Caso Clinico Polihidramnios

Programa de ENFERMERIA
Estudios/Programa
Experiencia Curricular: Cuidado de Enfermería en Salud de la Semestre 2024-I
Mujer
Contenido temático: CASO CLINICO: POLIHIDRAMNIOS
Docente: LIC. TANIA ARROYO ALVAREZ
En la consulta obstétrica se identifica paciente de 36 años de edad, casada, católica, que acude a cita de
control prenatal para ecografía de II TRIMESTRE DEL EMBARAZO. Refiere hinchazón en miembros
inferiores, dolor abdominal bajo, disnea al esfuerzo moderado.
Funciones vitales: Presión Arterial 100/60mmHg, Frecuencia Respiratoria: 26 x minuto, Temperatura
36.5°C y Frecuencia cardiaca 120 x minuto SO2 94%, Peso: 65Kg T: 1.55cm.
Es su cuarta gestación, partos anteriores por cesárea, gestación no planificada. Este es su 2do control de
embarazo, edad de ultimo hijo 5 años
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Diabetes Mellitus tipo

2 de diagnostico hace 1 año, manejo con metformina
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Madre con diagnóstico de dm tipo 2.
EXAMEN FÍSICO
 Se le observa activa, sin alteraciones.
 Deambulación: deambulación adecuada, leve disnea de esfuerzo
 Facies: Poco expresivas
 Nivel de conciencia: consciente orientada en persona, tiempo y espacio.
 Constitución: mesoforma
 Piel y anexos: normo térmica, edema en miembros inferiores +++/+++ hasta tobillos
 Cabeza: Normocéfalo.
 Ojos: pupilas isocóricas, reactivas a la luz,
 Nariz: Tabique nasal simétrico, fosas nasales permeables.
 Boca: mucosa oral deshidratada, palidez en labios.
 Oído: simétricos, Sin alteraciones evidentes de la audición.
 Cuello: Móvil, no doloroso, no adenopatías.
 Piel: palidez generalizada.
 Miembros superiores: Simétricos.
 Tórax: Simétrico, murmullo pulmonar presente, no ruidos agregados
 Mamas: simétricas, sensibles, hiperpigmentadas con presencia de secreción calostral
 Abdomen: grávido, de mayor tamaño a de edad gestacional. AU: 29 cm, dolor leve a palpación
en hipogastrio
 Miembros inferiores: Simétricos. Edematizados.
 Genitales: Violáceos, no presenta alteraciones evidentes,
no secreciones ni fluidos anormales.
EXÁMENES DE LABORATORIO.
 Glucosa: 200mg /fl
 Plaquetas: 210,000
 HB: 11.5 g/dl Creatinina:1.07 mg/dl
 Hto: 33%
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SI AMERITA EL CASO

Ecografía obstétrica.
EU: 25SS 1D
ILA: 28CM
PM: 10CM
DX MEDICO: POLIHIDRAMNIOS
PLAN E INDICACIONES
 CONTINUAR CONTROL PRENATAL. EMBARAZO DE ALTO RIESGO
 HIERRO VO CADA 24H
 Vigilar signos de alarma
 Orientacion y consejeria en consultorio de Enfermeria
 Evaluacion Odontologica.
ACTIVIDADES
- Elaborar individualmente el PCE a partir de la valoración por patrones funcionales,

aplicando taxonomía NANDA, NIC, NOC.
- Revisión de Fuentes de Información para sustento de base teórica.
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
A. Datos generales
 Nombres y apellidos
 Edad
 Sexo
 Estado civil
 Ocupación
 Domicilio
B. Antecedentes
 Personales
 Familiares
C. Situación actual: Qué le ocurre, desde cuándo, cómo es, dónde se localiza. Factores
precipitantes que alivian o agravan el problema, etc.
Situación actual
Qué le ocurre Desde cuándo Cómo es el Dónde se localiza Factores precipitantes que
problema alivian o agravan el problema
D. Diagnóstico médico
E. Tratamiento médico
1. ETAPA: Valoración
1.1 Recoger datos según una guía
Describir los Hallazgos (normales y alterados por patrones)
PATRONES FUNCIONALES Datos significativos

Subjetivos Objetivos
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO

DE LA SALUD
PATRON 2: NUTRICIONAL –
METABOLICO
PATRON 3: ELIMINACIÓN
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO
PATRON 6: COGNITIVO –
PERCEPTUAL
PATRON 7 : AUTOPERCEPCION –
AUTOCONCEPTO
PATRON 8 : ROL/RELACIONES
PATRON 9: SEXUALIDAD -
REPRODUCCION
PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS
PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

1.2 Realizar inferencia e Identificar claves (datos subjetivos y objetivos)
Dato Conocimiento Información
1.3 Validar datos (Antes de terminar la interpretación es importante validar la

información, con el fin de evitar realizar deducciones incorrectas). Podemos realizar
las siguientes preguntas:
_ ¿hay coherencia entre los datos?
_ ¿hace falta recoger otros datos? ¿Cual?
1.4 Documentar la información. (Según registros institucionales) Ej. Guía de valoración

por patrones funcionales.
2. ETAPA: Diagnóstico
2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica
del paciente)
2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema
Datos Interpretación y problema identificado
Conclusión
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)
Etiqueta Factor relacionado Características

o factor de riesgo definitorias
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
R/C E/P
Condiciones asociadas: Población de riesgo:
Dominio: Clase: Código:

3. ETAPA: Planificación
3.1. Priorización de diagnósticos
1. -------------------------
2. -------------------------
3.2 Plan de cuidados: (VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
ICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio NOC: Puntuación

Clase NOC: Escala de Medición
Resultado Indicador Mantener Aumen
a ra
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

1: INTERVENCION 2:
Campo:
Clase
ctividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Cie
4. ETAPA DE EJECUCIÓN
a. Fase de preparación
b. Fase de intervención
c. Fase de documentación o registro
5. ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico:
Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados de evolución resultados/indicadores conclusiones
(Situación ¿Cómo han (totalmente logrado, ¿Se resolvió
encontrada) cambiado los parcialmente logrado, el problema?
datos no logrado)
basales?
Resultado 1
Resultado 2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (NORMAS VANCOUVER)
ANEXOS:
Guía de valoración completamente llena
Fichas Farmacológicas
Otros..

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Diabetes Mellitus tipo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SI AMERITA EL CASO

- Elaborar individualmente el PCE a partir de la valoración por patrones funcionales,

PATRONES FUNCIONALES Datos significativos

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

Dato Conocimiento Información

1.3 Validar datos (Antes de terminar la interpretación es importante validar la

1.4 Documentar la información. (Según registros institucionales) Ej. Guía de valoración

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Etiqueta Factor relacionado Características

Condiciones asociadas: Población de riesgo:

Dominio: Clase: Código:

3.2 Plan de cuidados: (VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)

Dominio NOC: Puntuación

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

c. Fase de documentación o registro

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro de Extracción de

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