FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“CASO CLÍNICO FINAL”

INTEGRANTES:
Alva Mendoza, Angela Lucero

Cabana Challco Yanina Soledad

Carranza Peralta María Esther

ASESORA:
Mgtr. Gisela Pamela Vicente Clement

EXPERIENCIA CURRICULAR
Cuidado de enfermería básica – Practica

2023-I
 ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

1. CASO CLINICO
2. CUERPO
2.1. FASE DE VALORACIÓN
2.1.1. Guía observación de enfermería por patrones funcionales
2.1.2. Guía de entrevista de enfermería por patrones funcionales
2.1.3. Guía de exploración física céfalo caudal
2.2. FORMATO N° 1 (Valoración: Correspondencia con los dominios
Organización de Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
2.3. FASE DE DIAGNÓSTICO
2.3.1. FORMATO N° 2(Proceso diagnóstico de Enfermería)
2.4. FASE DE PLANIFICACIÓN
2.4.1. FORMATO N° 3 (Priorización de diagnósticos de enfermería)
2.4.2. FORMATO N° 4 (Fase planificación (Plan de cuidados en función a
Diagnósticos Priorizados )
2.5. FORMATO N° 5 (SOAPIE)
3. ANEXOS
 INTRODUCCION
La diabetes y la hipertensión son enfermedades crónicas comunes en la población adulta
mayor, y su manejo adecuado es esencial para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de
vida. El presente trabajo describe el caso de un paciente adulto mayor con antecedentes de
diabetes e hipertensión no tratadas, quien presenta problemas de movilidad, nutrición y riesgo
de caídas. Además, se encuentra deshidratado, con niveles elevados de glucosa en sangre y
una úlcera por presión. El paciente fue ingresado inicialmente a urgencias y posteriormente
trasladado a la unidad geriátrica. En este caso, el paciente no ha recibido tratamiento médico
para estas condiciones, lo que puede haber contribuido a su deterioro de salud actual.
La movilidad reducida es un problema frecuente en los adultos mayores, y puede deberse a
diversas causas, como debilidad muscular, dolor articular o enfermedades crónicas. En el caso
del paciente, se desconoce la causa exacta de su limitación en la movilidad, pero es importante
evaluarla y proporcionar intervenciones adecuadas para mejorar su funcionalidad y prevenir
complicaciones asociadas, como úlceras por presión. La deshidratación es una condición
común en los adultos mayores, debido a cambios fisiológicos relacionados con el
envejecimiento, así como a factores como la disminución de la ingesta de líquidos y la pérdida
excesiva de agua. En este caso, la deshidratación puede haber contribuido a la elevación de los
niveles de glucosa en sangre del paciente, lo que a su vez puede aumentar el riesgo de
complicaciones relacionadas con la diabetes. El riesgo de caídas es una preocupación
importante en los adultos mayores, ya que puede resultar en lesiones graves y disminución de
la calidad de vida. En el caso del paciente, se desconocen los factores específicos que
contribuyen a su riesgo de caídas, pero es esencial realizar una evaluación exhaustiva y tomar
medidas preventivas, como la implementación de medidas de seguridad y la rehabilitación
física.
1. CASO CLÍNICO
La ficha de identificación es un paciente adulto mayor de 76 años de edad soltero sin oficio
(antes chofer), De religión católica, estudió hasta el tercer año de primaria (lee y escribe),
originario y residente de México, distrito federal, con antecedentes de importancia renta un
cuarto, diabético e hipertenso de hace 20 años, sin tratamiento ni seguimiento médico, puesto
de la entrevista no precisa datos, niega, dentro de la valoración gerontológica hace un año,
funcional e independiente sin problemas afectivos ni cognitivo, en la actualidad con Katz F
(baño, vestido, transferencia, uso del sanitario, alimentación), Lawton 0/8 Rosow Breslau
(movilidad ) 0/3, Nagi (discapacidad) 0/5, Barthel 0, GDS 10/5, MMSE 17/30, mala red de
apoyo, no hay familiares, riesgo alto de caída: 3/ año, refiere el paciente, su marcha no contaba
con ningún dispositivo para auxiliar para la mar (bastón), respecto a la prueba corta de
desempeño físico un equilibrio: no pudo pararse con los pies juntos, respecto a la velocidad de
la marcha y levantarse y anda no cumplió, respecto a la nutrición: se ubica en un riesgo
nutricional elevado, también un mínimo del estado nutricional presenta riesgo de
desnutrición, escala de Norton (por presión): menos de 14 puntos alto riesgo de desarrollar
úlceras, tiempo de enfermedad, con astenia, adinamia, tos sin expectoración, deshidratación
moderada – severa, glucometría capilar con resultados de mayor 500mg/dl, ingreso por
urgencias, recibió tratamiento de hidratación, Insulina e inicio de antibióticos, permanece
urgencia 12 horas y luego es trasladado a la unidad geriátrica, con palidez cutáneo y mucosas,
deshidratado, un nivel cardiovascular sin alteraciones: ruidos cardiacos rítmicos, tórax cara
posterior: estertores subcrepitantes infraescapular derecho, abdomen: excavado,
extremidades: sin alteraciones, con presencia de UPP I° en región sacra, con funciones
vitales:

● TA: 100 /60 mmHg

● FC: 100 x min
● FR: 22
● Peso 45 KG
● Talla: 160cm

● IMC 17.6

Exámenes de laboratorio hemáticos

● Hemoglobina 10.2 g/dl

● Hematocrito 30
● Hemoglobina corpuscular media 31
● Leucocitos 12000
● Linfocitos 900
● neutrófilos 11100
 ● Plaquetas 235 mil

Bioquímica Sanguínea

● Glucosa 435 mg/dl

● Urea 51,4 mg/dl
● Creatinina 1.4 mg/dl
● Ácido Úrico 10 mg/dl
● Colesterol total 136 mg/dl
● triglicéridos 147 mg/dl
● Bilirrubinas normales
● Proteínas totales 5,4 g/dl
● Albumina 2,2 g/dl
● Electrolitos séricos: sodio 133, potasio 3,7, Cloro 93, Calcio 8,3 (corregido-
albumina 9,7), fosforo 2,0 Magnesio 1,9

● Tiempos de coagulación: TP 11,6 TPT 21 INR 1,0

Rayos de Tórax

● Destaca neumonía

DX médico actual

● Neumonía adquirida en la comunidad

● Infección de vías urinarias
● DM II sin control por hiperglicemia con complicaciones crónicas.
o Enfermedad renal crónica
o Anemia
o Retinopatía diabética proliferativa
● Desnutrición
● Hiperplasia benigna prostática

DX médico de ingreso

● Delirium mixto
● síndrome de fragilidad
● sarcopenia
● deterioro cognoscitivo
● depresión
● abandono social
● déficit auditivo y visual

● el trastorno de la marcha
Tratamiento:

● Solución salina 0.9% 1000ml IV por 12 horas

● Enoxaparina 40 mg SC c/ 24 horas
● Ceftriaxona 1gr IV c/ 12horas

● Claritromicina 500mg IV c/24 horas

Evolución

● 16 de julio 2011 Ingreso

● 22 de julio 2011 alta por mejoría clínica
● 27 de julio 2011 neumonía nosocomial, retención aguda de orina, delirium mixto
● 15 de agosto 2011 alta a asilo. Sale con sonda vesical
o katz 3/6 (baño, vestido, continencia)
o Lawton 0
o Rosow 0
o Nagi 2/5
2.2. FASE DE VALORACIÓN
2.2.1. GUÍA OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES
FUNCIONALES

GUÍA OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Datos que se recogen en los patrones funcionales

1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...).
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla…160cm………. Peso,……45KG…….. IMC…17.6……….. Temperatura
corporal……………. integridad de: mucosas si(..x) no(..) especificar…
desidratadas………………. ….
pelo si(..) no(.x) especificar…………………………………. uñas si(.) no(.x.)
especificar…………………
dientes si(..) no(x..) especificar…………………………………..
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(..) no(X..) especificar…………………………………. catéteres
si(..) no(X..) especificar ... ...…………………………………. hemorroides si(..) no(.X.)
especificar…………………………………, fístulas si(..) no(X..)
especificar…………………………………....
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(X..) Pulso……, presión arterial…100 /60 mmHg..…,
Respiraciones/minuto……22…, tono muscular conservado si(..) no(.X.)
especificar……………………………., Fuerza si(..) no(X..)
especificar…………………………………., constitución física o corporal especificar…no
pudo pararse con los pies juntos, respecto a la velocidad de la marcha y levantarse y anda no
cumplió
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(.x.) no(..) especificar…………………………………., ojeras si(X..) no(..)
especificar…………………………………., ojos cansados si(X..) no(..)
especificar…………………………………., bostezos si(..) no(..)
especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza………………………………………………………………………………………………
………………….
Facie: Simétrica si(..) no(.X.) especificar………………………………………….
…………………..,
Movimiento de la cara si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………….,
Lesiones de la piel si(..) no(x..) especificar……………………………….,
Pigmentación si(.x.) no(..) especificar……………………palidez cutáneo y
mucosas………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(..)
especificar………………………………….,, Euforia si(..) no(..X)
especificar…………………………………………………………………………...,
Excitación si(..) no(.X.) especificar……………………………………………., Apatía si(..)
no(X..) especificar……………………………………………………………………….,
Expresión si(..) no(..) especificar………………………………………………….
……………………., Angustia si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………..…………….,.
Estado de conciencia: Lucidez si(.x.) no(..)
especificar…………………………………………, Confusión, si(..) no(.X.)
especificar……………………………………………………………….., Somnolencia si(..)
no(..) especificar…………………………….., Estupor si(..) no(..)
especificar…………………………….,
Coma. si(..) no(X..) especificar………………………………………………….………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(.x.) especificar………un riesgo nutricional
elevado……………,
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(..) no(..X) especificar……………………, Color de la
piel: especificar………palidez cutáneo……………………………………………………..,
Pigmentación:
especificar………………………………………………………………………………………..
,
Tersa si (..), seca si (..),, sudorosa si (..), caliente si (..), fria si (..), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..)
especificar………………………………………………………,
Ventilado si(.X.) no(..)
especificar…………………………………………………………………….., Temperatura
del ambiente adecuada si(..) no(..) especificar………………………………………….,
Olores si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………,
Visión conservada si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………….. , Audición conservada
si(..) no(..) especificar……………………………………………………………… Estabilidad
postural conservada si(..) no(..) especificar………………………………………………,
Olfato conservada si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………… ,
Tacto conservada si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………… ,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(X..) no(..) ropa adecuada si(.X.) no(..) amable si(..) no(..)
tímido si(..) no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(.X.) movimientos
adecuados para su edad si(..) no(.X.) contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(..)
no(..)

8. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(..) no(.X.) amigos si(..) no(.X.)con el
personal si(..) no(.X.)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).

9. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..)
especificar…………,
alteración en las axilas si(..) no(..)
especificar………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(..) especificar…………………………………………..
…………….,

10. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(..) No(..)
Especificar…………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de
manos si(..) no(..)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(.X.) no(..) especificar……………
católica…………., vestimenta si(..) alimentación si(..)
otros…………………………………………………
2.2.2. GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES
FUNCIONALES

GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente. .......NN......……………………………
…………………………………………………..
Fecha de Nacimiento ………............... Edad…...76 años........ Fecha de ingreso al servicio:
………………….
Hora.........…… Persona de referencia………….....…….. Teléf.………….....……...
Procedencia: Admisión (..) Emergencia (..) Otro (..) indicar:
………………………………………………………………
Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (..)
Peso.................…. Estatura. ............ PA ……...… FC:…….. FR:............ T° …........
Oximetría…………
Fuente de información: Paciente (..) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..)
indicar……………… Otro …………………………………
Antecedentes patológicos: HTA (..) DM (..) gastritis / úlceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros
…………………
Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (..)Especifique
……………………………………..……
Alimentos SI (..) NO (..)
Especifique…………………………………………………………………………...
Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique…………………….
Fecha...........................
VALORACIÓN
1. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...).
2. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Talla…160cm………. Peso,……45KG…….. IMC…17.6……….. Temperatura
corporal……………. integridad de: mucosas si(..x) no(..) especificar…
desidratadas………………. ….
pelo si(..) no(.x) especificar…………………………………. uñas si(.) no(.x.)
especificar…………………
dientes si(..) no(x..) especificar…………………………………..
3. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINAR
Elimina por: Ostomías si(..) no(X..) especificar…………………………………. catéteres
si(..) no(X..) especificar ... ...…………………………………. hemorroides si(..) no(.X.)
especificar…………………………………, fístulas si(..) no(X..)
especificar…………………………………....
4. ACTIVIDAD–EJERCICIO
Marcha conservada si(..) no(X..) Pulso……, presión arterial…100 /60 mmHg..…,
Respiraciones/minuto……22…, tono muscular conservado si(..) no(.X.)
especificar……………………………., Fuerza si(..) no(X..)
especificar…………………………………., constitución física o corporal especificar…no
pudo pararse con los pies juntos, respecto a la velocidad de la marcha y levantarse y anda no
cumplió
5. SUEÑO–DESCANSO
Cansancio si(.x.) no(..) especificar…………………………………., ojeras si(X..) no(..)
especificar…………………………………., ojos cansados si(X..) no(..)
especificar…………………………………., bostezos si(..) no(..)
especificar…………………………………..
6. COGNITIVO–PERCEPTIVO CÓMO
Raza………………………………………………………………………………………………
………………….
Facie: Simétrica si(..) no(.X.) especificar………………………………………….
…………………..,
Movimiento de la cara si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………….,
Lesiones de la piel si(..) no(x..) especificar……………………………….,
Pigmentación si(.x.) no(..) especificar……………………palidez cutáneo y
mucosas………………………….
Estado anímico: Facie de tranquilidad o placidez si(..) no(..)
especificar………………………………….,, Euforia si(..) no(..X)
especificar…………………………………………………………………………...,
Excitación si(..) no(.X.) especificar……………………………………………., Apatía si(..)
no(X..) especificar……………………………………………………………………….,
Expresión si(..) no(..) especificar………………………………………………….
……………………., Angustia si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………..…………….,.
Estado de conciencia: Lucidez si(.x.) no(..)
especificar…………………………………………, Confusión, si(..) no(.X.)
especificar……………………………………………………………….., Somnolencia si(..)
no(..) especificar…………………………….., Estupor si(..) no(..)
especificar…………………………….,
Coma. si(..) no(X..) especificar………………………………………………….………………
Estado nutricional: Normal si(..) no(.x.) especificar………un riesgo nutricional
elevado……………,
Sobrepeso: pre obeso si(..) obeso si(..), obeso I si(..), obeso II si(..), obeso III si(..).
Características la piel: Lesiones si(..) no(..X) especificar……………………, Color de la
piel: especificar………palidez cutáneo……………………………………………………..,
Pigmentación:
especificar………………………………………………………………………………………..
,
Tersa si (..), seca si (..),, sudorosa si (..), caliente si (..), fria si (..), tibia si (..), etc.
El entorno: Iluminado si(..) no(..)
especificar………………………………………………………,
Ventilado si(.X.) no(..)
especificar…………………………………………………………………….., Temperatura
del ambiente adecuada si(..) no(..) especificar………………………………………….,
Olores si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………………,
Visión conservada si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………….. , Audición conservada
si(..) no(..) especificar……………………………………………………………… Estabilidad
postural conservada si(..) no(..) especificar………………………………………………,
Olfato conservada si(..) no(..)
especificar…………………………………………………………………… ,
Tacto conservada si(..) no(..)
especificar……………………………………………………………………… ,

7. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
¿cómo se le ve? Luce aseado: si(X..) no(..) ropa adecuada si(.X.) no(..) amable si(..) no(..)
tímido si(..) no(..) parco si(..) no(..) sociable si(..) no(..) avergonzado si(..) no(..)
Desconfiado si(..) no(..) postura corporal adecuada para su edad si(..) no(.X.) movimientos
adecuados para su edad si(..) no(.X.) contacto visual si(..) no(..) tono de voz adecuado si(..)
no(..)

11. ROL RELACIONES CÓMO SE RELACIONA

Se relaciona adecuadamente con familiares si(..) no(.X.) amigos si(..) no(.X.)con el
personal si(..) no(.X.)
identifica barreras de comunicación si(..) no(..).

12. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD

Embarazo si(..) no(..), lactancia si(..) no(..), alteración en las mamas si(..) no(..)
especificar…………,
alteración en las axilas si(..) no(..)
especificar………………………………………………….
alteración en genitales si(..) no(..) especificar…………………………………………..
…………….,

13. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Actitud positiva si(..) No(..)
Especificar…………………………………………………………………
Nerviosismo si(..) no(..) ansiedad si(..) no(..), sudoración de rostro si(..) no(..), sudoración de
manos si(..) no(..)

11.VALORES–CREENCIAS
Actitud mística si(..) no(..) prácticas culturales si(.X.) no(..) especificar……………
católica…………., vestimenta si(..) alimentación si(..)
otros…………………………………………………
2.2.3. GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

GENERAL

CABEZA

cráneo/cabello

cara Palidez

ojos

oídos

nariz

boca

cuello

tórax y pulmones tos sin expectoración / estertores subcrepitantes infraescapular

derecho

Corazón

Abdomen excavado

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Estado mental

Habla y lenguaje Normal

 Estado de ánimo

pensamiento y
percepciones

APARATO LOCOMOTOR

Extremidades
superiores

Extremidades adinamia
inferiores

2.2. FORMATO VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS

DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE DATOS POR PATRONES
FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

PATRONES ALTERADOS
Datos Datos Objetivos
Subjetivos
Patrón 1: Riesgo alto de  Diabético DOMINIO 2 CLASE 4
caída hace 3  Hipertenso
Percepción - Riesgo de nivel
años.  Piel y mucosas pálidas
manejo de la de glucemia
salud  Abdomen excavado inestable
 Tórax cara posterior:
estertores subcrepitantes (Pág. 250)
infraescapular derecho.

Exámenes de laboratorio
hemáticos

- Hemoglobina 10.2 g/dl

- Hematocrito 30%
- Hemoglobina corpuscular
 media 31
- Leucocitos 12000
- Linfocitos 900
- neutrófilos 11100
- Plaquetas 235 mil

Bioquímica sanguínea

- Glucosa 435 mg/dl

- Urea 51,4 mg/dl
- Creatinina 1.4 mg/dl
- Ácido Úrico 10 mg/dl
- Colesterol total 136 mg/dl
- Triglicéridos 147 mg/dl
- Bilirrubinas normales
- Proteínas totales 5,4 g/dl
- Albumina 2,2 g/dl
- Electrolitos séricos: sodio
133, potasio 3,7, Cloro 93,
Calcio 8,3 (corregido-
albúmina 9,7), fosforo 2,0
Magnesio 1,9
- Tiempos de coagulación:
TP 11,6 TPT 21 INR 1,0
Patrón 2: - Peso 45 KG DOMINIO 2 CLASE 1
- IMC 17.6
Nutricional - Desequilibrio
metabólico - Glucometría capilar con nutricional:
resultados de mayor Inferior a las
500mg/dl necesidades CLASE 5
corporales. (Pág.
227)

DOMINIO 2
Déficit de
volumen de
líquidos
 (Pág. 258)
Patrón 3:

Eliminación
 2.3. FASE DE DIAGNÓSTICO
2.3.1. FORMATO PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DATOS DE PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVO
S DATOS PROBLEMA EVIDENCIADO
DEDUCCIÓN/
PROBLEMA (DOMINIO ANÁLISIS E FACTOR POR
BASE Etiqueta
CLASE) INTERPRETACIÓN RELACIONADO (Características
TEÓRICA
NANDA Definitorias)

DATOS Diabetes: La diabetes es una Glucemia Monitorización Diabetes Mellitus

SUBJETIVOS: Enfermedad enfermedad con alto mayor a 500 inadecuada de la
DOMINIO 2 glucosa
metabólica grado de mortalidad y mg/dl
NUTRICIÓN crónica para poder controlarla
Diabético hace 20 caracterizada se necesita de un
años. por niveles verdadero compromiso
CLASE 4 elevados de de manera consiente
glucosa en por el paciente, es muy
Riesgo de nivel sangre. importante mantener los
de glucemia niveles de azúcar en la
DATOS inestable sangre dentro de los
OBJETIVOS valores deseados y esto
se logra con una dieta
balanceada ricos en
Glucemia mayor a alimentos saludables,
500 mg/dl tener un estilo de vida
activo y tomar
medicamentos según lo
indicado.
DATOS DOMINIO 2 Anemia: La anemia es una Anemia Suministro Peso corporal por
SUBJETIVOS: NUTRICIÓN Afección que se enfermedad que se da inadecuado de debajo del rango
desarrolla generalmente por alimentos de peso ideal para
cuando la sangre deficiencia de hierro, lo la edad y el sexo.
CLASE 1 produce una que hace que el cuerpo
cantidad inferior necesite ciertas
DATOS Desequilibrio a la normal de
OBJETIVOS: nutricional: vitaminas, minerales y
glóbulos rojos
Inferior a las nutrientes, ´para
sanos. Si tiene
necesidades producir suficientes
anemia, su
Hemoglobina 10.2 corporales. glóbulos rojos. Y esta
cuerpo no
g/dl obtiene enfermedad se
suficiente manifiesta con varios
cantidad de síntomas como la falta
sangre rica en de oxígeno, la palidez,
oxígeno. La fatiga, debilidad,
falta de oxígeno mareos y vértigos entre
puede hacer que otros.
se sienta
cansado o débil.
DATOS DOMINIO 4 Deterioro de la Es importante que se Deterioro de la Masa muscular Disminución de la
SUBJETIVOS: movilidad física: trate de manera rápida y movilidad insuficiente amplitud de
ACTIVIDAD - movimiento.
Limitación del oportuna este tipo de física
REPOSO
movimiento limitación que el
independiente, paciente comienza a
intencionado, tener, porque la  
DATOS CLASE 2 que padece la movilidad es
OBJETIVOS: persona en el fundamental para la
Deterioro de la
movilidad física. conjunto de su independencia y la
cuerpo o de una calidad de vida en una
En el desempeño o más
 físico un equilibrio: extremidades. persona.
no pudo pararse
DOMINIO 11
con los pies juntos,
SEGURIDAD
respecto a la
PROTECCIÓN
velocidad de la
marcha y
levantarse y anda
no cumplió. CLASE 02
Lesión física

2.4. FASE DE PLANIFICACIÓN

2.4.1. FORMATO N° 3 (Priorización de diagnósticos de enfermería)

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

1. Glucemia mayor a 500 mg/dl E/C Monitorización inadecuada de la glucosa R/C Diabetes Mellitus

2. Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades corporales R/C Suministro inadecuado de alimentos E/C Peso corporal por debajo del
rango de peso ideal para la edad y el sexo y una hemoglobina de 10.2 g/dl.

3.Deterioro de la movilidad física R/C Masa muscular insuficiente E/C Disminución de la amplitud de movimiento.

4. Deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la actividad física E/P superficie alterada de la piel, UPP grado I en región sacra,
deshidratación, riesgo de desnutrición y escala de Norton 14 punto.
2.4.2. FORMATO N° 4 (Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos Priorizados )

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
CLASE CLASE INDICADORES NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
DIAGNÓSTICOS CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
DE ENFERMERÍA ETIQUETA NOC INTERVENCIONES
PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN
(PRIORIZADOS) Resultados NIC
DE INICIO OBJETIVO FINAL
esperados
DOMINIO 2 DOMINIO: (V) (211117) 1.Gravemente DOMINIO: (1) 1.Gravemente 2.Sustancialme 4.Levemente
Nutrición salud percibida Glucemia comprometido comprometido nte comprometido
Fisiológico básico
elevada comprometido
CLASE: (V) 2.Sustancialment
CLASE 4 CLASE: (D)
Sintomatología (211104) e comprometido
Riesgo de nivel de
glucemia inestable Apoyo nutricional
RESULTADO Malestar 3.Moderadament
ESPERADO: e comprometido INTERVENCIONES:
ETIQUETA:
Glucemia mayor a (2111) 4.Levemente (1100) Manejo de
500 mg/dl E/C Severidad de la comprometido nutrición
Monitorización hiperglucemia
5.No Actividades:
inadecuada de la comprometido
glucosa R/C ● Manifestar el
Diabetes Mellitus estado nutricional
del paciente.
● Determinar las
preferencias
alimenticias del
paciente.
DOMINIO 2 DOMINIO (II): 1.Gravemente DOMINIO (I): 1.Gravemente 2.Sustancialme 4.Levemente
Nutrición comprometido comprometido nte comprometido
Salud Fisiológico básico comprometido
2.Sustancialment CLASE:
CLASE 1 Fisiológica
e comprometido
Desequilibrio
nutricional: CLASE: 3.Moderadament D: Apoyo nutricional
Inferior a las e comprometido
necesidades K: Digestión Y NIC: (1030) Manejo de
corporales. Nutrición 4.Levemente los trastornos de la
comprometido alimentación
ETIQUETA: RESULTADO ACTIVIDADES:
ESPERADO: 5.No
Desequilibrio comprometido  Vigilar la ingesta
nutricional
(1004) Estado de alimento
ingesta inferior a Nutricional calórico.
las necesidades
 Controlar las
corporales R/C
conductas del
Suministro paciente respecto
inadecuado de de la alimentación
alimentos E/C perdida y
Peso corporal ganancia de peso.
por debajo del  Apoyar la
ganancia de peso
rango de peso
y las conductas
ideal para la que promueven la
edad y el sexo y ganancia de peso
una
hemoglobina de
10.2 g/dl.
DOMINIO 4 DOMINIO: (II) (110104) 1.Gravemente DOMINIO: (1) 1.Gravemente 2.Sustancialme 4.Levemente
Actividad - Salud comprometido comprometido nte comprometido
Hidratación Fisiológico básico
Reposo fisiológica comprometido
2.Sustancialment
(110113)
CLASE: (I) e comprometido CLASE: (C)
CLASE 2 Integridad de
Deterioro de la Integridad la piel 3.Moderadament
movilidad física. tisular e comprometido Control de inmovilidad

RESULTADO 4.Levemente INTERVENCIONES:

ETIQUETA:
ESPERADO: comprometido
Deterioro de la (0840) Cambios de
movilidad física (1101) 5.No posición
R/C Masa Integridad comprometido
muscular tisular: piel y Actividades:
insuficiente E/C membranas
Disminución de la ● Colocar sobre un
mucosas
colchón / cama
amplitud de
terapéuticos
movimiento.
adecuados.
● Vigilar el estado de
oxigenación antes y
después de un cambio
de posición.
● Minimizar la fricción
y las fuerzas de
cizallamiento al
cambiar de posición
al paciente.
● Girar al paciente en
bloque.
● Girar al paciente
inmovilizado al
menos cada dos
horas.
● Utilizar dispositivos
adecuados para el
apoyo de los
miembros.

DOMINIO 11 DOMINIO: (II) (110115) 1.Gravemente DOMINIO: (2) 3.Moderadame 3.Moderadame 4.Levemente
Seguridad Salud Lesiones comprometido Fisiológico complejo nte nte comprometido
protección fisiológica cutáneas comprometido comprometido
2.Sustancialment CLASE: (L)
 CLASE: (I) (110122) e comprometido Control de piel/heridas
CLASE 02 Integridad
Palidez 3.Moderadament INTERVENCIONES:
Lesión física tisular
e comprometido
RESULTADO (3520) Cuidado de la
ETIQUETA: 4.Levemente
ESPERADO: ulcera por presión
Deterioro de la comprometido
integridad cutánea (1101)
5.No Actividades:
R/C disminución Integridad
de la actividad comprometido  Describir
tisular: piel y
física E/P membranas características de la
superficie alterada mucosas ulcera (tamaño,
de la piel, UPP grado, granulación).
grado I en región  Controlar el color, la
sacra, temperatura, el color,
deshidratación, humedad y aspecto de
riesgo de la piel.
 Limpiar la piel
desnutrición y
alrededor de la ulcera
escala de Norton
y con solución
14 punto. adecuada y con
movimientos
circulares desde
adentro.
 Aplicar apósitos
adhesivos permeables
a la ulcera.
 Anotar las
características de la
piel y administrar
medicamentos orales
según corresponda
 Cambiar de posición
cada 1-2 horas para
evitar la presión
prolongada.
 (3590) vigilancia de la
piel
Actividades:
● Observar si hay
enrojecimiento en la
piel.
● Observar el color,
calor, la temperatura
y ulceración de la
piel.
● Observar si hay
perdida de la
integridad de la piel.
● Observar si hay
excesiva humedad
● Observar si hay
excesiva sequedad en
la piel
● Observar si hay zonas
de presión y fricción
● Documentar en la HC
los cambios en la piel
● Tomar medidas para
evitar mayor
deterioro como el uso
de colchón
antiescaras, cambios
posturales.
2.5. FORMATO N° 5 (SOAPIE)

S
Paciente refiere: “en un año se ha caído 3 veces”

O
Paciente adulto mayor de sexo masculino con grado de dependencia severa (Katz: F) se encuentra ventilando espontáneamente
piel pálida, deshidratada, presenta riesgo de desnutrición. A la valoración de la escala de Norton obtuvo 14 puntos lo que indica
que tiene un riesgo alto de desarrollar UPP, sin embargo en zona sacra existe UPP de grado I.
 TA: 100 /60 mmHg
 FC: 100 x min
 FR: 22
 Peso 45 KG
 Talla: 160cm
 IMC 17.6

Exámenes de laboratorio hemáticos

 Hemoglobina 10.2 g/dl

 Hematocrito 30
 Hemoglobina corpuscular media 31
 Leucocitos 12000
 Linfocitos 900
 Neutrófilos 11100
 Plaquetas 235 mil

Bioquímica Sanguínea

 Glucosa 435 mg/dl

  Urea 51,4 mg/dl
 Creatinina 1.4 mg/dl
 Ácido Úrico 10 mg/dl
 Colesterol total 136 mg/dl
 Triglicéridos 147 mg/dl
 Bilirrubinas normales
 Proteínas totales 5,4 g/dl
 Albumina 2,2 g/dl
 Electrolitos séricos: sodio 133, potasio 3,7, Cloro 93, Calcio 8,3 (corregido- albumina 9,7), fosforo 2,0 Magnesio 1,9
 Tiempos de coagulación: TP 11,6 TPT 21 INR 1,0

A
DOMINIO 2
Nutrición
CLASE 4
Riesgo de nivel de glucemia inestable
ETIQUETA:
Glucemia mayor a 500 mg/dl E/C Monitorización inadecuada de la glucosa R/C Diabetes Mellitus

DOMINIO 2 Nutrición
CLASE 1
Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales.
ETIQUETA:
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades corporales R/C Suministro inadecuado de alimentos E/C Peso corporal
por debajo del rango de peso ideal para la edad y el sexo y una hemoglobina de 10.2 g/dl.

DOMINIO 4
Actividad - Reposo
CLASE 2
Deterioro de la movilidad física.
ETIQUETA:
Deterioro de la movilidad física R/C Masa muscular insuficiente E/C Disminución de la amplitud de movimiento.

DOMINIO 11 Seguridad protección

CLASE 02 Lesión física
ETIQUETA:
 Deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la actividad física E/P superficie alterada de la piel, UPP grado I en región sacra,
deshidratación, riesgo de desnutrición y escala de Norton 14 punto.

P
DOMINIO: (V) salud percibida
CLASE: (V) Sintomatología
RESULTADO ESPERADO:
(2111) Severidad de la hiperglucemia

DOMINIO: (II) Salud fisiológica

CLASE: (I) Integridad tisular
RESULTADO ESPERADO:
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas

DOMINIO: (II) Salud fisiológica

CLASE: (I) Integridad tisular
RESULTADO ESPERADO:
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas

I
DOMINIO: (1)
Fisiológico básico
CLASE: (D)
Apoyo nutricional
INTERVENCIONES:
(1100) Manejo de nutrición
Actividades:
 Manifestar el estado nutricional del paciente.
 Determinar las preferencias alimenticias del paciente.

DOMINIO: (1)
Fisiológico básico
CLASE: (C)
Control de inmovilidad
INTERVENCIONES:
(0840) Cambios de posición
Actividades:
 Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos adecuados.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
  Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
 Girar al paciente en bloque.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas.
 Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros.

DOMINIO: (2)
Fisiológico complejo
CLASE: (L)
Control de piel/heridas
INTERVENCIONES:
(3520) Cuidado de la ulcera por presión
Actividades:
 Describir características de la ulcera (tamaño, grado, granulación).
 Controlar el color, la temperatura, el color, humedad y aspecto de la piel.
 Limpiar la piel alrededor de la ulcera y con solución adecuada y con movimientos circulares desde adentro.
 Aplicar apósitos adhesivos permeables a la ulcera.
 Anotar las características de la piel y administrar medicamentos orales según corresponda
 Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.

(3590) vigilancia de la piel

Actividades:
● Observar si hay enrojecimiento en la piel.
● Observar el color, calor, la temperatura y ulceración de la piel.
● Observar si hay perdida de la integridad de la piel.
● Observar si hay excesiva humedad
● Observar si hay excesiva sequedad en la piel
● Observar si hay zonas de presión y fricción
● Documentar en la HC los cambios en la piel
● Tomar medidas para evitar mayor deterioro como el uso de colchón antiescaras, cambios posturales.

E
 El paciente establecerá una dieta junto a un especialista según su condición medica , para tratar sus niveles de Glucosa y
mejorar sus niveles de hemoglobina en sangre.
 Paciente establecerá un nuevo estilo de vida con ayuda de las indicaciones de enfermería para así mantener sus niveles de
glucosa controlados a lo largo de su vida.
 La familia como apoyo fundamental para la recuperación del paciente debido a su escasa movilidad del paciente debido a
su enfermedad es por ello que se le brindara las indicaciones necesarias de enfermería a los familiares y/o cuidador.
3. ANEXOS