o molesten, prefiere expresarlo a los docentes o a sus padres.
Lo mismo sucede en casa, cuando la madre la regaña solo la escucha y cuando se
calma le pide que hablen antes de gritarle.

I) Juicio crítico
La evaluada puede realizar un buen análisis de las situaciones e identificación de
soluciones para el actuar ante los distintos conflictos sociales que se presenten en su
entorno. Sin embargo, ante situaciones de estrés y frustración como el pensamiento
excesivo de lo que pueda pasar a su padre, nubla su juicio. Es capaz de reconocer las
consecuencias de sus actos, cuando no regula sus emociones.

J) Insight
La evaluada se percibe como una persona feliz, alegre, siempre está jugando con su
hermana, es consciente de estar preocupada por miedo a que su papá le pueda pasar
algo y por lo cual no duerme bien.

K) Confiabilidad

Se puede evidenciar que de acuerdo a todo lo mencionado por la evaluada, existe una
veracidad adecuada respecto a sus respuestas y conductas observadas durante la
entrevista.
VIII. RESULTADOS
A) Personalidad:
La evaluada presenta tendencia a la introversión, considerándose que
posee características de ser reservada, cuidadosa con las tareas que
realiza, planifica lo que llevara a cabo. Del mismo modo es estable,
segura de sí misma y mantiene un buen control emocional. Por otro lado,
presenta tendencia a Alta autoestima, es decir defiende su opinión con
seguridad, no se deja manipular, pero colabora en lo que le parece
apropiado. En la entrevista se mostraba atenta a lo que se le preguntaba,
se expresaba fluidamente, manifiesta disciplina, es empático, habla con
asertividad y tiene capacidad de liderazgo. Del mismo modo se considera
sociable, denota la acogida a nuevas amistades o buenas relaciones
interpersonales, además manifiesta que cada problema que se le presenta
lo afronta sin ninguna dificultad y para resolverlo opta por una
comunicación asertiva.

Inteligencia:
La evaluada, presenta un CIT de 99 puntos, correspondiendo un nivel
medio, lo que indica desempeñarse y adaptarse al medio social de manera
adecuada. Del mismo modo demuestra exactitud para entender las
relaciones visoespaciales, analizar detalles visuales, formación de
conceptos e integración visomotora. También manifiesta una buena
capacidad de almacenamiento temporal y repetición auditiva. Estas
competencias se reflejan de manera positiva en su rendimiento
académico. Sin embargo, presenta leves problemas en comprensión
sobre convenciones sociales y conocimientos ligado a su cultura.

Organicidad:
No se presencia factores biológicos u orgánica, pero se aprecia que en
los indicadores de desajuste emocional, la examinada indica
impulsividad, agresividad, como también no suele terminar lo que les
 resulta difícil, es por ello que abandona o emite borrones dentro de un
dibujo, al ser impulsiva, carece de control interno para borrar y corregir
cuidadosamente sus errores o la parte incorrecta y finalmente presenta
una edad maduracional de 8 años, 5 meses, lo cual no es acorde a su edad
cronológica.

Familiar:
En concreto la examinada, muestra que el puntaje SEI, es de 88, es decir
dentro de su entorno familiar se siente considerada y respetada, además
se infiere que tiene una buena comunicación y habilidades para la
interacción intima con su familia. Por ende, esto permite que se pueda
desempeñar de manera correcta en diferentes aspectos de su vida, ya que
cuenta con el apoyo de sus padres.

Escolar:
La examinada afronta adecuadamente las principales tareas de su
escuela, tiene gran capacidad de aprendizaje, le gusta salir a la pizarra y
participar en clases, finalmente trabaja a gusto de manera grupal como
individual, considerándose muy competitiva, sin embargo, es
perfeccionista, lo cual manifiesta que sus compañeros no la apoyan como
ella quisiera. Cabe resaltar que ostenta un buen desempeño académico y
finalmente respecto a sus docentes, ha demostrado mantener buenas
relaciones de manera positiva.

B) Pruebas especializadas.
• Inventario de personalidad de Eysenck
• Inventario de Autoestima para escolares (SEI Stanley
Coopersmith)
• Inventario de Inteligencia emocional BARON ICE NA
• Test de matrices progresivas de Raven
• Escala de inteligencia Wechsler Wisc-V
• Ave test de acoso y violencia escolar
 • Test de atención D2
• Test Gestáltico Visomotor de Bender
IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL (2 puntos)

Ejes Código Descripción

Eje I- Trastornos clínicos Ningún diagnóstico

Eje II- Trastornos de la personalidad y Ningún diagnóstico

retraso mental

Eje III- Problemas médicos. Ningún diagnóstico

Problemas
relacionados con la
Eje IV- Estresores psicosociales y Z63.4
desaparición o muerte
ambientales.
de un miembro de la
familia.

Eje V- Evaluación del funcionamiento

EEAG=90 Actual
global (GAF).

EEAG 90 %: Síntomas ausentes o mínimos (ligera ansiedad al mantener distancia

de la figura con mayor apego), buena actividad en todas las áreas, interesado e
implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente
satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (una
discusión ocasional con miembros de la familia).
X. RECOMENDACIONES
PARA LA EVALUADA
• Para realizar un control del estrés y la ansiedad que esta causa a consecuencia
de los pensamientos excesivos de miedo a que su papá le suceda algo, se le
recomienda realizar la terapia de conducta como la terapia cognitiva con la
ayuda de un especialista, con el objetivo de que identifique y pueda controlar
los factores que intervienen a su ansiedad.
• Para mejoría de confianza en sí misma, la terapia individual con el apoyo de
un especialista, es una manera de poder ayudar a la evaluada, realizando un
feedback en sus rasgos o conductas positivas, siendo congruente, realista y
autentica, haciendo así que mejore sus creencias positivas sobre ella misma y
así se pueda lograr mejorar el miedo que presenta de no separarse de su figura
de mayor apego.
• Implementar interactuar mucho más con las personas, para que así pueda
expresarse y desenvolverse con mayor facilidad, por lo que se sugiere
ejercicios o dinámicas que le ayuden a establecer seguridad en las relaciones
interpersonales
• Mantener una rutina de ejercicios para estimular la mente y la concentración.
• Descansar adecuadamente teniendo en cuenta tus 8-9 horas de sueño que se
debe tener.
• Realizar y trabajar la inteligencia emocional, mediante la terapia emocional
con la ayuda de un profesional, con el objetivo de focalizar y centrar sus
emociones que se presentan ante situaciones conflictivas, desarrollando una
reacción adaptativa que hace posible el manejo de la tolerancia a la frustración
y la reacción al medio.

PARA LOS PADRES

• Apoyar a generar en la menor una independencia de apego, brindándole
confianza en realizar actividades fuera de casa.
• Generar un apego seguro, en vez de generar una dependencia hacia a las
figuras de mayor apego.
• Reforzar la confianza en la evaluada, mediante mensajes de afirmaciones,
confianza en realizar algunas de sus actividades sola de acuerdo a su edad.
• Enseñarle a gestionar sus emociones, (al momento de estresarse por sus tareas,
que no empiece a regañar con todo el mundo).
• Reconocer los esfuerzos o logros obtenidos por la menor, a la vez celebrarlos
juntos.
• Comunicación abierta sobre el desencadenante de su mayor miedo, perder a
la figura paterna, por ello llevarle a terapia con un profesional.
• Seguir manteniendo buena comunicación, para lograr mayor confianza,
además de la educación en casa basada en los valores primordiales.

YUPANQUI SEGURA
JESSICA YAMELI.
XI. ANEXOS