SUPLEMENTO 5 (Modelo de Declaración Jurada de Salud) A LAS NORMAS PARA EL

SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO

1. Conceptos generales

La presente Declaración Jurada de Salud, deberá ser llenada en oportunidad del Examen
Médico Preliminar (Subetapa inscripciones finales), en forma manuscrita y firmada por el
interesado.
Sin este requisito no se dará curso al trámite de inscripción como postulante para el
ingreso.
Se debe informar a cada ciudadano que este documento reviste carácter de Declaración
Jurada, por lo que todo ocultamiento o falsa información es causa para ser pasible de las
sanciones vigentes (Art 293 del Código Penal).

2. Modelo del formulario

FECHA: ............... APELLIDO Y NOMBRE: ..............................................................

FECHA DE NACIMIENTO: .......................... EDAD: ................SEXO: .......................

LUGAR DE NACIMENTO: ..................................NACIONALIDAD: ..............................

ESTADO CIVIL: .................................... HIJOS: .........................DNI: ...........................

DOMICILIO: .....................................................................LOCALIDAD: ........................

PROVINCIA: ................................................................TELÉFONO: ..............................

Marque con una X en el casillero que

SI NO
corresponda
¿Tuvo que abandonar algún empleo por razones
Motivo
de salud?
¿Recibió o tiene pendiente alguna indemnización
Motivo
por accidente o enfermedad profesional?

¿Ha sido exceptuado del Servicio Militar? Motivo

¿Le ha sido negado alguna vez algún seguro de
Motivo
vida?
¿Tiene seguro de vida? ¿Donde?

HÁBITOS

¿Fuma Ud? SI NO ¿Cuántos por día?

¿Cuáles?
¿Toma bebidas alcohólicas?
¿Cuántas por día?
¿Tiene sueño tranquilo? ¿Cuántas horas duerme?

¿Observa alguna dieta? ¿Cuál?

¿Practica deportes? ¿Cuáles?

¿Tiene otros pasatiempos? ¿Cuáles?

1-4
 HISTORIA FAMILIAR

¿Tiene o han tenido sus parientes algunas de las enfermedades que se enumeran a
continuación?
En caso de sí indique quién con una X

PARIENTES VIVOS PARIENTES FALLECIDOS

ENFERMEDAD
HERMA- HERMA-
PADRE MADRE ESPOSO CAUSAS EDAD
NOS NAS
Artritis o
Reumatismo
Asma
bronquial
Cáncer
Diabetes
Afecciones
cardíacas
Hipertensión
Enf. renal
(urinaria)
Úlcera de
estómago o
duodeno
Tuberculosis
Enf. mentales

TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ (Marque con una X)

ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO

Mareos o Enfermedad de la piel Ulcera gástrica/
desmayos duodenal.
Nerviosismo Trastornos en los ojos o Ictericia
excesivo dificultades en la visión
Convulsiones Distingue los colores Trast digestivos
Dolores de Sordera o disminución Acidez
cabeza de audición
frecuentes
Pesadilla Supuración de oídos Glucosa o
Insomnio albúmina en orina
Per. de Vértigo o mareos Hernias
memoria
Neuritis o Resfríos frecuentes Hemorroides
neuralgia
Reumatismo Dentadura en mal Fracturas o
estado luxaciones
Poliomielitis Amigdalitis Articulaciones
dolorosas o
hinchadas
Brucelosis Tos crónica Dificultades al
orinar o sangre en
la orina
Depresión Sinusitis Dolores en los
pies o pie plano
Paludismo Sangre en el esputo Dolores en la
rodilla
Fiebre Sudores nocturnos Dolor de espalda

2-4
reumática cintura o ciática
Enf. venéreas Pérdida de peso reciente Dolor en el hombro
Tuberculosis
Anemia Trastornos en la voz Várices
Cáncer u otro Dolores de pecho Desviación de
tumor columna
Enf. Cardiaca Falta de aire Enf. nerviosas
Urticaria Palpitaciones del Se psicoanaliza
corazón
Asma Presión sanguínea Trastornos
menstruales
Sufrió asma de Sífilis Dolor menstrual
chico
Bronquitis Alergia Menstruaciones
fuera de ciclo
Pleuresía Diabetes Ausencia de
menstruación
Neumotórax Cálculos Abortos
Enf de Chagas Enfermedades génito- Patologías
urinarias mamarias
Epilepsia o Hemorragias Fecha última menstruación
disrritmia
Traumatismo Recibió transfusiones Medicamentos que toma
de cráneo de sangre

OPERACIONES

HA SIDO
SI NO AÑO OTRAS OPERACIONES AÑO
OPERADO DE
Amígdalas
Apendicitis
Hernia
Hemorroides
Mioma uterino
Quiste de ovario
Nódulo de mama

HÁBITOS TÓXICOS

SI NO
Consumió o consume drogas

En caso afirmativo mencione el nombre de las mismas:

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Si fue drogadependiente, fue asistido en algún centro de rehabilitación SI/ NO.

En caso afirmativo mencione el nombre del mismo: ............................................................

Tiene antecedentes penales por esta causa. SI/ NO.

Tiene antecedentes familiares por esta causa. SI/ NO.

3-4
Declaro bajo juramento que mis respuestas son verdaderas y faculto a la autoridad
militar sanitaria correspondiente a requerir cualquier otro dato al respecto.

Asimismo presto mi expresa conformidad para que se efectúen estudios

hematológicos, radiológicos, etc., que las autoridades militares sanitarias consideren
necesarios para la clasificación final de aptitud.

Apellido y nombre: ..........................................................................................................

Lugar y fecha: .............................................

Firma: ………………………………...

Aclaración: …………………………..

DNI del postulante: …………………

RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DE LOS MÉDICOS

HISTORIA CLÍNICA
Aspecto general: Várices:
Defectos físicos: Tórax:
Estatura: Peso: Temp: Abdomen:
Piel y cel. subcutáneo: Hígado – Bazo – Riñón:
Ganglios: Hernias abdominales o inguinales:
Bucodental: Testículos: (Varicocele – Hidrocele):
Oído (supuraciones) Hemorroides - Fístulas:
Ruidos cardíacos: Soplos: Columna vertebral:
Pulso radial y periférico: Ext. Sup. e Inferiores:
Tensión arterial: Sistema nervioso:

HISTORIA GINECOLÓGICA

Ritmo menstrual: Le obligan a guardar reposo: SI – NO:

Embarazos: Complicaciones post - parto o aborto:
Ginecopatías Glándula mamaria:

RESUMEN ANTECEDENTES

CONCLUSIONES EXAMEN CLÍNICO

Lugar y Fecha ............................................................

Firma, aclaración y sello del médico examinador .................................................................

NOTA: En caso de ser clasificado No Apto, Apto Limitado o Apto Condicional, la causa
determinante deberá ser comunicada al postulante por escrito con la firma del facultativo interviniente:

Lugar y Fecha:.........................................

....................................................... ...............................................................
Firma del postulante Firma del médico interviniente
Aclaración:......................................
DNI:................................................
Fecha:............................................

4-4